Lp.

Sindroamele de preexcitație

Definiție: activarea unui teritoriu ventricular (teritoriu pre-excitat) înainte de sosirea stimulului pe căile
fiziologice/normale, consecință a existenței unor căi de conducere accesorii care funcționează paralel cu cele
normale, dar care transmit mai rapid stimulul la ventricule.

Căi de conducere accesorii

1. fasciculul Kent – leagă atriile (AS sau AD) de baza ventriculelor (VS sau VD) scurtcircuitând NAV.
 existența lui generează sd. Wolff Parkinson White (WPW) care poate fi de tip A sau B.
2. fibrele James – leagă atriile de zona inferioară a NAV (scurtcircuitând NAV, unde are loc
întârzierea fiziologică).
 existența lui generează sd. Lown Ganon Levine (LGL).
3. fibrele Mahaim – căi accesorii scurte care leagă zona inferioară a NAV de baza septului inter-
ventricular (colaterale înalte).
 existența concomitentă a fibrelor James și Mahaim echivalează cu prezența fasciculului Kent.

1. Sindromul Wolff Parkinson White

 Prezența fasciculului Kent care scurtcircuitează NAV determină activarea precoce a unei zone de la baza
ventriculului; activarea este lentă prin miocard nediferențiat și poartă numele de preexcitație.
 Stimulul sosit pe calea normală întrerupe preexcitația și continuă depolarizarea ventriculară rezultând un
complex QRS de fuziune.
 Repolarizarea va începe de la nivelul zonei preexcitate cu forte orientate spre aceasta.
 Modificările ECG tipice:

 Interval PQ (PR) scurt < 0,12 s.

 Undă delta Δ (undă lentă cu aspect triunghiular situată la baza QRS-ului).
 QRS lărgit la bază > 0,10 s.
 modificări secundare de repolarizare (ST/T).

 clasic se descriu două tipuri de sindroame WPW:

A. Sindromul WPW tip A (mai rar)

 fasciculul Kent unește AS cu VS, iar zona preexcitată se află în VS.

 depolarizarea zonei preexcitate se face cu vectori orientați spre dreapta, inferior și anterior.
 stimulul sosit pe cale normală preia activarea ventriculară, vectorii păstrând aceiași orientare ca cei anteriori.
 repolarizarea începe de la nivelul zonei preexcitate cu vectori orientați spre aceasta, în opoziție de fază cu
vectorii depolarizării (disjuncție de axe), conducând la modificări secundare de ST/T.

ECG - Undă Δ negativă și QRS negative (unde S dominante) în D1, aVL, V5, V6.
- Undă Δ pozitivă și QRS pozitive (unde R dominante) în D3, aVF, V1, V2.
- Axa electrică cardiacă este deviată la dreapta (>100 grade).
- Segment ST sub-denivelat și unde T negative în D3, aVF, V1, V2.
- Segment ST supra-denivelat și unde T pozitive în D1, aVL, V5, V6.

1
 B. Sindromul WPW tip B (mai frecvent)

 fasciculul Kent unește AD cu VD, iar zona preexcitată se află în VD.

 depolarizarea zonei preexcitate se face cu vectori orientați spre stânga, sus și posterior.
 stimulul sosit pe cale normală preia activarea ventriculară, vectorii păstrând aceiași orientare ca cei anteriori.
 repolarizarea începe de la nivelul zonei preexcitate cu vectori orientați spre aceasta, în opoziție de fază cu
vectorii depolarizării (disjuncție de axe), conducând la modificări secundare de ST/T.

ECG - Undă Δ pozitivă și QRS pozitive (unde R dominante) în D1, aVL, V5, V6.
- Undă Δ negativă și QRS negative (unde S dominante) în D3, aVF, V1, V2.
- Axa electrică cardiacă este deviată la stânga (între 0 și minus 30 grade).
- Segment ST supra-denivelat și unde T pozitive în D3, aVF, V1, V2.
- Segment ST sub-denivelat și unde T negative în D1, aVL, V5, V6.

