Sindroame coronariene acute

(SCA)

Fara supradenivelare Cu supradenivelare

de ST de ST
NSTEMI

Angina instabila Infarctul miocardic

IMA IMA-Q
non-Q
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
 Aterotromboza: un proces
generalizat si progresiv
Angina
instabila

Striu lipidic Placa Placa

Ruptura placii/
fisura si }
Normal fibroasaaterosclerotica tromboza IM SCA

Stoke
ischemic/
AIT

Ischemie
periferica
Clinic silentioasa
Angina stabila
Claudicatie intermitenta Deces
cardiovascular

Avansarea in varsta

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Placa vulnerabila

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 TIPURI DE ANGINA
• Clasificarea canadiana (corespunde claselor
NYHA)
– Clasa I: angina pectorala la efort intens, rapid,
prelungit
– Clasa II: angina la efort mediu, care limiteaza
usor activitatea pacientului
– Clasa III: angina la activitati uzuale, eforturi mici
– Clasa IV: angina pectorala in repaus

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 ANGINA INSTABILA

• Angina de repaus/ de decubit

• Angina nocturna
• Angina de efort agravata/ crescendo
• Angina de novo
• Angina precoce post-infarct
• Angina Prinzmetal/ varianta

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 ANGINA INSTABILA
• PRIMARA – apare in absenta unor cauze
extracardiace
• PRECIPITATA de afectiuni extracardiace –
anemie, febra, infectii, tahiaritmii, stress
emotional sau hipoxemie
Durerea este mai intensa, de mai lunga
durata si declansarea ei nu mai este legata
specific de efort
Modificari ECG de faza terminala fara unda
Q si enzime de necroza miocardica

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 TIPURI DE ANGINA

• Clasificarea Braunwald (numai pentru

angina instabila)
– Clasa I: angina de efort severa, crescendo
sau de novo
– Clasa II: angina de repaus subacuta, cu
lipsa durerii in ultimele 48 de ore
– Clasa III: angina de repaus acuta, cu
durere in ultimele 48 de ore
– Clasa IV: angina precoce postinfarct
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
 Angina instabilă
(Braunwald)
Circumstanţe clinice

B C
A
Apare la mai
Apare datorită unor Apare în absenţa
puţin de 2
condiţii condiţiilor
Severitate săptămâni de la
extracardiace ce extracardiace
IMA
accentuează
ischemia

I
De novo/agravată IA IB IC
(fără dureri de repaus)
II
De repaus dar nu şi în IIA IIB IIC
ultimele 48 ore
III
De repaus în ultimele 48
de ore
IIIA IIIB IIIC

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 TIPURI DE ANGINA

• Clasificarea Braunwald (numai pentru

angina instabila)
– Clasa I: angina de efort severa, crescendo
sau de novo
– Clasa II: angina de repaus subacuta, cu
lipsa durerii in ultimele 48 de ore
– Clasa III: angina de repaus acuta, cu
durere in ultimele 48 de ore
– Clasa IV: angina precoce postinfarct
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
 Angina instabilă
(Braunwald)
Circumstanţe clinice

B C
A
Apare la mai
Apare datorită unor Apare în absenţa
puţin de 2
condiţii condiţiilor
Severitate săptămâni de la
extracardiace ce extracardiace
IMA
accentuează
ischemia

I
De novo/agravată IA IB IC
(fără dureri de repaus)
II
De repaus dar nu şi în IIA IIB IIC
ultimele 48 ore
III
De repaus în ultimele 48
de ore
IIIA IIIB IIIC

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 ANGINA PRINZMETAL
• ECG – supradenivelare ST cu inglobare de unda
T
• Test ECG de provocare la ergonovina
• Test de hiperventilatie cu producere de
alcaloza
• Test presor la rece
• Coronarografia – poate evidentia spasmul
coronarian

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 ANGINA PRINZMETAL

• Pacienti cu medie de varsta mai mica

• Coronarele pot fi aterosclerotice sau
indemne
• Durerea
– Apare in repaus nefiind legata de un trigger
– Apare frecvent in aceeasi perioada a zilei
– Durata si intensitatea sunt relativ mari
– Cedeaza rapid la nitroglicerina

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 EKG
IN TIMPUL
SPASMULUI
CORONARIAN

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

TEST ECG DE PROVOCARE
CU ERGONOVINA
• Pentru diagnosticarea anginei
vasospastice
• Determina
– Spasm coronarian cu durere tipica
– Modificari ECG – supradenivelare
tranzitorie a segmentului
• Contraindicatii – IM recent, AVC, HTA severa,
IVS, aritmii ventriculare, afectarea coronarei
stangi sau multicoronariana
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
TRATAMENTUL ANGINEI
STABILE

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Recomandarile Societatii Europene de
Cardiologie
Realizarea profilului patologic al pacientului:

1.Reanalizarea anamnezei pacientului.

2.Stabilirea factorilor de risc care trebuiesc indepartati

pentru evitarea complicatiilor AS

3.Stabilirea afectiunilor ce pot agrava ischemia:

3.a afectiuni cu caracter sistemic :
anemia, tirotoxicoza, insuficienta renala si infectiile.
3.b afectiuni cardiace:
HTA, insuficienta cardiaca, boli valvulare si aritmii
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Recomandarile Societatii Europene de
Cardiologie
Realizarea profilului patologic al pacientului:

4.Ce particularitati ale pacientului trebuiesc luate in

consideratie cand alegem tratamentul?
– ulcerul si hemoragiile GI sunt CI relative pentru adm de aspirina
– IVS sau DZID fac problematica utilizarea betablocantilor
– bradicardia sinusala marcata si intarzierea conducerii AV face
problematica folosirea betablocantelor si a anumitor blocante de
canal de Ca cu efect cronotrop –

5.Stabilirea patternului de angina care trebuie tratat

(deficit de O2/stress cu vasoconstrictie/angina
nocturna)

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 Obiectivele tratamentului
scaderea mortalitatii
prevenirea complicatiilor
cresterea calitatii si duratei vietii

prin:
• evitarea factorilor de risc ai aterosclerozei
• ameliorarea ischemiei
• evitarea adaugarii trombozei pe placa de
aterom
• interventia chirurgicala

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Evitarea factorilor de risc

• interzis fumatul
• TA <140/90 mmHg
• COL total <200mg/dl
• LDL<100mg/dl
• HDL >35mg/dl la sex M
• >42mg/dl la sex F
• TG <200mg/dl
• GLICEMIE<115mg/dl

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 MASURI GENERALE
1.Identificarea si tratarea factorilor de risc:
• incetarea obligatorie a fumatului
• tratarea DZ si a HTA
• ameliorarea dezechilibrelor lipidice
2.Corectarea factorilor agravanti:
• obezitate importanta
• insuficienta circulatorie congestiva
• anemie
• hipertiroidism
3.Incurajarea si educarea pacientului

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 Tratamentul farmacologic:
• Medicatie antiischemica: asigura
evitarea dezechilibrului intre cererea
si oferta de O2 la nivelul miocardului

• Medicatie patogenica: are efect

antiagregant si anticoagulant

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Medicatia antiischemica:

Cuprinde 3 clase de medicamente cu

actiuni diferite:
• Nitrati
• ß-blocante
• Blocante de Ca++

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Nitratii:

• Sunt coronarodilatatoare atat pe vasele

sanatoase cat si pe cele aterosclerotice
• Scad presarcina prin venodilatatie
periferica
• Amelioreaza perfuzia subendocardica in
miocardul hipertrofiat
• Stimuleaza dezvoltarea circulatiei
colaterale

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
 Agenti cu durata de actiune
scurta

NTG sublingual 5 mg./cp. la nevoie

NTG aerosol 0.4 mg. la nevoie

(o inhalatie)

ISDN sublingual 5-20 mg./cp. la nevoie

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 Agenti cu actiune prelungita
ISDN oral 2.5,10 mg./cp. 2.5 10 mg./ zi

ISDN actiune 20,40,60 mg./cp. O data dim. apoi

prelungita dupa 7 h / 1 cp.

De 4 ori pe zi, cu un
NTG unguent 2 % 0.5-2 mg. iterval de 7-10 h fara
nitrat

Nitro-Mack (retard) 5 mg./cp. 5 15mg./ zi

NTG plasturi 0.1-0.4 mg./h Se aplica dim., se

tegumentari indeparteaza seara

ISMO 20-40 mg./cp. O data dim. Apoi

(Mono-Mack) dupa 7 h / 1cp.

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 ß-blocantele
• Constituie prima linie de tratament in AP de
efort stabila; toate au proprietati
antianginoase
• Agentii ß1-selectivi agraveaza mai putin
bolile respiratorii sau vasculare periferice
• Doza trebuie stabilita a. i. AV de repaus sa
fie 50-60 b/min

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 Agenti neselectivi
NEBIVOLOL (! Cu NO) 5-10 mg./cp.

