Blocul Atrioventricular,

de Ram

Student : Prisacari Reghina, M1915

Blocul atrioventricular
definește orice anomalie în
care conducerea impulsului
sinusal sau atrial la ventricule
este întârziată sau întreruptă.
Întârzierea conducerii poate
să apară la nivelul nodului
atrioventricular, în atriu sau
distal în sistemul de
conducere.
Spre deosebire de blocul atrioventricular (AV) dobândit, blocul cardiac
congenital - identificat in utero în inimile normale - are un prognostic
semnificativ diferit, cu un risc crescut de cardiomiopatie cu debut tardiv.
Din aceste motive, blocul AV este clasificat ca fiind congenital dacă este
diagnosticat in utero, la naștere sau în prima lună de viață. Prin urmare,
blocul AV dobandit în copilărie este diagnosticat între prima lună și al
18-lea an de viață .
Prevalența estimată a blocului cardiac congenital este de 1 la 15.000-
20.000 de născuți vii.
Patofiziologia blocului AV congenital
1. Bloc AV mediat imun
Blocul AV congenital poate fi dobândit pasiv printr-un proces
autoimun care afectează inima în curs de dezvoltare datorită
trecerii transplacentare a autoanticorpilor materni anti-Ro/SSA
și/sau anti-La/SSB. Intrând în circulația fetală, ele pot lega direct
canalele de calciu de tip L de pe cardiomiocitele fetale și pot inhiba
semnificativ, dar reversibil, curenții aferenti. În unele cazuri, din
motive neclare, expunerea prelungită la anticorpi anti-Ro/SSA
poate induce internalizarea canalelor de calciu, declanșând, la
rândul său, o perturbare complexă și doar parțial cunoscută a
metabolismului citoplasmatic al calciului care duce în cele din
urmă la apoptoză și inflamație locală.
Dacă procesul nu este oprit în această fază, leziunile inflamatorii
continuă, rezultând astfel în cele din urmă fibroză și calcificarea
sistemului de conducere cardiacă. Această secvență mecanicistă,
cunoscută și sub numele de „ipoteza canalului de calciu”, este în
prezent recunoscută ca fiind cea mai atractivă teorie posibilă care
explică patogeneza bolii .Autoanticorpii materni pot fi detectați la
peste 95% dintre fetuși sau nou-născuți care prezintă bloc AV, și
anume bloc AV congenital.
2. Bloc AV moștenit
Boala de conducere cardiacă progresivă ereditară - o
moștenire autosomal dominantă cu penetranță
incompletă și expresivitate variabilă; moștenit în
inimile structural normale se prezintă ca o boală
electrică primară și a fost legată de variante genetice
în genele canalelor ionice SCN5A, SCN1B, SCN10A,
TRPM4 și KCNK17, precum și în genele care codifică
proteinele conexine cardiace
3. Bloc AV „idiopatic”.
Rareori, blocul AV de origine necunoscută apare în
timpul copilăriei, în absența anticorpilor materni, a
bolilor cardiace structurale sau a altor cauze evidente.
Blocul atrioventricular de gr. I poate fi o variantă normală la copiii sănătoși (nou-născuţi,
adolescenţi, sportivi), reflectând adesea o creștere tranzitorie a tonusului vagal.
Condiţiile patologice care determină blocul atrioventricular de gr. I sunt similare cu cele
ale blocului atrioventricular de gr. II.

Tonus parasimpatic crescut Hipoglicemie

Reumatism articular acut Hipomagneziemie
Miocardită Malformaţii cardiace congenitale
Boala Lyme Defect septal atrial
Difterie Valvulopatii
Rubeolă Boala Ebstein
Oreion Întoarcere venoasă pulmonară totală aberantă
Trichineloză Hipotiroidism
Hipotermie Distrofie musculară
Diselectrolitemie Duchenne
Hipo- sau hiperpotasemie Sindrom Kearns-Sayre
Hipo- sau hipercalcemie Hipotermie
Tratament antiaritmic
Traumatism chirurgical.
Blocul atrioventricular gr. I

1. Unda P de geneză sinusală.

2. Alungirea intervalului P-Q (PR),
mai mare de 0,14 s.
3. Complexul QRS neschimbat.

Întârzierea se datorează de obicei unui defect minor

de conducere AV care apare la sau sub nodul AV. Dacă
intervalul PR este mai mare de 300 de milisecunde, se
consideră bloc AV de gradul I „marcat”, iar undele P
pot fi suprapuse undei T anterioare.
Blocul AV de gradul II apare atunci când semnalul electric dintre atrii și ventriculi este chiar mai
afectat decât într-un bloc AV de gradul I. Într-un bloc AV de gradul doi, afectarea are ca rezultat o
incapacitate de a conduce un impuls, ceea ce provoacă căderea unui complex QRS.
Blocurile AV de gradul doi pot fi clasificate în continuare în Mobitz tip 1 (Wenckebach) sau Mobitz
tip 2, care pot fi distinse prin examinarea intervalului PR.

