1

Lp. 4
Cardiopatia ischemic
Definiie: Tulburare miocardic datorat unui dezechilibru ntre fluxul sanguin coronarian i necesitile miocardice,
dezechilibru produs prin modificri n circulaia coronar cauzate n special de ateroscleroza coronarian (90%), dar
i de: embolie, spasm, disecie coronarian, arterite, anomalii de coagulare, etc. (10%).

Circulaia coronar este de tip terminal, astfel nct zona subendocardic este
afectat mai frecvent (circulaie terminal, metabolism mai intens, presiune
endocavitar crescut), n timp ce zona subepicardic este afectata mai rar,
dar mai sever, de obicei implicnd toat grosimea miocardului.

Modificrile ECG n cardiopatia ischemic:

3 tipuri de modificri (variabile n funcie de severitatea i de durata ischemiei)
Ischemie (I) sunt termeni ECG i nu clinici sau anatomopatologici.
Leziune (L) nu exist suprapunere perfecta ntre modificrile ECG, clinic i
Necroza (N) modificrile anatomopatologice (ECG est diagnostic n 50%-60% din IMA)

1. Ischemia (modificarea undei T)

datorit prezentei curentului de ischemie.
ischemia determin modificri ale repolarizrii: zona ischemiat rmne electronegativ la finalul repolarizrii
la normal unda T este pozitiv, asimetric, rotunjit.

ischemie subendocardic: unda T este pozitiv, ascuit,

simetric.

ischemie subepicardic: unda T este negativ, ascuit,

simetric

2. Leziunea (modificarea segmentului ST)

datorit curentului de leziune
la normal segment ST este pe linia izoelectric, se accept supradenivelri mai mici de 2 mm n V1, V2.
leziunea presupune afectarea ischemic mai sever a cardiomiocitelor determinnd i afectarea depolarizrii
zonei lezate (hipoxice), astfel nct cnd miocardul normal devine electronegativ cel aflat n stare lezat este
nc electropozitiv iar la sfritul depolarizrii apar diferene de potenial ntre miocardul normal i cel lezat,
care stric echilibrul vectorial caracteristic segmentului ST.

leziunea subendocardic: subdenivelare de segment ST

leziunea subepicardic: supradenivelare de segment ST

 2

asocierea leziunilor subendocardice i subepicardice poate duce la atenuarea expresiei ECG a unei leziuni severe.
de obicei sub/supradenivelarea de ST este urmat de modificarea
ischemic a undei T.
acelai teritoriu n suferin ischemic poate genera imagini directe n
anumite derivaii i imagini n oglind n derivaiile care vd din sens
opus acel teritoriu (DIII i aVF vs. DI i aVL sau V1, V2 vs. V6, V7, V8).

3. Necroza (unda Q patologic)

unda Q patologic: >1/4 R, >3 mm n V5, V6, > 0,04s, croetat, aprut recent sau n context clinic sugestiv,
urmat de R amputat (evideniabil prin comparaie cu un ECG anterior).
teoria ferestrei miocardice: zona necrozat este inert din punct
de vedere electric, permind astfel electrozilor de suprafa din
dreptul zonei de necroz s nregistreze vectorul depolarizrii de
pe peretele opus.

Infarctul miocardic (IM) transmural

intereseaz toat grosimea peretelui
aspectul ECG depinde de momentul evolutiv al infarctului miocardic

1. Stadiul acut (debut 2 sptmni)

a. faza acut iniial (LI) supra-acut (0-4/6h): cuprinde modificri severe de faz terminal dar
fr apariia undei Q de necroz: supradenivelare convex de ST care nglobeaz unda T i
uneori unda R, avnd debutul ctre vrful acesteia = marea und monofazic Pardee
aspectul cel mai caracteristic al stadiului supra-acut.
marea und monofazic poate fi precedat de T ascuit pozitiv, de subdenivelare ST i
T ascuit pozitiv sau de supradenivelare ST, ns aceste modificri nu sunt n general
surprinse n mod curent n practica medical (sunt foarte precoce).

b. faza de infarct acut constituit (NLI) (6h 2 sptmni):

- unda Q de necroz, pierderea de potenial a undei R (R amputat),
- ST supradenivelat convex
- unda T negativ, simetric, ascuit (domin aspectul fazei terminale dup 72h).
in derivaiile opuse se observ imagini n oglind: subdenivelare ST, unda T pozitiv i
unde R ample (replic la supradenivelarea ST, T negativ i Q de necroz)

2. Stadiul subacut (NI) (2 sptmni 2 luni)

stadiul de infarct recent: unda Q de necroz, R amputat, segment ST la linia izoelectric,

unda T negativ
daca segmentul ST se menine supradenivelat = imagine ngheat = posibil anevrism
ventricular.

3. Stadiul sechelar (IM vechi) (N) (peste 2 luni)

unda Q de necroz (dac exist modificri de faza terminal = ischemie rezidual peri-infarct)
dispariia undei Q (n 20% cazuri) se datoreaz contraciei zonei cicatriciale i poziionrii ei
intramural.
 3

Infarctul miocardic netransmural (subendocardic/nonQ)

nu apare unda Q de necroz, dar poate apare R amputat.

leziune subendocardic i ischemie subepicardic subdenivelare ST ampla i unde T negative aspectul cel
mai frecvent.
leziune subepicardic supradenivelare de ST.
ischemie subepicardic unde T negative ample, persistente, uneori gigante.
aceste aspecte pot aprea i n angina instabil, uneori chiar n angina stabil, dar pledeaz pentru IM nonQ
persistena modificrilor (24 - 48h), modificrile clinice i creterile markerilor cardiaci.
modificrile ECG n IM non Q sunt nediagnostice (lipsite de specificitate).

Localizarea topografic a infarctului miocardic acut (IMA)

IMA de VD: V1, V2, V3R-V5R.

IMA septal: V1, V2.
IMA anterior: V3, V4.
IMA antero-septal: V1-V4.
IMA antero-lateral (anterior ntins): V1-V6, DI, aVL.
IMA lateral: DI, aVL, V6.
IMA lateral nalt: aVL.
IMA inferior/postero-inferior/postero-diafragmatic: DII, DIII, aVF.
IMA posterior/postero-vertebral: V7, V8 (imagine direct) i R n V1, V2 (imagine indirect).

Circulaia coronarian corelaia cu teritoriul coronarian afectat

Artera coronar stng:

artera inter-ventricular anterioar: perete
anterior VS, apexul, faa anterioar a septului,
parial faa anterioar a VD, ram drept i cele 2
hemi-ramuri stngi ale fasciculului His.
artera circumflex: partea lateral a peretelui
anterior, perete lateral i perete posterior VS.
Artera coronar dreapt (90% formeaz descendenta
posterioar, 10% artera marginal):
peretele postero-diafragmatic (inferior) al VS, faa
posterioar a VD, faa posterioar a septului, NSA,
NAV, trunchiul comun al His, hemi-ramul stng
postero-inferior.
variant anatomic: irigaie predominant dreapt
(iriga apexul si zona inferioar a feei anterioare
VS)

Diagnostic diferenial n V1 i V2
Unde QS n V1, V2 Unde R nalte n V1, V2
- infarct miocardic septal sau VD, - infarct miocardic posterior,
- hipertrofie VS, - hipertrofie VD,
- BRS complet, - BRD complet,
- WPW tip B. - WPW tip A.