Complicațiile sindromului WPW:

a. Tahiaritmii supra-ventriculare – apărute ca urmare a formării unor circuite de reintrare între calea normală
și cea accesorie.
b. Fibrilație sau flutter ventricular – atunci când sindromul WPW se asociază cu fibrilație atrială sau flutter
atrial, iar căile accesorii permit transmiterea în raport 1:1 (fără bloc AV funcțional, fiziologic) a
depolarizărilor atriale către ventriculi.

2. Sindromul Lown Ganon Levine (LGL)

 fibrele James – leagă atriile de zona antero-inferioară a NAV (scurtcircuitând mare parte din NAV unde are loc
întârzierea fiziologică a impulsurilor atriale).
 stimulul condus pe calea accesorie șuntează NAV și ajunge precoce la nivelul fasciculului His determinând
activarea ventriculară pe căile normale ale țesutului excito-conductor ventricular.

 Modificările ECG tipice:

- interval PQ scurt < 0,12 s.

- QRS normal, repolarizare normală.

3. Sindromul de preexcitație prin fibre Mahaim

 fibrele Mahaim – căi accesorii scurte care leagă zona inferioară a NAV sau partea superioară a fasciculului His de
baza septului inter-ventricular (colaterale înalte).
 stimulul angajat pe fibrele Mahaim depolarizează o mică zona septală sau para-septală, iar apoi stimulul angajat
pe calea normală va prelua depolarizarea ventriculară normală
 fuzionarea celor două procese este precoce și prin urmare afectarea depolarizării și repolarizării este minoră.

 Modificările ECG tipice:

- mică undă delta Δ la baza pantei ascendente a QRS.

- durata QRS normală sau moderat crescută.
- intervalul PQ (PR) normal.
- fără modificări secundare de repolarizare (ST/T).

2
 Modificările ECG din intoxicația digitalică
Digitala (digoxin) în doză de 0,25 mg/zi, 5 zile/săptămână este folosită în tratamentul fibrilației atriale cronice
cu ritm rapid, dar și pentru tratamentul insuficienței cardiace cronice, stadiile III, IV NYHA, în special atunci când
asociază fibrilația atrială. Mecanismul de acțiune constă în inhibarea pompei Na/K (ATP dependentă) din membrana
miocardiocitului.

Efecte adverse:

 deprimă conducerea stimulului în NSA și NAV putând conduce la ritmuri de înlocuire, disociații AV și BAV.
 scurtează repolarizarea și prelungește depolarizarea subendocardică.
 crește excitabilitatea centrilor idio-ventriculari.

Modificările ECG tipice:  Subdenivelarea ST rotunjită – „în covată” prezentă în

majoritatea derivațiilor (aspect concordant).
 Unda T negativă, aplatizată sau bifazică.
 ESV multifocale.
 Interval PQ alungit.
 QT scurt.

Modificările ECG din:

Hiperpotasemie (deprimă depolarizarea și scurtează repolarizarea).

 deprimarea conducerii interatriale: unda P lărgită, aplatizată sau chiar absentă.

 deprimarea conducerii atrioventriculare: BAV de diferite grade (I, II sau III).
 deprimarea conducerii intraventriculare: QRS foarte larg, aspect monstruos.
 scurtarea repolarizării: creste amplitudinea undei T (> amplitudinea complexului QRS)
 unda T ascuțită, baza îngustă
 scurtarea intervalului QT

Hipopotasemie (alungirea repolarizării).

 crește mult durata undei T.

 unda T prezintă două vârfuri (bifidă, dedublată (clasic: unda T fuzionează cu unda U).
 intervalul QT este prelungit,
 segmentul ST este situat sub linia izoelectrică.
 crește excitabilitatea centrilor idio-ventriculari: ESV, TV sau FV.

Hipercalcemie

 scurtarea intervalului QT pe seama segmentului ST.

Hipocalcemie

 prelungirea intervalului QT pe seama segmentului ST.