i

.1
l

fi,

te op oro ze i in du sd de boali, dc it r lllr r r r r r lr rl,' r r r r r ,t r r r r r r i r , r r , , trrr r l u l

.l

r r r | 'l r r i r l l r

oste oclastog en ezd ( RANK- RANKL- os lt ' opr llr ' 1' 1 1 1 , , , , )r . , l r r r r r l 1 t l r r r . u l r r r r , .
:&
tt
t erap eu tici ad ecv at d c u pr odu$i it lllit c / . ( ) t l) lr v r( lr r ', 1 , r '; l , , l i r l rr.r l l r l r i r| | l , , . r r l r l r r r r r . t r l
de ca lciu ); De flazac or l, der iv at ox it z , olt t r t r r L p r , ', l r r ', , , r . r l r r l r r t r t r r t t t r . r l r t , , r ,
pe pierderea de nrasd osoas6.

I
De aseme ne a,Funt de t nen{ ior r r r tc lt ' t lr ' lr ' ' i r '( n r r l i r r r ' l r =p n l rr l l r r r r l r r n r u r ,
culg i j-n fe_ 91 iot,1 : 9dn": l- t eglt nt c nt ir t c ( r t r r r ' r ' ,l r r r , r r t r ', r r r l.r i r p r l r t i r t r '\ , r , , r u l , u i l ) ,
alte n rod ificd ri

nus c ulo- s c he lc t ir lc ( or ; lt ' r , r rrt t{r ; r r r r , , rl r r r ri r . r r r r , r | r , r t r , r i l r l r , i

zonica),
cl,'
"rgli!_"jlil.__metab_olicc.
:.j

Cupitolrtl III.

ir
u

BOLI REUMATICE INFLAMATORII

f,

CRONICB

Ji

r1
hl

.1r

t,i

t
*.'

x'

lY,

;i
I

III.I. (I'OLI)ART'[UTA REUMATOTDA

DETINTTIE: (poli)artritareumatoidd(AR, pR) esreo boali sistemicdin-l
llanratoriecronicil,cu detenninismimuu, ce se nranifestdla nivel articular (ar-\
tlite cronice,rJi:,tructjve
cu impact functioual gi \
6i defonnanteale rrremtrr.elor),
asupracalitateavielii, dar gi extra-articular.

;1,
0
I
ll

{
t

$
f

il
lj

I+

EPIDIIMIOLOGIE: prevalenJapR estede r-2 9/o(aproximativ3 miliopacienli

ane
in Europa), cu un rapolt de 2-3/l pentru femei; debutul are
ft'ecvenfdnraxirni intre 20--10ani, dar poate afecta orice alti etapi de viafd;
catactetul dizabilitant al maladiei detenuin.l costuri nari, directe (diagnostic.
spitalizare.tratament)gi indirecte (peste 50% diu boluavi se pensioneazrin
pri nri i -5ani de boali)
ETIOPATOGENTE
Etiologia bolii estemultifactoriali.

I
,i}

$c
f

1. ./actorul ge,eric - argumentelesunt: agregareafamiliald; prezenta

bolii ia 30% din ge'renii monozigoli oomparativcu 9oh i;r dizigofi;
terenul cu susceptibilitategeneticdreprezentatde antigenclc HLA de
clasall (DRl ri DR4); secve'fa comuni de aminoacizipc rn'fur p al
ar-rtigenuluiHLA clasa Il - sharetl epitope.,
2. .factorul infeclios - virusuri (Ebstein Barr), bacterii, nrl,coplar;me;
interuenfia acestorape terenul cu susceptibilitategeneticir genercazd
un rdspunsinrun aberant;
3.

gi autoinrunitate.
-/izctorulinrun anontaliide imuuorcglar-e
Patogenia PRreste con:plex5,,caractc:r'izatd
de un rdspuls ilrirrr abcr, r.
de tip hiperreactivla nivel articular (sinoviald gi lichid articular)'qrisistcr.i

28

I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I

..

Ciirtica $i Tratarnentul Cornplex al Principalelor.Boli

Reunntisnale

| 'rrscrrtlir
eveninentelorpatogeniceantreneazemultiple celule, mediatori gi sisl r r relriol o g i ce .
l;vcninrentul inifiator este reprezentatde activarea celulelor prezentatoare
lc nrrlil'cn(cPA), macrofage,celuledendritice,limfocite B; in cosecinfi pe surrrrlirlrr
celulelorse exprinreHLA clasaII asociatantigenuluiprocesat;in etapa
rrrrrlltoirrese prezintd antigenul procesat sub-populafiei limfocitare TCD4+ cu
rrcrrroric(CD45RO+) consideratecelulele cheie ale procesului reumatoid.
Accstca se activeazd, se diferen{iazd, prolifereazr gi elibereazi mediatori de
rprrl c:itokinelorpro-inflamatorij gi factori de cregtere,care inifjazi gi per_
rellrcirzillotodat6rispunsul infl anrator.
lrrlcracfiuneaTCD4+ activate (exprimd HLA-DR) cu alte celule din sis_
crrurl irrrun (macrofag, limfocit B), fibroblast, condrocite. sinoviocite. oscolrfirstc/osteoclaste
se realizeazi prin contact direct (antigenul HLA clasa ll,
cr:clrltrricelulari,nroleculeco-stimulatorii)sau indirect (prin intennediulcitoirtrclor); se inifiazd astfel gi se intrefin prirrcipaleleeveninrentepatologiceale
rrrlii. (i) inflantalia, neo-angiogeneza:(ii).fot"mareepanusului articutar;
;i {iii)
Iistr rtt' 1i a ti suI ar d (cart il agi n oasri gi o.rorrsri).
I)c renrarcatin acestcontext rolul celulei B, alituri de TCD4+. ca particirirrrlnctiv Ia procesulinflanrator.
S"di"l pri".ip"l rl
. Aici se dezvolra
tirtrn'ito rermatoidd (panus artiarlat) ce se definegteprin urmitoarele:
o proliferareapseudo-hrmoralda sinoviocitelor;
r

prezenfainfiltratului limfo-plasnrocitar;

neo-angiogeneztr;

dezechilibrul balanfei citokinelor.pro- (lL-lB, IL_6, TNFa) /

anti-infl anratorii(tL-4, lL- I 0).

