Dilemele dislipidemiei în practica clinică pediatrică.

Introducere:

Una din principalele cauze ale mortalității în populația adultă sunt patologiile cardiovasculare
aterosclerotice. Manifestările clinice predomină la vîrsta adultă, investigațiile din ultimii 40 de ani, au
indicat că procesul aterosclerotic începe în copilărie și progresează pe parcursul vieții. Depistarea
precoce și controlul timpuriu al dislipidemiei reduce riscul cardiovascular în viața de adult, dacă se
va evalua începînd din copilărie. Tratamentul dislipidemiilor în pediatrie are ca obiectiv de a diminua
riscul evenimentelor cardiovasculare premature în cazul hipercolesterolemiei și diminua riscul de
pancreatite în cazul hipertrigliceridemiilor grave.

Dislipidemii: alteraţiuni complexe calitative şi cantitative ale metabolismului lipidic care se

manifestă prin majorări sau scăderi ale nivelelor lipidelor sangvine. În practica medicală termenul este
restrîns la hiperlipidemiile care sunt însoţite şi de scăderea HDL-colesterolului.

Colesterolul participă la sinteza membranelor celulare, a multor hormoni, a vit D la nivelul pielii, a
bilei, a învelișului fibrelor nervoase. Participă la absorbția vitaminelor liposolubile A,D,E,K, și are un
rol important în imunitate.Scăderea lui drastică putînd favoriza apariția cancerului. 70% este sintetizat
de ficat, iar restul provine din alimente de origine animală, fiindcă cele vegetale nu conțin colesterol.

Colesterolul: substanţă lipidică insolubilă în apă cu un rol primordial în construirea membranei

celulare, el este precursorul acizilor biliari şi al hormonilor steroidieni – corticosteroidieni, sexuali şi ai
calciferolului (vitamina D3). Colesterolul poate fi de origine alimentară (aproximativ 0,5g), precum şi
de sinteza endogenă (circa 1g). Enzima cheie în sinteza colesterolului este HMG-CoA reductaza
(hidroxi-metil-glutaril-coenzima A-reductaza), care influenţează etapa reglatorie a procesului şi poate
fi blocată farmacologic.

Hipercolesterolemia se poate complica cu boală coronariană cu debut precoce, accident vascular

cerebral, afectarea aterosclerotică a arterei carotide. Deși la vîrsta pediatrică și la adultul tînăr este
nobișnuită afectarea vasculară aterosclerotică ,manifestă, la homozigoți HF pot să apară manifestări
clinice de boală coronariană din prima sau a doua decadă de viață, iar dintre heterozigoți de sex
masculin, 50% dezvoltă boală cardiacă prematură. Hiperlipidemia combinată familială (HLCF): este
răspunzătoare de 10 % din cazurile de boală cardiacă prematură. Scăderea fracției LDL a
colesterolului cu 1% reduce riscul cu 2%.

Dislipidemiile constituie o tulburare al metabolismului lipoproteic primar sau secundar ce se

caracterizează prin prezentarea unor valori anormale a unor fracții lipidice prin creșterea excesivă a
producerii sau scăderea clearance-lui lipoproteinelor serice. Aceste anormalități include: colesterolul
total, liporoteinele de densitate mică, trigliceridele crescute, și/sau lipoproteinele de densitate înaltă
scăzute.

Dislipidemia se definește printr-un colesterol total majorat 200mg/dl, colesterolul- LDL

majorat mai mult de 130 mg/dl sau trigliceridele, respectînd o dietă de 12 -16 ore, și mai mare de 150
mg/dl fără dietă.

Fosfolipidele: Principalele fosfolipide plasmatice sunt derivaţi ai glicerolului şi se diferenţiază prin

esterificarea diversă a lanţului 3 lipidic. Lecitina este fosfolipida cea mai cunoscută, prezentă în
membranele celulare şi lichidul extracelular. Funcţia cea mai importantă a fosfolipidelor constă în
emulsionarea lipidelor în mediu apos, menţinând astfel esterii de colesterol şi trigliceridele în stare
solubilă.
 HDL: (high-density-lipoproteins), lipoproteinele cu densitate înaltă, sunt produse de ficat sub forma
unor particule născânde şi prin schimburi cu celelalte lipoproteine plasmatice şi celule se transformă în
HDL mature. Conţin 20-30% din colesterolul circulant şi sunt responsabile de transportul retrograd al
colesterolului de la celulele periferice spre ficat, unde colesterolul este transformat în acizi biliari.
Graţie acestei funcţii de eliminare a excesului de colesterol din organism, aceste lipoproteine sunt
considerate antiaterogene.

