Departamentul Pediatrie

• Anatomie: sistemul de conducere al

cordului
• Electrofiziologie cardiacă celulară şi
mecanismele de producere ale aritmiilor
• Electrocardiografia :
• EKG normală la copii în funcţie de vârstă
• Tehnica de efectuare a EKG!!!!!
• Cum se citeşte o EKG?????
 Consecutivitatea transmiterii
excitaţiei:

• NSA►AD►AD+AS►AS (≈0,1s)
• NAV►filtru fiziologic (max 180-220
imp/min)
• Hiss-Purkinje ►SIV 2/3 inferioare
(stânga-dreapta) ►apex (VD,VS,
endocard-epicard) ►VS►bazal VD,VS,
SIV (≈0,1s)
 ?

CICLUL CARDIAC
 • ARITMIE CARDIACĂ-
• Orice deviere de la ritm sinusal
normal
•Unda P sinuzală/normală:
P “+” I, II, avF (!), V4, V5, V6
P “–” avR, înaintea QRS
•PQ egal (excepţie BAV II tip I)
• FCC, Amplituda P

• Regularitatea !!!!
• Pozitia electrică se “orizontalizeaza”

• Durata intervalelelor, segmentelor

• Unda T- devine “+” , amplituda

• Mai frecvent dereglări de ritm vs de conducere
• Dereglări de conducere – congenitale
• Ex atriale mai frecvente, funcţionale
• Ex ventriculare – caută organica!!!!
 Frecvenţa Frecvenţa în
Vârsta când copilul Med timpul
e treaz somnului
Nou-născut până
la 3 luni
85 - 205 140 80 - 160
3 luni până la 2
ani
100 - 190 130 75 - 160
2 - 10 ani 60 - 140 80 60 - 90
> 10 ani 60 - 100 75 50 - 90
• Tahicardie sinusală – accelerarea
RS în repaus cu 15-20% de la valori
normale de vârstă:
• > 200 bpm – sugari
• > 150 bpm – vârstă fragedă
• > 100 bpm – copii mari
• Bradicardie sinuzală – micşorarea frecvenţei RS
cu 10-15% vs valorile normale de vârstă
• < 100 bpm – sugari
• < 80 – vârstă fragedă
• < 65 – copii mari
ETIOLOGIE
1. Imaturitatea ţesutului nodal (2 ani)
2. Malformaţii ale sistemului nodo-hisian
3. Infecţiile / intrauterine, virale etc /
4. Cardiopatii congenitale sau dobândite
5. Tulburări electrolitice/acute,eriditare
6. În cadrul maladiilor somatice
(SNC,endocrinopatii,respiratorii,
autoimune etc)
 7. Afectarea directă a
miocardului
 Miocarditele acute
 Intoxicaţii (digitalică, alte)
 Tumori cardiace
 Boli neuromusculare (miopatii)
 Cardiomiopatii primare
 Febra reumatismala
 Maladii difuze ale țesutului
congunctiv
8. Dereglări funcţionale ale sistemului
nervos vegetativ
9. Hipoxia, hipoxemia de diferite cauze.
10. Aritmii post-chirurgie cardiacă
11. Tulburări de ritm idiopatice
CLASIFICARE
1. Bătăi premature (extrasistole) Ex
• Atriale
• Ventriculare
2. Tahicardii
• A. Tahicardii supraventriculare
• Flutter atrial
• Fibrilaţie atrală
• Tahicardie atrială ectopică
• Tahicardie atrială multifocală
• Tahicardie prin reintrare nodală
atrioventriculară
• Tahicardie prin reintrare via WPW
• Tahicardie prin reintrare via accesorii
• TV prin reintrare monomorfă
• TV prin reintrare polimorfă
• TV prin focar de automatism (focal)
• Torsada vârfurilor
• Bradicardie sinuzală
• Sindromul nodului sinusal
bolnav
• BSA
• Bloc atrioventricular (BAV):
Gradul I
Gradul II Mobitz I
Gradul II Mobitz II
Gradul III congenital
Gradul III dobîndit
• Focare migratoare supraventriculare
• Disociaţia atrio-ventriculară
• Parasistoliile
• Sindromul QT alungit (congenital, dobândit)
• Sindroamele de preexcitaţie (LCL, WPW)
• Alternanţa electrică
• la bolnavi cu stimulatori cardiaci artificiali
• La bolnavii posttransplant cardiac
1. Aritmia sinusală, aritmia respiratorie
2. Pauze sinusale
3. Bradicardia sinusală
4. Ritmul atrial rătăcitor (focar
migrator)
5. Ritmul Joncţional
6. Aritmie extrasistolică (SV,V)
7. Blocul AV gradul I şi II, tip Mobitz I
(Wenckebach)
ARITMII FETALE
 ARITMII
ARITMII FETALE
FETALE
• Ritmul sinusal normal
– se instalează în a 16 sapt de gestaţie
– FC fetală normală = 120-170 b/min
– Aritmiile cardiace fetale = 1% din
care:
• Extrasistole atriale = 85%,
• Tahicardii supraventriculare =10%,
– Fătul tolerează TSV mai rău decât
nou-nascutul şi sugarul !!
• Flutter atrial : foarte rar (sub 1,2%)