Mobitz I - alungirea treptată a intervalului

P-Q (PR) cu căderea unui complex QRS
după care urmează un complex neschimbat.

Mobitz II - căderea complexului QRS după

1-2 impulsuri. intervalul PR rămâne
constant, iar undele P apar cu o rată
constantă cu intervale P-P neschimbate.
Importanța clinică

Diferențierea între blocurile AV Mobitz de gradul II de tip 1 (Wenckebach) și Mobitz

tip 2 este importantă, deoarece managementul și tratamentul sunt diferite.
Mobitz tip 1 este adesea un ritm benign. Majoritatea pacienților sunt asimptomatici și
tinde să existe tulburări hemodinamice minime.
Blocul AV Mobitz tip 2 poate fi asociat cu bradicardie severă și instabilitate
hemodinamică. Are un risc mai mare de a progresa la blocul cardiac (complet) de
gradul trei sau asistolă. Deoarece debutul bătăilor scăzute poate apărea brusc și
neașteptat, instabilitatea hemodinamică și sincopa consecutivă și potențiala moarte
cardiacă subită pot apărea în orice moment.
Blocul atrioventricular gr. III, sau complet, constă într-o absență a conducerii
nodale AV, iar undele P nu sunt niciodată legate de complexele QRS.
Impulsurile supraventriculare generate nu conduc spre ventriculi. În schimb,
dacă apare conducerea ventriculară, aceasta este menținută printr-un ritm de
evadare joncțional sau ventricular. Există o disociere completă între atrii și
ventriculi. Atriile și ventriculii conduc independent unul de celălalt.

1. Lipseşte legătura între undele

P atriale şi complexul QRS
ventricular.

2. Prezenţa a două ritmuri

independente (ritmul atrial şi
ritmul ventricular maiîncet).
Tablou clinic. Tratament.
Pacienții cu bloc AV de gradul I nu prezintă simptome severe sau care pun viața în pericol (Auscultativ
– bradicardie, diminuarea zgomotului I) și, prin urmare, nu necesită tratament, ci supraveghere ECG.

În mod similar, pacienții cu bloc AV Mobitz I de gradul 1 dezvoltă rareori simptome care pun viața în
pericol, iar pacienții care sunt asimptomatici nu necesită tratament, doar supraveghere. ( Puls neregulat,
diminuarea progresivă a zgomotului I pe parcursul perioadei Wenckebach )

Pacienții cu Mobitz II de gradul II și bloc AV de gradul III (Bradicardie regulată fixă, Limitarea
capacității de efort, vertij , lipotimii la efort , Pulsația venelor jugulare , Zgomote produse de sistole
atriale în timpul pauzelor diastolice ventriculare prelungite , Zgomotul de tun) sunt mult mai susceptibili
de a avea bradicardie simptomatică și instabilitate hemodinamică, cum ar fi hipotensiunea arterială. În
plus, există un risc crescut ca pacienții cu bloc cardiac Mobitz II să dezvolte bloc cardiac de gradul trei.
Prin urmare, acești pacienți necesită adesea stimulare temporară cu fire de stimulare transcutanată sau
transvenoasă și mulți vor necesita în cele din urmă un stimulator cardiac implantat permanent.

În caz de urgență se recomandă administrarea intravenoasă de izoprenalină, atropină, epinefrină și

dopamină
Blocul de ram drept
(RBBB) rezultă dintr-un defect al sistemului de
conducere electrică al inimii. Există o întârziere
în transmiterea impulsurilor electrice în fascicul
drept al inimii.

