Univeritatea de Stat de Medicină și Farmacie „ Nicolae Testemițeanu”

Aritmiile cardiace la copii.

Sdr.WPW

Realizat: medic rezident pediatru an III , Ala Malîi

 Particularități EKG pediatrice
• Traseul EKG suferă modificări dependente de vîrstă.
• În primii 3 ani de viață se înregistrează modificările cele mai
spectaculoase , legate pe de o parte de dezvoltarea generală a
organismului, și pe de altă parte , de etapele dezvoltării morfologice și
funcționale a cordului (predominanța morfologică a VD la naștere și
trecerea progresivă spre dominanța VS)
• Modificările de poziție ale cordului în cutia toracică
• Maturizarea sistemului nervos autonom.
EKG. Particularități pediatrice
• FC scade odată cu vîrsta
• Intervalul PR crește odată cu vîrsta, independent de apartenență de
gender
• Durata QRS crește odată cu vîrsta.
• Intervalul QT crește odată cu scăderea FCC
• NB!! Corectat folosind formula lui Bazett, intervalul QT rămîne stabil
pentru vîrstă.
• Amplituda uR și uS scade odată cu vîrsta.
 Disritmii la copii vs adulți
(generalități)

• Mai frecvent dereglări de ritm, vs de conducere.

• Dereglări de conducere-congenitale
• Ex atriale mai frecvent, funcționale
• Ex ventriculare- caută cauză organică
 Prezentări clinice

• Frecvente sunt manifestările nespecifice: palpitații cu bătăi

rapide/lente, vertij, sincopă, presincopă/lipotemia.
• Semnele unei IC, slăbiciuni, fatigabilitate, dispnee nemotivată.
• Cardialgii (tip angină pectorală, copil mare ) convulsii-copii mici)

• Anamneza aritmică!!!!
NB!!!!

• Copii care au sindrom Wolf-Parkinson-White (WPW), fără nici o

predominanță de sex sau de vîrstă, au o mare tendință de a prezenta
crize de TPSV.
• WPW este cel mai cunoscut dintre sdr. de preexcitație ventriculară.
• Ar putea fi încadrat în boli cu tulburare de conducere intracardiacă a
impusului, care generează acelerarea impusului.
Definiție

• Poate fi definită ca o afecțiune congenitală în care există niște benzi de

țesut care leagă direct atriul de ventricul, altele decît cele fiziologice li
care se caracterizează printr-o viteză mare de transmitere a impulsului
apărut ectopic de la atriu la ventricul, permițînd generarea unei tahicardii
de reintrare.
• Excitarea ventriculului are loc mai precoce decît era de așteptat ,
deoarece unda de excitație ajunge la ventricul atît pe căi preformate ,
cît și pe căi de conducere accesorii (inexistente la indivizi normali).
• Există adevărate punți între atrii și ventriculi , care scurtcircuitează
nodulul AV și fasciculul Hiss. Este vorba de fasciculul Kent, Care leagă
direct atriul de ventricul.
• Caracteristica cea mai pregnantă a acestor căi accesorii este că au o
perioadă refractară scurtă, deci stimularea lor se face mai repede,
dînd denumirea de sdr.de preexcitație.
• Sindromul de preexcitatie 
• Definiție: activarea unui teritoriu ventricular (teritoriu preexcitat)
inainte de sosirea stimulului pe caile fiziologice/normale consecința a
existentei unor cai de conducere accesorii care funcționeaza paralel
cu cele normale dar, care transmit mai rapid stimulul la ventriculi.
• În 33% din cazuri, WPW este asociat unor boli congenitale de cord,
cardiomiopatiei obstructive, dar sunt descrise și cazuri familiale.
• Din punct de vedere clinic în afara crizelor de TPSV nu există nici o
simptomatologie.
• Sdr-le de preexcitație sunt mai frecvente la vîrstele mici, după care se
observă o involuție parțială a acestor căi.
• La sugari: factorii precipitanți pot fi IVRA, utilizarea
bronhodilatatoarelor și anticongestionantelor nazale.
• Grupa de vîrstă ea mai afectată </= 1 an, deși aceasta este și grupa de
vîrstă cel mai puțin diagnosticată datorită imposibilității descrierii
simptomatologiei de către pacient.
Căi de conducere accesorii

1. fascicul Kent – leagă atriul (AS/AD) de baza ventricului (VS/VD) scurcircuitînd NAV,
existența lui generează sd. Wolff Parkinson White (WPW) care poate fi tip A/B

2. fibrele James – leagă atriile de zona inferioara a NAV (scurcircuitînd NAV unde are loc întarzierea fiziologica)
Existența lui genereaza sd. Lown Ganon Levine (LGL)

3. fibrele Mahaim – cai accesorii scurte care leaga zona inf. NAV/ sup. Hiss de baza ventriculului (colaterale inalte)
existența concomitentă a fascic. James si Mahaim echivaleaza cu prezenta fascic. Kent (sd. WPW)
• Sd. de preexcitatie prin fascic. Kent – Sd. WPW
• Prezența fascic. Kent care scurtcircuitează NAV determină
activarea precoce a unei zone de la nivelul bazei ventriculului –
activare lenta prin miocard nediferențiat cu forțe care depind de
suprafata zonei depolarizate
• Stimulul sosit pe calea normală întrerupe preexcitația și continuă
activ. ventric. => fuzion. preexcit. cu excit. norm.
• repolarizarea începe de la nivelul zonei preexcitate cu forțe orientate
spre aceasta.
Sindroame de preexcitație

• Sindromul WPW - 10-20% dintre toate tipurile de TSV

• Se cunosc doar formele simptomatice TSVP !!! -50 % RMS!!!!
Sdr.WPW Criterii EKG Pediatrice
Interval PR prescurtat
a) < 3 ani 0,08s
b)3-16 ani 0,1s
c)>16 ani 0,12s
QRS lărgit, deformat, cu cît preexcitația este mai importantă, cu atît complexul qrs este mai lărgit.
Unda δ* (frecvent pe panta ascendentă a QRS)
interval PR (PQ) scurt < 0.12 s datoriă undei delta Δ (expresia activării precoce a terit. vetricular) la începutul QRS
baza QRS >0.10 s.
modificari secundare de repolarizare
QRS larg ≥ 0,09sec
Patofiziologia:

• Impulsul normal trece concomitent pe căile preformate, dar cu viteză

mai mică decît prin fasciculul accesor. Ajunsă la ventricul, excitația
urmează căile normale de activare, de accea complexul QRS este mai
lărgit .
• Unda delta se datorează activării premature a unor regiuni limitate de
miocard.
• Se consideră ca acest sdr.cu expresia ECG tipică poate fi intermitent,
fluctuent și în evoluție, s-au constat cazuri de dispariția a paternului
WPW.
• În 50% dintre cazuri se poate spera la dispariția spontană a sdr. de
preexcitație, dar rămîne riscul de apariție a crizelor de TPSV (Ceea ce
denotă ca fasciculul rămîne permeabil exitației în sens retrogad,
permițînd circuit de reintrare )
• Calea nodo-hissiană este împrumutată în sens anterograd și calea
accesorie în sens retograd (tahicardie ortodromică).
• Nu toți pacienții cu sdr.WPW fac crize de TPSV în copilărie, dar pot
face crize de flutter sau fibrilație la vîrstă adultă sau chiar în
adolescență.
• Sd. WPW tip A – în care fascic. Kent unește AS cu VS (mai rar) iar zona
preexcitata se afla în VS
• depolarizarea zonei preexcitate se face cu forte orientate spre
teritorile electropozitive la dreapta și inferior
• stimulul sosit pe cale normala preia activarea ventric. cu forte care fug
de zona depol. anterior (spre dr. si inf.)
• repolarizarea începe de la nivelul zonei preexcitate cu forțe orientate
spre aceasta (de la dreapta la stînga)
- unda Δ negativa și unde S dominante in D1, aVL, V5, V6
- unda Δ pozitivă si unde R dominante in D3, aVF, V1, V2
- axa electrica – deviata la dreapta (>100 grade)
axa repolarizarii deviata la stg. – disjunctie de axe
QRS/T in opaxa repolarizarii deviata la stg. – disjunctie de axe
QRS/T in opozitie de faza
segm ST subdenivelat in D3, aVF si supradenivelat D1, aVLvvvvozitie de faza
segm ST subdenivelat in D3, aVF si supradenivelat D1, aVL
• Tratamentul:
În formele clinice recidivante , este abalația fasciculelor aberante prin
radiofrecvență.
Se utilizează distrucția terapeutică a căilor accesorii în WPW, dar și a
focarelor de TPSV, sau întreruperea conducerii AV prin căile nodo-
hisiene (cînd sediul tahicardiei paroxistice este joncțional).
Efectul terapeutic al radiofrecvenței se bazează pe efectul termic.
Eficiență este de 98 %. Doar în 30 % dintre cazuri s-au semnalat recidive

Presupunînd reintervenții.
Medicamente cu efecte antiaritmice:
Adenozina ATP
Digoxina
MgO4, Atropina, epinefrina
 Tratamentul TPSV
• Manevre vagale:
La sugari: aplicarea fermă pe față timp de 20s a unei comprese (scutec
sau prosop) îmbibat în apă rece ca gheața.
Copilul mai mare (cooperant)
Scufundarea capului ân apă rece, manevra valsalva sau îngestia de apă
cu gheață.
NB!! Compresiunea sinusului este rareori eficace sub vîrsta de 14 ani.
 TPSV post acces (tratamentul cronic)
Dc-ul electrofiziologic (căi aberante?)
Etiologia vindecabil? Cardiopatie?
Scopul: cuparea simptomelor; controlul/prevenirea disfuncției
ventriculare. Prevenirea episoadelor noi.
Medicamentos:
Sugarul: după primul episod, cel puțin un an, cu funcția normală al VS-
betablocant (propranolol)
Copil mare- după cîteva recurențe ( dacă nu au fost critice!!!)
1-a linie: Propranolol, /procainamida; verapamilul
2-a linie : amiodarona; Flecainida; sotalol.
Ineficacitatea antiaritmicelor impune ablația focarului sau căii accesorii