t'_e1us!_!
4rgular.j91in9,rg,!ul_gqenfialin iniqiereagi derularea procesnlui
crrviv, caredistruge osul si cartilaiul articular.
lJiperactivitatea celulelor implicate in rlspunsul imun genereazacantitifi
crcscute de citokine care iutrefin gi amplificr eveninrenteleproccsului reumato i d (f L-1 , TN F g, , lL- 6, I L- 12, l L -I5 , l L -l 7 ,IL -2 3 ); IL -l 9 i TN Fa sunt consi _
tlcratecitokine pivot care antreneazdnu nunrai inflanralia ci gi distruc{iatisulari
(ligurile 8 9 i 9 ).

30

Cl ittica Si Trotctnennt I

Alli

mediatori pro-inflarnatori idenrificati in sinovira reumatoidd gi in

liclridul articularsuntprostaglandinele
(PgE2),Ieucotrienele,
oxidul lirric, radicalii liberi de oxigen, matrix-metaloproteinazele

TABLOU CLINIC

3.4rlriE

Distingem trei etape evolutive: (i) AR precoce,earlv RhematoidArthritis,

(ii) AR in perioadade stare,establishedrheumatoidu'thritis gi (iii) ARin perioada tarclrr,6,,
Iate rhetrmatoid arthritis. :
early rheuntatoid srth ritis

@
Debutul, in generalinsidios gi progresiv, este caracterizatde:

,(it t,s1

stare prodromald: artralgii cu caracter inflamator. mialgii gi/sarr

semne generale (astenie, inapeten{d,scddereponderald, subfebrilitate);

2rlteunntoi.
;
thritis are o evolufiearticular5progresivd,cu nun]slg:algjggg?sri ale proc, :,
fui inflamator;in prinrii 2 ani de la debut,ra75o/odiu bolnavi aP3rjg1,,li

deforudri care,ulterior, se in.so1gggj9..!Ig Si

(adesr. i
^ngijlgzl_44lglelg
pozifii vici
ile aparmai fre*,e't in aceastietapd.

DIAGNOSTIC POZITIV

Cl ittico $i Trotontenttil Conrylex al principalelot. Bol i Reunnris_nole

vu\
1
'/
rtri ta reum at oid{in per ioada de st a
established

afectarea articulard cortsta din aparilia

cu evolufie fixi de gel_pgtfrlq._lep14Urel.D,

obignuit !'itelglq_L
care
se
manifestl
prin
rlqgg_pu
clinic
ll:tn:9,
-t1g1gg1g_1nfl amator (acce_ntuq{e
ng_q.t!
ry4-Ur.-ldola J qpnralq a- nopfli) insofited" r.dou." .utinula
0,nluul,e);-procesul
inflamatorestelocalizatin specialla nivelut qllgllgiilet_Lrr&i ale
membrelorsuperioare(ca1p,lletacarpofalangiene
- lr4CF,interfalangieneproximale- IFP; de relitutt ca AR respeL:td
tu"ticuI aI i ile i n t erfaI a ng i erte d ist a le) 9i rlembrelor i nferioare ( nretatar-

sofalangiene- MTF), dq_pgel9_fi_fj_.la_artiqglatiilem?_r-i,

s.gl$!$olg:ggr. jlez4
Debutulpoatefi:

tip[, nrin artritecronicece afecteazd

articulaliilernici ale membrelor,bilateralgi simetric,sau
4!p!9, in circa 30?trdin cazui,4$EU!gI (de obicei monoarrrird
de ,genunchisau a altor'articulafiimari) sau extra-articular
(frecventp_!ggre4e).
considerdprirnele 6 luni de la debut etapa de earlv rlzeun-atod
cn'tlfitis, extrem de oportund pentru incepereatratamentului.

reumatoirti in perioadaTa'idiifi' rate rhewnatoid artr,, i

prezrntdo persoandcu numeroasedefonndri, anclrilozesi pozitii vicioase,, r

se d_eplaseazd
cu .qreutate,carc se-autoinglijegtecu dificultate, care adeseir. .

nry9fe de o altd persoan

r gi care are o seriede co-morbiditfi, .
complicafiialebolii gi tratamentului.

A. N,IANIFESTARI
ARTICULARE
D_ll!9,'Prg.pdstreazl
calgglgj$f3gg!_or gi cuprindeun nunrir din ce i,
mai nrarede articulafii.se insofegtede redoorentatinalcia crrei durati ,:,,
cu activitatca
bolii.
iraraleld
in
fizic re'arcd aspecturfuzifbmr ar creger.
,rr
"tupel"dfrraltexanrenul
A{gg!ggt9r_!!!,
tq111q&g
2 9i 3) 9i carputui(aspecr ;.
LrylCF (preferengiat
git, e'azat); articula!i.i1esu't durg_Ig$q_!q-p-qlp,aLg
(render-,,""'L,- rnobilir r
c
.,
le).,rbupir;;,,
de evolufie,caracterul
distructival artritei
t" r#ri1ia defornrdri;
"ond*"
tq1-1fL'&t-ti1tlqtll_qgClg:
Arycularecareseasociazdcu atrofi_mus.c_u1are,
in r: r
cial ale rnrigchilor
interosogi,
fenomene
caredeterioreazd
nrorfologiagi prei, ;r
siu'glDeforndrile, devialiitegi poziqiilevicioaseapargi la
piciorrr,,
'ivelul
ceeace tulburanrajorstaticagi mersul.Amplinrdineadeficitului
funcgional;c
pindegi de deteriorarea
auatoniicd
gi funcJionald
a articulaliilormari,cot.u;..,r
;;old.geirunchi.
in AR examenu[fizic iuegistreazdo seriede aspectecaracteristice:

. irner* r"yr.t"idtl
dgYetlq
atrgfieinte.osoSi,t

EULAR

,,,,,

p_lu qiyqlu!MCF);

"butonierd" (flexie accqltuatl la nivelul lFp), ..M.'poli,

"Z 1figura|0);

32

,tt

I
I
I
I
l
I

Clinica Si Tratamentul Catnplexal Principalelor Boli Reunatismale

Boli Remnatisntale

sprijin ale planteila nivelul solului gi tulburdrilorde biomecanic[ secundare(figura I l);

unchiul reumatoidg_lgbulS,
iq_lglgtr y3!g_Eg_ygr,
adesea
instabil(figura l2);

iI
I
I
I
I
I

Figura 11, Piciorul reumatoid

Figura 12.
Membrul inferior
fu AR:Jlexunr
de genunclti,
picior reuntatoid
plgtoj trig1g_glal (halux valggs,quintusygrus);
picior complex reumatoid ce reune$te aspectele de picior
complex qi picior triunghiular;
talus varus:

Boli Reumatisnnle

Clirtica si Trattnnentul C

B. MANIFESTARI EXTRA-ARTICULARE
insolescfrecventexpresiaclinicr a pR, semndndcaracterulsisternicsi
several afecliunii.
Prir:cipalele
elemente
sistemice
sunt:
(20-25%cazuri),situali pe planul=de
'.*
rygduliirenmatoizi,sr)bcutanati
extensieal articulfu
cu evolulieparaleldcu bgresivitatea
bolii:
rar pot fi localiza{ila nivelul organelorinteme (pulmon,seroase,
cord,ochi,sistenrnervoscentral):
mqtifestdrilepulnrcnare,puf11on1e_q113rojq
qi.macr.onoduli.
-(!]ig-r.g"_fi,brgg1tIglqt1tah dituza) sauJleM;
r.rtarzifestdrile
vasculitice.traduseclinic prin pgqp_uq,-l-rl:g..d!
Iglgu_
laris,_infarcteungheale,jqq[ etc, rezulteprin afectareaanerioleior
mici gi mijlocii;
manifest[tri I e cardiace.de tipui pericarditei,aertilgi, tq]bg3lrlgfjg
rihn $i de conduceresunt secnnclare
dezvoltdriinodulilorreungtoizi
la nivelulfesuruluideconducere;
F-., qlg!.o&leroza precoce,q
*
g1y-{g!lfik_!SL'e!}9_ Ftlkrke, pot i neglo.pge;gnztuvly(expresia
1r
't".i

va scu liurei
urun.* o* t'i ri s ni ri l i i l f r f f i

PARACLINICA

Estgabsol\rtnecesara,
inilial gi in evolulie.
cuprinde obligatoriu sipdroqgl inflamalor, rfrypg|ggfg,
l'lilanfulFematolosic.hgpe!l!, rglal, pulmg$i
ogglar, precum gi evalutireg

*dislscic&
in cursul evolufieiPR, explorareaparaclinici se realizeazb
pentrucuantificareaactivitd;iibolii, rdspunsuluila tratamentgi eventualelorefecteadverse
ia nredicalia
administratd.
l. Sindromulinfl_ar.nator
estedefinitprin:
.
bever),paralelcu evolufiabolii;
YlFt cr.!gg! (ugor/nroderaU
(determinare
cantitativd),corelatcu poten{ialuldistruc' QIl"*r""t
gi
tiv evolutival sinoviteireunratoide:
i6

ascensiuneaaltor reactanfi de fazd acuti (fibrinogen, g3_g]elgilllu,

ctl -anti-tripsina);

anerniede tip iufla

trombbcitozd

2. S i ndromul i m uqologic:
*

esteun auroanricorp,de rip IgM (75% din

@)
bolna'i), lgG sau lgA, inpotriva fragme'turui Fc al IgG care suferi
un defect de glicozilaregi devi'e
FR are valoare diag'os'ou-self.
tici relativi: sensibilitateridicatd(75-95%).dar specifiiirarescezura,

tiUt1|_{.::i{
.lj tn "{ts-_pe!q!9g!-I9urq!_ca (go,f99qtr!", si ndrorn
gero
Gou
t-Sjogre_
n, artrita
Id _ fomra poIi articuIarii,
-cJgLUgl_LlJgg
guta reunratoidd, etc) saunolj-reumatice(lr egarit4*gqggr_q[geq _tfi]
iardp1g4.rtr1a,-infu
cli virare. endoc.aldi
ra infecrioasd,
lremopatiir'a lig!g-!t&r.TB.
lep1i, erc) gi chjar la vArshriculsaniros (51.i,).
Ap3riggl[ r$g_g-Ug9fl4$fyn, iu primii d-qiarri de ta
-detrur;
testelede evide'fierea FR sunt crasice- reac[iacreagrutirr're

,"";

frecventsrndrqnul de canal
;
*
trygljfestdfi!-e renak, definire prin am!gll&24-I9gAlA, secuirdard ir.r_
flama;ieicronice;
-->- ntanifestdrile oculat-e,sindromul sicca ocular securrdaf.(keratocoujunctivita sicca) gi afectareade pol posterior;
*
mantfestdrile musc
EXPLORARE

gi latex)gi modenre
lWaaler-Rose
- ELISAt
.!ttttsgttUglgAgptid cictic citrutinat (anri-CCp), cu specificir;,ie
ridicati pentnrpR, dar sensibilitate
comparabilicu cea a FR. l;rrenninarea
anti-ccp csteutila la pacienfiicu tablouclinic atipic,ic
PR gii saui'condiliile i'care FR nu estedecelat,
pentrua co'fir.r,r
diagnosticul;

altemodificdriimunorogice:
prezcnla
arrti-r:,.
4NAJ20?;),a'ricoryri
rugEql. aq!!:9119!9lqtiqa,
a'ti-fi ragrini, all&qp.L 3gr.[b9!ggE9r .
teinn4?lB43l); co"rplu,"e,rrtl to
ali in ser.