27
DIAGNOSTIC
• Înregistrare EKG!!!!!
• Diagnosticul bolii cardiace: nozologia,
evaluarea tulburării funcţiei ventriculare,
gravitatea bolii cardiace de bază.
• Căutarea unor factori extracardiaci ce
pot declanşa sau susţine o aritmie
(dezechilibrul electrolitic etc)
• Frecvente sunt manifestările nespecifice:
palpitaţii cu bătăi rapide/lente,vertij,
sincopă/presincopa/lipotemia.
• Semnele unei IC, slăbiciuni, fatigabilitate,
dispnee nemotivată; cardialgii (tip angină
pectorală), convulsii (copii mici),
• În familie: puseu de supraveţuire a unei
morţi subite sau SMS la rude gr I,II
 Modul de debut – gradat/brusc
 Modul de terminare- gradat/brusc
 Durata – sec, minute, ore, zile
 Modul de percepere – regulat/neregulat
 Frecvența – rapide/ f.rapide, rare
 Simptome adiționale- dispnee, amețeală, durere
precordială, sincopă
 Frecvența epizoadelor de reapariție
• EKG de suprafață • Testul mesei înclinate
• Monitorizarea EKG de • Studiul electrofiziologic
lungă durată (tip Holter) intracardiac
• Testul EKG de efort • Metode imagistice (Ecocg,
• Înregistrarea EKG de tip Rx toraco-abdominală, CT,
semnal amplificat mediat RM – SUBSTRAT
STRUCTURAL ANORMAL,
”potențiale tardive” FUNCȚIA VS,
• Biologie (inflamație,
electroliți, imunologie...)
 CLASIFICAREA ANTIARITMICELOR
(după Vaughan-Williams, modif. Bigger şi Hoffman)

Clasa
Clasa I A. Cinetca intermediară + Chinidină, Procainamidă
Blocante ale depresia curentului de K Disopiramidă, Ajmalină
canalelor de
Na
B. Cinetică rapidă Lidocaină, Fenitoină,
Mexiletină, Tocainidă
C. Cinetică lentă Propafenonă, Flecainidă,
Encainidă, Lorcainidă,
Moricizină
Clasa II Propranolol, Atenolol
Blocante beta-adrenergice Metoprolol, Esmolol
Clasa III Amiodaronă, Bretilium, Sotalol
Blocante de K (prelungirea repolarizării)
Clasa IV Diltiazem, Verapamil,
Blocante ale canalelor de Ca Nifedipină, Bepridil
 Medicamente cu efecte
ANTIARITMICE
• Adenozina (ATP)
• Digoxina
 o tulburare de ritm la copil trebuie tratată de urgență doar
dacă poate degenera într-un ritm letal (ritm de
coplaps/absența pulsului) sau dacă are efect de
deteriorare hemodinamică
 ritmuri cu alură ventriculară rapidă: TSV și TV, pentru
care în cazurile semnelor de șoc se aplică cardioversia
sincronizată
 Ritmurile asociate cu instabilitatea circulatorie sunt
prodise de BAV avansate sau suprimarea NSA ca
urmare a hipoxemiei și acidozei severe
 absența pulsului se asociează cu: asistolie, FiV, TV
fără puls, disociație electromecanică
• Menținerea unei căi aeriene permiabile
• Ventilație și oxigenare eficace
• Administrarea de fluide și a unor
medicamente care ameliorează perfuzia
tisulară (simpatomimeticile ex)

• ABCD
• Principalul factor determinant al conduitei terapeutice este
stabilitatea hemodinamică pacientului
– Toti pacienţii instabili se tratează electric!!!!
• Hipotensiune
– TA sist. < 70 mmHg la sugari sau < 70 + (2x varsta in
ani) la copii
• Semne de perfuzie slabă
• Managementul se stabileşte în funcţie de morfologia ritmului
–Laţimea complexului QRS
0,08 sec
QRS ≥ 0,10 sec
îngust QRS larg
 Algoritmul tahicardiei cu complexul QRS larg
Evaluaţi utilizând algoritmul ABCDE
Administraţi oxigen şi obţineţi abord venos
Monitorizarea ECG, TA, SpO 2, înregistraţi ECG 12 derivaţii. Identificaţi şi trataţi cauzele
reversibile (ex. Dezechilibre electrolitice)

Există semne adverse?

