Sunteți pe pagina 1din 10

Dilemele dislipidemiilor în practica pediatrică

Una din principalele cauze ale mortalității în populația adultă sunt patologiile
cardiovasculare aterosclerotice. Manifestările clinice predomină la vîrsta adultă, investigațiile
din ultimii 40 de ani, au indicat că procesul aterosclerotic începe în copilărie și progresează
pe parcursul vieții. Depistarea precoce și controlul timpuriu al dezordinilor metabolismului
lipidic și a altor factori de risc cardiovascular, și tratarea lor întirzie progresia aterosclerozei
și a bolilor cardiovasculare, cerebrovasculare în viața de adult, dacă se va evalua începînd
din copilărie. Este necesară efectuarea sceeningului profilului lipidic la copiii aflați la risc
încă de la vîrsta de 2 ani, iar în cazul copiilor fără factori de risc se indică două determinări
ale profilului lipidic: prima în perioada de pre-adolescență și a doua la 16și 19 ani.
Tratamentul dislipidemiilor în pediatrie are ca obiectiv de a diminua riscul
evenimentelor cardiovasculare premature în cazul hipercolesterolemiei și diminua riscul de
pancreatite în cazul hipertrigliceridemiilor grave.
Terapia constă în primul rînd într-un stil de viață sănătos, modificarea dietei, exerciții
fizice, scăderea în greutate la copiii obezi, și doar în anumite situații este necesară terapia
medicamentoasă.
Dislipidemia cuprinde totalitatea dezechilibrelor care pot apărea în cadrul
metabolismului lipoproteinelor (colesterol total crescut, LDL crescut, non-HDL crescut,
trigliceride crescute, HDL scăzut) şi reprezintă un factor de risc cardiovascular major.
Tulburările la nivelul metabolismului încep adesea încă din copilărie şi adolescenţă, iar
identificarea acestora timpurie contribuie la reducerea riscului de evenimente cardiovasculare
la vârsta adultă. Procesul de ateroscleroză începe în copilărie şi se caracterizează prin
acumularea macrofagelor încărcate cu lipide în interiorul intimei arteriale şi proliferarea
celulelor musculare netede, proces ce continuă pe parcursul întregii vieţi, având ca rezultat
formarea plăcilor de aterom(1); acestea se pot tromboza sau rupe, determinând producerea unor
evenimente cardiovasculare acute.
Studiile au demonstrat faptul că prezenţa factorilor de risc cardiovascular în
copilărie – şi în special a anormalităţilor profilului lipidic – este corelată direct cu riscul de
evenimente cardiovasculare majore ca adult(2). De aceea, identificarea copiilor şi
adolescenţilor cu dislipidemie şi aplicarea unor măsuri de prevenţie cât mai precoce ar putea
întârzia apariţia bolilor cardiovasculare timpurii la adulţi. Deşi reprezintă o problemă
importantă la vârsta pediatrică, tulburările lipidelor sunt lăsate pe plan secundar, iar
consecinţele pe termen lung pot fi grave, determinând apariţia evenimentelor coronariene sau
cerebrovasculare majore la vârste din ce în ce mai tinere, apariţia patologiei cardiovasculare
(boala coronariană, boala cerebrovasculară, boala arterială periferică, ateroscleroza sistemică),
cu afectarea calităţii vieţii şi reducerea speranţei de viaţă.
Colesterolul: substanţă lipidică insolubilă în apă cu un rol primordial în construirea
membranei celulare, el este precursorul acizilor biliari şi al hormonilor steroidieni –
corticosteroidieni, sexuali şi ai calciferolului (vitamina D3). Colesterolul poate fi de origine
alimentară (aproximativ 0,5g), precum şi de sinteza endogenă (circa 1g). Enzima cheie în
sinteza colesterolului este HMG-CoA reductaza (hidroxi-metil-glutaril-coenzima A-
reductaza), care influenţează etapa reglatorie a procesului şi poate fi blocată farmacologic.
Hipercolesterolemia se poate complica cu boală coronariană cu debut precoce, accident
vascular cerebral, afectarea aterosclerotică a arterei carotide. Deși la vîrsta pediatrică și la
adultul tînăr este nobișnuită afectarea vasculară aterosclerotică ,manifestă, la homozigoți cu
Hipercolesterolemia Familială pot să apară manifestări clinice de boală coronariană din prima
sau a doua decadă de viață, iar dintre heterozigoți de sex masculin, 50% dezvoltă boală
cardiacă prematură. Hiperlipidemia combinată familială (HLCF): este răspunzătoare de 10 %
din cazurile de boală cardiacă prematură. Scăderea fracției LDL a colesterolului cu 1% reduce
riscul cu 2%.
Valorile normale ale profilului lipidic variază cu vârsta şi sexul (1). Lipoproteinele au
un nivel foarte scăzut de sânge în cordonul ombilical la naştere, iar nivelul lor creşte lent în
primii doi ani de viaţă. Au fost observate niveluri mai ridicate de colesterol la bebeluşii hrăniţi
cu lapte matern cu conţinut de grăsimi saturate mai mare. Nivelul de lipoproteine este relativ
stabil, cu creşteri nesemnificative între vârsta de 2 ani şi adolescenţă (în condiţiile unei diete
echilibrate). În perioada pubertăţii, nivelul de colesterol total şi cel de LDLc scad uşor, pentru
ca apoi să înceapă să crească după vârsta de 16-18 ani.
Pentru copii şi adolescenţi se consideră ca valori acceptabile colesterol total sub 170 mg/dL şi
LDLc sub 110 mg/dL. Nivelul colesterolului între 170 şi 199 mg/dL şi cel al LDLc între 110
şi 129 mg/dL sunt considerate valori la limită, respectînd o dietă de 12 -16 ore, iar nivelul
seric de colesterol de peste 200 mg/dL, respectiv LDLc>130 mg/dL sunt considerate valori
crescute (tabelul 1),(1).
Băieţii prezintă o scădere a nivelului de HDLc în perioada pubertăţii târzii, în timp ce
HDLc rămâne stabil la femei până la menopauză. De asemenea, s-au observat variaţii ale
lipoproteinelor şi în funcţie de rasă, copiii afro-americani prezentând, se pare, un nivel mai
ridicat de colesterol şi de LDLc, fără a fi asociate cu diferenţe de ateroscleroză preclinică în
copilărie(1). Niveluri mai înalte de colesterol şi LDLc au fost identificate la copiii obezi (IMC
>percentila 95) sau supraponderali (IMC între percentilele 85 şi 95).