PINDOLOL * 5-30 mg./cp. 20⇒

120mg./ zi
PROPRANOLOL 20-60 mg./cp. 80⇒
240mg./zi
PROPRANOLOL cu 80-160 mg./cp. 80⇒
actiune prelungita 160mg./ zi
TIMOLOL 5-15 mg./cp.
10 ⇒30 mg. /zi
* Are si act. ß agonista
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
 Agenti ß1-selectivi
ACEBUTOLOL* 200-600mg./cp.
400⇒1200mg/zi
ATENOLOL 25-100 mg./cp. 100⇒
400mg/zi
BETAXOLOL 10-20 mg./cp.
40 ⇒80mg/zi
METOPROLOL 25-100 mg./cp.
100 ⇒200mg/zi
METOPROLOL cu 50-100 mg./cp. 200⇒
actiune prelungita 400mg/zi
* Are si act. ß-agonista Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Contraindicatii:
• ! Angina vasospastica (agraveaza spasmul coronarian)
• ICC
• BAV
• Bronhospasm
• Diabet “fragil”

Efecte secundare:
• Fatigabilitate
• Bronhospasm
• Deprimarea fct. VS
• Impotenta
• Depresie
• Mascarea hipoglicemiei la diabetici

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 Blocantele de calciu

• Scad frecventa, durata si intensitatea

acceselor anginoase
• Cresc pragul ischemic
• Realizeaza liza spasmului coronarian
• Indicate de electie in angina Prinzmetal
• De evitat asocierea Verapamilului cu ß-
blocante sau Disopyramide

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Blocante canale de Doza uzuala
Ca++ Efecte adverse
VERAPAMIL 80 mg/cp, 240 •hTA
⇒320/ zi •Bradicardie
•BAV
VERAPAMIL sr. 120-480
mg./cp •IC
•Constipatie
DILTIAZEM 60mg/cp,
180⇒240/ •Cresterea nivelului
de Digoxin
DILTIAZEM sr. zi
60-
180mg./cp,
120⇒
360mg/zi

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

BLOCANTE DE Ca++ DIHIDROPIRIDINICE

Doza uzuala Efecte adverse

NIFEDIPINA 10 mg, 30⇒ •! Actual se
40mg/ zi foloseste doar
NIFEDIPINA
NICARDIPINA 20-40 mg, retard
60 ⇒120/ zi •Tahicardie
•hTA
AMLODIPINA 2.5-10 mg, •Edeme periferice
7.5 ⇒40/ zi
•Cefalee
FELODIPINA 2.5-10 mg.
•Eritem
(Plendil)

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Molsidomina:
• Actioneaza prin eliberare de NO ca si NTG,
dar nu da toleranta
• Constituie terapie de rezerva
• Doza zilnica: 2-8 mg.

Preductal (trimetazidina):
• Amelioreaza metabolismul celular
• Efect aditiv in asociere cu ß-blocante

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 Tratament hipolipemiant
1.fibratii
-controleaza trigliceridemiile
2.statinele (Simvastatin, Pravastatin, Atorvastatin)
-controleaza hipercolesterolemiile prin
ACTIUNE
-scad colesterolul total
-scad LDL colesterolul
-cresc HDL
-stabilizeaza placa de aterom
MEC
-INHIBA HIDROXIMETIL GLUTARIL-CoA REDUCTAZA

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Mecanismul de actiune al antiagregantelor plachetare
ADP Serotonina
Inhibitori de R
pt. ADP

PIP2
Aspirina

Colagen PLC

PIP2 Ca++ TXA2

PLC
AAH
Trombina
Endoperoxizi
ciclici

Inhibitori de Rec.GP IIB/IIIA

GP IIB/IIIA +
Fibrinogen Inhibarea agregarii
plachetare
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
 ☛ ANTIAGREGANTELE
PLACHETARE
• ASPIRINA-
ASPIRINA 75-325 mg/zi
➭ Mec.de actiune- inactivarea ireversibila prin
acetilare a COX2 plachetare prevenind formarea
de TXA2 si inhiba partial agregarea produsa de
ADP,colagen, trombina.
!Nu inhiba adeziunea plachetara.
R.A. - fenomene de iritatie gastrica;

- reactii alergice;
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Tratament antiagregant plachetar
2.ticlopidina(ticlid)
MEC
-antagonist al agregarii ADP dependente (adenosine diphosphate
collagen), PAF
ACTIUNE
-inhiba agregarea plachetara
-scade vascozitatea sangelui
-creste capacitatea de deformare a RBC
Avantaje
-poate fi folosit in caz de CI la aspirina
Dezavantaje
-debut tardiv 2-3 zile, nu ca tratament initial al AI
Doze -250 mg 2x/zi
RA
-neutropenie, trombocitopenie si pancitopenie de obicei reversibile,
de obicei in primele 3 luni de tratament

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Tratament antiagregant plachetar
3.clopidogrel(plavix)

MEC
-acelasi
AV
-eficienta comparabila si chiar
superioara aspirinei
-nu da fenomene hematologice
D
-75mg/zi

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 Tratament invaziv
Revascularizare

• 1.prin cateterism
• 2.chirurgical prin by-pass AoC

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 ANGIOPLASTIE
Avantaje Dezavantaje
•Evita interventie •agravarea anginei
chirurgicala majora •terapie complexa
•Recuperare rapida •spitalizari repetate
•Spitalizare scurta •revascularizari repetate
•Scade patologia •scaderea supravietuirii
imediata si IM pe termen lung
•Cost mai mic

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 BY-PASS
•Avantaje •Dezavantaje
• revascularizatie completa • cresterea morbiditatii
• diminuarea immediate in MI
simptomatologiei • recuperare mai lunga
• mai putina medicatie • spitalizare initiala mai
antianginoasa lunga
• mai putine spitalizari
• numar de reinterventii mai
mic
• supravietuire mai lunga in
boala multivasculara

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

TRATAMENUTUL ANGINEI
INSTABILE
IN USC/UTIC

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 Obiectivele tratamentului
• diminuarea durerii
• prevenirea IMA
• pastrarea miocardului viabil in intampinarea IMA
• prevenirea decesului

• identificarea si tratarea triggerului

• stabilirea prognosticului
• identificarea si tratarea fct. de risc coronarian
• prevenirea recurentelor

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Masuri imediate generale

• internare unitate specializata

• administrare O2
• linie venoasa
• monitorizare
• calmarea bolnavului
• repaus la pat
• mediu inconjurator linistit

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 Masuri imediate specifice
Corelatii fiziopatologie-tratament

fisura/ruptura placa aterom controlul factorilor de risc

agregare plachetara medicatie antiagreganta
coagulare medicatie anticoagulanta
tromb ocluziv medicatie trombolitica
scade perfuzia tisulara medicatie antiischemica
vasoconstrictie diminuarea spasmului
durere controlul durerii

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Diminuarea durerii
• Nitroglicerina
• Algocalmin(1 f. diluat iv.)
• Piafen (1 f. in perfuzie)

• Morfina (2-4 mg diluate,

cu antiemetic si repetate la
15 min)
• Mialgin solutie a-algica:
1f. 100mg dil. pana la 10 ml,
1ml/min rep. la 10 min pana
trece)

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 Medicatie antiagreganta
1.aspirina
-325g/zi initial (act. In 15’) continuat cu 75-150mg/zi
2.ticlopidina (ticlid)(ADPdep)
-250mg/zi (act. in 48-72h) iar rezultate comparative cu ale aspirinei
apar in 15 zile => nu in criza
3.clopidogrel (plavix)(ADPdep)
-75mg/zi (act. in 6h) rezultate comparative cu ale aspirinei
4.abciximab, tirofiban
mec:
inhiba legarea GPIIbIIIa-fibrina adm. in pev.
actiune:
Inhiba puternic si specific agregarea in faza acuta

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 Tratament anticoagulant
1.heparina
actiune:
antitrombotic, stabilizeaza andoteliul
av:
previne formarea unor noi trombi
scade incidenta anginei, ischemiei silentioase, IMA si
deceselor
potenteaza efectul aspirinei
dv:
nu actioneaza pe trombii preexistenti
rebound la intrerupere
biodisponibilitate variata si variabilitate crescuta a raspunsului

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 Tratament anticoagulant
1.heparina
doza
-max 30.000 UI/zi
-adm continua 5000 UI bolus apoi 1000 UI/h
-adm intermitenta 5000 UI iv/4h
-se da minim-5 zile pentru cicatrizare placa cu control APTT (50-
70 sec 1.5- 2x)
RA:
-hemoragii, trombocitopenie
antidot
- sulfatul de protamina
calciparina- se poate administra sc 1mg/kgc/12h

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 Tratament anticoagulant
2.heparina cu greutate moleculara mica
(fraxiparina/enoxaparina:clexan)
mec:
-inhiba in special factorul X
av:
-mai mari decat heparina standard conform unor studii
-nu necesita controlul de laborator
-biodisponibilitate f.mare la adm. sc
doza:
• -1mg/kgc la 12h pt. clexan