Instabil 1. Şoc 2. Sincopă
Stabil
3. insuficienţă cardiacă

Aveţi acces vascular

Puls prezent Regulat Ritm Neregulat
( venos) mai repede
regulat?
Nu decât defibrilator
Da
Da Solicitaţi
Tahicardie ajutorul
Defibrilare Cardioversie
sincronă *
ventriculară specialistului
imediată Amiodaronă Lidocaina1 mg/kg
(0,5-1J/kg)
4 J/kg * 5-10 mg/kg IV IV bolus, după care
Repetaţi cu 20-60 min
La necesitate în perfuzie 20-50
2 J/kg dacă
de repetat cu 4 mcg/kg/min
este nevoie
J/kg după 2 Procainamida 7-15
min de mg/kg IV în 30 min, TV polimorfă
resuscitare după care în perfuzie Amiodaronă
cardiopulmona 20-80 mcg/kg/min (excepţie torsada
ră Amiodarona 5-10 vârfurilor –
mg/kg IV în 20 min magneziu IV
* Cardioversie electrică doar după 25-50 mg/kg IV
pana la 2 g)
sedare sau anestezie generală
 Algoritmul tahicardiei cu complexul QRS îngust
Evaluaţi utilizând algoritmul ABCDE
Administraţi oxigen şi obţineţi abord venos
Monitorizarea ECG, TA, SpO 2, înregistraţi ECG 12 derivaţii Identificaţi şi
trataţi cauzele reversibile (ex. Dezechilibre electrolitice)

Există semne adverse?

Instabil 1. Şoc 2. Sincopă Stabil
3. insuficienţă cardiacă

Aveţi acces vascular (abord Regulat Ritm Neregulat

venos) mai repede decât regulat?
defibrilator
Manevre
vagale Esmolol
Nu Da Blocanţii canalelor de Ca
calciu (vârsta > 1 an):
Defibrilare Amiodaronă Adenozină 0,1 mg/kg † - Diltiazem 0,25 mg/kg IV;
imediată 4 5-10 mg/kg IV dacă este nevoie repetaţi
20-60 min la 0,35 mg/kg,
J/kg * - Verapamil 0,1 mg/kg IV
La necesitate de Adenozină 0,2 mg/kg †
repetat cu 4 J/kg Digoxin sau
după 2 min de
resuscitare
Amiodaronă în caz de
cardiopulmonară Adenozină 0,3 mg/kg † insuficienţă cardiacă

Dacă: debut > 48 ore –

† Cu excepţia sindromului WPW (se terapie anticoagulantă
indică procainamidă sau amiodaronă) Se ia în consideraţie Adenozina
până la 400-500 mcg/kg
* după sedare sau anestezie generală
• TSVP este cea mai frecventă aritmie a copilului!
• Incidenţa ei este evaluată la 1: 250 copii.
• Grupa de vârstă cea mai afectată- ≤ 1 an, deşi aceasta
este şi grupa de vârstă cel mai puţin diagnosticată
datorită imposibilităţii descrierii simptomatologiei de
către pacient.
• Cauza-Sindroamele de preexcitaţie sunt mai frecvente
la vârstele mici după care se observă o involuţie
parţială a acestor căi.
• Vârsta pacientului;
• Durata şi frecvenţa crizei de TPSV;
• Asocierea unei malformaţii congenitale de cord;
• Prezenţa unei cardiomiopatii
 TPSV, particularități la copii
Vârsta la debut – element de prognostic:
• TPSV aparută în primele 4 luni de viaţă
• IC congestiva este mai frecventă,
• factori predispozanţi absenţi,
• recurenţele sunt mai rare,
• tratamentul iniţial mai eficient
• TPSV aparută dupa vârsta de 4-5 luni
• risc mare de recurenţe
 TABLOUL CLINIC IN TPSV
• la nou-născut şi sugar:

– debut insidios:
• agitatie,
• oboseala in timpul suptului,
• varsaturi,
• paloare, apoi dispnee cu tahipnee,
• cianoza, febra (1/3 din cazuri)

NB!!!! nu cedeaza in mod spantan decat

în aproximativ 10%
47
 TABLOUL CLINIC IN TPSV
• la copilul mare şi la adolescenţi :
– palpitaţii,
– ameţeli,
– dureri anginoase,
– iritabilitate,
– anxietate,
– poliurie la oprirea atacului
(NB!!!!- de cele mai multe ori paroxismul cedează
spontan
– poliuria atesta un cord sănătos !)
 TRATAMENTUL TPSV
1. MANEVRE VAGALE :
• la sugar:
– submersia facială în soluţie salină sau în apă rece ca
gheaţa /
– aplicarea fermă pe faţă timp de 20 secunde a unei
comprese (scutec sau prosop) îmbibată în apă rece ca
gheaţa;
– copilul mare (cooperant):
• scufundarea capului in apa rece
• manevra Valsalva sau
• ingestia de apa cu gheaţă
– NB!!! compresia sinusului este rareori eficace sub varsta de
14 ani