Dacă nu se identifică niciun factor de risc cardiovascular, se va face screeningul pentru


dislipidemie conform vârstei; de obicei, sub 9 ani nu se indică screening dacă nu se identifică
factori de risc. Între 9 şi 11 ani se indică un prim examen de măsurare a profilului lipidic, care
ar trebui efectuat tuturor copiilor. Între 12 şi 16 ani nu este necesară măsurarea nivelului seric
al lipoproteinelor, întrucât specificitatea şi sensibilitatea testelor de screening sunt reduse din
cauza modificărilor fiziologice din această perioadă. Între 16 şi 21 de ani, toţi adolescenţii
trebuie să efectueze al doilea examen de screening pentru determinarea profilului lipidic(4). La
copiii cu istoric familial de dislipidemie, istoric de boli cardiovasculare premature,
hipertensiune arterială, diabet zaharat, obezitate sau la care se identifică cel puţin un factor de
risc cardiovascular (tabelul 2)(5) se recomandă screening pentru profilul lipidic imediat ce
factorul de risc a fost identificat. În cazul antecedentelor colaterale de dislipidemie familială
sau de boală cardiovasculară prematură, screeningul pentru lipide se face începând cu vârsta
de 2 ani, monitorizarea făcându-se apoi la un interval de 1-3 ani, în funcţie de persistenţa
factorului de risc(6).

Clasificarea Dislipidemiilor

Dislipidemia la copii poate fi ereditară-„primară”(hipercolesterolemia familială,


hipertrigliceridemia familială, dislipidemia mixtă, defecte ale ApoB sau receptorului de
PCSK9, defecte monogenice sau poligenice) sau secundară (dobândită).

Cele monogene sunt forme mai grave, răspund mai slab la modificările de comportament,
regimului de viață, dietei și necesită tratament farmacologic. Cele poligenice sunt mai
frecvente în pediatrie, relaționîndu-se cu creșterea obezității, avînd un bun răspuns la
intervențiile efectuate privind schimbarea stilului de viață.
Hipercolesterolemia primară (hiperlipidemia) include:

 Hipercolesterolemia familială (HF): defect cu transmitere dominantă al receptorilor


LDL-incapacitatea organismului de a utiliza adecvat LDL colesterolul circulant;
 Hiperlipidemia combinată familială (HLCF): cea mai frecventă afecțiune lipidică cu
transmitere dominantă, de cauză necunoscută , cu hipercolesterolemie și/sau
hipertrigliceridemie;
 Hipertrigliceridemie familială (HTF);

Importanța medico-socială

Hipercolesterolemia primară familială (HF) are incidență de 1/1000.000 la homozigoți, 1/500 la


heterozigoți. Hiperlipidemia combinată familială (HLCF) afectează aproximativ 1-2% din populație.
Dislipidemia ereditară era adesea considerată un diagnostic de excludere la copil sau se pot
efectua teste genetice ADN pentru identificarea mutaţiilor la nivelul genelor care codifică
receptorii pentru LDL, ApoB şi PCSK9 la copiii cu istoric familial de dislipidemie ereditară,
xantoame tuberoase şi prezenţa arcului cornean, identificate la examenul fizic. După
diagnosticarea unei dislipidemii familiale se poate face încadrarea în unul dintre fenotipurile
de dislipidemie ereditare: hipercolesterolemie familială (hetero-/homozigot), deficit familial
de ApoB, hipercolesterolemie poligenică, hipertrigliceridemie familială, hiperlipemie
combinată, disbetalipoproteinemie. Deci lipoproteinele pot fi împărțite în două după tipul de
apo din lipoproteină. Apo servesc drept cofactori enzimatici și elemente de recunoaștere în
legarea la receptori specifici.
Lipoproteinele apo B sunt aterogene și includ chilomicroni, VLDL, LDL și
lipoproteină apo A. Lipoproteinele care conțin apo A sunt asociate cu boala CardioVasculară
redusă și includ HDL și subfracțiile lor.
Dislipidemiile secundare se relaționează cu afecțiuni de bază asociate: hipotiroidism,
obezitate, diabetul zaharat, afecțiuni hepatice, renale cronice și altele. Cauzele secundare de
dislipidemie la copil pot fi multiple (tabelul 3).

Dislipidemiile pure sunt mai frecvente (hipercolesterolemia izolată, hipertrigliceridemia,


C-HDL scăzut) și cele combinate (dislipidemia mixtă: CT-colesterol total+TG crescute și
dislipidemia aterogenică: C-HDL scăzut și TG crescute); cu toate acestea trebuie de acordat atenția în
cazul dislipidemiei secundare : anamnezei, examenul fizic și de laborator (profilul biochimic hepatic,
tiroidei, creatininemiei, analiza generală a urinei).
Actualmente s-au identificat cauze secundare ca fiind erori înăscute de metabolism, unele
dintre care au tratament enzimatic, pentru care este necesar screeningul erorilor înnăscute de
metabolism detectate timpuriu. În ceea ce privește aceasta, se descrie deficiența de lipază acidă
lizozomală (LAL-D) și tulburări cum ar fi deficiența de hidroximetilglutaril-CoA reductaza (HMG-
CoA )
Deficiența de lipază acidă lizozomală (LAL-D) este o afecțiune de stocaj lizozomal cu caracter
autozomal recesivă, ce se caracterizează prin acumularea progresivă a a esterilor de colesterol și
trigliceridelor în ficat, splină, și alte organe. Dislipidemia este o constatare frecventă la pacienții cu
LAL-D care s-a asociat cu dezvoltarea accelerată a aterosclerozei , afecțiuni cardiovasculare și moarte
prematură. De asemenea se caractrizează prin afectare hepatică progresivă cu hepatomegalie, creșterea
transaminazelor și/sau steatoză hepatică microveziculară sau mixtă (microveziculară și
macroveziculară).
LAL-D este o condiție puțin cunoscută, cu mulți pacienți afectați și mulți copii nu au un diagnostic
stabilit, sau unul eronat, din această cauză similitudinile dintre profilul lipidic observat în caz de LAL-
D și hiperlipidemiile genetice comune, cum ar fi hipercolesterolemia heterozigotă familială (He FH) și
Hiperlipidemia combinată familială (FCH). Manifestările hepatice pot fi confundate cu tulburările
steatoza hepatică nonalcoolică sau o afecțiune hepatică criptogenă.
LAL-D este o condiție puțin cunoscută, cu mulți pacienți afectați și că mulți copii nu au un
diagnostic stabilit, sau unul eronat, din această cauză similitudinile dintre profilul lipidic observat în
caz de LAL-D și hiperlipidemiile genetice comune, cum ar fi hipercolesterolemia heterozigotă
familială (He FH) și Hiperlipidemia combinată familială (FCH). Manifestările hepatice pot fi
confundate cu tulburările steatoza hepatică nonalcoolică sau o afecțiune hepatică criptogenă.

Academia Americană de Pediatrie (AAP)

Propune realizarea screeningului dislipidemiei copiilor cu vîrsta cuprinsă între 2 și 10 ani (tab
1 și 2) incadrindu-se în grupul de risc. Nu este recomandat copiilor înainte de 2 ani, deoarece la sugari
există o variabilitate a profilului lipidic. AAP recomandă screeningul universal la creșterea
colesterolului cel puțin o dată la vîrsta cuprinsă 9 și 11 ani, și de novo la vîrsta de 17 și 21 ani. Și
selectiv începînd cu vîrsta de 2 ani, dacă există factori de risc sau afecțiuni predispozante.
Diagnosticul se realizează testînd profilul înalt pentru colesterol total, colesterolul-LDL și
Trigliceride și un nivel scăzut pentru colesterolul HDL, cu probele obținute, după un post de 8-12 ore.

Valorile lipidelor sanguine (mg/dl) la copii și adolescenți (2-18 ani)

Categori CT C-LDL TG C-HDL C-no HDL


i
Aceptabil <170 <100 <75 (0-9 ani) ˃45 <120
<90 (10-19 ani)
Risc 170-199 110-129 75-99 (0-9 ani) 40-45 120-144
90-129 (10-19 ani)
Risc înalt ˃/=200 ˃/=130 ˃/=100 (0-9ani) <40 ˃/=145
˃/=130 (de 10-19 ani)

C-HDL: particule de colesterol de densitate înaltă; C-LDL: LDL: (low-density lipoproteins),


lipoproteinele cu densitate joasă se formează din lipoprotienele cu densitate intermediară (IDL),Co-no
HDL colesterolul ce nu include particule de colesterol de densitate înaltă. CT: colesterol total. TG:
trigliceridele.

Recomandări priviind screeningul dislipidemiilor

Copii mai mari de 2 ani și înainte de 10 ani cu:


1.Istoric familial de dislipidemie.
2.Istoric familial de afecțiuni cardiovasculare precoce: infarct miocardic, accident vascular cerebral
sau tromboze (<55ani la bărbați și < 65 ani la femei)
3.Istoric familial necunoscut sau negativ la copii cu :
-Obezitate
-HTA, diabet zaharat, afecțiuni renale cronice și alte comorbidități ce favorizează dislipidemia.
-Consumul de tutun și alcool

Deci screeningul pentru profilul lipidic se recomandă la toţi copiii la care se identifică
istoric familial de dislipidemie sau istoric familial de boală cardiovasculară sau
cerebrovasculară prematură, la copiii obezi sau supraponderali sau cu alte condiţii asociate
considerate ca posibile cauze de dislipidemie secundară (tabelul 3).
Bilanţul de evaluare cuprinde notarea antecedentelor heredocolaterale şi personale,
identificarea factorilor de risc cardiovascular şi a condiţiilor clinice asociate, precum şi a
medicaţiei sau suplimentelor utilizate (tabelul 3) şi menţionarea datelor referitoare la stilul de
viaţă (dietă, obiceiuri alimentare, practicarea exerciţiului fizic). Examenul clinic al copilului
cuprinde măsurători antropometrice (greutate, talie, IMC, măsurarea circumferinţei
abdominale şi raportul dintre aceasta şi circumferinţa şoldurilor, măsurarea pliului abdominal)
şi măsurarea tensiunii arteriale. Identificarea inelului cornean sau a xantoamelor tuberoase, rar
întâlnite la copiii sub vârsta de 10 ani (în decada a doua de viaţă pot apărea la 10-15% dintre
copii xantoame la nivelul tendonului lui Ahile sau al tendonului extensor al mâinii), impune
screening pentru dislipidemia familială.
La examenul clinic se vor urmări semnele sindroamelor ce pot fi asociate
dislipidemiilor: ovar polichistic (amenoree, hirsutism), hipotiroidie (afectarea procesului de
învăţare, tegumente uscate, intoleranţă la frig) sau a altor sindroame genetice. Investigaţiile de
laborator (tabelul 4) care se efectuează la copiii cu antecedente sau semne de dislipidemie
primară sau secundară sunt reprezentate de determinarea profilului metabolic, dar şi a funcţiei
hepatice, renale, ionogramei şi calcemiei, a hormonilor tiroidieni, iar în cazul dislipidemiilor
familiale sunt utile efectuarea testelor genetice ADN şi măsurarea lipoproteinei A (Lpa
crescută >180 mg/dl echivalează cu riscul cardiovascular al unui heterozigot pentru
dislipidemia familială)(8).

Identificarea unui profil lipidic modificat şi a unui risc cardiovascular crescut impune
măsuri terapeutice, începând cu schimbarea stilului de viaţă. Terapia farmacologică de regulă
nu este indicată dacă riscul cardiovascular nu este înalt sau foarte înalt sau dacă nu există alte
comorbidităţi. Dacă LDLc are valori sub 110 mg/dL sau între 110 mg/dL şi 129 mg/dL, se
impun măsuri de promovare a unui stilul de viaţă sănătos şi monitorizarea la un an dacă nu
există alt factor de risc; dacă valoarea LDLc depăşeste 129 mg/dL, se monitorizează peste un
an şi se instituie măsuri nefarmacologice.
Dacă însă LDLc determinat a doua oară la un interval cuprins între două săptămâni şi
trei luni este menţinut peste 130 mg/dL, copilul ar trebui investigat pentru a exclude o
eventuală dislipidemie secundară.
În absenţa unei cauze secundare a dislipidemiei, copiii care prezintă niveluri crescute
de LDLc au probabilitate mare de a avea dislipidemie familială. Menţinerea unui LDLc peste
160 mg/dL în ciuda unei diete şi a unui stil de viaţă corect impune trimiterea copilului la un
specialist pediatru lipidolog pentru investigarea unei probabile dislipidemii familiale.
Se va revizui istoricul familial, se va determina profilul lipidic al membrilor familiei
şi, în caz de necesitate, se pot realiza testele genetice. Şi în aceste cazuri modificările dietei
(tabelul 5) şi ale stilului de viaţă se impun, dar de multe ori poate fi necesară terapia
medicamentoasă. Sterolii şi stanolii vegetali reprezintă suplimente alimentare ce pot fi
utilizate la copii în vederea scăderii LDLc. Dacă nivelul LDLc determinat iniţial depăşeşte
valoarea de 250 mg/dL, copilul va fi referit direct medicului lipidolog, întrucât probabilitatea
unei dislipidemii familiale este foarte ridicată.

Risc moderat cardiovascular au copiii care prezintă:


 Dislipidemie familială (homozigot, heterozigot).
 Diabet zaharat (tip 1 sau 2).
 Afecțiuni renale cronice, sdr.nefrotic. Boală renală în stadiu final. După transplant
renal.
 Boala Kawasaki cu anevrisme coronariene persistente.
 Vasculopatie cu transplant de organe solide.
 Supravieţuitor de cancer în urma transplantului de celule stem.
 Comorbidităţi multiple.
 Boli inflamatorii cronice: Lupus eritematos sistemic, Artrita reumatoidă juvenilă.
 Obezitate severă (IMC ≥ percentila 99 sau IMC ≥35 kg/m2).
 Hipertensiune arterială confirmată (TA >percentile 95 sau TA ≥130/80 mmHg la trei
determinări ocazionale).
 Stenoză aortică sau coarctaţie de aortă.
 Supravieţuitor de cancer la copil şi expunere la iradiere toracică.
 Cel puţin trei factori de risc prezenţi.
Terapia medicamentoasă le este indicată copiilor cu vârsta de peste 10 ani şi
hipercolesterolemie severă, refractară la dietă şi la schimbarea stilului de viaţă timp de 6-12
luni, după ce au fost eliminate cauzele de dislipidemie secundară. Dacă valorile LDLc se
menţin mai mari de 190 mg/dL în absenţa altui factor de risc sau la valori ale LDLc mai mari
de 160 mg/dL în prezenţa altor factori de risc, se poate indica terapie medicamentoasă cu
monitorizarea tratamentului după 6 săptămâni de la iniţiere, ulterior la fiecare 3 luni.
Se pot utiliza răşini chelatoare de acizi biliari, statine sau acid nicotinic (rar folosit la
copiii la care persistă valori crescute ale colesterolului, în ciuda dietei şi a terapiei cu chelatori
de acizi biliari) (tabelul 7). Răşinile chelatoare de acizi biliari folosite în doză de 4 g/zi, doză
unică sau multiplă administrată la mese, prezintă avantajul că nu se absorb sistemic, leagă
acizii biliari din lumenul intestinal şi întrerup astfel circuitul hepato-entero-hepatic al
lipidelor. Interferează însă cu absorbţia vitaminelor liposolubile şi a acidului folic,
determinând semne ale carenţei acestor elemente la copil (anemie megaloblastică, rahitism,
tulburări de coagulare), iar toleranţa gastrointestinală este destul de scăzută. Sechestranţii de
acizi biliari nu sunt la fel de eficienţi ca statinele în scăderea LDLc şi prezintă reacţii adverse
(constipaţie, balonări), complianţa fiind redusă din aceste motive. Se pot utiliza la pacienţii la
care se preferă evitarea statinelor.

Se pot administra statine atunci când există indicaţie clară la copilul mai mare de 10
ani în cazul băieţilor, iar la fete se indică în principal după menarhă (5). Şi în cazul copiilor
trebuie puse în balanţă beneficiile potenţiale ale reducerii riscului de boli cardiovasculare pe
termen scurt şi lung sub terapia cu statine şi posibilele efecte adverse ale acestora.
Efectele secundare ale statinelor sunt rare: miopatia, creşterea enzimelor hepatice şi
apariţia unui diabet zaharat la copiii cu predispoziţie (copii obezi, cu sindrom metabolic, cu
intoleranţă crescută la insulină).
Fibraţii sunt indicaţi pentru cazul hipertrigliceridemiilor severe pentru a reduce
pericolul unei pancreatite; conform ghidului european de dislipidemii din anul 2019, prima
treaptă de tratament în hipertrigliceridemie este reprezentată de statine(8).
În cazul copiilor, de obicei se indică administrarea unui singur agent hipolipemiant,
doar în situaţii rare în care trigliceridele rămân crescute sub tratament cu statine în doză
maximă tolerată s-ar putea face asociere de statine cu fibrat pentru o perioadă scurtă, însă doar
sub atenta urmărire a unui medic lipidolog pediatru.
Ghidul actual de dislipidemie recomandă, în cazul în care trigliceridele se menţin
crescute în ciuda tratamentului cu statine în doză maximă tolerată, să se asocieze statina cu
acizi omega 3 (2-4 g/zi)(8), indicaţia de fenofibrat fiind rezervată cazurilor speciale (TG 600-
1000 mg/dL), deoarece asocierea statinei şi a fenofibratului creşte riscul reacţiilor adverse.
Efectele adverse ale statinelor sunt rar întâlnite la copii, mai ales când sunt utilizate în doze
mari sau în asociere cu alte medicamente (ciclosporine antifungice) sau cu alimente cum ar fi
sucul de grepfrut.
Monitorizarea terapiei cu statine se indică la începutul tratamentului; control la 4-12
săptămâni de la iniţierea tratamentului, respectiv control la 4-12 săptămâni de la fiecare
schimbare a dozei de statină(8). Se monitorizează profilul lipidic, transaminazele,
creatinkinaza- în cazul existenţei simptomelor musculare, nivelul glicemiei şi al HbA1c.
Ţintele urmărite sunt atingerea unui nivel seric de LDLc sub 100 mg/dl pentru copiii
cu risc înalt, respectiv LDLc sub 130 mg/dl pentru copiii cu risc moderat sau redus. Dozele
agenţilor hipolipemianţi, respectiv statinele, vor fi crescute treptat (up-titrare) până la doza
maximă admisă sau doza maximă tolerată, la care nu apar efecte adverse. Dacă nu se ating
ţintele utilizând statinele, se poate adăuga un inhibitor al absorbţiei intestinale a colesterolului
(ezetimibe 10 mg/zi) sub supravegherea medicului pediatru lipidolog. În cazul apariţiei
reacţiilor adverse clinice sau a modificărilor de laborator (creşterea transaminazelor de peste
patru ori normalul sau creşterea creatinkinazei de cel puţin patru ori normalul) se impun
oprirea terapiei medicamentoase şi căutarea unor comorbidităţi sau asocieri medicamentoase
care au contribuit la apariţia reacţiilor adverse, iar după normalizarea constantelor paraclinice
se poate încerca reînceperea terapiei cu aceeaşi statină în doză mică sau schimbarea terapiei
cu altă statină.
Inhibitorii de PCSK9 (evolocumab, alirocumab) au obţinut aprobarea pentru a fi
utilizaţi în Europa doar la adolescenţi ≥12 ani cu dislipidemie familială homozigotă testaţi
genetic; nu prezintă aprobare pentru utilizare la copii în SUA. Medicamentele noi inhibitoare
ale producţiei de apolipoproteină B (mipomersen) sau lomitapide sunt destinate cazurilor de
dislipidemie familială rezistente la alţi agenţi terapeutici, fiind necesare studii suplimentare
pentru utilizarea lor la copii. În cazurile severe de dislipidemie familială forma homozigotă, la
pacienţii cu risc cardiovascular foarte înalt se poate apela la LDL afereză pentru reducerea
nivelului de LDLc.
În concluzie, dislipidemia este o problemă importantă în practica pediatrică, iar
identificarea unui profil lipidic la risc şi abordarea factorilor de risc cardiovascular încă din
copilărie determină creşterea vârstei de apariţie a evenimentelor coronariene, vasculare şi
cerebrale la adult, crescând speranţa de viaţă şi calitatea vieţii. La copil, pe lângă factorii de
risc clasici, pot fi identificate şi alte condiţii clinice asociate care să determine creşterea
riscului cardiovascular.
Screeningul pentru profilul lipidic se va face de două ori în copilărie (înainte de
pubertate, între 9 şi 11 ani, respectiv după pubertate, între 16 şi 19 ani) la copiii fără risc
cardiovascular identificat. La cei care prezintă factori de risc, screeningul lipidic se începe de
la vârsta de 2 ani şi se va efectua la fiecare 1-3 ani, în funcţie de riscul la care este expus
copilul. Tratamentul cuprinde măsuri de schimbare a stilului de viaţă şi doar în cazurile
selecţionate, considerate la risc înalt sau foarte înalt, se indică şi terapie medicamentoasă. 

Bibliografie
1. Stephen RD, Frank RG, et al. Lipid Screening and Cardiovascular Health in
Childhood. American Academy of Pediatrics. 2008 July; 122(1): 198-208.
2. Daniels S, Benuck I, Christakis D, et al. Expert panel on integrated guidelines for
cardiovascular health and risk reduction in children and adolescents. Full report, 2011.
National Heart Lung and Blood Institute. Pediatrics. 2011 Dec; 128(Suppl 5): S213–
S256.
3. Cook WB. High Cholesterol in Childhood. Pediatrics. 2009 March; 18.
4. Perak AM, Ning H, Kit BK, et al. Trends in Levels of Lipidis and Apolipoptrotein B
in US Youths Aged 6 to 16 Yares, 1999-2016. JAMA. 2019; 321(19):1895.
5. de Ferranti FS, Steinberger J, Ameduri R, et al. Cardiovascular Risk Reduction in
High-Risk Pediatric Patients: A Scientific Statement From the American Heart
Association. Circulation. 2019 Mar 26; 139(13):e603-e634.
6. Bruce MP, Frederick PR. Universal Screening and Drug Treatment of Dyslipidemia in
Children and Adolescents. JAMA. 2012 Jan; 307(3): 257-258.
7. Sarah DF, Jane W. Dyslipidemia in children: Management. [Online]. 2019.
8. Mach F, Baigent C, Catapano AL, et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the
Management of Dyslipidaemias: Lipid Modification to Reduce Cardiovascular Risk.
Eur Heart J. 2019 Aug 31. pii: ehz455.