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 Tratament anticoagulant

3.anticoagulante orale(trombostop/sintrom)
av:
-pot fi luate de pacient pt. continuarea tratamentului acasa
3 saptamani-3 luni
dv:
-debut tardiv al actiunii (48-72h)
doza:
-in ultimele 2 zile de heparina 4-6 mg acetocumarol/zi (2/1)
-ziua 3 se verifica coagularea

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 Tratament trombolitic

• NU in angina instabila!
• CI datorita cresterii riscului de RA
(sangerari) fara beneficiu evident pe
scaderea mortalitatii
(studiul TIMI IIIB)

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 Tratament antiischemic
1.betablocante
av:
-diminua fenomenele ischemice
-scad frecventa crizelor
-previn IMA si neclar insa si decesul
mec
-scad AV, TA, consumul de O2, contractilitatea
-cresc fluxul subendocardic
doza:
-PO: atenolol/metoprolol 50-200 mg/zi se ajusteaza pentru
o AV de 50-60 bpm si este un tratament de lunga durata
-IV: esmolol 50-250 ug/kgc/min doar la bolnavi cu risc
crescut, modificari importante ST, tahicardici

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 Tratament antiischemic
2.nitroglicerina
av:
-diminua fenomenele ischemice
-amelioreaza angina
dv:
- nu sunt dovezi concludente in favoarea scaderii riscului
de IMA sau al decesului
NTG iv
- sub forma de perfuzie da usor tahifilaxie, de aceea nu se
administreaza mai mult de 48 de h in AI
-se continua cu tratament PO sau cu patch cu NTG (se
schimba la 12 h dar se lasa intre ele pauze de4-6h)

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 Tratament antiischemic
3.blocanti de Ca
av:
-coronarodilatatie
-scad AV, conductibilitatea AV si contractilitatea
-vasodilatatie periferica
nondihidropiridinele(diltiazem,verapamil)
-incetinesc activitatea NSA
-nu se asociaza cu betablocante D risc hta/BAV
-se pot utiliza cand pacientii nu tolereaza betablocantii
dihidropiridinele (nifedipina,amlodipina,nicadipina)
-se potasocia cu betablocantele
nifedipina actiune de scurta durata, cresc mortalitatea

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 Tratament invaziv
In cazul mentinerii durerii sub tratament medicamentos maximal

• 1.prin cateterism
• 2.by-pass aorto-coronarian
•

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 Prognosticul si FR in AI
• Pacientii sant clasificati in functie de riscul lor
pt. un viitor eveniment ischemic:
- risc scazut
- risc intermediar
- risc mare
• Indicatori import. pt. evaluarea riscului pot fi:
-IsCC, hTA sistemica
-suflu de regurgitatie mitrala
-comorbiditati:DZ, BPOC, IR

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 Caracterele grupei cu risc mare:
• Durere>20min
• Angina + subdenivelari ST>1mm
• Semne de disfunctie miocardica ce insotesc
durerea
-EPA
-suflu de regurgitatie mitrala
-aparitia Zg 3
-hTA
• Cresterea nivelului seric al enzimelor cardiace

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Caracterele grupei cu risc moderat
• Durere>20min dar rezolvata prin adm. de
antianginoase sau NTG slg.
• Angina nocturna
• IsCC clasa III/IV in ultimele 2 saptamani
• Unda q patologica sau persistenta denivelarii
ST>1mm in mai multe derivatii
• Varsta>65 ani

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 Caracterele grupei cu risc scazut
• Scaderea frecventei, severitatii si duratei
crizelor anginoase

• Un nou episod anginos aparut postdgn. intre 2

sapt si 2 luni

• EKG normal sau nemodificat

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 Suspiciune clinica de SCA
ex. clinic, ECG, echo, monitorizare, biologie

↑ ST persistenta Fara ↑ ST persistenta

ASA, Heparina, β-bl, nitrati

Tromboliza
PTCA Risc inalt Risc scazut

A 2-a dozare de Tn

Inh. GP IIb/IIIa negativa

pozitiva
Coronarografie de 2 ori

Stress test
Coronarografie
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
 ASA,β-bl., nitrati, antitrombinice, inh. GP IIb/IIIa

Tratament Tratament invaziv

conservator initial initial

Simptome/ischemie
recurente
Stabilizare
IC
Aritmii grave Risc scazut

Evaluare Stress test

functie VS
NU risc scazut
FEVS<40% FEVS>40%

Coronarografie urgenta
Ghiduri ACC/AHA 2000 Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Tratamentul anginei
Prinzmetal

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 Tratamentul crizei anginoase
• NTG(sublingual/spray) 0,3-0,6mg (la nevoie
se repeta doza pana de trei ori, la un
interval de 5min).
• NTG⇒nitrati organici(R--ONO2) ⇒NO ⇒
*guanilat ciclaza ⇒⇑cGMP ⇒defosforilare
lanturi usoare miozina ⇒relaxarea fibrelor
musculare vasculare
• Blocanti de Ca.Pot fi utili in accesul
dureros,administrate sublingual sau
intravenos

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 Tratamentul de fond
(prevenirea unei noi crize)
NITRATI:
-Isosorbid dinitrat 60-120mg;
-Isosorbid mononitrat 20mgx2/24h (7 ore
interval);
-NTG transdermica (patch 5-15mg);
-NTG 2% unguent 0,5-2mg
(aplicat la 6 ore)

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 Tratamentul de fond (2)
BLOCANTII DE CALCIU:
Reprezinta tratamentul de electie in Angina
Prinzmetal
-Nifedipina 30-90mgx1/24h
-Diltiazem 60-120mgx2/24h
-Verapamil 180-240mgx1/24h

-Amlodipin 5-10mgx1/24h.

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 Medicamente contraindicate
• β-BLOCANTE
• ⇒desi reprezinta medicatie de baza in
AP de efort
• Cisaprida
∀ ⇒eliberare de Ach in tubul digestiv
⇒agonist serotoninergic
⇒poate produce aritmii severe,FV,TV,⇑
QT.

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 Tratament
Nitratii:
-prin coronarodilatatie fav. Incetarea crizei cat si a recidivelor
Blocantii de Ca:
-medicatie de electie singuri sau impreuna cu nitratii
Betablocantele:
-CI deoarece favorizeaza spasmul
Aspirina:
-CI deoarece inhiba prostaciclinele cu efect vasodilatator in special
pe coronare indemne
Chirurgical:
-in functie de leziunile descoperite angiografic

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Infarctul miocardic

Prof. Dr. Maria Dorobantu

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 Infarctul Miocardic - Definitie
Definiţia infarctului:
necroza zonală a muşchiului cardiac datorită unei ischemii acute a teritoriului respectiv
(după episodul acut, în caz de supravieţuire, în următoarele săptămâni necroza este înlocuită de
o cicatrice fibroasă).

Scurt istoric:
Deşi angina ca sindrom clinic a fost prezentată încă din 1770, infarctul miocardic (IM) a fost
descris abia în 1912 de James B. Herrick.

1958 Fletcher administrează iv streptokinază la 24 de pacienţi cu IMA

1976 administrare direct intracoronariană de fibrolizină la 8 pacienţi cu IMA
1977 pionerat în angioplastie cu balon, Grünzig
1980 studiu angiografic al lui De Wood ce arată ocluzie trombotică
1980 iv t-PA, SK
1990 tratament acut, agresiv cu trombolitice şi unde e necesar reperfuzie mecanică.

Tratamentul actual e făcut să prevină evenimentul sau să limiteze afectarea miocardului.

IMA ESTE O URGENŢĂ MEDICALĂ !

• Prevalenţa:
IMA = cauza de deces pentru 20-25% din totalitatea deceselor.
România – 1992: cauza a 58 din 100 de decese = boli cardiovasculare, dintre care 25 prin IM.

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 IM Aterosclerotic
b. Obstrucţia coronariană:
Majoritatea IM sunt determinate de obstrucţia trombotică a unei coronare subepicardice – fen. a fost demonstrat prin
coronarografia de contrast (angiografia vine să stabilească proporţia reală a ocluziei trom-botice → studiile angigrafice
au arătat existenţa unui trombus obstructiv coronar în peste 90% din cazuri în cadrul IM transmural).

b. Fisura plăcii de aterom:

Cascada secvenţială: fisura plăcii de aterom atrage după sine agregarea trombocitară → trombus primar plachetar alb
→ trombus oclusiv, roşu, stabilizat prin reţea de fibrină ce conţine hematii(activarea coagulării plasmatice cu formarea
reţelei de fibrină şi stabilizarea fenomenului prin vasoconstricţie coronariană locală, produsă în special de
tromboxanul plachetar).

c. Fluxul miocardic rezidual:

Severitatea consecinţelor reducerii sau opririi fluxului coronar în morfopatologia infarctului depinde de câţiva factori

• mărimea şi viteaza de formare a trombusului oclusiv;

• stabilitatea acestuia;
• severitatea constricţiei coronare supraadăugate;
• mărimea fluxului prin colaterale.