Deoarece conducerea de-a lungul ramului fascicul stâng rămâne

neafectată, impulsul electric se deplasează în mod normal în
interiorul septului de la stânga la dreapta.
Cauze
Cauzele obișnuite includ: variația normală, modificări ale structurii ramurilor
fasciculului - cum ar fi întinderea mecanică, traumatismele toracice, hipertrofia sau
încordarea ventriculului drept, bolile cardiace congenitale, cum ar fi defectul
septului atrial și boala cardiacă ischemică. În plus, un bloc de ramură dreaptă poate
rezulta și din sindromul Brugada, embolie pulmonară, boală reumatică a inimii,
miocardită, cardiomiopatie sau hipertensiune arterială.

Cauzele blocului incomplet de ramură dreptă sunt remodelarea ventriculară dreaptă

indusă de efort, creșterea grosimii peretelui liber VD, în special la sportivi din cauza
exercițiilor de anduranță prelungite.
Criteriile pentru a diagnostica un bloc de ramură dreaptă pe
electrocardiogramă:

- Ritmul cardiac trebuie să aibă originea deasupra ventriculilor

(adică nodul sinoatrial, atriul sau nodul atrioventricular) pentru
a activa sistemul de conducere în punctul corect.
- Durata QRS trebuie să fie mai mare de 100 ms (bloc
incomplet) sau mai mare de 120 ms (bloc complet).
- Ar trebui să existe o undă R terminală în derivația V1
(deseori numită "R prim" și notat cu R, rR', rsR', rSR' sau qR).
- Trebuie să existe o undă S prelungită în derivațiile I și V6
(uneori denumită undă S „slurred”).

Unda T ar trebui să fie deviată în fața deflexiei terminale a

complexului QRS. Aceasta este cunoscută sub numele de
discordanță adecvată a undei T cu blocul de ramificație a
fasciculului. O undă T concordantă poate sugera ischemie sau
infarct miocardic
Blocul de ramură stângă (BBB) este o
anomalie de conducere în inimă care
poate fi observată pe o
electrocardiogramă (ECG) în cadrul
căreia are loc activarea întârziată a
ventriculului stâng, ceea ce face ca
ventriculul stâng să se contracte mai
târziu decât cel drept.
Cauze
Stenoza aortică
Cardiomiopatie dilatată
Infarct miocardic acut
Boală arterială coronariană extinsă
Boală primară a sistemului de conducere electrică cardiacă
Hipertensiune arterială de lungă durată care duce la dilatarea rădăcinii aortice
și la regurgitare aortică ulterioară
Boala Lyme
În LBBB, activarea de la dreapta la stânga a
septului determină o mică deviație negativă
(undă Q) în derivația V1 și o deviație pozitivă
(unda R) în derivația V6. Ventriculul drept se
depolarizează mai devreme decât ventriculul
stâng, dând o undă R în derivația V1 și o undă S
în derivația V6. Depolarizarea întârziată
ulterioară a ventriculului stâng are ca rezultat o
undă S în derivația V1 și o altă undă R în
derivația V6.
Clinica, Tratament
În general, prezența izolată a unui bloc de ramură drept este asimptomatică și nu necesită
evaluare sau tratament suplimentar. Rareori, simptomele blocului de ramificație pot include
leșin (sincopă) sau senzația de a leșina (presincopă).În cazul insuficienței cardiace cu o fracție
de ejecție ventriculară scăzută în combinație cu un bloc de ramură dreaptă, este indicată
terapia de resincronizare cardiacă.

Pacienții cu LBBB necesită evaluare cardiacă completă, iar cei cu LBBB și sincopă sau
aproape sincopă pot necesita un stimulator cardiac.
Unii pacienți cu LBBB, QRS prelungit marcat (de obicei > 150 ms) și insuficiență cardiacă
sistolica pot beneficia de un stimulator cardiac biventricular, care permite o mai bună sincronie
a contracțiilor inimii.
Bibliografie
Baruteau AE, Pass RH, Thambo JB, Behaghel A, Le Pennec S, Perdreau E, Combes N, Liberman L, McLeod CJ.
Congenital and childhood atrioventricular blocks: pathophysiology and contemporary management. Eur J Pediatr. 2016
Sep;175(9):1235-1248. doi: 10.1007/s00431-016-2748-0. Epub 2016 Jun 28. PMID: 27351174; PMCID: PMC5005411.

Kashou AH, Goyal A, Nguyen T, et al. Atrioventricular Block. [Updated 2023 Feb 24]. In: StatPearls [Internet]. Treasure
Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK459147/

https://msmps.gov.md/wp-content/uploads/2021/02/PCN-97-Dereglari-de-ritm-la-nou-nascut.pdf