LDL: (low-density lipoproteins), lipoproteinele cu densitate joasă se formează din lipoprotienele cu

densitate intermediară (IDL), conţin circa 70% din colesterolul circulant şi sunt responsabile de
aprovizionarea cu colesterol a celulelor periferice. Sunt considerate ca fiind cele mai aterogene
lipoproteine.

NonHDL-colesterol: reprezintă colesterolul total fără HDL-colesterol sau suma LDLcolesterolul+IDL-

colesterolul+VLDL-colesterolul, adică toate lipoproteinele conţinătoare de ApoB şi este un indice al
„colesterolului aterogen” mai important, decât LDL-colesterolul. ATP III a introdus nonHDL-
colesterol ca fiind ţinta secundară în tratamentul pacienţilor cu trigliceridele plasmatice ≥2,3mmol/l
(200mg/dl), subliniind potenţialul aterogen asociat al lipoproteinelor remnante la pacienţii cu
hipertrigliceridemie.

VLDL: (very low-density lipoproteins), lipoproteine cu densitate foarte joasă, care deţin rolul de
transportor principal al trigliceridelor endogene, conţin şi o mică cantitate de colesterol. Sunt
sintetizate în ficat, produsul final al metabolismului acestora LDL sunt foarte aterogene. Trigliceridele:
sunt constituite dintr-o moleculă de glicerol şi trei molecule de acizi graşi. Sunt substanţele organice
care înglobează un maxim potenţial energetic. După o masă grasă nivelul trigliceridelor creşte esenţial
şi rămâne înalt timp de câteva ore. În mod normal toate trigliceridele conţinute în chilomicroni sunt
eliminate din circulaţie timp de 12 ore.

Hiper LDL-colesterolemia reprezintă creșterea nivelului de lipoproteine cu densitatea scăzută (LDL)

˃129 mg/dl.

Concentrația serică normală pentru fracția LDL a colesterolului este ˂110 mg/dl, cu valoarea
limită 110-129 mg/dl, iar valoarea normală a colesterolului total pentru copii este <170 mg/dl, cu
valoarea limită 170-199 mg/dl.

Etiologia

Hipercolesterolemia primară (hiperlipidemia) reprezintă creșterea nivelului seric al

colesterolului ca rezultat al unei afecțiuni congenitale a metabolismului lipidic.

Hipercolesterolemia primară (hiperlipidemia) include:

 Hipercolesterolemia familială (HF): defect cu transmitere dominantă al receptorilor LDL-

incapacitatea organismului de a utiliza adecvat LDL colesterolul circulant;
 Hiperlipidemia combinată familială (HLCF): cea mai frecventă afecțiune lipidică cu
transmitere dominantă, de cauză necunoscută , cu hipercolesterolemie și/sau
hipertrigliceridemie;
 Hipertrigliceridemie familială (HTF);

Hipercolesterolemia secundară reprezintă creșterea nivelului seric al colesterolului ca rezultat al unui

alt proces patologic: hipotiroidism, sdr.nefrotic, porfirie acută, mielomatoză, reacție secundară la
medicamente (antihipertensive, estrogeni, steroizi, inhibitori ai enzimelor microzomale, ciclosporină,
diuretice, sarcină).

Cauzele dislipidemiei secundare:

Renale -Insuficiența renală cronică

-Sdr.hemolitico-uremic
-Sdr.Nefrotic

Infecții -Infecții acute virale și

bacteriene
-SIDA
-Hepatite
Afecțiuni inflamatorii -Lupus eritematos sistemic
-Artrită reumatoidă juvenilă
Patologii endocrine -Hipotiroidism
-Hipopituitarism
-Diabet tip I și II
-Sdr. ovarelor polichistice
-Lipodistrofie
-Hipercalcemia idiopatică
Afecțiuni hepatice -Atrezia căilor biliare
-Ciroză biliară
-Sdr. Alagille
Afecțiuni de stocaj

Importanța medico-socială

Hipercolesterolemia primară familială (HF) are incidență de 1/1000.000 la homozigoți, 1/500 la

heterozigoți. Hiperlipidemia combinată familială (HLCF) afectează aproximativ 1-2% din populație.

Actualmente dislipidemia se clasifică în dislipidemii primare (monogenice și poligenice) și secundare.

Cele monogene sunt forme mai grave, răspund mai slab la modificările de comportament, regimului de
viață, dietei și necesită tratament farmacologic.

Cele poligenice sunt mai frecvent în pediatrie, relaționîndu-se cu creșterea obezității, avînd un bun
răspuns la intervențiile efectuate privind schimbarea stilului de viață.

Dislipidemiile secundare se relaționează cu afecțiuni de bază asociate: hipotiroidism, obezitate,

diabetul zaharat, afecțiuni hepatice, renale cronice și altele.

Screeningul

Academia Americană de Pediatrie (AAP)

Propune realizarea screeningului dislipidemiei copiilor cu vîrsta cuprinsă între 2 și 10 ani (tab 1 și 2)
incadrindu-se în grupul de risc. Nu este recomandat copiilor înainte de 2 ani, deoarece la sugari există
o variabilitate a profilului lipidic. AAP recomandă screeningul universal la creșterea colesterolului cel
puțin o dată la vîrsta cuprinsă 9 și 11 ani, și de novo la vîrsta de 17 și 21 ani. Și selectiv începînd cu
vîrsta de 2 ani, dacă există factori de risc sau afecțiuni predispozante.

Diagnosticul se realizează testînd profilul înalt pentru colesterol total, colesterolul-LDL și Trigliceride
și un nivel scăzut pentru colesterolul HDL, cu probele obținute, după un post de 8-12 ore.

Dislipidemiile pure sunt mai frecvente (hipercolesterolemia izolată, hipertrigliceridemia, scăzut C-

HDL) și cele combinate (dislipidemia mixtă: CT-colesterol total+TG crescute și dislipidemia
aterogenică: C-HDL scăzut și TG crescute); cu toate acestea trebuie de acordat atenția în cazul
dislipidemiei secundare : anamnezei, examenul fizic și de laborator (profilul biochimic hepatic,
tiroidei, creatininemiei, analiza generală a urinei).

Tab.1

Categori CT C-LDL TG C-HDL C-no HDL

a
Aceptabil <170 <100 < 75 (0-9 ani) ˃45 <120
<90 (10-19ani)
Risc 170-199 110-129 75-99 (0-9 ani) 40-45 120-144
90-129 (10-19 ani)
Risc înalt ˃/=200 ˃/=130 ˃/=100 (0-9 ani) <40 ˃/=145
˃/= 130 (de 10-19 ani)
C-HDL: particule de colesterol de densitate înaltă; C-LDL: LDL: (low-density lipoproteins),
lipoproteinele cu densitate joasă se formează din lipoprotienele cu densitate intermediară (IDL),Co-no
HDL colesterolul ce nu include particule de colesterol de densitate înaltă. CT: colesterol total. TG:
trigliceridele.

Tab.2 Recomandări priviind screeningul dislipidemiilor

Copii mai mari de 2 ani și înainte de 10 ani cu:

1.Istoric familial de dislipidemie.
2.Istoric familial de afecțiuni cardiovasculare precoce: infarct miocardic, accident vascular cerebral
sau tromboze (<55ani la bărbați și < 65 ani la femei)
3.Istoric familial necunoscut sau negativ la copii cu :
-Obezitate
-HTA, diabet zaharat, afecțiuni renale cronice și alte comorbidități ce favorizează dislipidemia.
-Consumul de tutun și alcool
Fuente: modificada de :Gidding SS,Denisson

Actualmente s-au identificat cauze secundare ca fiind erorile înăscute de metabolism, unele dintre care
au tratament enzimatic, pentru care este necesar screeningul erorilor înnăscute de metabolism detectate
timpuriu. În ceea ce privește aceasta, se descriu deficiența de lipază acidă lizozomală (LAL-D) și
tulburări ..... cum ar fi deficiența de hidroximetilglutaril-CoA reductaza (HMG-CoA )

Deficiența de lipază acidă lizozomală (LAL-D) este o afecțiune de stocaj lizozomal cu caracter
autozomal recesivă, ce se caracterizează prin acumularea progresivă a a esterilor de colesterol și
trigliceridelor în ficat, splină, și alte organe. Dislipidemia este o constatare frecventă la pacienții cu
LAL-D care s-a asociat cu dezvoltarea accelerată a aterosclerozei , afecțiuni cardiovasculare și moarte
prematură. De asemenea se caractrizează prin afectare hepatică progresivă cu hepatomegalie, creșterea
transaminazelor și/sau steatoză hepatică microveziculară sau mixtă (microveziculară și
macroveziculară).

LAL-D este o condiție puțin cunoscută, cu mulți pacienți afectați și că mulți copii nu au un diagnostic
stabilit, sau unul eronat, din această cauză similitudinile dintre profilul lipidic observat în caz de LAL-
D și hiperlipidemiile genetice comune, cum ar fi hipercolesterolemia heterozigotă familială (He FH) și
Hiperlipidemia combinată familială (FCH).Manifestările hepatice pot fi confundate cu tulburările
steatoza hepatică nonalcoolică sau o afecțiune hepatică criptogenă.