OBS:
- flux rezidual minim sau absent → infarct transmural rapid constituit
- flux rezidual restant → necroza poate fi parcelară, netransmurală sau poate chiar lipsi(angină
instabilă)

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 Stenoză coronariană
aterosclerotică

Fisuram plăcii de aterom

Trombus plachetar primar alb

Circulaţie coronariană

Factori plachetari
coronariană

Agregare Activarea Tromboxan plachetar

plachetară coagulării
– coronaroconstricţie
secundară plasmatice
locală –
Reţea de fibrină

limitare Trombus oclusiv roşu

Necroză miocardică înconjurată de o zonă

de ischemie(miocard siderat)
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Constituirea trombusului
obstruant

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
 IM Neaterosclerotic
A. Boală coronariană obstructivă neaterosclerotică:
a) Arterita coronară(de regulă pe coronare mari):
- lues
- alte infecţii(TBC,Salmonella,lepră)
- periarterita nodoasă
- granulomatoză Wegener
- b. Takayasu
- lupus sitemic
b) Îngroşare parietală sau proliferare intimală(de regulă pe coronare mici):
- Sdr. X(boala coronarelor mici)
- amiloidoză
- mucopolizaharidoze
- asociata cu contraceptive şi fumat
- fibroză coronariană postiradiere
c) Compresie extrinsecă:
- tumori(metastaze subepicardice), rar intramurale
- anevrism de sinus Valsalva
B. Embolii pe arterele coronare:
- endocardită bacteriană
- prolaps de valvă mitrală
- tromb mural atrial sau ventricular stâng
- mixom atrial
- embolii intraoperatorii sau coronarografice
- fibroelastom papilar al sigmoidei aortice(’embolus fix’)
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
 IM Neaterosclerotic
C. Traumatisme:
- disecţie coronară postangioplastie
- disecţie de aortă(mai ales ascendentă)
- contuzii sau alte traume penetrante
D. Anomalii coronariene congenitale:
a) Origine anormală din aortă
- din sinusul Valsalva contralateral
- artera coronară unică
- atrezie de ostium
b) Origine coronară din artera pulmonară
c) Fistule coronariene arteriovenoase
E. Tromboză coronară “in situ”:
- policitemia vera
- trombocitoză
- CID
F. Altele:
- spasm pe coronare libere
- IM nonQ pe cordul sever hipertrofic aflat în diverse condiţii de suprasolicitare
mecanică sau hipoxie prelungită

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
 Durere
Durere de tip coronarian, dar foarte intensă, prelungită şi fără
răspuns la nitraţi:

C. Localizarea durerii:
D. Iradierea durerii:
E. Caracterul durerii
F. Intensitatea durerii
 Durata durerii
 NU cedează la: nitroglicerină, analgetice uzuale, adeseori chiar şi
la opiacee(efect incomplet şi trecător)

Fenomene asociate durerii

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 Tabloul clinic in infarct

Simptomatologie:
3. Durere de tip coronarian;
4. Modificări de TA(cel mai
adesea hipotensiune)
5. Fenomene digestive
6. Dispnee
7. Palpitaţii
8. Manifestări neurologice
9. Alte manifestări

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 Diagnosticul diferential
al durerii
• Angina pectorală instabilă
• Pneumotoraxul spontan
• Trombembolism pulmonar masiv(durere + hemoptizie, dispnee,
cianoză extremă, dar fără staza pulmonară ca semn de insuficienţă
ventriculară stângă)
• Pericardita acută(durere accentuată în inspir, modificări EKG
difuze)
• Disecţia de aortă(durere interscapulovertebral cu debut brusc, TA
care diferă de la un membru la celălalt la nivelul membrelor
superioare, EKG posibil normal)
• Durere abdominală → pancreatita acută
→ ulcerul complicat cu perforaţie sau
penetraţie
• Durerea parietală din costocondrită (sdr. Tietze)
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
 Modificarile Tensionale
Cel mai frecvent HIPOTENSIUNE.
Hipotensiunea apare în trei circumstanţe speciale:
♣ în IMA inferioare, când este de natură reflexă, vagală → reflex
Bezold-Jarisch – vasodilataţie coronariană şi arterială
sistemică la stimularea chemoreceptorilor coronarieni prin
ischemie;
♣ în IMA inferioare cu prindere semnificativă de VD, a cărui
afectare duce la lipsa de umplere a VS;
♣ în IMA întinse antero-laterale, ca urmare a disfuncţiei de
pompă.

Rar hipertensiune arterială, la debut, la bolnavii hiperreactivi, cu

hipercatecolaminemie marcată, cu infarct nu prea întins şi cu antecedente HTA.

Administrarea tratamentului antihipertensiv şi/sau vasodilatator la debutul IMA trebuie

reevaluată permanent, căci dozele iniţiale devin adeseori excesive în următoarele zeci
de minute!!

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Celelalte fenomene
simptomatice

• Fenomenele digestive:
• Dispneea:
• Palpitaţiile:
Manifestările neurologice:
Alte manifestări:

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 Clinic
• Stare generală: • Cardio-vascular:
 anxietate, căutarea unei poziţii antalgice fară  Ritmul: - tahi-/bradicardie
succes; - extrasistole ventriculare în
primele ore la marea majoritate
 Dezechilibru vegetativ – primele zeci de
minute:  TA: - uşor crescută la hipersimpatico-
tonie şi la vechii HTA
→ simpatic – IM antero-laterale
- scăzută la activare de reflexe vagale
- bolnavi - palizi
 Zg. cardiace:
- transpiraţii reci - zg. cardiace, şi-n special ZI asurzite în faza
- respiraţie rapidă, superficială acută a infarctului
→ parasimpatic – IM inferioare - prezenţa aproape const. a ZIV datorită
- pacient cu - hipotensiune complianţei scăzute prin ischemie (com-
plianţă sever alterată → galop protodiast.)
- tegumente uscate
- în formele complicate → suflu sistolic
- bradicardie rombic la vârf sau endapexian produs de o
- fen. digestive prezente insuficienţă mitrală ischemică sau respec-tiv
tricuspidiană în cazul unui infarct de
ventricul drept(posibil şi DSV)
 Frecătura pericardică:
- la 10-20% din bolnavi, trecător, în zilele 2-
3 de la debut, uneori cu persisten-ţă până la
14 zile →în IMA întinse cu re-modelaj
crescut(echo la ½ din bolnavi lichidul este
vizibil)
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
 Diagnostic pozitiv
IMA in evolutie sau recent *
Cresterea tipica si descresterea graduala a Troponinelor
sau
Cresterea mai rapida si descresterea markerilor biochimici
de necroza miocardica (CK-MB),
insotita de macar unul din urmatoarele:
• Simptomele ischemiei (durere > 20 min)
• Aparitia undelor Q patologice
• Modificari ECG sugestive de ischemie (supra-/sub-
denivelari de segment ST)
• Interventie arteriala coronariana (angioplastie)

* J Am Coll Cardiol 2000; 36:959 - Myocardial infarction redefined – a consensus document of the Joint European Society of
Cardiology/American College of Cardiology Committee for the redefinition of myocardial infarction.
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
 Modificari ECG
Din punct de vedere al înregistrării EKG
se disting două mari clase de infarct:

•Infarct transmural, care prezintă pe EKG

undă Q - IM cu undă Q

•Infarct subendocardic, care NU prezintă

pe EKG undă Q - IM non-Q

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 IM cu unda Q

Evoluţia tipică a IM transmural se face în 3 stadii:

3. Stadiul acut
– faza acută iniţială (stadiul supraacut)
– faza de infarct acut constituit

4. Stadiul subacut (de infarct recent)

6. Stadiul cronic (de infarct vechi, sechelar)

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 Stadiul acut al IM transmural
Stadiul acut:
Se întinde de la debut până la 2-3 săptămâni şi pe parcursul său se întâlnesc
toate cele trei modificări electrice de bază
FAZA ACUTĂ INIŢIALĂ:
- de la debut până la maxim 4 h
- EKG:

FAZA DE INFARCT ACUT CONSTITUIT:

- de la 2-4 h de la debut la 2-3 săpt.
- EKG:

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 Stadiile subacut si cronic
II. Stadiul subacut:
- aspect de necroză şi de ischemie
- durata de la 2 săpt. până la 2-3 luni
ECG:

III. Stadiul cronic(sechelar) :

- dincolo de 2-3 luni
ECG:

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 Exceptii

• Fata de aceasta evolutie relativ standard a

IM cu unda Q, pot interveni 3 exceptii
importante:

• persistenta indefinita asupradenivelarii ST (de obicei asociata

cu unda T inversata)
• persistenta indefinita a undei T negative
• disparitia in timp a undei Q patologice

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Vascularizatie – Topografie ECG

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Vascularizatie – Topografie

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Localizarea topografica ECG

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Infarct antero-septal

V1-V4 Antero-septal
infarct
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
 Infarct antero-septal

• Anatomic-obstrucţie pe ADA
• EKG-ST↑ în V1-V4

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 IM anterior intins

• Anatomic: ocluzie pe ADA proximal sau

ocluzie pe trunchiul coronarei stingi
• Imagine directa in DI,aVL,V1-V6

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

IMA anterior intins cu ocluzia
descendentei stangi

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Infarct lateral

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 Infarct lateral

• Anatomic-obstrucţie de ACx

• EKG- Imagini directe în DI,aVL,V5,V6

- Imagini indirecte în DIII,aVF

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 IMA lateral inalt

• Imagine directa în DI , aVL

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Infarct inferior

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 Infarct inferior

• Anatomic-ocluzie ACD sau ACx

• EKG-imagine directă in DII, DIII, aVF, cu
imagini indirecte in D1, aVL
• Se urmăreşte dacă nu e şi un IM posterior
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
 Infarct posterior

• Anatomic-obstrucţie de ACD(IVP)
sau ACx
• EKG-imagine directă in V7-V9 şi
imagini indirectă în V1,V2(unda R)

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 Infarct posteroinferior

• Anatomic-ocluzie proximală de ACD sau ACx

• EKG-ST↑ în DII, DIII, aVF şi imagini indirecte în V1-V3.