3. Bxamenullichiduluiarticular
EsteDecesar
doarin anumitecondilii,respectivnronoartrita
de genuur.,.
gi areurnritoarele
particularitali:
t
.

caroclerefizice:lichid serocitrin,vdscos;

cercrctere
biochinrice:
con(inutproteicridicat(> 3.5 g/dl);
o citctl.ogie.'
hipercelula'itate
(>10.000celule/r'rn3, in specialpolr
cleare):prezenlad*@fpoliucleare
sauruacrofage
cu incluzir
ele'rentencpatog'omo'iceAR, darcu se'r'ificalie pentruinflamar

I
I
I
I
I
I

I
I
I
I
I
I
I

t
I
I
I
I
ll

Boli Reunntisnnle

prezentaFR (de tip lgG). mai devremedecdt'

caractereintunologice.'
total'
in sei, nivel sc[zut al complementului
4. Examenulhistologic al sinovialei
in specialin cazurile
Biopsia silovialei are mare valoarediagnosticd,
atipicede AR, evidenliind:
.lriperplaziasinoviocitelor,nraialesdinstrafulbordarrt;'
cu dispoziliefoliculari;
. infiltratlimfo-plasmocitar
o

necrozafibrinoid[;

a
a

Ert"-ffi'!6'

Gbilireadiagrosticuluipozitiv 9i stadiuluide boal[. dar

Se efectueaz[ radiografia de rngU

nu contribuie la identificarea precoce a PR.
(la
intervale de circa 1 an) pentnt
gi ar.llepiciorbilateral, inilial 9i in evolufie
bolii (scorurile Sharp9i Larsen)'
,.,1onitorirur"aagresivitalii 9i progresivitd;ii
pri'cipalele leziuni radiologice denronstratein PR sunt (i) pSleopglgZg-

qel
osulurt
(ru) eioziunile otului
Eg-S
geodele:(iii).totiunil"
l; (ii) gecrdele:
(v)
simetricda spSliuluiafticular; sgbluxatiile
pensarea
enunrerate,
_e.'nzrusjlg
. Dintre.rno:"
r" o.rtti;
:l",:"ntete
(figural3)'

j@;
:.gaiag:J3lgl$lg,(iv)
siltrr"r.r.
t

Stadializarearadiologicd a PR este.unnatoarea:

-,, . @

iuxtadefinit prin o-steoporoza

l gngfaeJi-gfle

p4lirre!

+
geodegi pinsglg-dilgletaq-Cpqtiuluiarticular;
'6uga
definit prin eroziunimateinale
spatiuluiarticular:
. 6frir-iiltfD cu dezaxdri,suUulgli, angX&zt!!piz4r-yEl9g!e.
nadiografnjg-lt1jglclgresteinegal[nrhsuriinrportarrtd,eviderr{iirrd
prectlce eroziuni in capul nretatarsianuluiV'
RaEste necesarl gi efectuarea de radiografii ale altor articulalii afectate.

(fig. l4).
atlanto-axoidiani
cliografiadecoloanacervicalapoaterclevasubluxalia
este
power
Doppler)
6. Ultrasonografiaarticularl (simpl[, Doppler 9i
=-7
vizualiprecoie a bolii; principaleleelen'rente
irnportantlpentrudiagnosticarea
panus-ulgi eroziuni
zatesunt sinovitaqi teno-sinovita,lichidul irrtra-articular,
nrarqinale.

38

Figura 13.Radiografia de ntdnd Si antepicior" in PR: carpitd distnrclivd ; erazittni ntarginale ; anchil ozd

39

CIini.ca si h'atamentul Conwlet al Princioalelor

Boli Reunatisnule

,',-1

.";'

Clitrica $i Tratanrcntul Contple.t al Principolelor

Boli Reunnti.snule

Tabelul I. Criterii de clasificare ale PR (ACR I987)

Definire

afectarea
articulaliilormici

cel pulin o articulafieinflamatddin urruitoarele:carp,lFP.MCF, MTF

@r

:
. <, , ,

Criteriu

cel pufin 3 articulalii(lFP, MCF, c',

cot, genunchi,tibio-tarsiene,
MTF) tur,
fiateconcomitent.
observate
de medic

afectareaa nininrum

.4i
i,\ o'
w;

Figaro 14.
Subluxatrie
CrCz in PR

3 afectarearticulardbi lateralS
$lgg"ttt.i

afectareasimultanda articulaliilorin ar,.

gi in modul indicat la punctul 2, de an.rl'
plr;i ale liniei nredjane(af ectareabil;,:.
ralS a articulaJiilorlFP, MCF, MTF r,
acceptatdgi fhrd sirnetrie absolutd)

redoarematlnalA
peste30 minute
'#

redoare artjculard sau periarticulari nr

nali, cu durata mai nrare de o ord inirl
rle anreliorareamaximd

Drezeu[a nOduliI or reunratoizi noduli subcutanafisituali la nivelul sui

subcutanati
fefelor de extensie articulari sau ju
articular, observa{ide rr-redic

\.-l

permitedieg!"o-q.:
7. lmagisticain rezonanfi nragnetici nuclearl W)
ticul precoce.(inprimele6 luni de la debut),monitorizareaprogresiei9i evaluareaeficacitiiliiterapiei.Principalele
leziunivizibile in IRM suntsinovita/panp-

6 plgzetIg_tuglglgbi

7 sj$ng-tadtqlgCls,

8. Scintigrafiaosoasi cu Tc99 esteo exploraresensibild,folositi penuu

pe criteriileclasicede clasificarefonnuDiagnosticulpozitiv se bazeazd

latede ACR in 1987(tabelull).
Diagnosticulde AR se punein prezenfaa minimum 4 din cele7 criterii
enumerate;criteriile 1 - 4 trebuiesd fie prezentede cel pufin 6 siptimAni.

radiologice camcteristice I
(osteoporozi juxta-articulari, "in ban .,
nodificiri

geode, eroziuni osoasesubchondrale,rr

a detectainflamaliala nivelul sinovialeiinci din fazeleinitiale.

