Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
• Activitatea atrială
• Unda P:
• -de obicei absentă;
• -uneori poate fi vizibilă o undă P sinusală în faţa
complexului QRS sau în cadrul complexului QRS;
• -posibil undă P’ retrogradă în cazul existenţei
conducerii retrograde VA.
• Conducerea VA şi AV
• Există o disociaţie AV cu o descărcare continuă a
nodului sinusal şi posibile capturi atriale.
Conducerea retrogradă VA este posibilă adeseori.
• Complexul QRS
• Complexul QRS este larg >120 ms. Unda T este
largă şi în sens opus polarităţii majore a
complexului QRS. Segmentul ST de obicei decalat.
• Aspectul complexului QRS:
• -bloc de ramură dreaptă -EV îşi are originea în ventriculul
stâng, septul intraventricular cu întârziere de propagare în ventriculul
drept.
• -bloc de ramură stângă -EV îşi are originea în ventriculul
drept cu întârziere de propagare în ventriculul stâng.
• Locul EV în ciclul cardiac
• -de obicei există o pauză compensatorie;
• -posibilă pauză noncompensatorie în situaţia capturii atriale;
• -şi celelalte situaţii sunt posibile.
• Frecvenţa EV
• -sporadice, izolate;
• -repetitive: -bigeminate: fieacare a 2-a bătaie este o EV;
• -trigeminate: fiecare a 3-a bătaie este o EV;
• -cvadrigeminate: fiecare a 4-a bătaie este o EV.
• Forma EV
• -monomorfă;
• -polimorfă: EV au forme diferite, sugerând multiple focare sau o
conducere prin ventricul diferită.
• Gruparea EV
• -unice;
• -dublete;
• -triplete: trei sau mai multe EV succesive definesc o
tahicardie ventriculară.
• Intervalul de cuplare
• Intervalul de cuplare este fix sau variabil, putând sugera, uneori,
mecanismul genezei EV.
Prognosticul EV
• În absenţă unei boli cardiace subiacente prezenţa EV nu
influenţează durata de viaţă şi nici calitatea vieţii. O
evaluare EF nonivazivă şi invazivă va decela riscul de
tahicardie ventriculară şi implicit de moarte subită cardiacă.
Clasificarea EV după criteriile Lown de gravitate
• Pe baza examenului Holter, Lown şi echipa sa a întocmit
următaoare clasificare, ce încadrează EV din perspectiva
frecvenţei apariţiei şi a morfologiei EV.
• Clasa O. Absenţa EV cel puţin 3 ore.
• Clasa I.1 ESV monomorfe ocazionale<1 EV/min sau 30 EV/oră.
• Clasa a II-a. EV monomorfe frecvente >1EV/min sau >30
EV/oră.
• Clasa a III-a a. EV multiforme (polimorfe).
• Clasa a III-a b. EV bigeminate.
• Clasa a IV-a. Extrasistole repetitive:
• a. cuplate;
• b. salve de trei ESV = TV nesusţinută.
• Clasa a V-a. Fenomenul R/T cu index de precocitate
0,05.
Tratament
• Pentru EV încadrate în clasa I-II tratamentul bolii
de bază este esenţial.
• Extrasistolele ventriculare care acompaniază un
ritm ventricular lent pot fi tratate prin creşterea
frecvenţei cu atropină sau izoproterenol.
Stimularea cardiacă reprezintă o alternativă.
Încetinirea frecvenţei cardiace la pacienţii cu EV şi
tahicardie sinusală poate cupa EV.
• Pacienţii internaţi în spital pentru clasele Lown III-
V beneficiază de lidocaină i.v. 50-100 mg i.v.. Dacă
dozele maxime de lidocaină nu au succes se poate
administra procainamidă, propanolol, magneziu i.v..
• Tratamentul de întreţinere presupune evaluare EF:
riscul crescut de tahicardie ventriculară obligă la
tratament profilactic cu antiaritmice din clasa I, II,
III.
• Pacienţii hipertensivi cu EV beneficiază de
tratamentul cu metoprolol sau diltiazem în
reducerea acestora.
TAH IC ARDI A
VEN TRI CUL ARĂ
• -ischemie,
• -fibroză,
• -displazie,
• -hipertrofie,
• -simplă întindere a fibrelor.
• 1. Cardiopatie ischemică
• -fază acută a infarctului miocardic: TV poate fi
monomorfă, unică sau recidivantă, sau polimorfă,
aceasta din urmă cu risc mare de fibrilaţie ventriculară
(FV);
• -fază cronică, cicatriceală a infarctului miocardic:
sunt cele mai frecvente. Apar în orice fază a evoluţiei
ulterioare a infarctului, chiar la ani de zile după debut. De
obicei TV este stabilă, monomorfă, recidivantă.
• -angina Prinzmetal: TV poate apare la începutul şi
sfârşitul crizei, putând genera chiar şi o FV.
• 2. Cardiomiopatii: -primitive: dilatativă, hipertrofică.
Riscul de FV este destul de ridicat.