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 IMA postero-
inferior

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
 IMA NonQ

• Anatomic-infarct subendocardic

• EKG-ST↓ de cel puţin 2mm, cu durata de

0,08s de la pct J

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
 R
R

R
R

R R

• Prin obstrucţie de ACD

• EKG-ST↑ în V3R, V4R, V5R
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
 Clasificarea Topol
Clasa Categoria Localizarea anatomica a ECG - ↑ST
Topol ocluziei

1 IVA proximala Proximal inainte de Septala I V1-V6, DI, aVL si

hemibloc sau bloc
de ramura

2 IVA medie Proximal inainte de Dg mare, dar V1-V6, DI, aVL

distal de prima septala

3 IVA distala sau Dg Distal de dg mare sau chiar Dg V1-V4 sau DI, aVL,
V5-6

4 Inferior moderat sau ACD proximala sau ACx DII, DIII, aVF si
oricare dintre:
larg (posterior,
-V1, V3R, V4R
lateral sau VD)
-V5, V6
R>S in V1, V2

5 Mic inferior ACD distala sau ACx, ocluzie de Numai DII, DIII,
ram aVF

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 Diagnostic diferential ECG al IMA
1. Sechelă electrică de IM cu supradenivelare ST
persistentă(imaginea ‘îngheţată’)
2. Angina vasospastică(subdenivelare de ST
orizontală/descendentă de minim 2mm şi 0.08 sec. –
tranzitorii şi cedând la nitroglicerină sublingual)
3. Pericardita acută(supradenivelare de ST difuz, concav
in sus, hipovoltaj difuz)
4. Hipokaliemie(undă T înaltă, ascuţită)
5. Supradozaj digitalic pentru IMA non-Q,cu
subdenivelari concave ”in covata” ale segmentului ST

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Diverse cauze de supradenivelare ST

1=HVS
2= BRS major
3= pericardita acuta
4= hiperkaliemie
5= IMA antero-septal
6= IMA antero-septal
si BRD
7 = sindrom Brugada

Wang, K. et al. N Engl J Med 2003;349:2128-2135

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 Modificari enzimatice
Enzima Valori Debut Maxim Dispariţie Afecţiuni în care
normale creşte
Mioglobina 2-3 h 12 h 2 zile

CPK 25-90U 6-12 h 24 h 3 zile b. musculare, AVC,

(Harrison) b. renale, intestinale

CK-MB < 5% din 6h 12-24 h 2-3 zile b. intestin, uter,

CPK diafragm, limbă

TGO(ASAT) 0-35U 8-12 h 18-36 h 4-5 zile b. hepatobiliare, ICC,

b. musculare, AVC,
infarct renal

LDH 25-100U 24-48 h 3-4 zile 7-10-14 b. hepatobiliare, ICC,

(Harrison) zile b. musculare, b. renale,
anemii hemolitice,
leucemii, cancere

LDH1 15-25% din 12-24 h 3-4 zile 7-10-14 b. hematologice şi

LDH renale
zile
TnT&TnI 6h 24 h peste 3-4
zile
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Dinamica markerilor revelatori
de necroza in IMA

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
 Alte modificari biologice
• Hiperglicemia
– de stress(150 mg.) – tranzitorie (uneori persistă câteva zile)
– persistentă sau salt hiperglicemic prea mare(peste 180 mg.)
situaţie în care IM demască un diabet latent

• Hiperleucocitoza
– apare în prima zi şi dispare după o săptămână(3-5 zile),
este leucocitoză cu neutrofile şi se datorează atât hiperca-
tecolaminemiei, cât şi reacţiei inflamatorii

• Sdr. inflamator
– VSH crescut(↑) – apare din zilele 2-3 şi cedează în 2-3 săpt.
– fibrinogen crescut(↑) – apare la 3-5 zile, dispărând la 1 lună
– proteina C reactivă crescută(↑)

• Tulburări de coagulare
– status procoagulant(activare plachetară cu
trombocitoză tranzitorie) → corecţie prin tratament
antiagregant plachetar şi anticoagulant

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 Paraclinic. Alte investigatii.
• Ecocardigrafia – evidenţiere tulburărilor
segmentare de cinetică(hipokinezie, akinezie,
diskinezie) şi a complicaţiilor eventuale când se
face tardiv(insuficienţa mitrală, anevrismul
ventricular)

• Scintigrafie cu:
- Ta201(hipocaptare în zona necrotică)
- Tc99m(hipercaptare în zona de necroză)
Ajută la evaluarea întinderii IMA.

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 Complicatii ale IMA
• Precoce
• Tardive

 Majore - aritmii
- insuficienţa de pompă
- ischemie persistentă sau recurentă
- accidente trombembolice
- complicaţii mecanice
- anevrismul ventricular

 Minore - pericardita periinfarct

- pneumonii prin suprainfecţia stazei
pulmonare
- hipotrofii musculare
- tromboze venoase superficiale
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
 Tulburarile de ritm
Sunt prezente la 72-96% din pacienţi dar pot apărea şi în faza de
prespital, deci frecvenţa poate fi 100%.
Aritmiile pot influenţa mortalitatea imediată şi prognosticul la
distanţă prin trei modalităţi principale:
- prin predispunere la sau degenerare către FIV
- prin consecinţe hemodinamice directe
- prin compromiterea viabilităţii miocardului din zona la
risc periinfarct datorită creşterii necesarului de oxigen

În general, aritmiile ventriculare sunt o consecinţă a instabilităţii

electrice de origine ischemică, iar cele supraventriculare, o con-
secinţă a insuficienţei de pompă sau a hipercatecolaminemiei.
Excepţia – tahicardia neparoxistică joncţională, care deşi
supraventriculară, este de obicei de origine ischemică.

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 Aritmii ventriculare

Există 3 faze de generare:

- precoce(primele 30 min.) – frecvent FIV primară şi TV susţinute
ambele prin mecanism de reintrare(urmează apoi o perioadă de
aprox. 6 h stabilă electric)
- intermediară(între 6 h şi 72 h) – aritmii ventriculare cu mecanism
ectopic
- tardivă(după 72 h) – număr redus de aritmii ventriculare maligne
prin reintrare la periferia infarctului-FIV primare tardive

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 Extrasisitole ventriculare

Apar practic la toţi bolnavii, iar semnificaţia este diferită în

funcţie de gradul de complexitate al extrasistolelor.
Pacienţii, care fac ESV de clasă LOWN mai mare de III
trebuie în mod obligatoriu trataţi, riscul de degenerare rapidă
în TV susţinută sau FIV fiind major.

→ tratament: xilină justificat administrată doar celor cu clasă

Lown înaltă

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 Ritmul idioventricular
accelerat - RIVA
= ritm ventricular cu frecvenţă 60-110/min, apare la 10-20%
din bolnavi în primele 48 h de la debut

Este frecvent asociat cu reperfuzia spontană sau terapeutică,

dar poate apărea şi ca o consecinţă a ischemiei reţelei
Purkinje pe fond de bradicadie sinusală; de regulă este benign.