CRITERII DE DIAGNOSTIC

indiferent de metoda de deoistareutili;

reurnatoid

oqos
oloasesi e<lemril
sul articular-eroziqDile

40

ginale).

DIAGNOSTICUL

STADIAL - criteriile Steinbrocker

Se utilizeazi pentru incadrareain stadiu evolutiv. Clasificarea BilBto,;,

Steinbroker, in patru. stadii, are in atenfie elenrente radiologice, de afecl
tuuscular5, tendinoasi, uoduli, deformdri articulare gi fenomene de anchii'
(tabel ulI1).

I
T
I
I

t
t
I

t
I

t
I
I

t
I

Boli Rennatismale

onatomic4sttacliallylyy
TabelulII. Clasificarea

ll lnroderat)

t"diltffice dedistruclietisulard*

ffi""t"

juxta-articulare
eventualprezentaosteoporozei
osoase
cu sau lbrd leziuni cartilaginoasesau

"tt*poror[
ugoare'ts
poate fi prer absenta deformirilor (limitarea rnobilitdlii

Cl in ica 5i Tratantetilttl

gi incd 2 din umrirtoarele:

. redoarematinald > 45 min;

. sL: !*41; [
-

,]

. JIS_>JQ*d!l;
.,
cu
evolufieindeluntg4g'.{ili''nn
4. sintiil--5gg, caractenzat
nrin
gate; (i;)l leucopeniecu neuh'openie+/- anemie.trombocitopenie;
1
ie +/- aderropatii
''i$$sPlenomegal
5. AR cu debutjuvenil

zentd)*
. atrofie musculari de vecin[tate
. leziuni extra-articulare,noduli sau tenosilloviti

III (sever)

. l"r*ttt dttt*ctive cartilaginoasesau osoase*

osoas6*
. defonndri axiale, fdri anchilozi fibroasd sau

DTAGNOSTICDIFEREN'rIAL
de:
diferenfierea
t a.' in perioadade debut,ne intereseazd
i''--'
. cglll4$viJe (lupus Lriienratos sistemic, dermato/polimiozita'
sclerodennie);
(sindronr Reiter. artrita reactivi, spondilita arrP919.Brt'ftg
.tttt"l"ttU cu debutperiferic,artritaenteropatici);
cu manifestdriarticulare(hepatitaviral6,eudoboli infec{ioase

o atrofie muscularl extinsd

. laf elc a l a l l 4

. u*ttilore fibroasi sauosoase*

o criteriilestadiuluiIII

cardita bacteriani);

rea bol'avului intr-u'

anumitstadiusaugrad.
DIAGNOSTIC FUNCTIONAL
,racalirdlii
cu impactnegatlvasup
AR areun marcantcdgcterdizabilitant,
flnctrionaldapalepreafectarea
vielii, dat fiind poten{ialuldtructiv al artritei;
tisude durere9i inflamalie'ulteriorde distructria
coce,inigialfiind dependentd
evolu{iepeste50% din bolrravi
lard cu evolufieprogresiv['in primii doi aui de
de munci'
igi pierdcapacitatea
HAQ (F/eallhAssessntenl
gi
clasificareafu'ciionalh steinbroker indicele
calilIlii vielii'
9i afectarea
mlsoarl dizabilitatea
i orutoir,e)
Qtt est
FORME DE BOALI

FR;
deprezenfa
caracterizatl
1. {B-g-e-10-p,-gillY['
FR;
absenla
2. AR ;;;t;G-;tttL (20%din cazuri)'cu
elenente:
l. 459!!1! definitdprinumdtoarele
.

U Oarticula{iidureroase$i hrnrefiate

slndroameparaneo

u'lrjpllljllglqgdslaitne:

er

sutll &ll19-IgtfT,1!9i-de'condrocalci-

noza fomra Pseudo-reumatoidi.

fazele ayansate, diagnosticul dlferenfial se face cu:

tg''t in
.

suta cronicdl

arffopatiapsoriazic6;

'

artlzn in-Puseu'

pn
EVALUARE $l MONITORIZARE iN
Evaluareaactivitltii bolii qi a factori'lorde progrrosticnegativ,molitorizalegatede nredica{ie
reardspunsuluiterapeutic9i a eventualelorefectesecundare
de
se face utilizdld parametristaldardizafi.Setul de parametriobligatoriu
unnbtoarele:
cuprinde
evaluatla oricepacientcu PR a fbst defirritde ACR 9i
e (0-28articulatii):
. lu$[rg!g artlgulatiidurero
SAV, 0-10cm);
(scalavizualdanalog6.
a
durerea
a
apregereaelobald a- aciil@ii-btiit-dq cdge medic $i-pqqent
(Jala vizualdanaiogi,SA\/, 0-I0 cm)l

43
42

Clinica ;i Trata,ttenlul Contplex al Principalelor

Boli Reunatisnale

r
.
r

parametriiinflamatori(VSH, CRP);
(scorurileSharp9i Larsen);
r@
evaluare
functionali(HAQ).
PentruapreciereaactivitA[iigi rispunsuluila tratamentse folosescAi o
seriede iudici corlpusi,respectiv:
o scoruri de activitate a bolii: DAS28 (DiseaseActivi4t Score),
CDAI-(Clinical DiseaseActittiT'Index);SDAI lSrrrpltrt, Diseqse
Activi4,hde.r;
r criterii de ameliorare:ACR20,ACR50,ACR70,ACR90 care
inseamnbameliorarecu 20n/o,50oh,'l}yo respectiv909'odintr-o
seriede paranretriclinici, biologicigi functionali:
. criteriile de rispuns la tratamenf fUlen
care apreciazh
rdspunsul.favorabil(EULAI{ > 1.2), rdspunsulparlicil (0.6<
rdsptutsuluiterapeutic:EULAR -<06
EULAR < 1.2)gi ctbsenla
Factoriide prognosticnegativsunt:
r debutulla vdrstdt6nird:
o debutulpoliarticular
(:' l2articulatii)l
r prezen{amanifestdrilorsistemice(nodulireunratoizisubcutanafi,
vasculitd,afectareviscerald);
o prezenlaprecocea eroziunilorosoase;
o titru crescutal FR gi anticorpiloranti-CCP;
r valori crescUte
ale reactantilorde fazaacuta(VSH, CRP);
o terenulgeneticHLA DRI 9i DR4 (sharedepitope);
o afectareafuncqional6
precocegi importantd.
TRATAMENT
ObiectiveleterapieiAR sunt:
. ameliorareasimptornatologiei
clinice (combatereadurerii gi infl arnafiei)prin adrninistrarea,
tratan]entuluisimptomatic(AINS,
corticoterapie);
. mentinerea/
refacerea
func{ieiafticulare;

44

progresivitilii bolii prin administrarea

incetinirea/stoparea
tratamentuluipatogenic,
imunosupresor
si/saubiologic

obtinerearemisiunii;

reinsertia socio-profesionali.

Clinica Si Tratantentul Contltlex ai Principalclor

Boli Reunnrisnnle

'Caracterele
unui tratamenteficientin AR suntprecocitatea(.inifiereai,,
'"feLeastra
de oportunitateterapeuti
ca"), agresititatea(utilizareamedicalieir.,
(clinicd,biologicd9i radiologicrr
misiv de la debut).Monitorizareapemranentd
promptda terapieila carepacientulnu mai obfinerdspunl.
pemritescirimbarea
criterii de remisiune
in AR au fostdefinitede ACR gi EULAR (tabelulIII).
TabellII. Criterii de remisiurre
ACR qi EULAR in AR
ACR

EULAR

redoarematinal5< l5 min

"
r

absentadurerii articulare

DAS44< 1.6
DAS28< 2.6

absenlafatigabilitafii

.'

VSH<30nrrn/lh

abserrfahrnreflcriiartiL-ulare

cuprinde nr_edicafiareu.risi_v6,
Disease fuIodi./yingAnti-rheuntaric Drti,
iDMARDs) qi terapin biologica.
l.lDMARDs.lPrincipalele nredicanre'teDMARDs utilizate in terapiaA ,'
strntMTX, LEF, ssz gi HCQ. h condilii specialepot fi utilizate gi csA, AZ r
sirurile de aur, CFM.
l.@Fgold
st.anrJard-ul
terapeuticirr pR, administrdndu-seca nredicr
{ie de prin-raintenlie in doze de l0-25 mg/ sdptdlndnr,unic6 s5pt6rranal6,orii,,
sauinjectabilS(i.n., s.c).
Risprrnsul terapelttic se instaleazdin 4-6 sdptdrlAni; daci in ipterrral d<r
lutri de admittistrare nu se inregistreaTi anreliorarea parametrilor clinic,'
biologici, se cregtedoza, se schimbd calea de administrare, se fhce "switch-rir '
la un alt DMARDs sau se introduceterapiacombinatd(doud sau trei DMARI,,,,.
sauasociereacu terapiabiologicd.
cele mai utilizate combinafii,in dubld sau tripli asociere,in terapia l,i.

sunt:MTX*ssz,MTX+HCQ,
MTX+LEF,
N4'rx+ssz+HCe.
,1..
in sihraliile
boald agresivd, rlspuns par{ial sau la non-responderi, MTX se asociazd,-i,
terapiabiologicd (blocangide TNFcr, de lL-1. terapieanti-cD20. anti-nrolecr;:
de costimularesau anti-lL6).
E/bcr.eleadterse, cotttrairidicaliile si ntonitorizat-ea(vezi capitolul Il).

I
I
I
I
I
I

t
I
I
I
I

II

Clinica si Tratanenlul Conpler al Principalelor Boli Reunulismale

Clinit:a si Trolantetttul Complex al Principalelor

Boli Reuntttisnrale

--\
. 2.GEP se utilizeazl in fomele medii $i severede boald,ca terapiede
rrinrd intenfie,ca altemativdla MTX sau in asocierecu alte DMARDs sau
.erapia
anti-TNF.
dupd
terapieifiind apreciatd
10 sau20mg/zi,eficacitatea
Se adminrstreazd

l. B!9""II i: fXry. 3 agenfi'anti-TNFsuntaprobafipentrr:terapiaPR.

doi anticorpinronoclonalianti-TNFrespectivinflixj4abtl qi ada.limumabql,Si
un receptorsolubilal TNF elllercepJ-ul.

intervaluldeminim 6 sdptlnrdni,in caremedicaliadevineactiv6.

adverse,contraindicqliil e Sinonitorizarea (vezi capitolul ll).
Efectele
'^
3.G.9 DMARDs clasic,adminstratde prind'inten{ie(mai ales in Europa)pentruformelemai pulin severede boald,cu debuttardiv,saula paclenlii

peutic in combina{iebu MTX, asigurdndatreliorareaclinici rapidd gi limitarea

progresiei radiologice, in'formele n-roderategi severe de bbald fhrb r[spuns la

la MTX.,
careaucontraindicafii
DozapentruPR estede 2-3g zilnic, efectulterapeuticdevenindvizibil intre 6 Ei l0 sdptimdni.
contraindicotiilesi monilorizarea(vezicapitolulIl).
Efectele
-/-.-\ adverse,
4.Q@se folosegtede primd intenfiein fornreleugoarede AR, sauin
sausevere.
cu alteDMARDs in fonnede boall tnoderate
conrbinaliiterapeutice
Doza deatacestede 400mg/zi,2-3 luni, apoi de intrefinere200mg/zi,efi-

tdnrdna0, 2, 6, apoi la 8 siptdrnirri intervil), cu posibilitateade a cregtedoza

(10 nrgikg/perfuzie)sau a limita irrtervalul diutre perfuzii (6 saptamarri)dac5

cienldestetardivd,duph2-6luni dela iniliere.

Efecteleadverse,contt.aindicaliile
si nronitorizarea(vez.icapitolullJ).
S.@se utilizeazdmai rar in AR, in specialla pacienliitron-res1'ronderi,
la alterredicafii DMARDs sautoxicitate'
cu "rezisten{}i"
cu particularitatilede admineste de 3-Snrg/kgc/zi,
Doza rccon"randatf,
in capitolulde nredicaJie
strarel'nentionate
contraiUdicasiile
ad,verse,
Efectele
si monitorizarea(veztcapitolulIl).
,+\
rar utilizatde primdintenliein PR.Se
OfCfm).OVARD anti-proliferativ,
in forsaui.r'. la non-responderi,
oral
mglkg/2l
in dozdde l_.5-2
adnrinstreazb
intersti{iale,
rrele severesau in cazul conrplica{iilorvasculare,pneurnopatiei
tiei periferice.
neuropa
Efecteleadverse,contraindicaliileSintonitorizarea(vezicapitolulIl).
/--Imuran*;, de aseneneadin grupaDMARD antil.@pflIdAZT,
proliferative,esterarconsideratdrogde primdinten{iein ARprezent,
datfiind
8. Slrurile de aur $i D-pd;icilaminasuntrar folosite.in
favorabile.
lentd(>6 luni) a efectelor
gradulcrescutde toxicitategi'instalarea
citokiI I. ITERdP_IABIOLOGICAIaTedreptprincipaletinteterapeutice
nele(TNFc,lL-1, lL-6) 9icelulele(linrfocitulB)46

ffiEprimul

blocantde TNFCI.introdusin tratamentulPR, are efecttera-?

terapiaclasici.
Doza este 3-5 nrg/kgc/perfirzie, confonrr protocolului standard (shp-

nu se ob{ir.rer6spulrs.
fDr*
folosegte irr dozd de 25.nrg x2 sau 50 rrg/sdptdrrrirri in adminisSe asociazd de obicei
MTX, dar eficacitatea a fost
trare unic6 subgq_!41atd.
!!
gi
in
monoterapie.
derr-ronstratd
eficient irr clo:ii cle40nrg/la 2 sdptdurAui,sub_cutanat.
@.rr"
Indicafiile terapiei anti-TNF sunt fonrrele active severe de boali
(DAS28>5.1).fArI rbspunssau cu efectesecundarela terapiaDMARDs clasicd.
Efectele ctdverse,conlraindicttliile Si tttortitori=area (vezi capitolul II).
2. A l fi agenfi bi ol ogi ci
/-.\
il. &TX} indicat in PR activ6, cu rispuns inadecvatla cel pufin un agent
'
anti-'fNF. Se admisfreazadoar in cotrrbinaliecy MT.X, in cicluri terapeutice.
confonrr celor nren{ionatcin capitolul Il.
b.6fi1@"1

este un agent biologic de linia a cloua,ce are drept finti

nroleculeleco-stirrrulatoriice asigurdcooperareaintre celuleleT gi B, fiind indicat ilr caz de egecla agen(ii anti-TNF.
c.

ocan

unt indicafi in asocierecu MTX in fomele actii,ede

PR,fhrdrdspunsla terapiarernisivir
clasicd.Dozaestede l0Orng/zi,
subcutanat.
-*-=B.ITRATAMENTUL STMPTON.{A]]C -\
;il;;;;;;';;lri["
M;A-"
* i rrn amaria. Se recomandd.Iq
debutulbolii p6nbla intrareain ac{iunea medicafieipatogenice
sauin fazelede
acutizare.Actualmente,utilizareaterapieipatogeniceremisivegi biologice
pernriteadministrarea
limitati a tratamenhrluisirrptonratic,doar in etapelede
acutizare
alePR.
4'1

Se pot adminstraurmitoarele categorii : [99!ca!A-?ntqklcn (q-c"!grolLoopioizii de sirrtezd)

dextropropoxifenului,
Uhgl, opioiziuqori:detipul 99ggl9i,

$r4lll$*

eficaciToate claselegi grupelede AINS cunoscutepot fi administrate,

precitatealor fiind conrparabili.Se respectdregulilegeneralede administrare

Cl in ic'tr si Tralonrcntul

Boli Retnnatisntale

o
Caracterul dizabilitant al bolii impune menfinerea gi reeducarea fut,
tionall gi terapie ocupationali de abilitare a bolnavului pentru efectuareaacti'
tdlii cotidiene (activities of dailv life, ADL). Recuperareamedical[ in PI{ ,.
adreseazi:
.

zatein capitolulll.

prevenirii atitudiniloi vicioase (posturarea articulafiilor afectatc

pozilii func{ionale, aplicarea de posturi corectoare, olteze fixe r , t

coltTlCOTERA-PIAt
L

rnobile):

exisidndinsdrisculinlnduceameliorareclinici prompt[ 9i semnificativa,

,ialdrii corticodependen{ei
9i a efecteloradverse'

active, de nrenfineregir'saurefacerea amplitudinii de nrigcare);

Indic:a1ii,ntod cleadntirtistrare, doze

in fn:{*fuXUldC-re9
Existatrei ir:dica{iiprincipaleale corticoterapiei
in interval scuft fenomenul inflanraior-distructivl(r!']
scopul de a cupa
*--r-'
tizare.
cu
t?n"tr-----r-' ;. !t ji g
-'

lcconandd in:
a
t
a

AR precoce,pdnd la instalarearispunsului adecvatla DMARDS;

fonnele active, agresivede boald:
femeile insircinate care au fomrc- AR persistent active, in

schemadiscontinui satrzi altem6;

n sau echivalent) sunt folosite
in manif'estirile sisternice(vaqpqlite,mononeuritis tnultiplex, serozite).

ut,y-p,ttt","rti" *

S-II

reeducariiprehensiuniigi mersului;

mentiuerii tonusului gi foriei musculare.

Se pr:omoveazaunnitoarele reguli pentru prog'tuuul kinetic: repous pr':'

l\

(vasculitS, etc);(ii),; b.ridge-therapt"pdndla instalarea^

;i,""flqtt"lr-!ttlt!**
e{bcqlUileragigilsrxisivf .
sauechivalent)administra6gl- se
Doret,,rrici.0.S@<lnison

rnenlinerii amplitudinii de migcare (exercilii pasive, pasivo-acti",.

tru articulaliile tumefiate; exercilii respect6ndprincipiul nou-durerii; prect'

tatei continuitate; progresivitate; adaptarela statutul social, economic, intel'
tual .
Regulile generale vizeazd evitarea expunerii la frig, unrezeali, efort',i
fizice; evitarea stresului psihic gi factorilor'trigger infecgiosi sau trata, i
promptd gi corecti a episoadelorinfec{ioaseintercurente;regim alimentar I},.,
nrocaloricai vitaminizaut,adaptatconsumuluide medicamente(cortizon,AIi ',1^
etc); consurr de antioxidante,acizi gragi polinesaturati;educareapacientului , ,
sensulcuuoagteriibolii gi a caracteruluidizabilitant, a rezultatelor terapeuticc.
E. {IRATAMENTU

C.TTMTAMENTUL LOCALl
mai ales la nivelul articulafiilor
t"-persistente,
nsffiii"ut in o

48

triamcinolon);

a
a

sinovectomie chirurgical6.

ii

Condilia necesard este integritatea osului sr

condlal, beneficiile fiind legate de impactul asupradurerii gi fuirc{iei articul;,

fir5 a avea influenta asupraprocesuluireumatoid.

re
rigJgglj-$1{rygT Sepoateapelala ,1,i,',,,'gie

sinoviortezl chimici (acid osmic, n]oruat de sodiu);

sinoviortez[ radioactivi (erbium, ytrium);

L CHIRLIRGICAI-{1

,in stadiile precocc.l in special in forntele monoarticulare sau ilt celc

care predorninh afectareaunei articulafii mari (cel mai frecvent genunchi).
poate efectuu slrow@

;nariEipresupune:
. i1@(betauretazon,

rydilrylL"-consecu-

(scade
r,n, d.teniline umeliorareasenrnificativ li a simptornatologiei infl anratgrii
clasicd(bolus,lgzil perfuzie,3zile
rilro,lL-f ,rll_g);i' timp cepulsreritpta
estemairar folositd.
e:onsecutiv)

($o
.
nrdinigi a picioruluisauendoprofezorg
se aplici in fazede stabilizarea bolii gi esteprc
Chirurgiareparatorie
dati gi urnratide progranre
de reeducare
funcfionah.

I
I
I
I
I
I
I
I

, ,

I
I
I
I

I
I
I
I

Clinica si h'alamentul Complat al Principalelor Boli Reumalisnule

DE REJINUT:
.
r

.
.

..:.:

',r

c. arliculafia acromio-claviculard;

a. tro;

.:

Markerii imunrilibgici sunt anticorpii anti-CCP;

radiologica caracteristicd este:eroziuneamarginall;

Leziunea
::..,1

o
.
.

e. AIP lontbare;

DiCtrubtlile tisulaie Sunt.precocerln primii 2:ani, pi iieversibile;

pittO.o-.rl,carncteristic'isteibitateralitatea
qi simetria afectirii
articulafiilor mici ale mainii gi piciorului;

tt

b. articulaJiaatlarrto-axoidianl;

.I,

r::

$r Os0aSli

I
I
I
I
I
I

PR esteo boaltrieumatismall cronicd,inflamatorie,autoimuni;

Leziunea principala este-sinoiita proliferativ[ 9i exudativtr
(panus,articutar)ce determinasecunalardistructiecaitilngihoaS[

3. Care dintre unndtoarele articula1ii NU sunt afeclate in PR?

a. articulaliilesacro-iliace;

:'

: .

4. Care din modificdrile radiologice NU.iace pafte din PR?

''
a. sindesn.rofite;
b. anchilozeosoase;
c. apozilieperiostalS;

prinCipal
remisiunea;
Obiectivulterapeutic
*...:
- , este
'' . :
Rlspuns foarte bun la corticoterapie,dar corticodependenfE;
t,
Terapia patogenici cuprinde mediCafiaremisivl DMARDs li
agenfii biologici (anti-TNF, anti-CD20, anti{L-l, anti-molecule
costimulatoiii).

Verifi carea cunoglingelor

-.

d. eroziunimarginale;
e. osteoporozajuxta-articulard;

5. Asocia1i medicamentele at dozele uzuale.folosite in lerapia PR:

a. Leflunomid
l. 3 -5 rrg/kgc/piv
b. Ivletlrotrexat
c. Adalinrunrab
d. Sulfasalazina

l. Terapiabiologicdin PR:
in principa\TNFc ai lL- l;
a. seadreseazd
cu un imunot,,ht".otciasicestecontraindicati;
D. asocierea
c. seindicdin fonreactive.agresivede PR lirl r[spunsla terapiaremisiv6;
d. inflixirnab-ulesteun anticorpchimericmonoclonalanti-ll- 1;
e. risculinfectieiTB estecrescut:

e. lnflixinrab

2.
3.
4.
5.

10-20nrg/sdpt.
20 ntgizi
40 nrg/2slpt.
2-3 glzi

2. IJrmdtoareleafirntalii referitoarela factontl reumatoidNU sunt adevarate:

PR, flcdnd partedin criteriilede diagnostic;
a. estecaracteristic
de PR;
b. nu existdfonne seronegative
c. reprezint[un anticorp(igG), indreptatimpotrivalgM non-selfprin
tulburdride glicozilare;
de existen(aantid. aparetardiv iu PR, prezen{asa fiind coudi$onatd
CCP;
e. testeleclasicesuntlatexgi Waaler-Rose;

50

5l