• -secundare -valvulopatii
• -HTA
• -malformaţii congenitale:
tetralogia Fallot
• 3.Displazia aritmogenă de ventricul drept.
• 4.Prolapsul de valvă mitrală: cauză frecventă de ESV, rar
de TV.
• 5.Sindromul QT lung congenital.
• Tahicardia ventriculară poate fi generată şi de condiţii
iatrogene.
• 1. Mecanice: -plasarea sondei ventriculare, fie de
exploare fie pentru implantul temporar sau definitiv poate
induce o TV, nesusţinută de obicei;
• 2. Postoperatorie: după efectuarea pontajului aorto-
coronarian, etc.;
• 3. Medicamente -simpatomimeticele, mai ales
izoprenalina;
• -intoxicaţia digitalică;
• -antiaritmicele: efect paradoxal în unele
situaţii.
• Activitatea ventriculară
• Debutul TV poate fi paroxismal sau nonparoxismal.
• Frecvenţa ventriculară în funcţie de tipul TV variază
între 100-250/minut.
• Ritmul este de obicei regulat sau discret neregulat.
• Durata complexelor QRS este peste 120ms, de
obicei între 150-200ms.
• Cu cât tahicardia îşi are originea în apropierea
fenomenului His, cu atât ramurile sale sunt excitate
mai rapid şi complexele QRS sunt mai înguste.
•
Morfologia complexelor QRS este bizară, de mare
amplitudine, total diferită de cea din ritmul sinusal.
Segmentul ST-T este subdenivelat sau
supradenivelat, cu vectorul opus celui al
complexului QRS
• Aspectul de bloc de ramură stângă
pledează pentru originea TV în
peretele liber al ventricului drept.
• Aspectul de bloc de ramură
dreaptă pledează pentru originea TV
în peretele liber al ventricului stâng.
• Originea TV în septul
interventricular sau în regiunile
apicale poate da naştere la orice tip
de morfologie.
• Două elemente sunt foarte
sugestive pentru TV: complexele
QRS de captură şi de fuziune.
Complexele QRS de captură
(captura ventriculară)
• apar când activitatea
atrială se transmite în
totalitate la ventriculi.
Aspectul complexului
QRS capturat este
similar cu cel din ritmul
sinusal, el apărând
prematur faţă de ritmul
TV.
•
Complexele QRS de
fuziune (sau captura
ventriculară incompletă)
sunt rezultatul activării
ventriculului din două
focare, cel
supraventricular şi cel
ectopic, ventricular. Doar
o parte din activitatea
atrială se transmite la
ventriculi. Morfologia
QRS este intermediară,
între aspectul sinusal şi
cel din TV.
Conducerea ventriculo- atrială şi atrio-
ventriculară
• a. Disociaţia atrioventriculară completă
• Se traduce prin ventriculograme mai rapide decât
atriogramele care se prezintă ca unde P sinusale,
regulate.
• b. Disociaţia atrioventriculară parţială
• b1.Conducerea anterogradă AV:
• Există o conducerea intermitentă în blocuri de diverse
grade, anterogradă care generează fuziuni şi capturi
ventriculare.
• b2.Conducerea retrogradă VA:
• Conducerea intermitentă se face în general sub forma
unui bloc 2/1. Se manifestă prin:
• -capturi atriale complete: unda P’ de polaritate opusă
celei sinusale, ea succede complexul QRS (fig. nr. 32).
• -capturi atriale incomplete: unda P’ are o polaritate
intermediară.
•
c.) Absenţa disociaţiei atrioventriculare
• Conducerea retrogradă VA se face continuu 1:1.
Activitatea atrială
• -hipopotasemie, hipomagnezemie;
• -leziuni ale sistemului nervos central.
•
Tratamentul torsadei vârfurilor
• BAV intratronculare
• Deflexiunea hisian H deformat şi lărgit>/=3o ms, sau mai
tipic, dedublare: H1succede atriogramei, H2 precede
ventriculograma;
• Uneori doar HV alungit la complexele conduse.
• BAV infratroncular
• Interval PH normal;
• Interval HV prelungit la complexele conduse;
• Atriogramele blocate sunt urmate de hisiogramă (H),
ventriculogramele nu sunt precedate de H.
BAV paroxistic
• Dificil de diagnosticat, dacă episoadele de bloc
survin rar. Sunt sugestive:
• -anamneza: relev sincope, lipotimii;
• -examenul Holter: în rare cazuri surprinde un
episod de bloc paroxistic.
• -EKG de suprafăţă: în stare bazală poate
exista un bloc de ramurăp, un bloc bifascicular,
sau alternanţă a acestora pe acelaşi traseu;
• -testul de efort poate releva un bloc
paroxistic de etiologie ischemic;
• -explorarea electrofiziologică: -HV
alungit în stare bazal>70ms, sau a unei dedublri
a potenţialului hisian;
• -punct Wenckebach anormal <120/min;
• -test cu ajmalină pozitiv.
Tratamentul bl ocuri lo r