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

RIVA

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 Tahicardia si fibrilatia
ventriculara
 Primare
- apar în primele ore de la debutul simptomelor
- exprimă hiperexcitabilitatea miocardului supus brusc ischemiei
severe
- au tratament prompt, de elecţie şoc electric (xilină în TV susţinută,
tolerată hemodinamic) – nu au caracter repetitiv, deci nu necesită
tratament ulterior
- nu au semnificaţie de prognostic nefavorabil pentru bolnav
 Tardive
- apar după 24 de h
- au semnificaţie diferită, fiind cauzate fie de zona necrotică, fie de
ischemia reziduală
- necesită tratament antiaritmic, având tendinţa de a se repeta
- agravează prognosticul ulterior prin risc de moarte subită
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
 Aritmiile supraventriculare
Tahicardia sinusală:
- apare frecvent ca o consecinţă a hipercatecolaminemiei iniţiale în primele 24-48 h,
fie prin disfuncţie de pompă(alte cauze – tromboza intravasculară, trombembolismul
pulmonar, pericardita)
- are consecinţe negative prin creşterea necesarului de O2 şi reducerea ofertei prin
scurtarea diastolei
- persistenţa peste 48 h se asociază unui pronostic rezervat ≡ disfuncţie severă de
pompă sau fen. trombembolice

Flutter & FIA:

- au la baza:
- infarct atrial asociat
- dilataţie atrială
- hipercatecolaminemie de reacţie
- pericardită tranzitorie periinfarct
- insuficienţa de pompă
Tratament obişnuit,dar la asociere cu degradare hemodinamică se preferă
conversia electrică.
- semnifică un prognostic rezervat – posibil măcar de infarct întins

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 Tulburari de conducere

• Bradicardia sinusală (frecventă în prima oră de la debut 30-

40%, apoi reducându-se la jumătate după 4 h) –
caracteristică infarctelor inferioa-re, ce dau stimulare vagală
reflexă Bezold Jarisch sau vaso-vagală

• Blocurile atrio-ventriculare

• Blocurile de ramură

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 BAV
blocurile atrio-ventriculare
•IMA inferior
- tulburări de conducere
suprahisiene
- BAV III precedat de BAV I şi BAV II
tip Wenckebach
- în BAV III ritmul de înlocuire este
hisian, frecvenţă 40-50/min.,
complexe înguste, bine tolerat
hemodinamic şi stabil electric
- nu influenţează prognosticul
- nu necesită tratament agresiv
- de cele mai multe ori leziunea ce
produce blocul este reversibilă, cu
revenire la ritm sinusal după 3-7 zile
(blocurile tardiv instalate, după 24-
48 h, sunt mai frecvent ireversibile
şi dau un prognostic mai rezervat)
•IMA anterioare
- tulburări de conducere subhisiene
trifasciculare
- BAV III se instalează adeseori
brusc, în primele 21-24 h, sau este
precedat de o tulburare de
conducere intraventriculară sau de
BAV II tip Mobitz II
- ritm de înlocuire idioventricular,
frecvenţă 40/min., complexe largi
polimorfe, prost tolerat
hemodinamic şi instabil electric
- leziunea este de obicei definitivă,
fără revenirea ritmului sinusal
- tratament – implantare de pace-
maker tranzitor sau permanent de
urgenţă
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
 Tulburarile hemodinamice
Disfuncţia de pompă reprezintă o complicaţie redutabilă
a IMA, fiind frecvent asociată unei necroze întinse.
Există chiar o directă proporţionalitate între mărimea
necrozei şi gradul disfuncţiei de pompă.
Uneori însă se pot intrica şi mecanisme auxiliare, care
contribuie la deteriorarea hemodinamică, în special
tahiaritmiile, hipovolemia absolută sau relativă şi
complicaţiile mecanice.
Funcţie de gravitatea IVS pacienţii cu IMA au fost
încadraţi în mai multe clase funcţionale, larg folosite:
- clasificarea Killip
- clasificarea Forrester
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
 Consecintele ischemiei
miocardice

• Miocard hibernant
• Miocard siderat
• Fenomenul “no-reflow”

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 Miocard hibernant
• Hipofunctie miocardica aparuta ca urmare a reducerii
cronice a fluxului coronar in teritoriul respectiv
• Este reversibila/partial reversibila in momentul in care
relatia oferta-cerere de O2 se modifica favorabil
• Procesul de recuperare este de obicei lung (sapt.-
luni)
• Apare in :
– AP stabila
– AI
– cardiomiopatie ischemica

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 Miocard siderat
• Disfunctie ventriculara tranzitorie post-
ischemica , in absenta unor modificari
morfopatologice ireversibile, cu flux
coronarian normal.
• Apare imediat dupa un episod ischemic,
dupa angioplastie coronara, IMA incipiente
intrerupte printr-o tromboliza eficienta
• Se recupereaza spontan in timp scurt

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 Fenomenul de “no-reflow”
(lipsa de flux anterograd)
• Se descrie coronarografic si consta
in lipsa fluxului distal de obstructie,
desi s-a realizat o permeabilizare
eficienta a vasului (angioplastie).

• Mecanism probabil: disfunctia

microcirculatiei intramiocardice

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 Clasificare Killip
Clasa fucţională Clinic Mortalitate acută
- fără semne de insuficienţă cardiacă 5-7%
Clasa I
(Im necomplicat)
- raluri 1/3 inferioară ambe baze şi/sau 10-15%
Clasa II galop protodiastolic cu sau fără
(insuf. cardiacă uşoară, tahicardie
moderată)

- raluri mai sus de vârful scapulei sau 20-50%

Clasa III EPA cardiogen
(insuf. cardiacă
congestivă severă
– EPA – )
- hipoperfuzie periferică(oligurie, piele 90-100%
Clasa IV rece, umedă, confuzie)
(şoc cardiogen) - hipotensiune(TAmax.< 90mmHg) (şi operaţi)
- tahicardie
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
 Clasificare Forrester
Index cardiac 18 mmHg
1/m2/min

4
1 B Hiperdinamic
II Congestie
pulmonară
3
1 A Compensat

2
III Hipoperfuzie
Sistematică IV Şoc cardiogen
1
izolată

10 20 30 mmHg
Presiunea capilară pulmonară blocată
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Ischemia miocardica postinfarct
Complicaţie gravă care reflectă ischemie
activă reziduală, după ocluzie coronariană
acută:
FORME:
*Angina pectorala postinfarct:
*Ischemia silenţioasă
*Extensia infarctului:
*Recidiva de infarct:

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 Remodelarea ventriculara
Remodelarea ventriculară:
totalitatea fenomenelor de modificare a formei şi a dimensiunii ventriculare după infarct,
ce cuprinde pe de-o parte, modificările de formă şi dimensiuni ale zonei infarctate şi, pe de
altă parte, modificările de formă şi dimensiuni ale miocardului sănătos

Expansiunea infarctului:
fen. acut, care apare în primele zile de la debut în unele infarcte întinse(de obicei antero-
apicale), şi constă în dilatarea şi subţierea segmentului infarctat → apare în perioada de
minimă rezistenţă, înaintea inflamaţiei reparatorii şi duce la formarea de anevrism ventricular

Remodelarea ventriculară propriu-zisă

include şi miocardul sănătos, care se dilată pentru a compensa prin mecanism Frank-Starling
pierderea iniţială de masă contractilă
influenţată de 4 factori:
- mărimea necrozei
- recanalizarea şi păstrarea patenţei arterei responsabile a infarctului
- condiţii optime de pre- şi post sarcină, în special în perioada acută
- influenţarea farmacologică a cicatrizării
– glucocorticoizii şi AINS(indometacina) => cicatrice proastă
– IEC => reduce formarea şi mărimea anevrismului ventricular nu doar
hemodinamic ci şi prin favorizarea unei cicatrici mai solide

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 Infarct segmentar

↓ complianţa
↓ contractilitatea
↑ FE
↑ VTD a ventriculului Frank- urmată de
stâng restaurare
Starling a
volumului
↑ PTD (tensiunea bătaie
parietală)

Segm. neinfarctat =hipertrofie Segm. infarctat =

regională expansiune
Anevrism acut
în timp sau la (posibil ruptură de
suprasolicitare perete ventricular)
Anevrism Scăderea FE
cronic

I.C. tardivă
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Anevrism ventricular-schemă

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 IMA lateral cu dezvoltare
postreparatorie de anevrism

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 IMA poster-lateral atropic cu
anevrism conţinând un trombus mural

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Aspect EKG anevrism ventricular

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Aspect echo anevrism ventricular

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Aspect RX anevrism ventricular

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 Alte complicatii

• Rupturile miocardice

• Anevrism ventricular

• Trombozele intracavitare

• Afectarea pericardului

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 ACCIDENTE TROMBEMBOLICE

TROMBEMBOLISM SISTEMIC
o Tromboza intraventriculară pe zona akinetică/
diskinetică dată de cicatrice(infarcte anterioare întinse)
o Rar tromb atrial sau pe fond de FIA
o În stare de şoc trombi in situ
o Trombii murali apar la 3-5 zile frecvent în apexul
ventriculului stâng, excepţional în Vde.; apar invariabil în
anevrisme ventriculare.
Însoţesc IMA transmurale anterioare întinse, rar IMA
inferioare.
Localizare de la embolii cerebrale până la embolii în
vasele periferice.
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
ACCIDENTE TROMBEMBOLICE
TEP
o Repausul la pat în IMA mai ales la cei
predispuşi, poate conduce la tromboze
venoase profunde cu risc de apariţie a TEP.
Origine aproape exclusiva la nivelul
membrelor inferioare la bolnavii cu stază
sistemică.