49
• TV – prezenta a cel puţin 4/mai multe depolarizări
succesive de origine ventriculară, cu frecvenţă
rapidă, relativ regulată şi fixă.
• QRS >0,12s, morfologie aberantă, mono- sau
polimorfă
• Durata >30minute = TV SUSŢINUTĂ
ETIOLOGIE:
 tumori , TV postoperatorii, sindromul QT lung,
miocardite, cardiomiopatii, displazia aritmogena a
VD, etc.
EKG:
• succesiune de ESV;
• pot fi puse in evidenţa unde P fără nici o legătură
cronologică cu QRS ;
• disociatie atrio-ventriculara;
• Frecvenţa ventriculară de 200 bătăi/min
pacienţii pot prezenta dispnee, sincope,
stop cardiorespirator, fiind posibilă
declanşare în fibrilaţie ventriculară
• Depinde de frecvenţa ventriculară şi de
durata acestuia
• La frecvenţă de sub 150 băt/min este
improbabil să apară deteriorare
hemodinamică în scurt timp la pacienţii
cu cord normal,
• Aceşti pacienţi pot să dezvolte
insuficienţă cardiacă congestivă, edem
pulmonar acut sau şoc cardiogen dacă
tulburarea de ritm persistă 24 ore sau
zile.
• Depinde de boala cardiacă subiacentă,
• Incidenţă crescută se determină la copii
cu boală cardiacă structurală sau
postoperator, după corecţia anomaliilor
cardiace,
• Moarte subită - 6 - 8%
• Există unde P înaintea fiecărui complex
QRS?
– Dacă da, este intervalul PR < 200 msec?
• Da = bradicardie sinusală
• Nu = bloc atrioventricular grad I
– Dacă nu, există unde P?
• Da = bloc atrioventricular grad II sau
grad III
• Nu = ritm de scăpare joncţional sau
ventricular
 BAV de gradul I cu PR prelungit 0,24 constant, asimptomatic

BAV de gradul II tipul Mobitz I: PR prelungit progresiv in perioada

Fenomenul Wenckebach, cu o singura conducere AV blocata
RR cu P blocat > RR precedent

BAV de gradul II tipul Mobitz II: PR prelungit constant in perioada

RR cu P blocat egal 2RR precedent
• Oxigenare !
• Masaj cardiac la sugar dacă AV < 60/minut,
semne de perfuzie slabă
• Adrenalina 0,01 mg/kg IV/IO sau 0,1 mg/kg
prin canula endotraheală
– Repetă cu o doză de 10 ori mai mare de
doza iniţială dacă este nevoie
• Atropina 0,02 mg/kg IV/IO/tub endotraheal
– 0,1 mg doza minimă; repetă până la max.
1-2 mg
• VEZI ALGORITMUL
Anexa 1
Algoritmul bradicardiei la copii Evaluarea ABCDE

Căi respiratorii permiabile

Oxigen 90-100% şi obţinerea abordului i/v

Evaluarea semnelor vitale, monitorizarea ECG, TA, ECG

Hemodinamic stabil (hipoperfuzie, hipotensiune, respiraţie dificilă) NU

DA

• Observare VENTILARE
 Suport ABCDE
 Transportare

Efectuarea compresiei cutiei toracice:

Dacă pulsusl/fcc< 60 bpm la sugar şi copil

Solicitaţi consultul aritmologului Atropina

Pentru Instalarea stimulatorului
 i/v 0,02 mg/kg
cardiac transcutan/transvenos
• Stimularea
– Transcutană
– Transvenoasă
– Transesofagiană
• Perfuzie cu catecolamine (IV sau IO)
– Dopamina 2-20 mcg/kg/min
– Adrenalina 0,1-1 mcg/kg/min
• 4,5 cm – < 10 kg
• 8 cm – copii mari
→ converteşte tahiaritmiile atriale sau
ventriculare

→ şocurile electrice externe sunt

sincronizate cu unda R a complexului
QRS al pacientului
• Sindroame de preexcitaţie
EXTRASISTOLIILE
BĂTĂI PREMATURE
 Principii de Clasificare:
1. Localizare: Atriale vs Ventriculare
2. Morfologie (mono- polimorfe)
3. Frecvenţă (rare (8/min), frecvente)
4. Timp de apariţie (precoce, tardive)
5. Grupare (grupate,tipT/P,aloritmie:bi,tri-..nie)
6. Reacţia la efort fizic: labile de repaus (dispar),
labile de efort (apar), stabile
7. Durata pauzei compensatorii: incompletă,
completă