TRATAMENT profilactic:
anticoagulante 3-4 săpt. postinfarct

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Tromb intraventricular în IMA anterior

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 Complicaţii mecanice

• Apar precoce în primele 3-4 zile datorită forţelor de forfecare dezvoltate

la limita dintre zona de miocard sănătos şi zona de infarct akinetică
Rupturile de perete liber, de sept sau de muşchi papilari au o incidenţă
acumulată de circa 10-20% şi răspund de 20-30% din decesele
intraspitaliceşti din infarct.
 Ruptura peretelui liber ventricular
 Ruptura de sept interventricular cu DSV variabil ca dimensiuni
 Fisura de perete liber
 Insuficienţa mitrală

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Infarctizare a septului cu ruptură la
nivel interventricular

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Ruptura muşchiului papilar postero-
medial

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Alte aspecte RX ale complicaţiilor IMA

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 Complicaţii minore

- pericardita periinfarct = pericardită serofibrinoasă manifestă

prin frecătură pericardică şi durere tipică, ce este tranzitorie,
dispărând în câteva zile

- pneumonii prin suprainfecţia stazei pulmonare

- hipotrofii musculare

- tromboze venoase superficiale

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 Complicaţiile tardive
Sunt funcţie de: - întinderea infarctului
- calitatea cicatricei
- leziunile coronariene reziduale
- persistenţa factorilor de risc proaritmogeni

•Insuficienţa cardiacă tardivă

•Recidivă de infarct – în alt teritoriu
•Complicaţiile trombembolice şi aritmice
•Sdr. Dressler
= expresia tardivă a unei reacţii autoimune a organismului la
miocardiocitele necrozate eliberate în circulaţie din zona de infarct
- apare la 7-14 zile de la debutul IMA şi constă în asocierea de:
pericardită, pleurezie, febră şi sindrom inflamator biologic(creşte VSHul,
fibrinogneul, proteina C)
- nu are semnificaţie prognostică şi răspunde la tratament cu
antiinflamatorii nesteroidine(indometacin), rareori necesitând
corticoterapie

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 TRATAMENTUL
INFARCTULUI MIOCARDIC ACUT

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 Principii generale de tratament
• Tratamentul durerii ischemice
• Evaluarea starii hemodinamice si
corectarea anomaliilor
• Initierea precoce a terapiei de reperfuzie:
– Tromboliza
– APTC primara
• Terapie antiagreganta de prevenire a
restenozei

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 Diagnosticarea prompta
Aparitia simptomelor 961 Sosirea ambulantei
T1 + T2 +
T3

Recunoasterea Dg
Instituirea primelor
Instituirea Trombolizei masuri terapeutice
Optim: T< 3 ORE Transportul la spital

+
T4
T =
Internare, analize

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 Pre-spital: Primele gesturi terapeutice

• Abord venos periferic

• NO : perfuzie si sublingual
• Aspirina : 160-325 mg/zi
• O2 pe masca 6 l/min
• Analgezice: Algocalmin, Piafen, Diazepam iv
• Tromboliza si eventual defibrilare (in
Salvare)

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 Unitatea de terapie intensiva
coronariana - UTIC
• Monitorizare continua a ritmului cardiac, a
TA si monitorizare hemodinamica (Swan-
Ganz)
• Obtinerea unui abord venos central
(jugulara sau subclavie)
• O2 pe masca 4-6 l/min timp de 12-24 h
• Recoltarea analizelor de urgenta: analize
standard+enzime de citoliza
• Tratament medicamentos
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
 Tratamentul in UTIC

1. Analgezice si sedative
2. Nitratii
3. Terapia de reperfuzie
– Tromboliza
– APTC primara
4. Alte tratamente

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 1. Analgezice

• ANALGEZICE • ANALGEZICE OPIACEE

SIMPLE diluate in ser fiziologic
1:4 si administrate
• Algocalmin=nor-
fractionat cate ¼ fiola
aminofenazona
• Morfina 20mg/fiola
• Piafen=baralgin (contraindicatii:
• Fortral=penta- insuficienta
zocin respiratorie,
TAs<100mmHg, soc)
+Diazepam iv
• Mialgin= petidina
100mg/fiola
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
 2. Nitroglicerina

• Se administreaza in piv in doze progresiv

crescande pana la 80μg/min, timp de 24-48
ore (pentru a combate tahifilaxia)
• Efecte: coronarodilatatoare, calmeaza
durerea, efecte hemodinamice benefice in
IMA cu clasa Killip II sau III chiar nedureros
(venodilatatoare)
• Contraindicatii: TAs<100mmHg, IMA de VD,
IMA inferior
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
 Diagnosticarea prompta
Aparitia simptomelor 961 Sosirea ambulantei
T1 + T2 +
T3

Recunoasterea Dg
Instituirea primelor
Instituirea Trombolizei masuri terapeutice
Optim: T< 3 ORE Transportul la spital

+
T4
T =
Internare, analize

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
 3. Terapia de reperfuzie:

Indicatii
• Supradenivelare ST > 1 mm in cel putin 2 derivatii
adiacente
SAU
• BRS nou instalat cu simptomatologie sugestiva de
IMA

• Debutul clinic este cu cel mult 12 ore in urma

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 Tromboliza:
Contraindicatii absolute
• AVC hemoragic in antecedente indiferent de
timp; alte tipuri de AVC sau evenimente
cerebrovasculare in ultimul an
• Neoplasm intracranian cunoscut
• Hemoragie interna activa (nu include
menstra)
• Suspiciune de disectie aortica

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 Tromboliza:
Contraindicatii relative. Precautii.
• HTA severa necontrolata la momentul prezentarii (TA > 180/110 mmHg)
• Istoric de accidente cerebrovasculare sau patologie intracraniana,
neincluse in contraindicatiile absolute
• Tratament anticoagulant in doze terapeutice (INR > 2-3); diateza
hemoragica cunoscuta
• Traumatism recent (in ultimele 2-4 saptamani), incluzand traumatisme
craniene, resuscitare cardiopulmonara prelungita (>10 min),
interventie chirurgicala majora in ultimele 3 saptamani
• Punctii vasculare necompresibile
• Hemoragie interna recenta (2-4 saptamani)
• Expunere la Streptokinase in urma cu de la 5 zile pana la 2 ani sau cu
reactie alergica in antecedente
• Graviditatea
• Ulcer peptic activ
• Istorice de HTA cronica severa
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
 Trombolitice

• Streptokinaza (SK)
• Activatorul tisular de plasminogen
recombinat (rt-PA)
• Complexul activat de plasminogen-
streptokinaza (APSAC)

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 1. SK
• Cea mai ieftina, dar cel mai putin eficienta (grad de
reperfuzie 60%)
• Protocol clasic: 1,5 mil. U in 30-60 min in piv
continua
• Protocol accelerat: 750.000 u in piv in 10-20 min
• Induce reactii alergice (administrarea este
precedata de 100-200 mg HHC iv)
• Concomitent se administreaza Aspirina 250-350
mg per os
• La 3 ore de la sfarsitul trombolizei incepe
administrarea de Heparina 1000 u/h in piv 2-5 zile
• SK se poate repeta in primele 5 zile dupa prima
administrare, dar nu si in primul an
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
 2. rt-PA
• Grad de reperfuzie 80%
• Efect si asupra trombului proaspat (efect
maxim la 3 ore de la debutul durerii)
• Protocol clasic:10 mg in bolus, 50 mg piv in
60 min, 40 mg piv in 120 min
• Protocol accelerat: 15 mg bolus iv, 50 mg in
30 min in piv, 35 mg in piv in 60 min
• Concomitent se administreaza Heparina
• Are risc mai mare de accidente hemoragice
• Nu genereaza reactii alergice

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 3. APSAC

• Se foloseste in faza pre-spital

• Injectie iv unica 30 mg in 3-5 min
• Eficienta si reactii alergice secundare
asemanatoare SK

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 Fibrinolitice folosite in tratamentul IMA
(Braunwald)
FACTORUL SK rt-PA APSAC
DOZA 1,5 mil UI in 60mg in prima h, 30 mg in 3-
30-60min 40mg in urm. 2h 5 min
EFICACITATE 50-60% 70% 60%
RECANALIZARE
REOCLUZIE ACUTA 5-20% 10-20% 10-20%
LIZA Da Nu Da
FIBRINOGENULUI
REACTII ALERGICE Da Nu Da

HIPOTENSIUNE 5% Nu Nu
REPETAREA Nu Da Nu
TRATAMENTULUI (anticorpi) (anticorpi)
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
❤
r-PA (Reteplaza)

• Doza eficienta: 2 bolusuri a 10 MU la un

interval de 30 minute (RAPID I)
• Eficienta mai buna sub aspectul reperfuziei si
reducerii mortalitatii in raport cu:
– t-PA (RAPID II si GUSTO III)
– Streptokinaza (INJECT)
• Efecte secundare similare sau mai mici

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

❤
n-PA (Lanoteplaza)

Studiul InTIME: 603 pacienti (n-PA vs t-PA)

• Eficacitatea este dependenta de doza (→
120 kU/kg corp)
• Avantaje:
– T1/2 lung (35-40 min) ⇒administrat in bolus
– Are mare afinitate pentru fibrina nou formata
→scade riscul hemoragic

Der Heijer P., Circ., 1999. 98: 2117

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
❤
TNK-tPA (Tenecteplaza)
• Triplu mutant al t-PA
• Avantaje:
– T1/2 cel mai lung ⇒ administrare in bolus de 30-
40 mg (TIMI 10A si TIMI 10B)
– Afinitatea pentru fibrina este de 10 ori mai mare
decat t-PA ⇒ scade riscul hemoragic
– Rezistenta de 80 de ori mai mare ca t-PA la
actiunea inhibitorie a PAI-1
– Nu potenteaza agregarea plachetara indusa de
colagen ⇒ scade rata reocluziei
– Are eficienta maxima in primele 4 ore ⇒ indicat
pentru tromboliza prespital (TIMI 10A si 10B;
ASSENT 1 si 2)
Van der Werf, Am Heart J. 1999, 137: 786
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
 Complicatiile trombolizei
• COMPLICATII HEMORAGICE (cele mai grave sunt cele
cerebrale)

• SINDROMUL MALIGN DE REPERFUZIE: FV, sincopa,

disociere electro-mecanica

• COMPLICATII IMUNOLOGICE: reactii anafilactice acute sau

tardive (a nu se confunda socul anafilactic cu vasoplegia
marcata produsa uneori de SK)

• COMPLICATII TROMBOEMBOLICE (prin fisurarea trombului,

rar) Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
 3. Terapia de reperfuzie:

APTC primara
• APTC - Recomandata de prima intentie in terapia de
revascularizare, acolo unde este disponibila
• Avantaje:
– Restabileste fluxul coronarian epicardic normal in >90% din
cazuri
– Supravietuire sporita fata de Tromboliza
– Rata mai mica a hemoragiilor intracraniene si a recurentelor de
IM fata de Tromboliza
– Se poate efectua pacientilor cu contraindicatie la Tromboliza
• Dezavantaje:
– Costuri crescute
– Accesibilitate scazuta

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
 Sindromul de reperfuzie
miocardica
• SINDROM CLINIC
1. regresia rapida a durerii
2. majorarea tranzitorie a durerii
3. bradicardie cu hTA
4. disociere electro-mecanica
• SINDROM BIOLOGIC: cresterea CK-MB,
CPK si Mb

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 Sindromul de reperfuzie
miocardica
• SINDROM ECG
• Tulburari de repolarizare: accentuarea tranzitorie
a supradenivelarii ST urmata rapid de regresia
acesteia cu peste 50% din valoarea initiala
(reperfuzie eficienta)
• Tahiaritmii: ritm idioventricular accelerat,
extrasistole V polifocale, TV sustinuta sau FV
• Bradiaritmii: bradiaritmie sinusala, BAV
• Regresia unor aritmii de natura ischemica:
disparitia unei FA recente, a bradicardiei
sinusale, BAV
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
 Studiul multicentric TIMI
(aprecierea coronarografica a rezultatelor trombolizei)

• Grad 0: lipsa perfuziei, substanta de contrast nu

patrunde in zona ocluzionata si nu exista flux
distal de aceasta
• Grad 1: penetrarea leziunii de catre substanta de
contrast, care trece de obstructie, dar nu distal de
aceasta (nu opacifiaza vasul distal)
• Grad 2: perfuzie partiala (substanta de contrast
opacifiaza vasul distal de stenoza, dar in masura
mai mica decat la nivelul coronarelor neobstruate
ale aceluiasi pacient)
• Grad 3: perfuzie completa (flux coronar distal de
obstructie rapid si complet) Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
 Alte tratamente ale
IMA necomplicat
• Antiagregante: Aspirina, Ticlopidina
(Ticlid), Clopidogrelul (Plavix)
• β-blocante: Metoprolol, Esmolol
• IEC: Enalapril, Captopril, Lisinopril,
Perindopril
• Antagonisti aldosteronici: Spironolactona
• Blocanti de Ca2+: Diltiazem
• Nitrati retard (in caz de angina post-infarct)
• Statine: Simvastatin 10-40 mg/zi
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
 Medicatii adjuvante ce amelioreaza
prognosticul pe termen lung
• IEC : prevenirea remodelarii ventriculare
∀ β Blocanti : prevenirea ischemiei
recurente si a aritmiilor ventriculare
maligne
• Statinele : previn sau incetinesc progresia
bolii
• Anticoagulare : previne embolia in
contextul prezentei trombilor
intraventriculari sau a FiA
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
 1. Tratamentul anticoagulant si
antiagregant
Se aplica in IMA in 4 circumstante:
• Adjuvant al tratamentului de dezobstructie
(tromboliza sau PTCA)
• Tratament al ischemiei coronariene
evolutive
• Tratament preventiv si curativ al
trombozelor intracavitare si trombolismului
sistemic
• Tratament preventiv si curativ al trombozei
venoase si trombembolismului pulmonar
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
 2. β-blocantele
• Indicatie de electie la bolnavii aflati in
status hiperdinamic
• Trebuie evitat in: IC, BAV, bradicardie
sinusala, TA mica, bronhospasm, sd.
Raynaud
• Metoprolol iv, 15mg in 3 prize (in IMA din
clasa Forrester IB) sau po, 25-30 mg in
doua prize zilnice in primele 24-48 de ore
• Atenolol, timolol, propranolol
• Esmolol 50-250 mg/kc/min piv cu actiune
extrem de scurta (usor de controlat)
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
 3. IEC
• Efecte: asigura formarea unei cicatrici de mai
buna calitate si limiteaza zona de expansiune
(formarea anevrismului) mai ales in IMA
anterioare intinse, controleaza disfunctia V
• Indicatii: IMA anterior, IC manifesta, FEVS<40%,
recidiva de IMA
• Contraindicatii: hTA (<100 mmHg),
hipersensibilitate, sarcina, IR semnificativa
• Reactii adverse: hTA la prima doza, tuse,
angioedem
• Enalapril 2,5 mg/zi, Captopril 6,25 mg/zi, in doze
progresiv crescande (in primele 24-48 de ore); se
continua in primele 1-3 luni post-infarct
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
 3. Antagonistii aldosteronici

• Reduce mortalitatea
• Indicatie: IMA, FEVS < 40%, fenomene de
IC, DZ
• Reactii adverse endocrine (mai putine in
cazul eplerenonei)
• Spironolactona 25-50 mg/zi, Eplerenona
25-50 mg/zi

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 5. Blocantii de Ca2+

• Diltiazem 180-240 mg/zi – in tratamentul

IMA non-Q cu efect antiischemic eficace
• Alternativa in caz de CI la β-blocante
• Contraindicatii: IC, hTA, BAV
• Se continua tratamentul 1-2 ani
• Nifedipina este CI in IMA sau angina
instabila, unde poate duce la cresterea
mortalitatii

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 Tratamentul complicatiilor

• Complicatii mecanice: insuficienta de

pompa cardiaca
• Complicatii electrice: aritmii
• Alte complicatii

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 Tratamentul insuficientei
cardiace
• CLASA II FORRESTER: Furosemid iv 80-120
mg, Nitroglicerina piv, Dobutamina,
Dopamina piv
• CLASA III FORRESTER: incarcare de volum
(ser fiziologic cu Dextran) si Dopamina piv.
Se intrerupe administrarea de Nitroglicerina
si diuretice
• CLASA IV FORRESTER: urgenta (reperfuzie
de urgenta, balon de contrapulsatie
intraaortic, Dopamina 2-4 μg/kc/min,
Dobutamina 2,5-10 μg/kc/min)
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
 Tratamentul tahiaritmiilor
SOC ELECTRIC (de electie) daca se insotesc
de degradare hemodinamica
• ES supraV: Chinidina, Amiodarona
• TPSV: Adenozina, Verapamil
• FA: Chinidina, Digitala
• FlA: SE
• TV: Sulfat de Mg, Xilina
• FV: Mexiletin, Amiodarona, SE
• Torsada varfurilor: Sulfat de Mg, Tosilat de
bretiliu, SE
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
 Tratamentul bradiaritmiilor

• Bradiaritmii: Atropina
• BAV din IMA anterior: pace-maker
• BAV din IMA inferior si posterior:
Atropina

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 Tratamentul altor complicatii

• Regurgitarea M: balon de contrapulsatie,

nitroprusiat de Na 0,5-8 μg/kc/min piv (↓
rezistenta vasculara sistemica)
• Ruptura cardiaca+tamponada:
pericardiocenteza, chirurgie de urgenta (la
fel in perforatia de sept V si anevrismul V)
• Trombembolism: anticoagulante
• Pericardita: Indometacin, Aspirina
• Sd. Dressler: salicilati, corticosteroizi
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti