URGENTE MEDICALE

SUPORT DE CURS

CUPRINS

I.

URGENTE MEDICALE ALE APARATULUI RESPIRATOR. I.1. EXPLORAREA MORFOFUNCTIONALA A APARATULUI RESPIRATOR. I.2. HEMOPTIZIA. I.3. TROMBOEMBOLISMUL PULMONAR. I.4. ASTMUL BRONSIC. I.5. PNEUMOPATIA ACUTA. I.6. PNEUMOTORAXUL SPONTAN. I.7. INSUFICIENTA RESPIRATORIE ACUTA.

II.

URGENTE MEDICALE ALE APARATULUI CARDIOVASCULAR. II.1. EXPLORAREA MORFOFUNCTIONALA A APARATULUI RESPIRATOR. II.2. ANGINA PECTORALA. II.3. INFARCTUL MIOCARDIC. II.4. ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA ACUTA. II.5. EDEMUL PULMONAR ACUT.

III.

URGENTE MEDICALE ALE APARATULUI DIGESTIV.

III.1. EXPLORAREA MORFOFUNCTIONALA A APARATULUI DIGESTIV. III.2. DUREREA ABDOMINALA, DIAREEA. III.3. COLECISTITA ACUTA. III.4. HEMORAGIA DIGESTIVA. III.5. OCLUZIA INTESTINALA. III.6. PERITONITA ACUTA.

IV.

URGENTE MEDICALE ALE APARATULUI EXCRETOR.

IV.1. EXPLORAREA MORFOFUNCTIONALA A APARATULUI EXCRETOR. IV.2. INFECTIA URINARA. IV.3. HEMATURIA. IV.4. INSUFICIENTA RENALA ACUTA. IV.5. COLICA RENALA.

V.

URGENTE MEDICALE ALE FICATULUI. V.1. EXPLORAREA MORFOFUNCTIONALA A FICATULUI. V.2. ICTERUL. V.3. COMA HEPATICA.

VI.

URGENTE MEDICALE ALE CAILOR BILIARE .

VI.1. EXPLORAREA MORFOFUNCTIONALA A CAILOR BILIARE. VI.2. COLICA BILIARA.

VII. URGENTE MEDICALE ALE PANCREASULUI . VII.1. EXPLORAREA MORFOFUNCTIONALA A PANCREASULUI. VII.2.PANCREATITA ACUTA.

VIII. COMELE.

CONCLUZII.

PLAN DE PREGATIRE MODULUL : URGENTE MEDICALE. DURATA: 20 ore teorie si 5 ore module privind prevenirea poluarii si protectia mediului, egalitate de gen, egalitate de sanse si respectarea diversitatii. Module privind asigurarea sanatatii si securitatii la locul de munca.
COMPETEN TE SPECIFICE CONTINUT TEMATIC METODE/ FORME DE ACTIVITATE MIJLOACE DE INSTRUIRE CRITERII DE PERFORMANT A

NR. CR T.

1.

Recunoaste urgentele medicale ale aparatului respirator.

2.

Identifica urgentele medicale ale aparatului cardiovascu lar.

Urgente medicale ale aparatului respirator. - Explorarea morfofunctionala a aparatului respirator. - Hemoptizia, Tromboembolismu l pulmonar, - Astmul bronsic, - Pneumopatia acuta, - Pneumotoraxul spontan, - Insuficienta respiratorie acuta, Urgente medicale ale aparatului cardiovascular. - Explorarea morfofunctionala a aparatului cardiovascular. - Angina pectorala,

conversatie, - explicatie

- tabla, computer, videoproiect or, scheme, bibliografie specifica, suport de curs, prezentare power-point.

Recunoasterea urgentelor medicale ale aparatului respirator.

conversatie, - explicatie

- tabla, computer, videoproiect or, scheme, bibliografie specifica, suport de curs, prezentare

Identificarea urgentelor medicale ale aparatului cardiovascular.

- Infarctul miocardic, - Encefalopatia hipertensiva acuta, - Edemul pulmonar acut. 3. Identifica urgentele medicale ale aparatului digestiv. Urgente medicale ale aparatului conversatie, digestiv . - explicatie - Explorarea morfofunctionala a aparatului digestiv. - Durerea abdominala, diareea, - Colecistita acuta, - Hemoragia digestiva, - Ocluzia intestinala, - Peritonita acuta. Urgente medicale ale aparatului excretor . - Explorarea morfofunctionala a aparatului excretor. - Infectia urinara, - Hematuria, - Insuficienta renala acuta, - Colica renala. Urgente medicale ale ficatului. - Explorarea morfofunctionala a ficatului. - Icterul, - Coma hepatica. conversatie, - explicatie

power-point.

- tabla, computer, videoproiect or, scheme, bibliografie specifica, suport de curs, prezentare power-point.

Identificarea urgentelor medicale ale aparatului digestiv.

4.

Recunoaste urgentele medicale ale aparatului excretor.

- tabla, computer, videoproiect or, scheme, bibliografie specifica, suport de curs, prezentare power-point.

Recunoasterea urgentelor medicale ale aparatului excretor.

5.

Identifica urgentele medicale ale ficatului.

conversatie, - explicatie

- tabla, computer, videoproiect or, scheme, bibliografie specifica, suport de curs,

Identifica urgentele medicale ale ficatului.

6.

Identifica urgentele medicale ale cailor biliare.

Urgente medicale ale cailor biliare. - Explorarea morfofunctionala a cailor biliare. - Colica biliara.

conversatie, - explicatie

7.

Enunta urgentele medicale ale pancreasul ui.

Urgente medicale ale pancreasului. - Explorarea morfofunctionala a pancreasului.

conversatie, - explicatie

8.

Defineste egalitatea de sanse si directiile de actiune privind respentarea egalitatii sanselor. Aplica masurile de protectie a mediului si combatere a poluarii.

1. Egalitatea rasiala, egalitatea religioasa, egalitatea de gen, egalitatea de varsta. Notiuni privind poluarea si biodegradarea. Materiale poluante. Tipuri de poluare. Masuri de combatere a poluarii.

conversatie, - explicatie .

9.

conversatie, - explicatie

10.

Aplica masurile de protectie si securitate

Masuri de protectie privind conversatie, diminuarea sau - explicatie inlaturarea riscului

prezentare power-point. - tabla, computer, videoproiect or, scheme, bibliografie specifica, suport de curs, prezentare power-point. - tabla, computer, videoproiect or, scheme, bibliografie specifica, suport de curs, prezentare power-point. - tabla, computer, videoproiect or, scheme, bibliografie specifica, suport de curs, prezentare power-point. - tabla, computer, videoproiect or, scheme, bibliografie specifica, suport de curs, prezentare power-point. - tabla, computer, videoproiect or, scheme,

Identificarea urgentelor medicale ale cailor biliare.

Enuntarea urgentelor medicale ale pancreasului.

Definirea egalitatii de sanse si a directiilor de actiune privind respectarea egalitatii sanselor. Aplicarea masurilor de protectie a mediului si combatere a poluarii.

Aplicarea masurilor de protectie si securitate in

in munca.

produs prin contactul cu substante toxice. Masuri de protectie privind reducerea sau eliminarea efectelor potentiale asupra sanatatii ale gazelor anestezice reziduale. Masuri de protectie privind reducerea sau eliminarea efectelor potentiale asupra sanatatii ale medicamentelor. Masuri de protectie privind reducerea sau Aplica eliminarea masurile de efectelor evitare al potentiale asupra stresului la sanatatii ale locul de radiatiilor. munca si de Masuri de imbunatatir protectie privind e al reducerea sau climatului eliminarea de lucru. efectelor potentiale asupra Identifica sanatatii ale un stil de infectiilor viata intraspitalicesti. sanatos. Masuri specifice de protectie privind reducerea Aplica sau eliminarea masurile de efectelor promovare potentiale asupra a calitatii sanatatii ale vietii la bolilor locul de infectioase .

bibliografie specifica, suport de curs, prezentare power-point.

munca.

Aplicarea masurilor de evitare al stresului la locul de munca si de imbunatatire al climatului de lucru. Identificarea unui stil de viata sanatos. Aplicarea masurilor de promovare a calitatii vietii la locul de munca in serviciile de sanatate.

munca in serviciile de sanatate.

Stresul si surmenajul la locul de munca. Stil de viata sanatos si dezvoltare profesionala. Dezvoltarea organizationala. Eficienta deziderat al activitatii si rezultatelor spitalelor.

CAPITOLUL I: URGENTE MEDICALE ALE APARATULUI RESPIRATOR. I.1. EXPLORAREA RESPIRATOR FUNCIONAL A APARATULUI

Investigaiile funcionale pulmonare prin informaiile pe care le furnizeaz sunt indispensabile i permit: - depistarea eventualelor deficiene funcionale respiratorii

- orientarea diagnosticului n afeciunile bronhopulmonare cronice, emfizem pulmonar i lezri difuze ale interstiiului alveolar - evaluarea amploarei provocate de afeciunea pulmonar i stabilirea restantului funcional respirator - precizarea conduitei terapeutice i consemnarea oportunitii riscul lui unei intervenii chirurgicale in special toraco-pulmonare - stabilirea capacitii de munc a pacienilor cronici stabilizai evaluarea individualizat a mecanismelor ventilaiei, circulaiei pulmonare, evaluarea general a respiraiei pulmonare i controlul schimburilor gazoase se realizeaz prin teste ce determin: - volumele i capacitile pulmonare - debitele de aer - proprietile mecanice ale plmnilor i toracelui - distribuia intrapulmonar a aerului inspirat - testarea reglrii ventilaiei i a presiunilor musculare - teste de efort fizic - analiza gazelor sanguine n repaus - testul transferului gazos prin membrana alveolo - capilar analiza perfuziei pulmonare se realizeaz prin: - teste hemodinamice (cateterism cardiac) - teste de distribuie a perfuziei (scintigrae) n cazul pacienilor ce necesit investigarea neinvaziv a circulaiei pulmonare i a ventriculului drept se practic ecocardiograe Doppler conduita practic n explorarea funcional a aparatului respirator necesit: - examen clinic complet - efectuarea de explorri paraclinice

- probe funcionale respiratorii individualizate - evaluarea gradului deficienei ventilrii - explorarea bronhiilor i a mediastinului EXAMENUL CLINIC examenul clinic consemneaz: - anamneza, antecedentele heredocolaterale i personale, ziologice i patologice - apariia primelor manifestri, semne i simptome i dinamica lor - evoluia principalelor tulburri funcionale (sughi, tulburrile vocii, dispnee, durere toracic, tuse, mucoziti, sput, expectoraie i hemoptizie) examenul obiectiv intereseaz ntreg organismul: statura, tipul constituional, starea de nutriie, i n mod deosebit examinarea toracelui prin: inspecie, palpaie, percuie, auscultaie

la inspecie cu ajutorul unei panglici gradate se determin indicele toracic sau respirator (diferena ntre inspiraie i expiraie) care n mod normal are valoarea de 8-10 cm i scade paralel cu gradul rigiditii toracice i cu vrsta persoanei examinate la palpare n mod fiziologic nu apar puncte dureroase pe cnd n condiii patologice aceste puncte sau zone se evideniaz (se inspecteaz i se palpeaz mamelele i ganglionii regionali) la percuie sunt evideniate n condiii patologice hipersonoritatea pulmonar, matitatea, submatitatea fa de condiia ziologic unde se constat sonoritatea pulmonar la auscultaie fiziologic, se percepe murmurul vezicular care, patologic se nsprete sau apar zgomotele supraadugate ce caracterizeaz inflamaia bronho-alveolar sau decompensarea cardiac: raluri bronice, crepitante sau subcrepitante (ral = zgomot anormal perceput la auscultaia plmnilor, datorat trecerii aerului prin cile bronice cu lumen strmtat sau coninnd secreii; ralurile crepitante se aseamn cu zgomotul fcut de sarea aruncat n foc fiind percepute n pneumonie i edem pulmonar acut)

 dup Campbela, n special pentru bronhopneumopatia cronic cele mai importante semne clinice sunt: - reducerea lungimii traheii deasupra furculiei sternale (dilatarea toracelui) - dezvoltarea vizibil a muchilor scaleni (utilizarea musculaturii respiratorii accesorie) i sternocleidomastoidieni

- coborrea traheii n inspiraie i mrirea foselor supraclaviculare i suprasternale (scade presiunea intrapleural) - umplerea venelor jugulare n expiraie (creterea presiunii intratoracice pe termen lung) - absena micrii inspiratorii a coastelor superioare i deplasarea paradoxal nuntru a coastelor inferioare (alterarea profund a dinamicii peretelui toracic)

EXPLORRI PARACLINICE n raport cu diagnosticul clinic prezumtiv se vor efectua examinrile de triere screening obligatorii pentru orice pacient: - evaluarea tensiunii arteriale, examenul urinii, viteza de sedimentare a hematiilor - reacia Bordet-Wasserman, examinri imunologice Examenul sputei: este obligatoriu pentru pacienii cu afeciuni pulmonare i se efectueaz sub aspect macroscopic i microscopic (citologic i bacteriologic) examenul macroscopic urmrete: - cantitatea, calitatea, mirosul, culoarea, (caracteristic supuraiilor bronhopulmonare) tendina de stratificare

- aspect, care poate : mucos, mucopurulent, purulent, seros, sanguinolent, perlat (n astmul bronic) sau pseudomembranos cantitatea de sput se noteaz zilnic pe foaia de temperatur (cnd este n cantitate mare se colecteaz n pahare conice pentru a evalua stratificarea

sputei cu rol prognostic n evoluia procesului supurativ = creterea stratului spumos i micorarea stratului grunjos indic regresia supuraiei n timp ce evoluia invers evideniaz progresia procesului supurativ) examenul microscopic se efectueaz pe preparat nativ i prin colorare cu scop de a evidenia celule de diferite forme i cu indicaie variat, leucocite (limfocite sau polinucleare), globule roii, bre elastice, eozinole, celule tumorale. dintre ciuperci se pot evidenia actinomices i candida albicans examenul bacteriologic este obligatoriu n evidenierea bacilului Koch (tehnica Ziehl-Nielsen) i se va completa cu antibiograma dup culturi din sput i nsmnri pe mediile de cultur

EXPLORRI RADIOLOGICE explorrile radiologice sunt explorri clasice, dar de mare valoare obiectiv i se practic sub forma radioscopiei sau radiografiei

Radioscopia: radioscopia ofer date asupra cmpurilor pulmonare, hilurilor pulmonare, diafragmului, mediastinului, ansamblului toracelui i const n obinerea imaginii la nivelul unui ecran ce conine sruri fluorescente, sub aciunea razelor X pacientul aflat n ortostatism poate studiat dinamic prin micare continu cu scop de disociere a imaginilor, n general ns, radioscopia constituie o metod subiectiv n care concluziile depind de experiena examinatorului

Radiograa: radiografia permite nregistrarea imaginii document care poate fi folosit ca element de comparaie cu radiografii ulterioare, poate fi vzut i studiat de mai muli medici iar pacientul este mai puin iradiat spre deosebire de radioscopie

 radiograa const n aciunea fotochimic a razelor X asupra srurilor de argint prin impresionarea inegal dat de absorbia structurilor toracopulmonare radiograa pulmonara standard expune contrastul ntre spaiile aeriene traheo-bronho-alveolare i structura propriu zis a plmnului microradiofotograa este utilizat n examinarea i depistarea n mas a afeciunilor cardio-pulmonare radiograa cu raze dure este o explorare radiologic cu grad crescut de penetrabilitate i permite evidenierea unui nodul tumoral ntr-o umbr atelectatic sau opacitate pulmonar ntr-un exsudat pleural radiografia cu dubl impresie ofer informaii suplimentare ndeosebi n sindromul obstructiv sever digraa permite aprecierea transparenei pulmonare n inspir i expir pe acelai clieu prin utilizarea unei grile de plumb cu fant luminoas de 3 cm ecografia pulmonar (ultrasunetele emise se reflect la limita de separare ntre dou medii de impedan acustic diferit) ofer relaii pentru leziunile pulmonare profunde tomograa pulmonar este radiograa unui strat de esut pulmonar care permite evidenierea proceselor patologice (procese tuberculoase sau neoplazice) nedepistate prin radioscopii sau radiografie standard angiograa arterei pulmonare prin tehnica cu substracie digital permite a se evidenia embolia pulmonar, malformaiile vasculare tomograa computerizat permite examinarea mediastinului, inimii, plmnilor i peretelui toracic (toate organele sunt reprezentate neinvaziv) iar prin utilizarea substanelor de contrast se permite diferenierea ntre vasele centrale i limfoame

EXPLORRI IZOTOPICE explorarea radioizotopic a plmnului poate fi realizat prin: - scintigrafia pulmonar de perfuzie

- explorarea ventilaiei pulmonare regionale cu - scintigrafia pulmonar cu trasori tumorali

133

Xe

Scintigraa pulmonar de perfuzie const n injectarea i.v. de macroagregate de serum - albumin uman marcate cu 131I sau 99mTe iar cu uz pediatric 133mIn care se xeaz n plmni ziologic omogen i dens reliefnd forma caracteristic pulmonar iar patologic depisteaz emboliile pulmonare, cancerul bronhopulmonar evideniind defecte de perfuzie vascular la nivelul plmnului traduse prin aspecte lacunare unice sau multiple Explorarea ventilaiei pulmonare regionale cu 133Xe este efectuat printr-un circuit spirograc care conine o anume cantitate de gaz radioactiv, indicaia ind legat de afeciunile bronhopulmonare nsoite de afectri regionale de ventilaie: - bronite cronice, emzem, astm bronic, broniectazie, etc. Scintigraa pulmonar cu trasori tumorali const n injectarea i.v. a unor radiotrasori cu acumulare selectiv n esuturile neoplazice avnd aplicaii n diagnosticul cancerului bronhopulmonar

PROBE FUNCIONALE RESPIRATORII procesul general al respiraiei se efectueaz n dou trepte sau faze: - respiraia pulmonar sau extern - respiraia intern sau sanguin (circulatorie) i tisular - respiraia extern (pulmonar) are mai multe etape: - etapa ventilaiei pulmonare - etapa difuziunii prin membrana alveolo-capilar - etapa circulaiei pulmonare-perfuzia

Ventilaia pulmonar:

 ventilaia constituie procesul ciclic de inspiraie-expiraie care asigur ptrunderea O2 i eliminarea CO2 este un proces dinamic care permite remprosptarea permanent a aerului alveolar prin ptrunderea, puricarea, umezirea i nclzirea aerului atmosferic de-a lungul cilor respiratorii pn n alveole ntreg procesul este determinat i depinde de integritatea morfofuncional a cilor respiratorii superioare, inferioare i de elasticitatea pulmonar a cutiei toracice

Difuziunea gazelor: difuziunea gazelor prin membrana alveolo-capilar constituie procesul de transfer al moleculelor de gaz (02 i CO2) ntre aerul alveolar i sngele din capilarele pulmonare ntreg procesul depinde de: - structura morfofuncional a membranei alveolo-capilare - gradientul de presiune parial a gazelor - mrimea suprafeei de schimb - timpul de contact ntre sngele capilar i aerul alveolar - capacitatea de difuziune a gazelor capacitatea de difuziune = cantitatea de O2 exprimat n cm3 care difuzeaz n snge pe minut cu o fant de presiune medie de 1mmHg, ntre aerul alveolar i sngele capilar o capacitatea de difuziune este de 15-20ml O2 /mmHg n repaus i crete la efort zic pn la 75ml O 2 /mmHg n condiii fiziologice iar n condiii patologice scade sub valorile normale sau la efort crete foarte puin avnd ca manifestri clinice dispneea i cianoza

Circulaia pulmonar (perfuzia): sngele venos expulzat de ventriculul drept n artera pulmonar ajunge n capilarele pulmonare; schimburile gazoase ind dependente i de strnsa corelaie ziologic dintre perfuzia pulmonar i ventilaia pulmonar

EXPLORAREA VENTILAIEI PULMONARE explorarea ventilaiei cuprinde: - determinarea volumelor pulmonare - determinarea debitelor respiratorii - determinarea mecanicii ventilaiei

Volumele pulmonare (MR): reprezint cantitatea de aer ce se gsete n plmni n diferite poziii ventilatorii i depind de vrst, nlime, greutatea corporal i sex determinarea V.P. se efectueaz cu ajutorul spirometriei, i se exprima grafic prin spirogram Volume statice: capacitatea vital (C.V.) = volumul de aer pulmonar maxim ventilat cnd amplitudinea micrilor respiratorii este maxim (expir maxim / inspir maxim) C.V. expiratorie = cantitatea maxim de aer ce poate fi eliminat din plmn printr-o expiraie maxim dup o inspiraie maxim; C.V. inspiratorie = cantitatea maxim de aer ce poate fi inspirat maxim dup o expiraie forat C.V. = suma a trei volume: V.I.R. - volum inspirator de rezerv + V.E.R. volum expirator de rezerv + volum de aer curent volum rezidual (V.R.) = volumul de aer neventilabil care rmne n plmni dup o respiratie forat cu valori normale de 1-2 l capacitatea total (C.T.) = suma C.V.+V.R. avnd valorile normale la brbai de 6-7 l iar la femei de 5-6 l.

Volume dinamice: volum expirator forat pe 1sec.(l/.E.M.S.) = cantitatea de aer eliminat n prima secund a unei expiraii forate i maxime dup inspiraie maxim volum inspirator forat pe 1sec. (V.I.M.S.) = cantitatea de aer inspirat n prima secund a unei inspiraii forate i maxime dup expiraie maxim indicele Tiffeneau = V.E.M.S. / C.V. x 100 normal = 70% (sub 70% reprezint valori patologice); indicele Tiffeneau, V.E.M.S. i VIl.M.S. sunt parametrii de obstrucie ai respiraiei forate R.A. W. (rezistena) = rezistena cilor respiratorii la fluxul aerian determinat prin pletismograe corporal (parametru al obstruciei pentru respiraia n repaus) cu valoare normal sub 2,5 cm H2O/ l/ sec. descriem n continuare un model de determinarea parametrilor ventilatorii condiii de funcionare: - aparatul se amplaseaz ntr-un loc ferit de ap, soare, vibraii, praf, sare sau ioni nu se utilizeaz la temperaturi sub 10 C sau peste 40 C

Materialele necesare: aparat, clete pentru nas, adaptor pentru piese de gur, piese de gur de hrtie (de unic folosin), senzor de debit pneumotach (nlocuibil)

Pregtirea pacientului: - pregtirea psihic a pacientului const n informarea acestuia despre examinare, necesitatea efecturii, lipsa de contraindicaii, explicarea procedurilor de msurare n ordine (eventual ncercri de prob) i obinerea colaborrii pregtirea fizic a pacientului const n: - pacientul nu are voie s fumeze cel puin 1 or nainte de nregistrarea probei - repaus zic cel puin 15 minute nainte de efectuarea probei

- msurtorile nu se fac imediat dup mese, necesitnd repaus 2-4 ore de la mas - mbrcmintea pacientului trebuie s e lejer pentru a permite micri respiratorii ample - nu se ndeprteaz dect n mod excepional protezele dentare deoarece ele au rolul de suport pentru buze, obraji i previn pierderile de aer pe la colurile gurii - nu va utiliza medicaie excitant sau depresiv a centrilor respiratori cu 24 ore nainte de examinare - poziionarea pe scaun n poziie comod cu torsul la 90 (nu aplecat pe spate) sau n ortostatism cu evitarea aplecrii trunchiului nainte - pacientul nu respir n senzorul pneumotach i nu-l mic de pe poziie

Tehnica de lucru: ncepem efectuarea msurtorilor dup 30 minute de la pornirea aparatului cu verificarea temperaturii capului senzorului de debit (370 C) i conectarea adaptorului pentru piesa de gur n captul senzorului, circa 2 cm introducem datele pacientului (nume, prenume, vrsta, greutatea, sexul, rasa), data msurtorii i temperaturii camerei nlimea,

plasm piesa de gur n gura pacientului, clipsul de nas pe nri i i solicitm s respire normal iar cnd computerul emite un semnal, aparatul a detectat 3 tipuri de respiraie normal solicitm pacientului s inspire ct poate de mult i s expire apoi complet fr s foreze iar atunci cnd nu mai poate s expire s revin la respiraia normal msurarea C.V. dureaz 50 sec., apsm tasta stop i ndeprtm piesa de gur din gura pacientului i cletele de nas de pe nri dup msurtoare, pe ecran este aat compararea datelor iar cel mai bun rezultat este automat selectat

 pentru determinarea capacitii vitale forate (F.V.C.) apsm tasta FVC pentru aarea datelor pe ecran, plasm piesa de gur n gura pacientului i clipsul de nas pe nri rugm pacientul s respire normal i apsm tasta start, ecranul prezentnd scala FVC i curba respiraiei rugm pacientul ca dup o respiraie normal s inspire n ritm normal ct mai mult apoi s expire ct mai repede, tare i s sue ct mai mult posibil cnd pacientul a ajuns la nivelul de expirare maxim s inspire din nou, tare pentru a obine capacitatea vital forat inspiratorie i revenire la respiraia normal dup msurtoare, pe ecran sunt aate datele pentru determinarea ventilatiei maxime voluntare (M.V.V.) apsm tasta MVV iar datele sunt aate pe ecran i plasm piesa de gur n gura pacientului i clipsul de nas pe nri instruim pacientul s respire adnc i repede cu meninerea efortului n ritm constant 12 sec. testul post-bronhodilatator se efectueaz la 15 minute dup ce administrm pacientului medicaie bronhodilatatoare (spray cu beta simpaticomimetic). procedura de msurare este aceeai ca la testele normale apsnd tasta POST iar rezultatele msurtorilor i al testului de evaluare mbuntit sunt aate pe ecranul de comparare a datelor testul bronhial challenge inspirator const pentru prima etap n vericarea condiiei pacientului, tipul medicamentelor administrate i intervalul dozajului acest test se efectueaz numai dac pacientul l poate executa i pentru refacere e obligatoriu pregtirea unui bronhodilatator msurarea debitului const n evaluarea F.V.C. fr imprimarea rezultatelor C.V, M.V.V. i setarea datei de baz

 etapa urmtoare consta n inspirarea de sare, pacientul utiliznd un ,,nebulizer" i msurare F.V.C. la inhalarea dozei cu nregistrarea datelor (SALINE) solicitm pacientului s inspire bronhodilatatoare (de ex Methocoline) utilizand un ,,nebulizer n timpul cerut, introducem concentraia msurand i nregistrm (RECOVERY) imprimm prin apsarea tastei PRINT rezultatele msurtorii uzuale ale testului

Alte tehnici: spirograful cu clopot este adecvat investigaiilor cu durat variabil, de la cteva minute pn la mai multe ore spirograful de tip Eutest msoar capacitatea vital n expiraie forat pneumotahograa reprezint curba ux-timp, cu determinarea debitelor instantanee n orice moment al respiraiei pletismograa reprezint tehnica de elecie pentru msurarea V.R., capacitii reziduale funcionale (C.R.F.) i a rezistenei globale la flux n cile aeriene (R.A.W.), C.P.T., presiunilor statice i elastice C.R.F. (capacitatea rezidual funcional) = volumul de aer ce se gsete n plmni i cile aeriene la sfritul unei expiraii de repaus i se poate determina prin metoda diluiei gazelor, n circuit deschis sau nchis i prin metod radiografic V.R. (volumul rezidual) = volumul rmas n plmni la sfritul unei expiraii maxime: V.R. = C.R.F. - V.E.R.

Probele de efort: probele de efort sunt utilizate n aprecierea capacitii funcionale pulmonare i constau n probe de efort standard cu durat medie sau lung unde pacientul este supus unui efort similar celui profesional, urmrindu-se concomitent:

- pulsul, tensiunea arterial, frecvena respiraiei - procentul de oxigen i dioxid de carbon din sngele arterial i venos - procentul de dioxid de carbon din alveole i conientul respirator valorile patologice obinute ajung la cele ziologice dup o perioad de 5 minute de la terminarea efortului respectiv i cu ct acest interval de revenire la valorile normale este mai mare cu att este mai persistent deciena cardio-respiratorie exemple de probe: proba Schneider n care sunt utilizate ergometre, cicloergometre, bicicleta ergometric, covorul rulant, aparatele Bhlau

EXPLORAREA BRONHIILOR explorarea bronhiilor este necesar pentru diagnosticarea bronitelor cronice, broniectaziilor, proceselor tumorale benigne sau maligne ale arborelui traheo-bronic i constau n examenul clinic i examinrile paraclinice examenul clinic evideniaz ca semne i simptome: - dureri difuze toracice, senzaia de usturimi retrosternale, tuse seac iritativ sau productiv - dispnee, cianoz, temperatur crescut pentru formele grave examinrile paraclinice constau n efectuarea V.S.H.-ului, hemoleucogramei, ex. sumar de urin, examenul macroscopic, microscopic, bacteriologic al sputei, examenul radioscopic, bronhoscopia clasic, foto i bronhocinematografia, i explorarea reactivitii bronhiolare prin administrarea de substane farmaco-dinamice cu rol bronhomotor (test bronhoconstrictor cu acetilcolin, test bronhodilatator cu izoprenalin, nainte i dup administrare se va efectua V.E.M.S)

BRONHOSCOPIA bronhoscopia const n examinarea direct a interiorului canalelor bronice cu ajutorul unui aparat - bronhoscop - n scopul de a decela i extrage un

corp strin, de a efectua 0 prelevare sau un drenaj, sau de a trata unele afeciuni bronice i pulmonare bronhoscopul este un aparat format dintr-un tub prevzut cu un dispozitiv de luminat, care se introduce dup anestezie local n bronhii pe cale bucal sau dup traheotomie sunt utilizate e, bronhoscop flexibil cu anestezie local sau bronhoscop rigid, cu anestezie general avnd urmtoarele indicaii diagnostice: - suspiciune de cancer bronic, examen histopatologic, n hemoptizii naintea rezeciilor pulmonare - spltur bronhoalveolar pentru evaluarea cantitativ a germenilor n special n infecii oportuniste i pentru examen citologic cu evaluarea activitii n pneumopatii interstiiale

Pregtirea pacientului: pacientul trebuie pregtit psihic i fizic pentru derularea n bune condiii a examenului: - explicm pacientului despre manopera care trebuie executat i l convingem de necesitatea i importana ei - aducem la cunotin pacientului riscul pe care i-I asum refuznd investigaia - solicitm pacientului cooperare i crem un climat de siguran cu privire la eventualele incidente sau complicaii posibile - efectum anamneza alergic a pacientului pentru anestezie - educm pacientul s nu mnnce i s nu bea n dimineaa investigaiei - ca prim etap a bronhoscopiei, medicul va anestezia cu spray xilin 2% limba, orofaringele i hipofaringele pacientului - prin instilare cu seringa laringian (anestezic nclzit uor), pictur cu pictur se obine anestezia arborelui traheo-bronic - conducem pacientul n sala de examinare

- acoperim prul pacientului cu o bonet i l poziionm pe masa de examinare n decubit dorsal cu extremitatea cefalic n extensie - la nevoie plasm sub umerii pacientului o pern care evideniaz extensia extremitii cefalice

Indicaii terapeutice: - pentru aspirarea secreiilor sau spltur bronic ca de exemplu n stare de ru astmatic - pentru repermeabilizarea canalelor bronice, n intervenii cu laser sau extracie de corp strin Contraindicaii: - insucien cardiac decompensat grav - insuficien respiratorie grav, anevrism de aort toracic - afeciuni stenozante ale laringelui Complicaii posibile: - tulburri de ritm cardiac, stare de ru astmatic - hemoragii locale, pneumotorax, perforaie cu mediastinit

ANALIZA GAZEL-OR SANGUINE (A.G.S.)

evaluarea global a schimburilor gazoase n pulmon presupune determinarea presiunilor pariale ale oxigenului (PaO 2 = 85100mmHg), dioxidului de carbon (Pa CO2 = 37,8-40mmHg), a saturaiei cu O2 (SaO2), a hemoglobinei i a pH-ului plasmatic (= 7,4) gazanaliza sngelui arterial sistemic este efectuat att n condiii de repaus ct i la efort unde cerinele metabolice sunt suplimentare

 valorile de referin ale PaCO2 depind de vrst (descrescnd cu vrsta) i de sex (nlime - 10, indicefe Broca)

Recoltarea eantionului sanguin: (vezi Puncia arterial manual Ingrijirea omului bolnav i a omului sntos, ed. 2001, autor Florian Chiru i colaboratorii) puncionarea arterei radiale sau humerale este efectuat n condiii strict anaerobe cu sering de 3 ml preheparinat rezultatele sunt viciate de prezena bulelor de aer sau surplus de heparin pentru prelevare de eantion sanguin se poate punciona lobul urechii hiperemiat n prealabil (aplicm unguent ce conine un agent puternic vasodilatator, ex.: izonicotinat de metil, cu rol de cretere a debitului sanguin capilar local) fr a-l presa hiperemie = acumulare excesiv de snge n vasele unui organ sau esut sngele recoltat trebuie analizat imediat iar dac exist o afectare a parenchimului pulmonar, schimbul de gaze respiratorii este perturbat astfel nct rezult o hipoxemie arterial fr hipercapnie - insucien respiratorie parial - sau n caz de tulburare de mecanic respiratorie apare concomitent din cauza hipoventilaiei alveolare hipercapnia - insucien respiratorie global hipercapnie = creterea gazului - anhidrida carbonic - n snge, asemntor unei asxii hipoxemia arterial indic diagnosticul de insucien pulmonar / insucien respiratorie = incapacitatea procesului respirator pulmonar de a menine presiunile pariale ale gazelor respiratorii n sngele arterial sistemic la valori normale, la care se pot aduga suferinele metabolice

I.2. HEMOPTIZIA
DEFINIIE hemoptizia reprezint hemoragia survenit n cile respiratorii, care este eliminat prin tuse i expectoraie pe gur sngele eliminat n cantiti variabile de la sputa colorat n rou, pn la vrstur sanguin n cantitate mare ce pune n pericol viaa pacientului, provine din vasele cilor respiratorii sau ale alveolelor i n cazuri foarte rare din vasele organelor vecine, care s-au revrsat brusc n cile respiratorii ETIOLOGIE cauzele i mecanismele hemoptiziei sunt multiple i diverse: - vas de snge spart ntr-o zon de esut distrus, frecvent ntlnit n tuberculoz, supuraii bronhice pulmonare, infarct pulmonar, cangren pulmonar, neoplasm pulmonar - inamaii acute i cronice ale traheei i bronhiilor, de exemplu traheobronita hemoragic, bronita cronic - creterea presiunii sanguine ntr-o afeciune cardiac - existena unui factor mecanic care comprim un vas rezultnd staz sanguin ce determin creterea presiunii sngelui cu ruperea vasului, ca n cazul unei tumori expansive, boli parazitare, ex: chist hidatic rupt - prezena unui corp strin n bronhii sau trahee - afeciuni cardio-vasculare ca stenoza mitral, anevrismul aortic, ebitele - boli infecto-contagioase cum ar fi febra tifoid, varicela, tifosul exantematic

- intoxicaii acute cu fosfor sau arsenic - traumatisme toracice cu fracturi de coaste, rupturi ale pleurei i parenchimului pulmonar prin glon i arm alb de menionat existena hemoptiziilor n care dei cantitatea de snge eliminat este relativ mic pacientul decedeaz prin asxie, deoarece sngele a invadat tot arborele bronho-alveolar

MANIFESTRI, SEMNE I SIMPTOME eliminarea sngelui este brutal, de obicei precedat de prodroame: - senzaie de cldur retro-sternal, gust srat uor metalic, jen laringian urmat de tuse, disconfort respirator nsoit de stare anxioas hemoptiziile minore se caracterizeaz prin eliminare de sput striat cu snge sau franc sanguinolent, vscos aderent de vas (suspiciune de tuberculoz) n hemoptiziile mijlocii pacientul elimin n timpul crizei de tuse ntre 100300 ml snge aerat, spumos, avnd o culoare de rou viu n cazul hemoragiilor masive cantitatea de snge eliminat poate fi 5001000 ml, iar debutul este brutal, brusc, dramatic pacientul poate repeta hemoptizia n cursul aceleiai zile sau n cursul zilelor urmtoare, sputa prezentnd cheaguri de snge negricios pacientul n cursul unei hemoptizii sau dup oprirea acesteia prezint urmtoarele semne i simptome: - paloarea mucoaselor i tegumentelor, extremiti reci cu transpiraii - puls tahicardic neregulat, hipotensiune arterial, dispnee - stare lipotimic, oboseal accentuat hemoptizia sever i masiv din anumite afeciuni ca: tuberculoz pulmonar sau dilataia bronic are caracter fulgertor, fr prodroame, cu

eliminare de snge n cantitate mare, pacientul decednd prin asfixie sau colaps EXAMINRI COMPLEMENTARE examenele complementare ce trebuie efectuate n cazul unei hemoptizii sunt: - radiograe pulmonar, angiografie pulmonar, tomograe computerizat toracic - gazometrie sanguin, hemoleucogram cu numrtoarea trombocitelor, timp Quick, timp Howell - determinarea grupei sanguine i Rh-ul pacientului, pentru eventualitatea transfuziei de snge

ATITUDINI I INTERVENII hemoptizia i caracteristicile acesteia trebuie difereniat de asistenta medical cu ajutorul datelor de anamnez i diagnostic diferenial anamneza: cuprinde datele despre debutul, factorul determinant sau predispozant antecedentele patologice personale cunoscute de pacient ca: - tuberculoz pulmonar, bronite acute severe, traumatisme, bronite cronice, abces pulmonar, pneumonii, cauze vasculare etc deciene de coagulare, antecedente medicamentoase (acid acetilsalicilic, trombostop) investigaii efectuate n ziua precedent ca de exemplu: bronhoscopie, puncie trans-toracic diagnostic diferenial: sngele eliminat pe gur poate proveni i din alte organe: faringe, cavitate bucal, esofag, stomac

 la examenul cavitii bucale n cazul stomatoragiilor se pot constata leziuni bucale ulcerate, afte, iar sngele amestecat cu saliv este puin aerat i se elimin fr tuse hemoragiile faringiene sunt cauzate de leziuni faringiene sau dilataii varicoase sngernde la baza limbii i epiglotei atunci cnd sngele provine de la nivelul rino-faringian se numete epistaxis, iar cnd provine de la nivelul gingiilor se numete gingivoragie sngele provenit de la nivelul stomacului, fluid sau n cheaguri, rou sau negru, neaerat i posibil amestecat cu resturi alimentare se numete hematemez, ,,za de cafea" conduita terapeutic n primele 12 ore: anunm i solicitm de urgen medicul asigurm repaus total la pat al pacientului i l poziionm semieznd pe partea leziunii linitim i calmm pacientul, nlturm anturajul agitat i zgomotos asigurm toaleta bucal a pacientului i ndeprtm cheagurile din gur pentru a preveni obstrucia bronic educm pacientul de a se abine de la tuit i s inspire lent, profund educm pacientul pentru a nu consuma alimente i lichide aproximativ 24 h i asigurm i administrm buci de ghea, ap cu sare - 1 linguri la un pahar asigurm condiii de semiobscuritate cu evitarea stimulilor zgomotoi prevenim asfixia prin sngerare abundent, efectund manopere de aspiraie educm pacientul pentru a-i pstra imobilitatea ct mai mult timp posibil efectum inspecia tegumentelor i asigurm toaleta pentru transpiraie

 n caz de dispnee asigurm pacientului oxigen prin intermediul sondei nazale la recomandarea medicului efectum abord venos pentru transfuzie supraveghem i controlm funciile vitale ale pacientului administrm tratamentul prescris: hemostatice, sedative i ntrerupem medicaia cu efect de sngerare (acid acetilsalicilic, heparin) la apariia semnelor de gravitate pacientul este transferat in serviciul de terapie intensiv asigurm tratamentul simptomatic i de reechilibrare prescris asigurm toate manevrele de colaborare medic-asistent medical, n cazul tratamentului chirurgical cu scopul realizrii hemostazei efectum recoltarea probelor de laborator (timp Quick, coecient de protrombin, hemoleucogram) supraveghem permanent schimbare survenit COMPLICAII POSIBILE este interzis transportul pacientului cu hemoptizie prin manevre brutale, ind de preferat ca acordarea primului ajutor s se fac la locul unde a avut loc hemoptizia lipsa de supraveghere a pacientului de ctre asistenta medical pentru: - evaluarea funciilor vitale (puls, T.A., respiraie) - evaluarea cantitii de snge eliminat, culoare, (care poate indica localizarea sursei de sngerare) i consistena sngelui eliminat obstrucie bronic prin lipsa toaletei de eliminare a cheagurilor neglijarea inspectrii conjunctivelor i a patului unghial pentru sindromul anemic asxia pacientului prin sngerare abundent n lipsa vrsturilor de prevenire pacientul i comunicm medicului orice

 accentuarea hemoptiziei prin administrarea de anticoagulante (acid acetilsalicilic) de ctre asistenta medical cu cunotine i pregtire profesional decitar Spitalizarea este obligatorie chiar n lipsa semnelor de gravitate, deoarece evoluia unei hemoptizii este variabil, de la a nu necesita tratament pn la insucien respiratorie acut, stare de oc i infecii supraadugate

I.3.TROMBOEMBOLISMUL PULMONAR
DEFINIIE, prof. dr. L. Gherasim denete termenul de embolism pulmonar prin condiia patologic care rezult din embolizarea n arterele pulmonare i obstrucia consecutiv a trombuilor formai n sistemul venos sau/i n cordul drept termenul de tromboembolism pulmonar, tromboembolie pulmonar (T.E.P.), tromboembolismul venos denot acelai termen ca pentru embolie sau embolism pulmonar n general diagnostulul curent de T.E.P. este asociat i corelat cu incidena deosebit de mare n rndurile pacienilor cu tromboz venoas profund n urma statisticilor efectuate, tromboembolismul pulmonar ar constitui cea mai frecvent afeciune pulmonar letal devansnd pneumoniile i cancerul bronic ETIOLOGIE embolia pulmonar se prezint n general drept complicaie a trombozei venoase profunde (T.V.P.) localizat n majoritatea cazurilor la membrele inferioare apariia trombozei venoase este determinat i favorizat de: - modicrile endovenei prin leziuni provocate de diferii factori - creterea coagulabilitii i vscozitii sanguine

- afeciuni medicale ca: insuciena cardiac cronic congestiv, infarct miocardic acut, neoplasme, infecii acute i cronice - intervenii chirurgicale mari pe abdomen sau micul bazin - traumatismele membrelor inferioare cu sau fr fractur, sarcina i lehuzia dintre factorii de risc cei mai importani pentru T.E.P. enumerm: - vrsta peste 60 de ani sau imobilizarea prelungit la pat - obezitatea i utilizarea de contraceptive orale ce conin estrogeni - meninerea prelungit a cateterelor venoase migraia trombilor venoi i embolizarea pulmonar poate fi provocat i de: - creterea brutal a presiunii venoase prin strnut, tuse, defecaie, mers dup o contracie muscular brusc - efectuarea manevrelor de reducere a unei fracturi la membrele inferioare sau masaj brutal MANIFESTRI, SEMNE I SIMPTOME . din punct de vedere didactic i practic, prof. dr. L. Gherasim prezint manifestrile i tablourile clinice cel mai bine evideniate de: - embolia pulmonar masiv - infarct pulmonar - hipertensiunea pulmonar cronic tromboembolic

Embolia pulmonar masiv: embolia pulmonar masiv n peste 50% din cazuri reprezint cauza de deces n prima or de la debut manifestrile clinice au aspect dramatic cu debut acut i sunt inuenate de mrimea obstruciei vasculare pulmonare, de durata obstruciei i condiia cardio-pulmonar anterioar a pacientului:

- durere toracic violent localizat frecvent retrosternal sau precordial, mimnd durerea din infarctul miocardic acut cu caracter constrictiv, sever, cu iradiere ctre gt i membrele superioare nsoit de cele mai multe ori de anxietate, senzaie de moarte iminent - dispnee sever cu caracter persistent i frecven respiratorie peste 30 resp/min nsoit de cianoza extremitilor sau cianoz central - sincop ca urmare a scderii brute a tensiunii arteriale i a debitului cardiac sau n urma unei tahiaritmii atriale sau ventriculare - hipoxemie constituit rapid reprezentnd modicri fiziologice respiratorii majore n special pentru pacienii cu afeciuni pulmonare anterioare - stare de oc precedat sau nu de sincop iar pacientul poate prezenta extremiti reci, cianotice, sudori reci - semne cardiace ca de exemplu: tahicardie (100-160 bti pe minut), tahiaritmii, hepatomegalie de staz - alte semne clinice obiective: hipotensiune arterial, jugulare turguscente, stare confuzional, anurie, oligurie - deces subit survenit n primele minute de la debutul tromboembolismului pulmonar masiv sau n urmtoarele ore

Infarctul pulmonar: manifestrile caracteristice infarctului pulmonar sunt: durere toracic accentuat de respiraie dispnee consecin a decienei respiratorii anterioare hemoptizie n cantitate mic, cu durata de la ore pn la cteva zile,avnd aspect sanguinolent i apoi brun-negricios febr, nu depete valori de 38C, iar n cazul infecilor pulmonare devine persistent

Hipertensiunea pulmonar cronic tromboembolic: H.T.P. cronic tromboembolic constituie o form rar de afeciune tromboembolic pulmonar fiind consecina repetrii tromboemboiiilor pe vasele pulmonare

 obstrucia vascular este n general distal afectnd arterele pulmonare musculare i arteriolele, mai rar pe vasele pulmonare mari afeciunea are evoluie lent, pe parcursul mai multor ani ctre insucien cardiac dreapt i deces debutul este insidios avnd ca manifestri: durere toracic cu caracter coronarian dispnee survenit n cazul eforturilor mici fatigabilitate, cianoz, sincope

EVOLUIE I PROGNOSTIC evoluia complicaiilor i prognosticul tromboembolismului pulmonar depind de: modicrile morfologice n plmnul tromboembolic numrul i volumul emboliilor (cheaguri embolizate) vechimea, modul i gradul de fixare la peretele arterial pulmonar al emboliilor afectarea consecutiv prin recurena tromboemboiiilor afectarea repetat a parenchimului pulmonar istoricul afeciunilor cardio-pulmonare anterioare instituirea precoce a subdiagnosticului corelat incidenei trombozei venoase profunde pentru pacienii din serviciile de medicin intern, cardiologie, neurologie, ortopedie, traumatologie, obstetricginecologie etc

- instituirea precoce i corect a diagnosticului i conduitei terapeutice n tromboembolismul pulmonar evoluia este favorabil n caz de regresie spontan sau tratament anticoagulant evoluia tromboembolismului pulmonar la cardiaci este agravat de apariia tahiaritmiilor sau insucienei cardiace congestive refractare embolia pulmonar masiv prezint evoluie grav cu deces subit dup 30 de minute de la accidentul embolic sau n cazul depirii accesului iniial pacienii prezint n evoluie oc cardiogen, insuficien cardiac grav n urmtoarele 2-3 zile

 aceti pacieni sub conduit terapeutic precoce i corect (brinolitice, anticoagulante) nregistreaz remisiuni importante i rapide, pericolul de deces ind prezent n primele 3 zile n cazul pacienilor fr afeciuni cardio-pulmonare n antecedente i care depesc 8-10 zile de evoluie prognosticul este bun EXAMINRI COMPLEMENTARE explorrile paraclinice pentru tromboembolismul pulmonar constau n: - examen radiologic standard al toracelui - traseu electrocardiograc cu supraveghere pentru dinamic - scintigrae pulmonar ca metod screening - ecocardiograe bidimensional i Eco-Doppler color - tomograe computerizat i rezonan magnetic nuclear - arteriograe pulmonar pentru localizare i evaluarea leziunilor tromboembolice; reprezint standardul de aur" pentru diagnosticul T.E.P. - date de laborator ca: leucograma (10.000/mml), V.S.H. crescut, fibrinogen crescut, bilirubin crescut, L.D.H. crescut i probe de coagulare i brinoliz att pentru controlul tratamentului ct i pentru depistarea modificrilor biologice specice - determinarea presiunii pariale a O 2 i CO2 n sngele arterial pentru diagnostic i tratament (prelevat exclusiv din artera radial)

ATITUDINI I INTERVENII avnd n vedere incidena tromboembolismului pulmonar n populaia general i evoluia frecvent letal n prima or de la debut sau n primele 1-3 zile, internarea de urgen, instituirea diagnosticului i tratamentului, pot reprezenta singura ans de supravieuire obiectivele urmrite prin tratament i intervenii sunt: - prevenirea morii prin accesul embolic

- prevenirea morii datorit recurenelor indiferent tromboembolism pulmonar, mic, mediu sau mare

de

forma

de

- ameliorarea modicrilor ziopatologice i clinice provocate de accesul embolic acut reducerea i tromboembolice prevenirea hipertensiunii pulmonare cronice,

aceste obiective sunt ndeplinite numai prin: - intervenii i tratament de urgen n serviciul de specialitate, terapie intensiv cardiac - aplicarea unei conduite terapeutice agresive adecvate diagnosticului - examinri paraclinice corespunztoare i supravegherea atent a evoluiei asistenta medical n baza competenei profesionale i atribuiilor echipei medicale trebuie s cunoasc i s execute manoperele de urgen, tratament i de utilizare a aparaturii din serviciul de terapie intensiv cardiac conduita terapeutic este ntotdeauna individualizat i bazat pe tratament medical, tratament general i tratament chirurgical Tratament medical: tratamentul va fi instituit rapid n serviciul de terapie intensiv, bazat in majoritatea cazurilor de T.E.P. pe: tratament anticoagulant, trombolitic i antiagregant Tratament anticoagulant: anticoagulantul de elecie este Heparina sodic datorit aciunii prezente la diferite nivele ale sistemului normal de coagulare: - previne extensia trombozei secundare n vasul pulmonar afectat - previne expansiunea trombusului venos - previne T.E.P-ul recurent - previne dezvoltarea n continuare a mecanismelor trombogene

- prezint aciune antiagregant asupra plachetelor de la suprafaa trombusului tratamentul este iniiat de urgen cu evaluarea riscului hemoragic (510% din pacienii anticoagulai prezint hemoragii semnificative) i exclus n cazul pacienilor cu contraindicai (iminen de avort, sarcin n primul trimestru, hemoragie cerebral recent, infarct cerebral etc) schema administrrii de Heparin este: - bolus iniial de 5.000-10.000 u.i. i. v. - administrare continu 400-500 u.i./Kg/24 h, pe injectomat (24-48 h) - administrare discontinu n funcie de testele de coagulare tratamentul injectabil este administrat 7-10 zile, ind urmat de anticoagulante orale (dicumarinice) timp de 3-6 luni de zile testele de coagulare care permit aprecierea efectului anticoagulant sunt: - timpul de tromboplastin parial activat A.P.T.T. (pentru Heparin normal 50-60") - timpul de coagulare Howell (pentru Heparin normal 60-120) - activitate de protrombin (normal 80-100%) tratamentul anticoagulant are drept rezultat n T.E.P. scderea mortalitii i mbuntirea condiiei hemodinamice Tratamentul trombolitic: terapia trombolitic este indicat pentru administrare n: - T.E.P. masiv asociat cu oc cardiogen, sincop - T.E.P. mediu cu condiie hemodinamic degradat - T.E.P. la care terapia anticoagulant nu a avut eficien tratamentul trombolitic realizeaz: - liza cheagurilor recent constituite

- reduce hipertensiunea pulmonar acut - previne recurena emboliilor i scade sursa de embolism - acioneaz imediat pentru ndeprtarea obstruciei arteriale pulmonare i a altor tulburri cardiorespiratorii schema de tratament cuprinde: - streptokinaza (S.K) - standard, administrare i. v. 250.000 u.i n 30 minute urmat de o perfuzie continu cu 100.000 u.i/h timp de 24 ore - urokinaz (U.K) - standard, administrare de 4.000-4.400 u.i/Kg timp de 10-15 minute urmat de 4.000-4.400 u.i./Kg/or timp de 12-24 h - activator tisular de plasminogen (t -P.A.) doz x de 100 mg n perfuzie i. v. continu timp de 24 h terapia tromboembolic este urmat de administrarea de anticoagulante (timp de 5-10 zile) Heparin i. v. i 3-6 luni de anticoagulante orale complicaiile principale ale tratamentului trombolitic sunt reprezentate de hemoragia avnd frecvena de 2 ori mai mare dect cea produs de Heparin i necesit ntreruperea imediat a tratamentului cu administrare de plasm proaspt, crioprecipitat de plasm n cazul apariiei de alergie, febr, grea, frison, se intervine cu Hemisuccinat de Hidrocortizon 100 mg i. v., Acetaminofen 50-100 mg, Lorazepam 1-2 mg i. v., Meperidin 50-100 mg i. v. Tratament general: terapia anticoagulant sau trombolitic trebuie susinut cel puin pentru primele ore i zile de intervenii i msuri terapeutice reprezentate de: - administrarea de 02 pe cateter nazal sau masc cu debit de 2-8 l/min. pentru corectarea hipoxemiei - susinerea circulaiei i a funciilor contractile (hipotensiune arterial cu uide intravenos iar la nevoie vasopresoare ca Dopamin 4-5 ug/Kg/min. i inotroppozitive ca Dobutamin 10-15 ug/Kg/min.

- combaterea anxietii i durerii n regim de urgen: Pentazocina, Buprenorna, Clorhidrat de morn (fracionat i. v.) - administrata de antibiotice n caz de embolie septic, suprainfecie pulmonar - administrare de bronhodilatatoare n caz de bronhospasm (Aminolin i. v.) - alte substane medicamentoase i intervenii terapeutice n raport direct cu evoluia i starea general a pacientului Tratament chirurgical: indicaia i efectuarea de excepie a tratamentului chirurgical prin toracotomie const n: - ntreruperea cii venoase cave inferioare la cei cu embolii recurente prin: ltre umbrel (ex: ltru Kimray - Greeneld), ligatur complet sau incomplet, clampare sau plicaturare - embolectomie: n situaii extreme, dup conrmarea diagnosticului prin angiografie, la bolnavii cu T.E.P. masiv cu deteriorare cardio-respiratorie - trombendorectomie pulmonar dup confirmare angiografic

I.4. ASTMUL BRONIC

DEFINIIE: astmul bronic reprezint boala cauzat de o inamaie cronic la nivelul cilor aeriene ale arborelui bronic ce determin o limitare a debitului de aer i care are ca expresie clinic criza de astm astmul bronic reprezint un sindrom de hiperreactivitate bronic determinat de stimuli i substane diferite, la un pacient cu sensibilitate sau predispoziie particular incluznd att astmul alergic ct i cel nealergic clinic, sindromul este caracterizat prin criz de dispnee paroxistic cu caracter expirator iar fiziopatologic prin hipertonie i stenoz bronilar cauzate de spasm, edem i hipersecreie bronic ETIOLOGIE: factorii etiologici sunt: determinani i favorizani

 n funcie de factorii determinani, astmul bronic se poate clasica n: - astmul bronic alergic - astmul bronic non alergic dintre factorii determinani i predispozani care pot declana afeciunea cel mai importani sunt: terenul, localizarea respiratorie (determinat de factorii declanatori) i cauza declanant terenul: vrsta: astmul bronic poate ntlnit la orice vrst sexul: n funcie de sex raportul este urmtorul: 60% masculin, 40% feminin genetic: caracter ereditar cu inciden de 40-50% profesiunea: caracter iritant prin inhalare de fum, gaz toxic, etc. dezechilibru neurovegetativ reprezentat prin spasmul musculaturii netede i hipersecreia bronic factori neuropsihici: tabloul nevrotic este dominat de tulburrile sistemului nervos (emoiile, strile conflictuale, traumatismele psihice, agitaia paroxistic, hipersensibilitate individuala) factori hormonali: dezechilibrele hormonale n special pentru tiroid au un rol apreciabil n determinarea bolii iar perioada premenstrual, sarcin, menopauz, dezechilibrul sexual sunt cauze frecvente pentru apariia crizelor de astm suprasolicitarea la efort: sport de performan, ascensiuni montane, activiti subacvatice, etc. Localizarea respiratorie (prin leziunile aparatului respirator): factori infecioi: polipi nazali, sinuzite, angine cronice, deviaii de sept, etmoidosinuzite infeciile pulmonare virotice sau microbiene: episod gripal sau dup broniectazii sclerozele pulmonare, tuberculoza prin componena alergic i

infeciile cilor aeriene superioare constituie ali factori favorizani cauza declanant: alergenul este n majoritatea cazurilor factorul declanant al accesului de astm: - alergen vegetal (polen, praf de cas, resturi de flori i plante, ciurci microscopice, bumbac) - alergen alimentar (lapte, albu de ou, pete, carne, crustacee, fragi, cpuni) - alergeni animali (fulgi, pene, ln, pr, microbi, insecte) - alergeni prin substane medicamentoase chinin,aspirin, AINS, lavaj cortizonic) - produse sintetice (detergeni, spray-uri, colorani) ca factori iritani nealergici menionm factorii zici, chimici, meteorologici i climaterici (umiditate, temperatur, viteza aerului, presiune barometric, trecerea brusc de la aer cald la aer rece) MANIFESTRI, SEMNE I SIMPTOME: astmul bronic, n funcie de manifestrile caracteristice este clasificat astfel: - astm paroxistic = crize de intensitate i durat variabile alternand cu perioade de acalmie - astm cronic = accese astmatice prelungite cu scurte perioade de eliminare a simptomelor - status astmaticus = crize continue iniial, accesul astmatic poate fi precedat de prodroame sub form de: hiperexcitabilitate, strnuturi repetate, tuse uscat, rinoree (scurgere de lichid prin nas), prurit, anosmie (absena mirosului), tulburri digestive (dureri abdominale, greuri, eructaii - emisie sonor pe gur de gaze, etc.) criza de astm se declaneaz brusc, mai ales noaptea dup stare prodromal sau n plin somn (penicilin, analgetici,

 pacientul se trezete cu o mare sete de aer, stare de anxietate, senzaie de tensiune n torace, congestia mucoasei nasului, accese de tuse, se ridic n picioare sprijinindu-i braele de mas, sptar de scaun etc., prezint cianoz uoar, exoftalmie acest acces poate dura de la 30 de minute pn la 2-3 ore cu inspiraii scurte, iar expiraia este zgomotoas, de 3-4 ori mai mare ca durat de timp toracele este imobil, globulos cu coastele orizontalizate, spaii intercostale mrite, hipersonoritate la percuie i murmur vezicular diminuat la auscultaie dup prima faz a crizei, dispneea diminu, tusea devine productiv cu expectoraie mucos - gelatinoas pacientul prezint secreie lacrimal/nazal abundent i poliurie (emisie crescut de urin) compensatorie n funcie de tabloul clinic astmul bronic poate prezenta urmtoarele stadii: - stadiul I: dispnee uoar, wheezing (respiraie uiertoare de tonalitate acut) moderat, capacitate vital (C.V.) i volum expirator maxim pe secund (V.E.M.S.) uor sczut sau normal, pH sanguin normal, presiune parial a 02 (PaO2) n sngele arterial i presiune parial a CO2 (PaCO2) n sngele arterial normale sau uor sczute - stadiul II: dispnee expiratorie n repaos, wheezing accentuat, V.E.M.S. la 50%, pH sanguin crescut, PaO2 i PaCO2 sczute - stadiul III: dispnee expiratorie sever, wheezing crescut, cianoz, V.E.M.S. la 25%, pH sanguin sczut, PaO2 sczut i PaCO2 uor crescut - stadiul IV: dispnee extrem de sever, cianoz i polipnee, wheezing absent, stare confuzional i de agitaie, transpiraii profuze, imposibilitatea de a tui sau articula cuvinte, valori crescute ale pulsului i T.A.; acest stadiu corespunde formei clinice de ru astmatic ind de o deosebit gravitate

EXAMINRI COMPLEMENTARE

 examenul radiologic pulmonar evideniaz retenie intraalveolar de aer, hipertransparena cmpurilor pulmonare examenul sputei pune n eviden numrul mare al eozinolelor, polimorfonucleazelor i cristalelor Charcot-Scydea la explorarea funcional se observ reducerea C.V., V.E.M.S. n hemogram se constat o eozinolie marcat alte explorri constau n efectuare de ECG, msurarea nivelului seric al imunoglobulinelor, teste inhalatorii de provocare i gazometrie sanguin testele cutanate alergologice se practic ntre crize, niciodat n cursul corticoterapiei EVOLUIE I PROGNOSTIC: evoluia astmului este imprevizibil deoarece accesele se pot repeta n zilele urmtoare sau peste luni sau ani de zile ntre accese, pacientul se simte perfect sntos sau poate s evolueze defavorabil pn la insuficien respiratorie de tip obstructiv i (rar) chiar moarte subit prognosticul este net favorabil mai ales dup evidenierea factorului alergic i pentru forma paroxistic de astm prognosticul este benign pentru cazurile monoalergice iar apariia complicaiilor (hipertensiune pulmonar, cord pulmonar cronic) determin o evoluie letal prognosticul este inuenat de corectitudinea terapiei i de asocierea complicaiilor astmului bronic ATITUDINI I INTERVENII: asistenta medical trebuie s cunoasc i s diferenieze elementele de baz care formeaz diagnosticul de astm bronic i s-l poat diferenia de alte boli anamneza trebuie s cuprind date despre istoricul bolii astmatice i manifestrile recente:

- istoricul bolii trebuie s furnizeze date despre: vechimea, frecvena crizelor, tratament urmat i ecacitatea lui, antecedente personale i heredocolaterale manifestrile recente cuprind descrierea caracterului crizei, creterea/mrirea ritmului crizelor de astm, depistarea factorului declanator, caracterul expectoraiei, etc. Diagnosticul diferenial este bazat pe: - dispnee laringian - obstrucia cilor respiratorii datorate unor corpi strini - episod infecios viral al cilor respiratorii superioare - bronhopneumonie la copii - bronit cronic obstructiv - bronhobroniolite - afeciuni cardiovasculare (insuficien ventricular stng) - nevroze respiratorii - neoplasm bronic Conduita terapeutic n cazul crizei de astm bronic: anunm de urgen medicul pentru accesul acut i n funcie de stadiul sau forma clinic iniiem i efectum urmtoarele intervenii: stadiul I i II: - poziionm pacientul eznd sau n ortostatism sprijinit - evitm strile de agitaie inutile - oxigenoterapia 2-4 l/min. pe sond nazal -la indicaia medicului administrm bronho-dilatatoare n aerosol (Salbutamol spray-2 puf-uri sau subcutanat Epinefrin 1% 0 cu repetarea dozei la 30 minute) - asigurm abord venos pentru Aminolin, Teolin sau Terbutalin care pot fi administrate astfel:

- i. v. Teofilin sau Aminolin 5mg/kg foarte lent n aproximativ 20 minute + HHC 200-400mg - Teolin 5mg/kg sub form de perfuzie scurt ca doz de atac timp de 5 min. dup care ritmul este de 2-6 ml/or (1 mg/kg/or); dup 12 ore se reduce doza - de menionat c fr monitorizare nu trebuie administrat direct i. v. Teofilina sau Aminolina iar supradozarea de Teolin induce stare de agitaie, tahicardie care sugereaz agravarea strii pacientului stadiul III - la indicaia medicului administrm i.v. Aminolin sau asigurm abord venos continuu pentru perfuzie - administrm oxigen 4-6 l/min. prin intermediul sondei nazale - supraveghem starea de contien a pacientului i funciile vitale ale acestuia - injectm i. v. la 4 - 6 ore glucocorticoizi n bol (100mg prednison) stadiul IV: - n caz de obnubilare reducem doza de oxigen i asistm pacientul cu balonul tip Ambu - n starea de ru astmatic pacientul este transferat n serviciul de terapie intensiv unde se practic intubaia oro - traheal, n caz de evoluie nefavorabil trecnd pe respiraie asistat tratamentul este format din: - Metil-prednisolon 1-2mg/kg/6-8 ore sau HHC 4mg/kg/2-4 ore - antibiotice n caz de infecie: Clarithromicin sau Cefalosporin (Zinacef) - indiferent de starea pacientului asigurm msuri igieno dietetice pentru toaleta pacientului, salon curat, hidratare i alimentare oral sau parenteral - umidicm aerul sau oxigenul inhalat (la temperatura 35-37C) de pacient avnd drept scop reducerea de pierdere lichid pe expiratorie - meninem oxigenoterapia indicat de medic - recoltm probele de gazometrie sanguine (echilibrul acido-bazic E.A.B.) i. hemogram

- asigurm pacientului care se alimenteaz per os alimente srace n substane histamino-formatoare - pe ct posibil linitim pacientul evitnd sedarea acestuia - supraveghem ritmul perfuziei prescris de medic i administrm substitueni de potasiu ndeosebi dup utilizarea abundent a simpaticomimeticelor inhalatoare (determin o hipokalimie important) - efectum concomitent antibioticoterapia prescris pentru suprainfecie bronic

COMPLICAII POSIBILE hipoxia, determinat de tratamentul inconstant sau oprit prea devreme ca i un nou episod de bronhospasm; hipoxia sever persistent conduce la decesul pacientului epuizarea muscular brutal marcat prin respiraie paradoxal care necesit asistare respiratorie i intubare constituind n caz contrar (prin neglijare) un factor de mortalitate prin astm ATENIE! sedarea exagerat constituie cauza cea mai frecvent de deces tahicardia nu se combate prin beta-blocani deoarece accentueaz obstrucia administrarea de Digoxin n caz de hipertensiune pulmonar poate fi mortal

EDUCAIA PACIENTULUI I A FAMILIEI educm pacientul i familia pentru: - a cunoate c astmul bronic este o boal cronic care poate fi controlat - respectarea tratamentului care este de lung durat - administrarea corect a tratamentului prescris de medic

- gimnastic respiratorie cu accent pe expiraie - nlturarea cauzei care a determinat alergia - evitarea factorilor declanatori - un mod de via linitit n aer uscat cu evitarea agenilor iritani pentru mucoasa respiratorie (implicarea familiei este necesar) - msuri eventuale de reducere a atopiei: vaccinri, desensibilizri, administrare de antialergice - s aib la dispoziie medicaia necesar n caz de criz - utilizarea i administrarea corect pe cale inhalatorie a medicamentelor - cunoaterea eventualelor reacii adverse ale medicamentului - recunoaterea manifestrilor ce determin agravarea afeciunii - profilaxia accesului de astm prin tratarea leziunilor existente la nivelul aparatului respirator - reechilibrarea fondului nevrotic - a evit oboseala zic i intelectual cu respectarea orelor de odihn i somn - evitarea schimbrilor brute de temperatur - regim alimentar hiposodat bogat n vitamine cu evitarea constipaiei - s respecte controlul periodic clinic i funcional

I.5. PNEUMOPATIA ACUT

DEFINIIE pneumopatile acute sunt afeciuni inamatorii ale parenchimului pulmonar, provocate de ageni patogeni, caracterizate din punct de vedere anatomic printr-un exsudat alveolar (rar interstiial), iar clinic i

radiologic prin prezena sindromului de condensare pulmonar cu debut acut restrns, termenul de pneumonie este uzitat numai pentru bolile inamatorii ale parenchimului pulmonar de origine infecioas, dar aceast noiune poate cuprinde i inamaiile pulmonare de natur zic sau chimic bronhopneumonia denete termenul pentru pneumoniile lobulare bilaterale i pune n eviden importana att a participrii bronhiilor la procesul patologic ct i a componentelor aerogene ETIOLOGIE Prof.dr. l. Bruckner clasic pneumoniile astfel: - pneumonii acute primitive i pneumonii secundare Pneumonii acute primitive: pneumonii bacteriene cu: - germeni frecveni ntlnii pneumococ streptococ stalococ b. Friedlnder H. lnuenzae b. tularemici - germeni rar ntlnii: bacteria crbunoas past. Pestis Br. melitensis paratyphi pneumonii nebacteriene:

- Mycoplasma - Rickettsii - Pararickettsi - virusuri propriu-zise: - v. gripei - adenovirusuri - v. rujeolei, varicelei, mononucleozei infectioase etc. - ageni neclasificai sau neidentificai: - pneumocystis carinii - bronhopneumonia pseudoluetic - febra eozinofilic monocitara

Pneumonii prin inhalare de substane chimice: - gaze toxice, pulberi iritative, benzin i derivai de petrol, lipoizi

Ppneumonii secundare: prin tulburri circulatorii: dup edem pulmonar, pneumonii hipostatice prin alterari bronice: corpi strini, neoplasm bronic, broniectazii, stenoz bronic n producerea pneumoniilor bacteriene acute intervin factori favorizani i determinanti

Factori favorizani: surrnenajul, subalimentaia infectiile virale respiratorii (reprezint cel 'mai important factor favorizant)

 ali factori favorizani sunt: - expunerea la frig i umezeal - alterarea barierei glotice i a reflexului de tuse, imunitate deficitar boli cronice bronhopulmonare (bronita cronic, cancerul bronhopulrnonar) i bolile cronice extrapulmonare (obezitate exagerat, decompensare cardiac)

Factori determinani: bacteriile care produc frecvent pneumonii sunt: - pneumococ (70%), stafilococ, streptococ - Kleibsiella pneumoniae, Haemophillus influenzae fiziopatologia pneumoniilor funcionale i cardiovasculare: bacteriene acute cauzeaz tulburri

- tulburri respiratorii care n numeroase cazuri au evoluat ctre insuficien acut grav - tulburri hemodinamice i metabolice prin reducerea volumului sanguin circulant, creterea rezistenei vasculare periferice, dezechilibre metabolice progresive pn la starea de oc MANIFESTRI, SEMNE I SIMPTOME debutul clinic al pneumoniei este brutal, fiind caracterizat de: - frison violent nsoit de transpiraie i senzaie de cldur - junghi toracic care se accentueaz odat cu micrile respiratorii - tuse iniial uscat, seac, apoi cu expectoraie de sput crmizie - limba este ncrcat, pacientul prezint sete intens, urineaz puin - temperatura atinge 40 C, iar pulsul pacientului este de 100-200 bti/min. - transpiraii abundente, polipnee (30-40 respiraii/min.) - herpes peri-oro-nazal, cefalee, insomnie

 alte simptome: - grea, vrsturi, dureri abdominale - hipotensiune arterial, mialgii uneori cu caracter foarte sever - faa pacientului este congestionat, buzele, limba, unghiile devin cianotice EXAMINRI COMPLEMENTARE indiferent de natura pneumoniei radiograa fa/profil este obligatorie examenul bacteriologic al sputei evideniaz factorul etiologic hemoculturile sunt necesare n pneumoniile cu evoluie septicemic, ind pozitive hemoleucograma evideniaz leucocitoz, iar VSH-ul, eritrocitele i concentraia brinogenului plasmatic sunt crescute alte modificri ale datelor de laborator: - colestaz, hiponatremie, hipofosfatemie, hematurie, proteinurie EVOLUIE I PROGNOSTIC evoluia i prognosticul pneumoniilor bacteriene depind de: - factorul etiologic, stadiul evolutiv al bolii - terenul i vrsta pacientului - instituirea ct mai precoce a tratamentului i evitarea complicaiilor posibile ATITUDINI I INTERVENII manifestrile simptomatologice particulare ale pneumoniilor acute solicit cunotine temeinice i profesionalism deosebit din partea asistentei medicale pentru anamnez, diagnostic diferenial i conduit terapeutic Anamneza: componentele clinice care stau la baza anamnezei sunt:

- factorii favorizani sau agravani ca: alcoolismul, fumatul, diabetul zaharat, infeciile respiratorii virale - afeciuni ca: insuficiena cardiac cronic, insuciena renal cronic, ciroza hepatic etc. - vrsta, tulburri ale strii de contien, tulburri ale deglutiiei, tratament imunodepresor dup mielom multiplu, SIDA etc. Diagnostic diferenial: pentru diferenierea pneumoniilor bacteriene acute sunt necesare date epidemiologice, clinice, radiologice, biologice, bacteriologice i terapeuce Conduita terapeutic: de menionat c este preferabil, internarea pacienilor cu pneumonii bacteriene acute n spitalele de boli infecioase datorit posibilitii de transmitere a unor pneumonii sau pentru eventualitatea unui oc infecios instituim repaus la pat i impunem pacientului pentru calmarea junghiului toracic exacerbat de tuse, respiraii adnci, imobilizarea toracelui stnd culcat pe partea lezat asigurm camer bine aerisit, cu o temperatur ambiant de 20-22 C n cazul pacienilor cu stare general alterat interzicem orice fel de efort zic, acordndu-le toate ngrijirile pentru toalet, alimentare, hidratare i mobilizare meninem repausul obligatoriu la pat cteva zile i dup scderea febrei asigurm regim alimentar lichid sau semilichid n perioada febril: ceai, lapte, ceai cu lapte, siropuri, supe de legume strecurate, sucuri de fructe dup scderea febrei dieta va conine: finoase, supe de carne, ou, brnzeturi, carne fiart, fructe, supliment de NaCl 8-10 g/zi n cazul pacienilor cu hipocloremie i hiponatremie asigurm aport de lichide 3000-4000 ml/zi, n cazul pacienilor cu transpiraii abundente i polipnee sau la recomandarea medicului cale parenteral de hidratare cu soluie Ringer (flux perfuzabil 60-200 ml/h), antiinflamatoare nesteroidiene prescrise

 educm pacientul pentru expectoraie n cazul secreiilor bronice i administrm expectorante, fluidifiante (A.C.C. - 200, Fluimucil, Ecsival, Bromhexim) hipertermia o combatem prin mpachetri reci ale moletelor iar medicamentos prin antitermice i antibiotice prescrise de medic (Penicilina G 4 x 2.000.000 u.i./zi i. v., Zinacef 3 x 1,4 g n prima zi, Klacid 2 x 250 mg per os, Amoxicilin 500 mg la 8 h) administrm oxigen pacientului vigil prin intermediul sondei nazale 2,8 l/min. recoltrn urgent probele de laborator solicitate cu meniunea c hemoculturile se vor recolta succesiv de 2-3 ori la pacienii n vrst administrm cardiotonice, analeptice cardiorespiratoare, medicaie pentru profilaxia trombozei (Heparin n doze mici), conform indicaiilor medicului n cazul pacienilor cu stare general alterat este necesar transferul n secia de terapie intensiv pentru monitorizarea permanent a funciilor vitale, E.C.G., eventual cateterizare uretro-vezical pentru urmrirea diurezei COMPLICAII POSIBILE complicaiile apar n special la cazurile de tratament incomplet sau inadecvat luat de multe ori din proprie iniiativ de pacient sau la pacienii tarai cu imunitate redus, vrstnici sau copii sub 1 an exemple de complicaii posibile: - pleurezia, pericardita, meningita, endocardita, abcesul pulmonar, anemia hemolitic, oc septic efect toxic prin administrarea oxigenului pur sau dezvoltarea plmn de oc n cazul oxigenoterapiei post administrate edem pulmonar acut n lipsa controlului strict al presiunii venoase centrale i n raport cu debitul urinar orar, hematocrit, ritm ventricular neglijarea dup terapia de urgen a examenelor metabolice i hematologice

I.6. PNEUMOTORAXUL SPONTAN

DEFINIIE pneumotoraxul const n ptrunderea i prezena aerului n cavitatea pleural datorit perforrii pleurei pneumotoraxul spontan reprezint un accident de regul acut, ce const n efracia pleurei viscerale i ptrunderea aerului din plmni n cavitatea pleural cu excepia unei cauze traumatice-pneumotorax traumatic sau insuflarea deliberat a aerului n pleur de ctre medic n scopul obinerii colapsului terapeutic i de diagnostic al plmnului-pneumotorax articial ETIOLOGIE pneumotoraxul spontan este ntotdeauna complicaia unei anomalii a pleurei sau leziunilor pulmonare preexistente, de natur congenital sau dobndit pneumotoraxul spontan se mparte n dou mari grupe: pneumotoraxul spontan secundar i pneumotoraxul spontan primitiv Pneumotoraxul spontan secundar: aceast form de pneumotorax apare la pacienii cu afeciuni bronhopulmonare preexistente cum ar : - tuberculoza activ sau inactiv n majoritatea cazurilor - supuraii bronho-pulmonare, astm bronic - bronhopneumopatie obstructiv cronic (B.P.O.C.) - pneumonia, infarct pulmonar, carcinom bronic, tumor pleural sau bronhopleural - sarcoidoza, silicoza, histiocitoza - cancer esofagian anumite manevre pot constitui cauza unui pneumotorax secundar, ca de exemplu: - respiraie artificial, bronhoscopia, orofagoscopia, intubaia traheal

- infiltraia efectuat la nivelul toracelui sau la baza gtului Pneumotoraxul spontan primitiv (idiopatic): afecteaz tinerii ntre 20-35 ani cu precdere longilini caracteristic pentru aceast form benign sunt veziculele aeriene dintre straturile pleurei viscerale examenul radiologic i clinic demonstreaz integritatea plmnului cu vindecare complet, fr a avea alte consecine pulmonare exceptnd recidiva de pneumotorax ANATOMIE PATOLOGIC cavitatea pleural se umple cu aer iar plmnul n funcie de cantitatea de aer ce a ptruns n pleur se retract spre hil n funcie de legtura dintre pleur i aerul exterior se disting: - pneumotoraxul nchis unde comunicarea cu exteriorul nceteaz prin retracia plmnului - pneumotoraxul deschis n care aerul intr n inspiraie i iese din pleur n expiraie, permanent - pneumotoraxul cu supap cnd aerul ptrunde intermitent n pleur realiznd o presiune superioar celei atmosferice, prin ptrundere n timpul tusei sau n expiraia cu glota nchis MANIFESTRI, SEMNE I SIMPTOME simptomatologia variaz n funcie de volumul, de prezena ca timp a pungii de aer i de caracterul primitiv sau secundar al pneumotoraxului

Pneumotoraxul spontan secundar: n plin sntate dup un efort zic, tuse violent, strnut, pacientul prezint durere, tuse i dispnee durerea este localizat lateral i iradiaz spre umr, gt, zona precordial, ind accentuat de micrile respiratorii

 durerea exacerbat cu caracter violent prezint manifestrile ocului, hipotensiune arterial, tahicardie, paloare, sudoare, cianoz, mimnd i un infarct miocardic n anumite cazuri durerea este redus, dar permanent n timp, caracterul durerii diminu i dispare dup 2-4 zile tusea are caracter iritativ fr secreii, fiind explicat prin iritarea pleurei dispneea are caracter variabil ca inensitate de la pacient la pacient, ind corespondenta gradului de colaps al plmnului n pneumotoraxul cu supap dispneea prezint intensitate progresiv devenind atroce i fiind nsoit de cianoz n aceste cazuri decesul pacientului survine rapid prin asfixie i colaps circulator alte simptome acute manifestate n 60-80% din cazuri sunt: - junghi toracic, dispnee tahipneic, tuse, hemoptizie - anxietate, fenomene de insuficien respiratorie acut - hipersonoritate pulmonar, diminuarea vibraiilor vocale, sileniu respirator datorit dilatrii i imobilizrii hemitoracelui afectat de ctre coleciile aeriene voluminoase examenul zic pune de asemenea n eviden diminuarea micrilor respiratorii pe partea afectat EXAMINRI COMPLEMENTARE la examenul radiologic plmnul apare colabat, iar spaiul pleural plin cu aer, este luminos, de aspect omogen, fr desen pulmonar radiograa pulmonar indic de asemenea starea grilajului costal, prezena de revrsat iichidian asociat (n expiraie forat pneumotoraxul este mai evident) hemograma i V.S.H.-ul au valori normale n pneumotoraxul spontan primitiv i valori caracteristice afeciunii de baz n cel secundar

 probele de gazometrie sanguin relev hipoxemie uoar (hipoxemie = scderea cantitii de oxigen din sngele arterial i scderea presiunii pariale) i hipercapnie n pneumotoraxul cu complicaii (hiercapnia = presiunea parial de CO2 din sngele arterial crescut) EVOLUIE I PROGNOSTIC pneumotoraxul spontan primitiv este o afeciune benign caracterizat prin nchiderea fistulei, dispariia manifestrilor subiective i resorbia aerului n aproximativ 2 luni pneumotoraxul spontan secundar unui proces tuberculos inactiv are evoluie favorabil asemntoare pneumotoraxului spontan benign pneumotoraxul spontan secundar unui proces tuberculos activ are caracter de gravitate i afecteaz sever funcia respiratorie, explic apariia de revrsat pleural pneumotoraxul cu supap necesit intervenie urgent deoarece dispneea asxic, tahipneea, colapsul circulator conduc la decesul pacientului ATITUDINI I INTERVENII o pentru asistenta medical este important s cunoasc formularea diagnosticul pneumotoraxului spontan bazat pe anamnez, tablou clinic i diagnostic diferenial Anamneza: anamneza are n vedere antecedentele pacientului pentru: - pneumotorax, astm bronic, BPOC, tuberculoz pulmonar, silicoloz, sarcoidoz, perforaii esofagiene, carcinom bronic etc

Tabloul clinic: apariia brusc a durerii toracice cu sau fr junghi toracic, intensificat sau nu de micrile respiratorii i tuse tuse seac i polipnee cu 30-40 resp/min

 semne zice ca de exemplu: diminuarea/abolirea vibraiilor vocale i murmur vezicular Diagnostic diferenial: are la baz anamneza detaliat i examenul radiologic pulmonar durerea de tip pleural, dispneea accentuat, valorile T.A., sunt manifestri care difereniaz pneumotoraxul spontan de sindroame acute toracice sau abdominal superior infarctul miocardic poate exclus prin vrsta tnr la care apare pneumotoraxul i accentuarea durerii la micrile respiratorii Conduita terapeutic: asigurm repaus total la pat pacientului n pneumotoraxul spontan benign nchis meninem repausul la pat aproximativ 8-10 zile cu evitarea efortului de orice natur administrm pacientului pentru calmarea durerii analgezicele prescrise i antitusivele pentru diminuarea tusei (Paracetamol 0,5 g per os i Codein 60 mg per os la 4 ore) combatem starea de anxietate i nelinitea pacientului (Diazepam per os 2-10 mg) n cazul pacienilor cu pneumotorax agravat asigurm oxigen pe sonda nazal (2-6 l/min.) i executm n baza competenelor profesionale ale asistentului medical: - combaterea simptomelor acute prin administrarea de medicaie simptomatic prescris - servim medicul pentru efectuarea decomprimrii pulmonare cu acul i se executa drenaj aspirativ pleural (tip Blan), presiune de aspiraie negativ ntre 15 i 25 ml/H2O - educm pacientul contient s execute din cnd n cnd aspiraie forat sau s tueasc uor, crescnd astfel presiunea pleural supraatmosferic asigurm aspiraia continu atunci cnd dup 24-48 h de sifonaj pleural fistula bronho-pleural persist

 participam la interveniile chirurgicale ca: toracotomia minimal cu drenaj de aer i lichid patologic aplicm ca parte integrant din planul de msuri curative i recuperatorii: kinetoterapia adaptat formei clinice a bolii controlm n permanen tuburile de drenaj n cazul pacienilor agitai pentru a evita deconectarea utilizm catetere de drenaj cu calibru mai mare deoarece exist pericolul eliberrii cu cheaguri de snge vericm presiunea de aspiraie negativ existnd riscul ca n caz de: - presiune redus, plmnul nu expansioneaz - presiune crescut, favorizeaz apariia edemului pulmonar COMPLICAII POSIBILE persistena fistulei pleurale determin cronicizarea prin ruptura vaselor sanguine din anumite aderene pleurale apar hemoragii abundente intrapleurale (hemato-pneumotorax)

I.7. INSUFICIENA RESPIRATORIE ACUT (I.R.A.)

DEFINIIE insuficiena respiratorie acut reprezint incapacitatea plmnilor de a asigura schimbrile fiziologice gazoase n condiii de repaus i de efort alterarea acut a schimburilor gazoase datorit insuficienei sistemului respirator se traduce prin scderea PaO2 sub 50 mm hg = hipoxemie i asociere sau nu cu creterea PaCO2 peste 50 mmHg = hipercapnie insuciena respiratorie acut este caracterizat astfel: - I.R.A. de tip I cnd PaO2 este sczut i PaCO2 este normal sau sczut - I.R.A. de tip II cnd PaO2 este sczut i PaCO2 este crescut

ETIOLOGIE condiiile patologice care produc instalarea tulburrilor respiratorii sunt: - obstrucia cronic a cilor aeriene inferioare, bronhopneumopatia obstructiv cronic - intoxicaiile cu substane convulsivante sau compui organofosforici - diminuarea expansiunii plmnilor (pleurezie masiv, pneumotorax) - diminuarea expansiunii toracelui (fracturi costale, operaiile pe torace) - diminuarea micrilor diafragmului (ascita, operaiile pe abdomen, peritonitele acute) - deprimarea centrului respirator (substane medicamentoase sau toxice) - supraadugarea unei infecii la pacienii cu afeciuni bronhopulmonare ectonice obstructive obezitatea, afeciunile cardiovasculare (infarct miocardic, cord pulmonar acut etc.), hepatitele cronice, afeciunile neurologice (hemoragii cerebrale, AVC etc.), traumatismele, interveniile chirurgicale, constituie alte cauze pentru instalarea I.R.A. MANIFESTRI, SEMNE I SIMPTOME cele mai importante simptome clinice de I.R.A. sunt: - dispneea, tirajul, frecvena ventilaiei, ritmul ventilaiei, cianoza, semnele neuropsihice, semnele cardiovasculare dispneea: dispneea reprezint cel mai important semn respirator chiar dac nu este constatat fiind prezent numai la eforturi. fizice, n disfuncia respiratorie sau n repaus pentru afeciunile avansate - are caracter inspirator, expirator sau mixt cu: polipnee, bradipnee, respiraii neregulate, respiraie Kussmaul, respiraie Cheyne Stokes cianoza: atunci cand valorile SaO scad sub 85% cianoza este generalizat cu manifestri iniiale pentru ungtii, peri-oro-nazal i pavilionul urechii

 cianoza nu este un factor decisiv n existena unei hipoxemii arteriale de origine pulmonar devenind dicil de interpretat n sensul determinrii originii respiratorii sau cardiovasculare semne neuro - psihice: cefalee persistent la trezirea pacientului edem papilar (care trebuie confirmat prin determinarea gazometriei sanguine) hipertensiunea L.C.R. este expresia hipertensiunii intracraniene agitaie alternnd cu somnolen schimbarea ritmului veghe-somn (insomnie nocturn cu somnolen diurn) modificri de comportament i tulburri de memorie n formele grave s-a constatat stare confuzional, obnubilare i com n toate stadiile (vigil pn la carus) tulburrile de vedere sunt frecvente tulburrile motorii sunt caracterizate prin tremurturi involuntare, lente ale minilor (asterixis sau flapping) n anumite cazuri sunt descrise crize convulsive epileptiforme semne cardiovasculare: puls accelerat cu tulburri de ritm, hipertensiune arterial la pacienii cu hipoxemie tahicardie i tensiune arterial crescut n hipercapnie alte semne: hipersudaie abundent, hipersecreie gastric cu hiperaciditate hipersecreie bronic, tulburri digestive (anorexie i denutriie) hiperazotemie i poliglobulie moderat

semne de gravitate: cianoza buzelor, mucoaselor i a unghiilor, tiraj dispnee cu polipnee i respiraie de tip abdominal hipotensiune arterial i cord pulmonar acut tulburri ale contienei cu evoluie rapid EXAMINRI COMPLEMENTARE probe funcionale respiratorii pentru stabilirea tipului de disfuncie respiratorie (la astmatici msurarea peak - flow) gazometrie sanguin arterial pentru determinarea oxigenului n sngele arterial echilibrul acidobazic tulburrilor ventilatorii pentru modificrile acidobazice secundare

radiografie toracic efectuat fr deplasarea pacientului n decubit dorsal examene biologice pentru hemoleucogram, ionogram sanguin i bilan hemostazic examen electrocardiograc i examene bacteriologice adaptate afeciunilor care duc la I.R.A. (pneumopatie acut, embolie pulmonar, stare de ru asmatic, pleurezie) patologie neuro - muscular etc. EVOLUIE I PROGNOSTIC I.R.A. are caracter remitent dac procesul cauzal regreseaz, se amelioreaz sau se vindec (edem acut pulmonar, pneumotorax spontan, obstrucii laringo-traheobronhice) I.R.A. decompensat prezint evoluie favorabil atunci cnd echilibrul acidobazic este restabilit prin conduit terapeutic adecvat

 I.R.A. la pacienii cu pneumopatii avansate (emzem obstructiv, scleroz pulmonar) are evoluie progresiv spre cord pulmonar cronic decompensat I.R.A. decompensat din pneumopatiile cronice are evoluie grav ireversibil (T.B.C., emzem pulmonar etc.) ATITUDINI I INTERVENII I.R.A. reprezint urgena medical major unde interveniile i conduita terapeutic imediat pot avea caracter de ameliorare, corectare i restabilire a schimburilor ziologice gazoase msurile terapeutice imediate constau n: - abord venos pentru montarea unei perfuzii - dezobstrucia cilor aeriene - oxigenoterapie, ventilaie articial - stimularea centrilor respiratori

CAPITOLUL II: URGENTE MEDICALE ALE APARATULUI CARDIOVASCULAR. I.1. EXPLORAREA FUNCIONAL A INIMII
unitatea funcional a aparatului cardiovascular i interpretarea rezultatelor este efectuat n contextul ntregului organism dar explorrile i metodele de investigaie sunt specice pentru inim i respectiv vasele periferice evaluarea individualizat a inimii const n: - examenul clinic - explorri paraclinice - probe de efort

- determinarea suportat)

lucrului

mecanic

maximal

suponat

(puterea

maxim

- indici de apreciere a funciei de pomp a inimii - explorarea morfologic a inimii EXAMENUL CLINIC anamneza consemneaz: - investigaii pentru antecedente personale cu precdere viznd afeciunile infecto-contagioase sau necontagioase, reumatismul acut, date sociale cu privire la condiiile de via, locuit, munc, abuz de alcool, tutun, droguri i istoric al tratamentelor efectuate - investigaii pentru antecedente heredocolaterale ca de exemplu: diabet zaharat, obezitate, H.T.A., accidente vasculare cerebrale - apariia i evoluia primelor manifestri, semne i simptome funcionale: - palpitaii, dureri precardiace ce survin la eforturi, emoii, expuneri la frig, umezeal, etc. - oboseal, dispnee asociat cu activitatea profesional, factori meteorologici - cefalee, vertij, tendin la lipotimie - afectri dispeptice: jen epigastric, grea, balonri examenul zic intereseaz: - n primul rnd inspecia general a pacientului, cu precdere culoarea tegumentelor, eventualele tulburri trofice, cianoza buzelor, a piramidei nazale sau a unghiilor - la nivelul venelor, observarea desenului venos, turgescena, varice, presiune venoas, puls venos (mai des la venele jugulare prin nregistrare grafic = jugulogram) - edemele n prile declive (gambe, zona temperatur lombar), modicri de

- se execut percuia inimiii a plmnilor, palparea ocului apexian i a zonei precardiace

- la auscultaia inimii, examinatorul va urmri: frecvena cardiac (att n decubit dorsal ct i n ortostatism), regularitatea ritmului, decit de puls periferic - se determin valorile tensiunii arteriale, modificrile de volum la nivelul cordului, tonalitatea zgomotelor cardiace sau supraadugate - ocul apexian este perceput n spaiul V intercostal stng pe linia medioclavicular (valorile normale sunt aceleai cu ritmul i frecvena pulsului radial)

EXPLORRI PARACLINICE dintre cele mai importante explorri biochimico-umorale efectuate individual pe ecare caz n parte enumerm: - V.S.H., glicemia, colesterolemia, lipidemia, fibrinogen, trigliceridele, ureea, ionograma, creatinina, frotiul faringian, transaminazele, hemocultura - investigaii pentru depistarea unor procese imunopatologice (A.S.L.O., Latex - M, lgG, crioglobuline, lgA, FAN, etc.) determinarea timpului de apnee, n mod fiziologic are valorile de 20 sec. dup expiraie i 30-40 sec. dup inspiraia profund

ELECTROCARDIOGRAMA (E.C.G.) este o metod (simpl, atraumatic pentru pacient) instrumental pentru investigaie i diagnostic de referin n epidemiolcgia bolilor cardiovasculare realizat cu ajutorul electrocardiografului prin nregistrarea unui traseu grafic care corespunde curenilor electrici produi de inim n timpul activitii sale, iar interpretarea este coroborat cu datele clinice

 pentru a fi concludent, n efectuarea E.C.G. trebuiesc utilizate ct mai multe derivaii: - derivaiile bipolare ale membrelor (l, ll, lll) dup Einthoven - derivaiile unipolare dup Goldberger: aVR, aVL, aVF - derivaiile unipolare precordiale dup Wilson:V -V6 - derivaiile dup Nehb V7, V8, V9 (exclud infarctul de perete posterior)

plasarea electrozilor: plasarea electrozilor este precedat de pregtirea psihic i fizic a pacientului care trebuie s fie relaxat, poziionat n decubit dorsal (ncperea unde se efectueaz nregistrarea s fie nclzit) dup care curm, degresm, dezinfectm i aplicm gel pentru o mai bun nregistrare pe: - faa intern a braului drept = electrod rou - faa intern a braului stng = electrod galben - faa intern a piciorului drept = electrod negru - faa intern a piciorului stng = electrod verde - derivaiile precordiale: V1 = spaiul intercostal V (n dreapta cutiei toracice sternal) V2 = spaiul intercostal V (stnga sus, imediat sternal) V3 = spaiul intercostal V (stnga jos, uor ndeprtat de stern) V4 = spaiul intercostal Vl (imediat sub coasta a V-a centrat pe cutia toracic stng) V5 = spaiul intercostal Vl (dreapta coastei a Vl-a lateral stnga mamelon) V6 = spaiul intercostal Vll (dreapta coastei a Vll-a n apropierea liniei formate de membrul superior stng inut pe lng corp) - derivaiile dup Nehb: -electrodul rou pe extremitatea sternal a celei de-a doua coaste drepte

- electrodul galben pe linia axilar posterioar la nivelul V4 - electrodul verde n spaiul V intercostal, pe linia medioclavicular V4 n caz c nu dispunem de gel de contact se poate aplica pe electrozi o bucat de celuloz umed, urmnd fixarea acestora cu benzi elastic cnd nu sunt de tip par i ataarea cordoanelor echivalente pentru nregistrare care pot fi deosebite prin culoare sau n ordinea n care ele ies din aparat

tehnica nregistrrii: atunci cnd nu funcioneaz pe baterii, aparatul este pus n contact cu sursa de curent i se efectueaz obligatoriu un traseu de etalonare se regleaz viteza de derulare care n mod obinuit este de 50 mm/sec. i se deruleaz traseul timp de aproximativ 15 sec. pentru ecare dintre derivaii: Einthoven, Goldberger i Wilson n caz de necesitate traseele pot fi derulate cu viteza de 25 mm/sec. pentru o singur derivaie dup terminarea nregistrrii, ndeprtm electrozii i pe E.C.G. vom nota numele, prenumele pacientului, vrsta, data actual, ora nregistrrii nregistrarea este incorect atunci cnd: - electrozii sunt prost umectai sau nu sunt fixai corect - poziionarea pacientului este incorect sau acesta prezint tremor datorat frigului, spasmelor musculare, Parkinsonu-lui, fricii (artefacte neregulate) - pacientul mic extremitile sau prezint tuse - electrozii sunt desprini; sunt aparate electrice n funciune n imediata apropiere - mpmntare proast, tecker nefixat, cabluri sub tensiune - pacientul prezint stimulator cardiac (se modic frecvena cardiac)

interpretarea unei electrocardiograme:

 interpretarea traseului electrocardiograc intr n competena profesional a medicului existnd ns obligativitatea cunoaterii de ctre asistenta medical a unor termeni elementari pentru deexiuni (unde, segmente i intervale) - deexiunile sau undele sunt convenional numite P (reprezint procesul de activare atrial), QRS (reprezint activarea ventricular) i T (corespunde retragerii undei de excitaie din ventriculi) - segmentele PQ i ST sunt poriuni de traseu cuprinse ntre unde - intervalele PQ i QT sunt poriuni de traseu care cuprind unde i segmente - ali termeni: PR = potenial de repaus PA = potenial de aciune PP = potenial prag RR = interval pentru frecvena i regularitatea excitaiei ventriculare ST-T = configuraie pentru completarea analizei complexului QRS (apreciere pentru procesul de excitaie i locul de formare a stimulului cardiac) QT = interval de estimare a procesului de repolarizare ventricular i durata perioadei refractare QU = interval ce indic procesul de repolarizare (aprecierea mecanismului unor aritmii) n general ECG furnizeaz informaii despre: - suprasolicitarea hemodinamic cardiopatii valvulare i congenitale) a cordului (hipertensiune arterial,

- afeciuni ischemice cardiace, tulburri hidroelectrolitice, boli de miocard - tulburri de conducere intraventriculare - supravegherea conduitei terapeutice cu digitalice, antiaritmice (droguri cardiotrope)

MONITORIZARE HOLTER

 monitorizarea electrocardiografic continu efectueaz pe o durat de 24 h i permite analiza:

(de

lung

durat)

se

- tulburrilor de ritm (tahi-i bradiaritmii), extrasistolelor - variabilitii frecvenei cardiace i a fazei terminale - ischemiei miocardice mut clinic - terapiei antiaritmice n extrasistole - indicaiile de test sunt stabilite de ctre medicul cardiolog iar pentru efectuarea testului sunt necesare 4 baterii alcaline 1,5 V, o dischet i 5 electrozi de monitorizare aplicai pe derivaiile precordiale n spaiul V 4, V5 i RV5 - pacientultrebuie pregtit zic i psihic urmnd s poarte aparatul ataat pe trunchi printr-un sistem de curele sau centur dup ce toracele a fost degresat i pilozitile ndeprtate pentru un bun contact al electrozilor o dup 24 h aparatul este ndeprtat, informaia nregistrat este transferat n calculator, ,,citit i interpretat de medic

ELECTROCARDIOGRAMA DE EFORT (ERGOMETRIA) indicaiile probei sunt pentru: - obiectivarea ischemiei miocardice - indirect pentru aprecierea severitii bolii coronariene i a prognosticului - aprecierea toleranei la efort ca de exemplu dup infarct miocardic sau intervenii pe inim - evaluarea efectelor terapiei antihipertensiv, antianginoas n timpul efortului - expertiz medical n orientarea profesional i selectarea sportivilor protocoalele de efort folosesc bicicleta ergometric i/sau covorul rulant pentru realizarea unui efort gradat de scurt durat sau probe de lung durat proba de durat scurt const n alergare timp de un minut cu o frecven de 120 pai pe minut, n 20 de genoflexiuni i urcat/cobort de 25 de ori pe

un suport de 25 cm avnd astfel posibilitatea neurovegetative a aparatului cardiovascular

analizei

reactivitii

pregtirea pacientului: proba de lung durat (minim 10 minute) necesit pregtirea psihic, fizic i educaia pacientului pentru prevenirea eventualelor complicaii posibile pentru ergometrie pacientul nu mnnc cu cel puin o or nainte, de prob, ntrerupe medicamentele i i se interzice consumul de alcool, tutun, cafea i substane cu efect cardiovascular: - beta - blocante cu 4 zile nainte de test - digoxina cu 8 zile nainte de test - digitoxina cu 14 zile nainte de test

tehnica de lucru: nainte de efectuarea probelor se verific valorile pentru T.A., frecvena cardiac, frecvena respiratorie i nregistrare E.C.G., parametric care sunt monitorizai att n timpul efortului ct i dup ncetarea lui efortul zic la care este supus pacientul, n general progresiv, se desfoar n etape de 3 minute avnd n vedere cuanticarea acestuia: - pentru cicloergometru n Watts, cretere progresiv de 25 watts pe etap pn la efortul maximal ce poate efectuat de pacient (test maximal sau submaximal) - pentru covorul rulant (de regul) n echivalene metabolice MET (1 MET reprezint consumul de oxigen al unui adult de 40 de ani, cntrind 70 de kg, n condiii bazaie i este egal cu 3,5 ml oxigen/min/kg.corp); se ncepe cu 2,7 km/or i panta 0 apoi cretere progresiv pentru viteza de derulare i panta covorului monitorizarea E.C.G. n timpul probei de efort utilizeaz variant MASON LlKAR de amplasare a electrozilor (amplasare clasic a electrozilor precordiali iar cei periferici se regsesc pe trunchi)

 proba este supravegheat de medic, avnd la dispoziie: - defibrilator, surs de oxigen, trus de reanimare - medicaie de urgen injectabil: ariatmice, nitroglicerin testul se ntrerupe de ctre medic atunci cnd situaia o impune: - epuizarea pacientului, apariia durerii toracice, cefalee, ameeal - dispnee progresiv intens, scderea T.A., creterea T.A. peste 250/130 mmHg - valori maxime ale frecvenei cardiace, cianoz, angin pectoral

condiiile de desfurare a testului de efort pe biciclet: pacientului aat pe biciclet i montm electrozii pe trunchi folosind varianta de amplasare Mason - Likar i sistemul de monitorizare a T.A. explicm pacientului protocolul de desfurare a probei pentru a pedala pn la atingerea efortului maximal stabilit de medic care va decide oprirea probei la apariia situaiilor expuse mai sus precum i la subdenivelrile orizontale sau descendente ale segmentului S.T. la nalul probei solicitm pacientului s pedaleze 3 min. n treapta de refacere care este similar cu treapta de debut a probei (nc o dat menionm c pe tot parcursul probei pacientul este monitorizat E.C.G. i T.A. iar la sfritul probei este adus n condiii bazaie)

Proba de efort ECG cu perfuzie endovenoas cu dipiridamol: aceast prob este indicat a se efectua pacienilor care din diverse motive nu pot efectua proba de efort pe biciclet sau covor rulant: - poziionm pacientul n pat la orizontal i montm electrozii ca pentru un traseu ecg obinuit - asigurm abord venos i montm perfuzie endovenoas cu dipiridamol 0,84 mg/kg./corp n 50 ml glucoz 5% pentru epuizare n 4 minute

-atam sistemul de monitorizare a T.A. cu msurtoare iniial a valorilor i efectuare de ecg bazal - pornim perfuzia endovenoas i se urmrete de ctre medic permanent ecg - dup 4 minute inchidem perfuzia endovenoas i se ateapt - efectum ecg la 4 minute, 10 minute, 15 minute post P.E.V. - readucem pacientul n condiii bazaie i este condus la salon

TESTUL TILT este utilizat pentru evaluarea diagnostic a sincopelor respectnd urmtoarele condiii de desfurare a testului: - nu se efectueaz concomitent cu nici o alt prob - laborator izolat fonic, nclzit la 22-23 C cu aparat ecg n imediata apropiere a mesei Tilt

tehnica de lucru: - poziionm pacientul pe mas la orizontal i i montm electrozii folosind varianta de amplasare Mason - Likar - montm P.E.V. cu glucoz izoton, cu robinet, cu debit mic i sistemul de monitorizare a T.A. - xm pacientul de mas la nivelul toracelui i al coapselor pentru prevenirea accidentelor n cazul unei sincope - msurm T.A i nregistrm ecg bazal - notm toate datele n tabelul protocol i menionm valorile T.A i A.V din minut n minut - efectum traseu ecg scurt la 10 min. i traseu lung pe parcursul sincopei - ridicm masa la 70 i se ateapt 45 de min. urmrind permanent T.A, A.V i nregistrare ecg (dac aceast etap este negativ se administreaz 1 puff nitroglicerin)

- se ateapt eventuale manifestri timp de 20 min. proba fiind negativ n lipsa simptomatologiei

FONOCARDIOGRAMA prob simpl neinvaziv ce const n nregistrarea zgomotelor sau suurilor cardiace, servind la stabilirea diagnosticului de localizare a unor leziuni valvulare cu ajutorul unui aparat numit poligraf sunt nregistrate concomit ntr-un mediu silenios traseul ecg cu ajutorul captatoarelor plasate n dreptul focarel de investigat pentru localizare exact cu pacientul n apnee, la sfritul unui expir lent: - curba pulsului carotidian (captatorul este plasat pe marginea intern a muchiului sternocleidomastoidian, n dreptul sinusului carotidian) -activitatea mecanic a vrfului cordului = apexograma (pacientul este poziionat n semidecubit stng, cu mana stng sub cap i captatorul plasat n dreptul ocului apexian - activitatea venei jugulare = jugulograma (pacientul va ntoarce capul n partea unde se efectueaz nregistrarea pentru a avea musculatura relaxat i captatorul plasat deasupra extremitii interne a claviculei n afara S.C.M.) - suflurle cu frecven joas i nalt sunt nregistrate selectiv cu ajutorul ltrelor

CATETERISM CARDIAC constituie o metod invaziv de diagnostic care consta in explorarea cordului prin introducerea unei sonde n interiorul cavitilor, pe cale venoas sau arterial indicaiile cateterismului cardiac sunt: - cnd prin metode neinvazive nu poate fi enunat diagnosticul - evaluarea precis pentru tipul i gravitatea afeciunii cardiace - naintea interveniilor chirurgicale pe inim

- angiograe cardiac (morfologie, biopsie cardiac, explorarea parametrilor hemodinamici) - diagnosticul electroziologic intracardiac i efectuarea de manopere terapeutice pregtirea pacientului: informm pacientul despre scopul explorrii, manoper i posibile riscuri (medicul obine consimmntul) dup pregtirea psihologic, la indicaia medicului, eventual sedare a pacientului pregtirea pacientului este mult mai laborias constnd n: - tratament conservator adecvat - teste de coagulare, electrolii, timp sngerare, creatinin, grup sanguin i Rh - traseu ecg nainte de cateterism cardiac i enzime miocardice - n cazul introducerii substanelor de contrast pe baz de iod trebuie exclus hipertiroidia - test de sensibilizare pentru substana de contrast tehnica de lucru: abilitat pentru acest gest medical este medicul care puncioneaz o ven sau o arter sub anestezie local prin tehnica Seldinger (pentru cateterismul inimii drepte-vena femural, iar pentru cateterismul inimii stngi - artera femural) i injecteaz substana de contrast cu nregistrarea imaginilor radiologice dup cateterism, pacientului i se asigur repaus fizic i psihic la pat iar pansamentul aplicat este compresiv 24 h

SCINTIGRAFIA MIOCARDIC

 indic ariile infarctizate prin delimitarea zonelor ischemice i cicatriciale deoarece ta/iul este preluat numai de ctre celule miocardice sntoase n asociere se execut ecg de efort (ergometrie) iar dup 2 h prin scintigrafie poate formulat diagnosticul de localizare n caz de: insuficien coronarian, infarct, ischemie transmural (extinderea necrozei i a dinamicii acesteia)

ECOGRAFIA CARDIAC indiferent de tipul de echografie: A, B, eco - Doppler, etc. metoda de explorare const n nregistrarea sunetelor reflectate de ctre cord, la producerea de ultrasunete cu ajutorul unui cristal piezoelectric frecvena ultrasunetelor produse este peste 20.000 de cicli/sec. iar reflectarea sunetelor este diferit, variind n funcie de densitile diferite ale componentelor cardiace sunt oferite informaii privind: - structura, dimensiunile cavitilor, grosimea pereilor cardiaci - structura i funcionarea valvelor, existena de formaiuni intracardiace

ALTE METODE DE EXPLORARE A CORDULUI: - vectocardiograa = util n diagnosticul infarctului miocardic atipic - balistocardiografia = monitorizeaz micrile imprimate cordului prin activitate mecanic i de circulaia sngelui prin vasele mari - radiocardiografia (RC. G.) = investigarea hemodinamicii endocavitare i a circulaiei pulmonare - apexocardiograma = curba rezultat din nregistrarea grafic a ocului apexian

INDICII DE APRECIERE A FUNCIEI DE POMP A INIMII

 indicele cardiac respectiv debitul cardiac global = debitul pe m 2 de suprafa corporal volum sistolic= debitul sistolic pe m2 de suprafa corporal travaliul sistolic al ventriculului stng = produsul dintre presiunea medie de ejecie ventricular i volumul sistolic de ejecie travaliul extern al ventriculului stng = produsul dintre presiunea medie de ejecie ventricular i debitul cardiac viteza de ejecie = volumul sistolic mprit la durata ejeciei ventriculare fraciunea de ejecie = raportul dintre volumul sistolic i volumul telediastolic

EXPLORAREA FUNCIONAL A APARATULUI CIRCULATOR dintre cele mai importante explorri funcionale ale aparatului circulator enumerm: - probele clinice: palparea i numrarea pulsului, msurarea tensiunii arteriale (vezi Evaluarea pulsului i a tensiunii arteriale, manual ingrijirea omului bolnav i a omului sntos autor Florian Chiru i colaboratorii), examenul oscilometric - probele hemodinamice: presiunea venoas, timpul de circulaie, debitul cardiac

EXAMENUL OSCILOMETRIC este efectuat cu ajutorul unui aparat numit oscilometru care msoar presiunea arterial n funcie de amplitudinea oscilaiilor peretelui arterial, sub efectul presiunii exercitate este examenul cel mai indicat ca metod neinvaziv pentru pacientul cu ischemie periferic, cu evaluare la diferite nivele ale membrelor (nu doar la cel afectat) n mod separat prin intermediul manetelor adecvate:

- pentru membrul superior la 1/2 bra sau 1/3 inferioar antebra - pentru membrul inferior la 1/3 inferioar a gambei, 1/3 superioar a gambei sau 1/3 inferioar a coapsei oscilaiile arteriale sunt notate pe un sistem de ordonate sau pot fi citite pe un cadran avnd urmtoarele caractere pentru amplitudinile normale: - oscilaiile n 1/3 inferioar a gambei sunt la jumtatea valorilor oscilaiilor n 1/3 superioar a gambei - oscilaiile maxime la bra i coaps au valori sensibil egale

MSURAREA PRESIUNII VENOASE (P.V.) presiunea venoas reprezint presiunea exercitat de sngele venos asupra pereilor venelor iar determinarea este indicat pentru: - aprecierea funcional a ventriculului drept - diagnosticul diferenial al hepatomegaliilor - explorarea insucienei cardiace drepte nlimea coloanei de lichid constituie valoarea presiunii venoase exprimat n centrimetri coloan de ap, considerndu-se ca valori ziologice cele cuprinse ntre 4-14 ml H 2O (valorile cresc spre periferie i scad progresiv ctre inim) pentru evaluarea direct sunt utilizate aparatul Moritz - Tabora, manometrul Claude, tubul gradat Taylor sau un simplu tub de sticl gradat care conine soluie salin citrat i este prevzut la ambele capete cu racorduri (unul pentru acul de puncie iar la cellalt capt pentru seringa de 20 ml) tehnica de lucru: pacientul pstreaz repaus absolut 15 minute dup care l poziionm n decubit dorsal fr pern i braul relaxat, sprijinit la nivelul atriului drept asigurm abord venos la venele de la plica cotului i realizm comunicarea direct ntre ven i manometru (ntreg materialul utilizat este steril) pentru

stabilizare tensional (n ven se scurge surplusul de lichid) i nregistrm presiunea venoas prin msurarea nlimii coloanei de lichid din tub determinarea R V. dup efort const n efectuarea acelorai operaii dup ce pacientul a executat timp de 2 minute micri de exie ale membrelor inferioare modicri P.V.: crete n insuciena cardiac dreapt sau global crete dup efort n compresiuni venoase intratoracice, pericardite, n expiraie scade n insuciena circulatorie periferic din cadrul ocului i n inspiraie are aspect ziologic n insuciena ventricular stng

DETERMINAREA TIMPULUI DE CIRCULAIE (T.C.) timpul de circulaie reprezint perioada de timp exprimat n secunde necesar ca sngele s parcurg un segment vascular al sistemului circulator determinarea timpului de circulaie const n introducerea unei substane test n sistemul venos periferic i notarea timpului scurs pn la apariia simptomelor obiective sau a reaciilor corespunztoare exemple de substane test: - calciu gluconic, sulfat de magneziu, eter, nitrit de amil, decolin - histamin, fluorescein, lobelin, acetilcolin serum-albumin marcat tehnica de lucru: pacientul pstreaz repaus la pat iar n timpul injectrii (cu excepia nitrit de amil care se inhaleaz) i pstrm poziia decubit dorsal injectarea o efectum rapid, cantitatea variind n funcie de substana test (maximum 5 ml) iar criteriile de apreciere constau n apariia de cldur intens n limb i faringe, disconfort prin cldura feei, tuse, senzaie de amar pe limb, fluorescen aprut n snge, n braul opus sau buze (numai n condiii de obscuritate i cu aparat cu ultraviolete)

 ca metode de determinare a timpului de circulaie sunt utilizate: - metode subiective (bra - limb, bra- plmn, plmn - fa) - metode obiective (bra - bra opus, bra- buze, bra- centrul respirator, brainim, bra- limb) astfel, pot fi determinate timpul de circulaie total = timpul necesar strbaterii ntregului arbore circulator i timpul de circulaie parial = timpul necesar parcurgerii pariale a arborelui circulator modicri TC.: T.C. prelungit peste 20 sec. n insuciena circulatorie, la btrni, n tahicardii paroxistice T.C. bra - plmn peste 8 sec. n hipertensiunea venoas din insuficiena cardiocirculatorie dreapt, tulburri n circulaia venelor membrelor superioare se scurteaz (timp bra- limb) dup eforturi fizice, febr, anemii, sarcin, hipertiroidism

DEBITUL CARDIAC (D.C.) debitul cardiac reprezint cantitatea de snge expulzat de ecare ventricul ntr-un minut (debitul este identic pentru ambele ventricule n stare normal) valorile medii ale debitului cardiac variaz ntre 5,5 i 6,5 litri de snge modicri D. C.: debitul cardiac crete n efort zic, emoii, febr, sarcin, anemii, hipertiroidism debitul cardiac scade n oc, pericardite, fibrilaie atrial, insucien cardiac

EXAMENUL RADIOLOGIC AL INIMII

Radioscopia: radioscopia constituie un examen direct ce ofer relaii asupra formei, conguraiei, dimensiunilor, amplitudinii i ritmicitii inimii permind examinarea n micare n cazul pacienilor adinamici, cu stare general alterat, examinarea este efectuat n decubit dorsal - procedeele funcionale utilizate n timpul radioscopiei sunt: - proba Mller= mrirea umbrei cordului prin expir urmat de inspir -proba Valsalva = micorarea umbrei cordului prin inspir urmat de expir forat

Radiograa: telecardiofotograa se execut la o distan pentru tubul Rx de 2 m (distan focus - lm) kimograa nregistrez micrile inimii pe o plac radiograc radiocardiograma const n detectarea unei substane radioactive injectat i. v. angiocardiograa permite evidenierea cavitilor inimii i a marilor vase datorit unei substane radioopace introduse prin cateter sunt utilizate poziiile: - frontal sau postero - anterioar (pacientul este aezat cu faa la ecran) - decubit stng (pentru aprecierea hilurilor i a mririi inimii) tomograa nregistreaz structura inimii i a vaselor mari dintr-un singur plan (stratigraa)

ECOCARDIOGRAMA

Tehnica M - (time - motion) Mode:

 permite nregistrarea n micare sub control bidimensional a structurilor cardiace ecogene variabile, oferind date pentru: - dimensiunile cavitilor cardiace - structura i micarea valvelor cardiace - revrsat pericardic

Ecocardiograa bidimensional (2 - D - ECO): real time scan = evaluare n timp real datorit generatorului rapid rotativ de unde cu redare bidimensional ofer relaii suplimentare n diagnosticul sau controlul: tumorilor atriale, intraventriculari leziunilor cardiace, trombusuri intraatriali /

Ecocardiograa Doppler: utilizeaz fascicul pulsatil sau continuu i poate codifica n culoare ca tehnic complementar se pot face aprecieri asupra diagnosticului de stenoz sau gradientul acesteia, de insucien vascular i gradul de insucien

Ecocardiograa transesofagian: emitorul de unde n esofag poziionat dorsal fa de atriul stng permite furnizarea de informaii pentru trombusuri intraatriali, anevrism disecant (prin explorarea aortei toracale)

SEMNE SI SIMPTOME SPECIFICE APARATULUI CARDIOVASCULAR.

DUREREA TORACIC

DEFINIIE durerea toracic definete n mod esenial afeciunea de baz care este de obicei foarte grav: infarct de miocard, angin pectoral instabil, anevrism aortic rupt, embolie pulmonar. ETIOLOGIE datorit cauzelor multiple care provoac durerea toracic ea poate fi clasicat dup localizare, astfel: - dureri cardiace ntlnite n cardiopatiile ischemice coronariene (enunate mai sus) - dureri extracardiace provocate de embolii pulmonare, pleurezie, abdomen acut - dureri radiculare cauzate de compresia nervilor rahidieni - dureri din astenia neurocirculatoare, fr substrat organic MANIFESTRI, SEMNE I SIMPTOME elementele caracteristice pentru tabloul clinic din durerea toracic sunt: - sediul durerii, iradierea durerii, durata, intensitatea, caracterul durerii - aspectul general al pacientului, starea de contien - aspectul pielii i al extremitilor durerea nu este influenat de respiraie anamneza durerii difereniaz manifestrile acesteia: - n angina pectoral pacientul acuz senzaie retrosternal de presiune cu iradiere n spate, braul stng, mandibul, fiind deseori declanat de efort n special la mers, suprasolicitri psihice, expunere la frig i factori psihoemoionali - infarctul miocardic are caracter atroce cu aceleai localizri i iradieri ca n angina pectoral, apare ns de obicei n repaus sau n cursul nopii - n anevrism disecant durerea este brusc, brutal, cu evoluie spre direcie localizat substernal i iradiere n spate, brae, umr, zon cervical

- n prolaps de valv mitral durerea este localizat n hemitoracele stng neinuenat de efort, avnd o durere de minute pn la ore - n sindromul de efort - sindrom Da Costa - durerea este bine delimitat cu senzaie de tietur localizat la vrful inimii i durat de secunde pn la ore alte semne i simptome care nsoesc durerea: - tuse, dispnee, hemoptizie, febr - vertij, palpitaii, vrsturi, lipotimii ca semne de gravitate pentru durerea toracic pacientul poate prezenta: - stare confuzional, somnolen, agitaie - tahicardie, hipotensiune arterial, tulburri de ritm sau de conducere (tahi/bradiaritmii), tulburri de frecven respiratorie (peste 30/min.) - tegumente reci, umede, palide, cianotice, com EXAMINRI COMPLEMENTARE n funcie de starea clinic a pacientului i orientarea spre afeciunea de baz ce determin durerea toracic se pot efectua urmtoarele examene: - electrocardiogram de repaus, n timpul accesului dureros, sau E.C.G. de efort - ecocardiograe bidimensional, ecocardiograe de stres, ecocardiograe cardiovascular, Eco - Doppler - tomograe computerizat abdominal sau toracic - examen radiologie cardiotoracic standard - examene biologice pentru: E.A.B., H.L.G., biochimie (glicemie, uree, colesterol, trigliceride, amilaze, ionogram) i sumar de urin EVOLUIE I PROGNOSTIC sunt inuenate de afeciunea de baz care impune conduit terapeutic de urgen

ATITUDINI I INTERVENII deoarece abilitile, atitudinile i interveniile asistentei medicale pentru durereatoracic vor fi prezentate n expunerea ecrei afeciuni din cadrul cardiopatiilor ischemice coronariene, prezentm msurile generale i obiectivele tratamentului: - calmarea i suprimarea durerii - reducerea semnelor obiective de ischemie miocardic - prevenirea alterrii sindroamelor coronariene acute - diminuarea/oprirea afeciunii cauzale - educaia pacientului i familiei asupra afeciunii i terapiei favorabile evoluiei - educaia pacientului i a familiei pentru tratamentul farmacologic - educaia pacientului i a familiei pentru modificarea stilului de via - educaia pacientului i a familiei pentru reducerea factorilor de risc ai aterosclerozei. Durerea toracic constituie ntotdeauna o urgen medical care solicit msuri adecvate pentru examinare, investigaii i conduit terapeutic.

I.2. ANGINA PECTORAL

DEFINIIE: angina pectoral reprezint durerea localizat retrosternal sau n regiunea precardiac, n extremitile superioare ind expresia clinic a cardiopatiei ischemice (angin = durere, pectoris = piept) disconfortul este datorat atacurilor paroxistice dureroase cu o durat ntre 3-15 minute sau senzaiei de compresie toracic, localizat n general

napoia sternului cu iradiere n umrul stng, braul i antebraul stng (faa intern) i n ultimele dou degete ale minii stngi sau la baza gtului a mecanismul de declanare l reprezint de cele mai multe ori emoiile, efortul, caracteristic ind dispariia spontan la repaus sau administrare de nitroglicerin sublingual sau 2 puf-uri de spray de nitroglicerina

ETIOLOGIE principala cauz pentru angina pectoral este ateroscleroza coronar care determin micorarea fluxului coronar prin ngustarea important a lumenului arterial mecanismul ziologic este perturbat prin creterea nevoilor de oxigen ale miocardului n prezena unei stenoze/tromboze coronariene cardiopatiile valvulare (stenoza aortic, insuficiena aortic, stenoza mitral), cardiopatia hipertroc obstructiv sunt cauze determinante pentru angina pectoral alte cauze excepional ntlnite sunt reprezentate de arteritele arterelor coronare, afeciuni infalamatorii (artrita reumatoid, lupus eritematos diseminat, periarterita nodoas) apariia crizelor de angin pectoral poate favorizat de afeciuni ca: - diabet zaharat, colesterolului seric hipertensiune arterial, creterea concentratiei

- litiaz biliar, colecistit cronic litiazic, ulcer gastroduodenal, hernie diafragmatic sau administrarea unor medicamente pacienilor cu ateroscleroz coronarian ca: - hipotensoare majore, extracte tiroidiene, vasodilatatoare periferice CLASIFICARE tipurile clinice i fiziopatologice de angin pectoral sunt: - angina pectoral de efort denumit i cronic stabil - angina instabil

- angina variant - Prinzmetal - angina microvascular caracteristic pentru toate aceste forme sunt episoadele de ischemie miocardic nsoite de atacuri paroxistice de durere i disfuncie miocardic

MANIFESTRI, SEMNE I SIMPTOME - durerea anginoas reprezint simptomul principal i se caracterizeaz prin: - sediul durerii, iradiere, intensitate i durat, caracter, circumstane de apariie i de dispariie sediul durerii tipic, localizarea durerii este n regiunea retrosternal medie sau inferioar, mai rar precordial sau epigastric iradierea durerii iradierea difer de la un pacient la altul, stereotipul ind iradierea n umrul stng, braul i antebraul stng (faa intern) pn n palm i ultimele dou degete ale minii stngi durerea anginoas poate iradia n sus pn la nivelul mandibulei, maxilarului iar n jos pn la nivelul ombilicului pacientul indic sediul durerii de cele mai multe ori cu ntreaga palm sau ambele, foarte important ind de menionat c durerea localizat cu un singur deget nu este de origine coronarian intensitate i durat: disconfortul cauzat de durerea anginoas este intens, sever, cu o durat ntre 3-15 minute majoritatea pacienilor acuz accesul dureros timp de 3-5 minute cu debut gradat, un maximum de intensitate medie i dispariie spontan sau dup

ncetarea efortului/administrare sublingual de nitroglicerin sau puf-uri de spray de nitroglicerin atunci cnd durata este peste 20-30 minute trebuie suspectat un infarct miocardic acut accesul dureros dureaz practic ct ine efortul iar ntre crize pacienii nu acuz nici un fel de simptom caracterul afectiv: pacientul percepe durerea anginoas ca senzaie de neptur, ghear, junghi, arsur retrosternal profund, constricie toracic atunci cnd caracterul durerii este de senzaie de sugrumare/sufocare poate fi confundat ca dispnee interpretarea senzaiei dureroase difer de la un pacient la altul (existnd numeroase cazuri cnd nu poate fi descris) circumstane de apariie: dintre circumstanele de apariie a durerii anginoase cele mai importante sunt: - efectuarea de efort zic (mers n pas viu, urcat de trepte, purtat de greuti) - factori psihoemoionali (anxietatea, emoiile negative sau pozitive, frica) - expunerea la frig, inhalarea de aer rece, contact cu mediul rece (anotimpul iarna), vreme umed i cald, altitudini nalte - mese copioase (digestia laborias determin creterea debitului cardiac) - hipoglicemiile prin injectarea de insulin i foamea impus - efortul de defecare sau miciune la pacienii constipai sau cu adenom de prostat - fumatul, efortul sexual circumstane de dispariie: accentul anginos nsoit uneori de palpitaii, transpiraii, lipotimie, eructaii, poate surveni spontan dup ncetarea efortului

 repausul la pat este indicat n cazul pacienilor cu crize anginoase frecvente uneori dup reluarea activitii pentru acelai gen de efort efectuat, pacientul nu mai prezint criz dureroas sau nu prezint acelai acces n afar de stoparea efortului, alt condiie pentru ncetarea accesului anginos este administrarea de nitroglicerin efectul prompt de dispariie al durerii anginoase la administrarea de nitrii reprezint un test diagnostic patognomonic (cnd tolerana la efort nu crete dup administrarea de nitroglicerin avem de-a face cu un infarct miocardic instalat sau o angin pectoral instabil) EXAMINRI COMPLEMENTARE obiectivul examinrilor paraclinice constau n: - stabilirea ischemiei miocardice, a mecanismelor ce determin accesele ischemice - evoluia bolii i efectul terapeutic al tratamentului aplicat examinrile constau n explorri neinvazive i explorri invazive

Explorri neinvazive: traseul electrocardiografic difer n raport cu momentul nregistrrii (n plin / sau nu, criz) i forma clinic de angin pectoral explorrile neinvazive sunt reprezentate de: - electrocardiogram de repaus i electrocardiograma de efort - examen ecocardiograc i explorri izotopice - examen radiologie standard i examene biologice Electrocardiograma de repaus: evideniaz modificri de repolarizare corelate cu gradul de obstrucie al arterelor coronare uneori electrocardiograma este normal, diagnosticul cert de ischemie miocardic ind formulat dac traseul ECG este nregistrat n timpul/imediat dup accesul anginos

Electrocardiograma de efort: reprezint traseul care conrm ischemia cardiac i severitatea afectrii coronariene pentru aceast explorare sunt folosite bicicleta ergometric sau covorul rulant avnd drept principiu constituirea de efort gradat este foarte important ca pacientul s nu consumat alcool, cafea, tutun, pentru efectuarea testului n condiii bazale etapele pentru progresia efortului fizic sunt de 2-3 minute cu pause i adaptate strii generale a pacientului pacientul este monitorizat nregistrarea ecrei etape Examen ecocardiografic: explorarea pacienilor ecocardiograc este realizat prin: - ecocardiografia bdimensional (2 D), Eco - Doppler, Eco - Transesofagian (T.E.E.) - ecocardiograa de stres, ecocardiograa intravascular (intracoronar) aceste explorri reprezint examinri deosebite pentru pacienii anginoi/coronarieni, ind vitale pentru indicaiile asupra severitii bolii coronariene, prognosticului i conduitei terapeutice Explorri izotopice: aceste explorri sunt obligatorii pentru anumite categorii de pacieni cu angin pectoral la care alte examinri nu au fost concludente dintre explorrile izotopice enumerm: - scintigrama de perfuzie miocardic cu Taliu - 201 efectuat la effort (injectare i. v. Taliu - 201) - metod tomograc prin tomografie computerizat a emisiunilor de fotoni (imagine tridimensional cu evidenierea contrastului pentru leziuni) - scintigrama de perfuzie mocardic de efort cu Tc - 99 m Sesta MIBI (perfuzie cu Tc - 99 m teboroxim) electrocardiograc permanent pentru

- tomografie miocardic prin emisiune de pozitroni (P.E.T.) - angiografia radioizotopic (ventriculografia) Examene biologice: recoltarea enzimelor miocardice, cu repetare dup 6 i 12 h (enzyme de infarct C.K., C.K. - M.B., G.O.T., H.B.D.H.) analiza gazelor sanguine, cu restricie pentru puncie arterial n caz de liz = distrugerea esuturilor, celulelor, degradarea substanelor organice n cursul metabolismului VSH i leucocite n suspiciunea de infecie sau inflamaie glicemia i parametrii pentru colesterolemie n dereglrile metabolice Examen radiologic standard: - examenul radiologic cardiografic confer date pentru decompensare cardiac stng (staz, revrsat) i afeciuni pulmonare (pneumonie, pneumotorax) Explorri invazive: cateterismul cardiac cu ventriculografie i coronarografie reprezint examinrile invazive n coronografia selectiv se injecteaz substan de contrast 3-10 ml n cele dou artere coronare principale aceste explorri au indicaii deosebite pentru pacienii cu dureri repetate, pacienii valvulari peste 50 de ani, pacienii cu disfuncie ventricular stng i pacienii resuscitai dup stop cardiac oferind informaii pentru conduit de revascularizare i prognostic EVOLUIE I PROGNOSTIC atunci cnd pacienii nu au antecedente ereditare, diabet zaharat, tulburri de ritm etc. i respect conduita de via i tratament medical prescris, semnele clinice pot diminua/dispare pentru o anumit perioad de timp cnd evoluia este cronic se pot nregistra remisiuni n cursul verii i agravri n cursul iernii constnd n apariia acceselor la eforturi mici sau cu repaus i rezisten la administrarea de nitroglicerin

 prognosticul vital este greu de formulat deoarece riscul morii subite chiar n condiiile de tratament corect este mereu prezent CONDUIT DE URGEN repaus obligatoriu la pat cu interzicerea oricrui efort fizic administrarea de Nitroglicerin sublingual sau dou puf-uri de spray de nitroglicerin supravegherea parametrilor funciilor vitale pentru puls, tensiune arterial, temperatur, respiraie, cu meninerea de control bilateral pentru puls i tensiunea arterial control electrocardiograc cu repetare dup cel trziu 6 h n caz de evoluie fr ameliorare, abord venos cu perfuzie cu Nitroglicerin 1 fiol 50 mg n 50 ml NaCl, cu fluxul perfuziei de 1-6 ml/h administrare de oxigen pe sond nazal 2-4 l/minut dac simptomatologia persist spre agravare pacientul este transferat n secia de terapie intensiv CONDUIT I MSURI GENERALE DE TRATAMENT tratamentul diferitelor forme clinice de angin pectoral are drept obiective: - controlul prin diminuarea/suprimarea durerii anginoase i a celorlalte simptome clinice - prevenirea evoluiei severe a afeciunii i sindroamelor coronariene acute - confirmarea opririi evoluiei afeciunii cauzale (ateroscleroza) - creterea speranei de via prin educaia pacientului i a familiei pentru cunoaterea bolii, tratamentului i respectarea strict a indicaiilor medicale informm i educm pacientul pentru recunoaterea: naturii afeciunii sale i a factorilor care o pot agrava (cunoaterea bolii, limitarea efortului zic, administrarea de nitroglicerin) factorilor de risc ai aterosclerozei pentru corectarea i identificarea acestora (renunarea la fumat, diminuarea/suprimarea consumului de cafea,

alcool, scderea greutii corporale n limitele normale prin regim dietetic cu aport caloric sczut) simptomatologiei hipoglicemice pentru reechilibrare i tratament corect cu precdere oral n cazul pacienilor cu diabet zaharat modificrii stilului de via i activitate profesional (evitarea stresului psihic i unei viei sociale trepidante cu stabilirea unor limite psihoemoionale) efecturii exerciiilor fizice cu caracter regulat pentru a obine progrese sub raport metabolic, capacitate de efort i psihologic (antrenamentul zic este individualizat i bazat pe teste de efort fiind reprezentat de plimbri cu pas mai rapid, gimnastic, chiar plimbri cu bicicleta) tratament medical: pentru tratamentul anginei pectorale sunt utilizate medicamentele cu efect antianginos i antiischemic reprezentate de: nitrai, beta-blocante simpatice, blocante ale canalelor de calciu (antagonitii calciului) nitrai: reprezint tratamentul accesului anginos i pentru prevenirea acceselor repetate astzi, n afar de Nitroglicerin (tablete) administrat sublingual, sunt prescrise i alte tipuri de nitrai. - Nitroglicerin spray, lsosorbid dinitrat (5-10 mg sublingual sau oral) - lsosorbid mononitrat pe cale oral - unguente cu nitroglicerin 2% - Nitroglicerin fiole n perfuzie i. v. (o fiol 50 mg) aciunea nitrogllcerinei administrat sublingual (O,4-0,6 mg) este rapid (n 1-3 minute) efectul constnd n ncetarea simptomatologiei dureroase beta-blocantele: blocantele betaandrenegice reduc n primul rnd nevoile de oxigen ale miocardului i cresc parial fluxul sanguin

 prin administrarea de beta-blocante s-a constatat creterea toleranei la efort a pacienilor cu meniunea c ntreruperea unui tratament ndelungat conduce la agravarea strii pacientului care merge pn la declanarea infarctului miocardic acut dintre cele mai utilizate beta-blocante n practic enumerm. - Propranolol (120-240 mg/24 h, n trei reprize) - Atenolol (50-100 mg/24 h, priz unic) - Betoxolol (10-20 mg/24 h, priz unic) - Celiprolol (400 mg/24 h, priz unic) aceste doze sunt adaptate individual i selectiv pacienilor pentru reducerea frecvenei cardiace i creterea toleranel la efort blocantele de calciu: aciunea acestui grup de medicamente se manifest prin relaxarea celulelor musculare vasculare, scderea contractilitii miocardice i a conducerii n nodul atrio-ventricular cele mai utilizate blocante de calciu n angina pectoral sunt: - Nifedipina (30-60 mg/24 h, n trei reprize) - Diltiazem (120-360 mg/24 h, n trei reprize) - Verapamil (180-300 mg/24 h) alte antiangioase: pentru pacienii care nu pot tolera medicamentele expuse mai sus (ex: cefalee intens, hipotensiune arterial) sunt indicate: - Molsidomina (1-4 mg/24 h, n 2-3 prize) - Nicorandil (10-20 mg/24 h, n 2 prize) tratamentul de revascularizare: este indicat pentru pacienii care sub tratament medical complex prezinta simptomatologie devenit sever i pune n pericol viaa acestora

- intervenia chirurgical instituit de Favaloro n 1967 a constituit prima metod de revascularizare ind urmat de angioplastia coronar cu balon introdus de Gruentzig n 1977 astzi, interveniile de revascularizare constau n: - chirurgia de by - pass coronar - angioplastia transluminal percutan coronar - aterectomia coronar direcional sau prin rotablaie - angioplastia cu laser - stent-urile intracoronare (protezele) educaia pacientului pentru diet: modificarea deprinderilor alimentare constituie un factor important n conduita terapeutic general a anginei pectorale avnd drept scop: scderea valorilor crescute ale tensiunii arteriale, indicelui ponderal, colesterolului pentru ndeplinirea urmtoarele indicaii: acestui obiectiv pacientul trebuie s respecte

- va consuma carne de pui fr piele, pete i carne de porc sau de vit slab - va limita consumul de organe i ou - va consuma sarea de buctrie numai n cantitile prescrise de medic incluznd n aceast categorie i specialitile ce au mult sare: murturi, brnz, pastram, pete afumat - va evita n consum dulciurile concentrate i alimentele cu un coninut crescut de calorii - va mnca des i n cantitate redus, cu odihn dup ecare mas - va adopta un program de exerciii fizice moderate recomandate de medic pentru durat i intensitate

ANGINA INSTABIL

 reprezint o form de angin pectoral special avnd la majoritatea pacienilor acelai stadiu, iradiere i tip de acces dureros caracteristic pentru angina instabil este apariia i reapariia anginei de efort precednd frecvent infarctul miocardic acut i lipsa de ecacitate a tratamentului cu nitroglicerin manifestrile anginei instabile depind de tipul i tabloul clinic al ecrui pacient n parte avnd n general urmtoarea evoluie: - angin de efort sau repaus aprut de 3-30 de zile la un pacient fr antecedente coronariene = angina cu debut recent ` - accese anginoase, dureroase, intense i prelungite dup efort mic sau datorit factorilor psihoemoionali = angina agravat - accese dureroase de repaus n special nocturne fr factori determinani sau declanatori = angina spontan - reapariia durerilor coronariene la pacientul cu un infarct miocardic acut stabilizat clinic i hemodinamic = angina precoce post-infarct explorrile sunt asemntoare celor dela angina pectoral: E.C.G., E.C.G. Holter, test de efort E.C.G., coronarografie i explorri paraclinice conduita terapeutic: angina pectoral instabil necesit instituirea imediat a terapiei, n mod contrar, n primele 3-4 h sunt 50% cazuri de deces poziionm pacientul semieznd mbrcmintea prea strmt ct mai comod i ndeprtm

linitim pacientul i administrm dou puf-uri de spray de nitroglicerin instituim abord venos pentru perfuzie i administrm oxigen pe sond nazal 2-6 l O2/min n afara terapiei medicamentoase prezentate n angina pectoral i n funcie de factorii fiziopatologici, este recomandat: - terapia antiplachetar bazat pe cel mai utilizat drog cu aciune antiplachetar, Aspirina (325 mg/24 h) i Ticlopidina (250 mg/24 h n dou prize)

- terapia anticoagulant format din Heparin avnd doza de debut 5.00010.000 u.i. n bol, apoi 10.000 u.i n 50 ml NaCl cu flux perfuzional de 5-10 ml/h - terapia trombolitic prezint un risc hemoragie superior - administrare de cantiti mici de morfin i. v. pentru accesele anginoase exacerbate (2-4 mg la 15-30 min.) Internarea pacienilor diagnosticai cu angin instabil n unitile coronariene este vital pentru supraveghere, tratament i supravietuire.

ANGINA PRINZMETAL reprezint o form de angin pectoral special unde durerea apare de obicei n repaus avnd o durat mai mare durerea nu este declanat de efort sau emoii, aprnd n acelai timp al zilei orar fix fiind mai frecvent n a doua parte a nopii iar la administrarea de nitroglicerin cedeaz prompt criza de angor este nsoit de aritmii n special ventriculare iar durerea dispare imediat dat cu instalarea de infarct miocardic pe traseul arterei coronare afectate numeroi autori includ angina Prinzmetal (angina variant) n angina instabil datorit tendine de evoluie ctre infarct miocardic acut i moarte subit

II.3.INFARCTUL MIOCARDIC ACUT (I.M.A.)

DEFINIIE: infarctul miocardic acut reprezint necroza circumscris datorat ischemiei acute a muchiului cardiac prin brusca obstruare a unei artere coronare dup episodul acut, la cteva sptmni, necroza devine o cicatrice fibroas

 n rile industrializate infarctul miocardic acut reprezint cauza de deces cea mai important printr-o singur afeciune reducerea brusc, important sau ncetarea fluxului sanguin la nivelul arterelor/ramificaiilor coronare determin sindromul clinic caracterizat prin: - durere toracic avnd sediul i iradierea asemntoare celor din angina pectoral - durata i intensitatea durerii toracice este mai mare dect n angina pectoral - protocolul electrocardiografic evideniaz modificri specifice - tulburrile hemodinamice i complicaiile au caracter grav i consecine imprevizbile ETIOLOGIE aspectele etiologice ale I.M.A. cuprind factori determinani i declanatori factori determinani: n peste 95% din cazuri principalul factor cauzal al I.M.A. este obstrucia coronarian ca rezultat al evoluiei aterosclerozei coronariene (fenomen demonstrat de coronografia de contrast) factorii care produc ateroscleroza coronarian acioneaz de-a lungul timpului constituind factorii de risc factori de risc: cei mai importani dintre ei sunt: - vrsta i uxul (dup menopauz cazurile de infarct la femei sunt mai des ntlnite, predomin ns ca afectare sexul masculin) - factorul genetic (terenul ereditar reprezint un factor major cu risc de 4-5 ori mai mare de afectare n familiile cu antecendente de infarct) - dislipidemiile (creterea lipidelor serice constituie un factor influenabil pentru apariia I.M.A.) - hipertensiunea arterial (valorile crescute ale tensiunii arteriale determin raportul de deteriorare coronarian)

- diabetul zaharat (factor de risc important care poate determina o mai rapid evoluie coronarian) - fumatul, consumul de alcool, consumul de droguri, sedentarismul, stress-ul psihoemoional, obezitatea, reprezint ali factori determinani pentru I.M.A. factori declanatori: apariia infarctului miocardic acut este determinat i de: -afeciuni coronariene obstructive nonaterosclerotice (lues, T.B.C., lepr, poliartrit reumatoid, prolaps de valv mitral, etc) - infecii acute ale tractului respirator - intervenii coronarian) chirurgicale (diseciile coronariene pentru angioplastie

- folosirea de contraceptive asociate cu consum de alcool, droguri, fumat - strile psihice (stress psihosocial, anxietate, tensiune nervoas etc) - efortul zic determin o relaie concret pentru apariia I.M.A. prin lipsa de activitate zic - condiiile i factorii meteorologici, ocul hipovolemic, constituie ali factori declanatori MANIFESTRI, SEMNE I SIMPTOME ` infarctul miocardic survine la aproximativ jumtate din cazuri pe neateptate, lipsind factorii determinani i manifestrile prodromale cu debut e n repaus, somn, la efort sau n alte condiii speciale fiind numit i infarct silenios debutul infarctului are loc de obicei dimineaa pn la ora 10, fiind precedat de manifestrile prodromale Manifestri prodromale: acest concept este ntlnit n literatura de specialitate sub denumirea de iminen de infarct, angin instabil, preinfarct, sindrom coronarian intermediar manifestrile i pot face apariia n primele 24 h sau ntre o zi i o sptmn i chiar ntre o sptmn i o lun nainte de I.M.A.

 pacientul prezint ca manifestri prodromale: - astenie marcat cu slbiciune muscular generalizat - crize anginoase aprute la eforturi minimale sau chiar n repaus nsoite de transpiraii - efect negativ la administrare de nitroglicerin - senzaie acut de anxietate, team, fric, ameeli, palpitaii, dispnee la eforturi mici

Manifestri clinice n perioada de debut: cele mai importante manifestri clinice la debut sunt: durerea, hipotensiunea arterial, febra, fenomenele digestive, dispneea, palpitaiile, manifestri neurologice, tahicardia sinusal, frectura pericardic etc. 1. durerea: majoritatea pacienilor cu infarct miocardic prezint ca simptom cardinal de debut, durerea (exist i forme nedureroase de instalare a infarctului miocardic 15% din cazuri) i constituie prin caracteristicile ei un criteriu important pentru diagnosticul infarctului miocardic acut caracterul durerii: pacienii descriu durerea ca pe o senzaie de constricie, strivire, ghear, care le apas i strnge inima uneori durerea este asemntoare cu un corset ce i mpiedic s respire sau ca o lovitur de pumnal localizarea durerii: n majoritatea cazurilor regiunea retrosternal reprezint sediul principal al durerii rar acest sediu este localizat precordial, parasternal stng extensia dureroas poate fi localizat extratoracic (epigastru, abdomen etc)

iradierea durerii din regiunea retrosternal durerea poate iradia n umrul i membrul superior stng (latura cubital) sau n anumite cazuri prezint intensitate n abdomenul superior i regiunea epigastric rezultnd posibile situaii confuzionale cu afeciuni dureroase abdominale acute iradierea durerii poate avea loc n ambii umeri, ambele brae, coate sau pumn, la baza gtului (senzaie de strangulare), maxilar, mandibul, oriciul auricular extern, ceaf (regiunea nucal), restul capului (vertex) intensitatea durerii: variaz de la un pacient la altul avnd caracter maxim de nesuportat n 7075% din cazuri, n rest fiind de intensitate medie sau pur i simplu o senzaie de jen retrosternal

durata durerii: n majoritatea cazurilor durata durerii este de la 10 minute (aproximativ 30 de minute), pn la cteva ore i dispare spontan dup 12 - 24 h sau dup administrarea de analgetice, opiacee, cu meniunea c efectul acestora este temporar durerea nu dispare la administrarea de nitrai i este nsoit de semne i simptome ca: - anxietate extrem i senzaie de moarte iminent - transpiraii intense, profuze, reci - grea, vrsturi, diaree, distensie abdominal - palpitaii, dispnee, hipotensiune arterial

2. hipotensiunea arterial: n infarctul miocardic acut alt manifestare caracteristica intlnita in peste 80% din cazuri este hipotensiunea arterial n plin acces dureros valorile tensiunii arteriale cresc cu 20-40 mmHg prin declanarea efectelor simpatice vasoconstrictoare i descrcri mari de

catecolamine (ansamblul de substane nrudite, avnd simpaticomimetic, exemplu: adrenalina) ca efect al aciunii durerii

aciune

creterea tensiunii arteriale este de scurt durat, valorile acesteia revenind la 80-90 mmHg cu meniunea c n cazul pacienilor hipertensivi scderea este mai accentuat fa de cei normotensivi n majoritatea cazurilor modicrile tensiunii arteriale sunt progresive cu un maximum dup 2-3 zile sau cteva sptmni; scderea brutal a tensiunii arteriale indic iminena ocului cardiogen mecanismele de apariie a hipotensiunii arteriale sunt datorate i administrrii n exces de furosemid, nitrai valorile tensiunii arteriale revin n perioada de convalescen la parametri anteriori sau uneori la marii hipertensivi, rmn sczute hipertensiunea arterial la debut de I.M.A. (constatat n extrem de puine cazuri) nu are caracter sever sau persistent 3. febra: n primele 8-10 ore sau dup 24-48 h de la instalarea infarctului miocardic apare febra cu valori maxime n a 3-a sau a 6-a zi de evoluie i persist 6-8 zile 8 valorile temperaturii sunt n majoritatea cazurilor de 37,5 C mai rar putnd ajunge chiar la 40 C modificrile temperaturii sunt provocate de necroza miocardic nsoit de procesele inflamatorii caracteristice 4. fenomenele digestive: printre manifestrile clinice aprute la debutul infarctului se numr i: - sughi persistent, rezistent la tratament - grea, vertij - vrsturi relativ frecvente care pot fi cauze a unei depleii lichidiene - diaree, declanat de reflexe vagale 5. dispneea, palpitaiile:

 dispneea poate reprezenta simptomul principal care marcheaz instalarea infarctului miocardic complicat cu disfuncie de pomp palpitaiile reprezentate att prin tahiaritmii ct i prin bradiaritmii sunt consecina tensiunii psihice 5. manifestri neurologice: aceste manifestri pot avea caracter de: - ameeal, vertij, stare de torpoare, stare confuzional, sincop - manifestri neurologice de focar (embolie cerebral, accident vascular cerebral primitiv) alte manifestri: tahicardia sinusal cu valori de peste 100 bti/min. este ntlnit n aproximativ 30% din cazuri astenia fizic (senzaie intens de slbiciune fizic) ca i fatigabilitatea nsoesc de multe ori infarctul miocardic n primele zile de la debut manifestri clinice n perioada de stare: perioada de stare reprezint intervalul din a II-a - a V-a sptmn de evoluie a infarctului miocardic n care starea pacientului se poate mbuntii progresiv disconfortul dureros dispare complet la majoritatea pacienilor persistnd o jen moderat, perpetu, cu exacerbri la modificri de poziie sau mobilizare febra revine la valori normale n 6-10 zile de la debut, tahicardia sinusal se prezint cu valori reduse iar tensiunea arterial atinge din nou valorile premergtoare infarctului fenomenele digestive dispar n perioada de stare persistnd ca o complicaie de imobilizare prelungit la pat: constipaia, balonarea manifestri clinice n perioada de convalescen: perioada de convalescen aproximativ ntre 2-3 luni n infarctul acut necomplicat dureaz

pacientul i recapt treptat fora fizic putnd prezenta la mobilizare hipotensiune ortostatic, instabilitate n mers i capacitate de effort sczut

 n perioada de convalescen pacienii mai pot prezenta la eforturi mici dispnee sau accese de angin pectoral cauzat de factori psihoemoionali, mesecopioase, eforturi fizice mari EVOLUIE I PROGNOSTIC evoluia infarctului miocardic acut prezentat n cadrul manifestrilor clinice pentru perioada de debut, de stare, de convalescen, este net influenat de complicaiile grave ce predispun la deces n special pentru prima or de la instalarea infarctului i de asistena de prim ajutor acordat n acest inten/al de timp prognosticul este individualizat de la un pacient la altul i condiionat de factorii determinani sau declanatori cazurile de deces survenite la scurt timp de la debut sau n primele sptmni survin n special la pacienii sedentari fr activitate fizic, cu antecedente cardiovasculare, diabet zaharat etc prognosticul este grav n cazul apariiei complicaiilor I.M.A., mortalitatea crescnd n raport cu vrsta pacienilor, cu localizarea i mrimea infarctului EXAMINRI COMPLEMENTARE evaluarea funcional cardiac const n diagnosticul electrocardiograc, date biologice, radiografie toracic, ecocardiograe, tomografie computerizat, rezonan magnetic nuclear i studii radioizotopice (scintigraa)

a) electrocardiograa (E. C. G. ): E.C.G. reprezint cel mai important mijloc de diagnostic pozitiv pentru I.M.A., evideniind topograa i mrimea infarctului monitorizarea electrocardiografic permite evaluarea tulburrilor de ritm i conducere din infarct dinamica modicrilor ECG, relev cele trei tipuri principale de suferin miocardic cauzate de scderea/oprirea uxului coronarian: ischemia, leziunea, necroza b) date biologice:

 modificrile biologice aprute n majoritatea cazurilor de infarct miocardic acut, constau n: - modificrile enzimelor serice i a altor produi de citoliz (procesul de necroz miocardic determineliberarea enzimelor din fibrele miocardice necrozate i apariia acestora n concentraie crescut n plasm, ex: C.P.K. creatinfosfokinaza, L.D.H. - lactodehidrogenaza, G.O.T. - transaminaza glutamicoxalacetic, H.B.D. - alfahidroxibutiric - dehidrogenaza, MB mioglobina plasmatica) - hiperleucocitoza (creterea numrului de leucocite este moderat: 12.00015.000/mm3, apare n prima zi i revine la normal dup prima sptmn; persistena hiperleucocitozei dup o sptmn este cauzat de o embolie pulmonar (bronhopneumonie) - hiperglicemia (creterea valorilor glicemiei n primele zile la 150 mg%; n caz de persisten se evideniaz un diabet latent necunoscut) - creterea V.S.H. -ului (aprut la 2-3 zile de la debut 60-100 mm/h poate retroceda dup 12-14 zile; este datorat reaciei inflamatorii ce nsoete necroza) - creterea fibrinogenului (este moderat sub 1000 mg%, apare la 3-5 zile i poate dura 30 zile) - hiperbrinemia (apare la 2-3 zile cu valori maxime n ziua a 3-a i a 5-a, revine la normal n 15-30 zile) - prezena proteinei C reactive, modicrile coagulrii i ale lipidelor serice constituie alte date de laborator

c) explorri imagistice: evaluarea clinic, electrocardiografic i a enzimelor este completat pentru informaii diagnostice speciale sau n cazul apariiei complicaiilor de: - radiografia toracic i tomografia computerizat - ecocardiografia i studiile radioizotopice tomograa cu emisie de pozitroni) (scintigrafia, angiograa,

- rezonana magnetic nuclear (metod cu potenial imagistic deosebit pentru calitate, precizie i difereniere, ns prezint grad de pericol innd seama de transportul pacientului pentru investigaie n primele ore) ATITUDINI I INTERVENII pacientul cu infarct miocardic acut constituie o urgen cardiologic prin incidena i gravitatea afeciunii, asistenta sau echipa medical, avnd un rol deosebit pentru preluarea pacientului, acordarea primului ajutor, conduita de urgen n perioada de prespital, de spital i ambulatoriu Conduita terapeutic n faza prespital: faza prespital reprezint intervalul de timp de la debutul infarctului miocardic i instalarea pacientului n unitatea specializat de terapie intensiv coronarian n mod practic personalul medical sau premedical de pe ambulan cunoate i aplic toate metodele de conduit terapeutic intensiv pentru I.M.A. - inclusiv pentru resuscitare cardiorespiratorie Msurile abordate n faza prespital sunt: - poziionarea pacientului n decubit dorsal i interzicerea oricrui efort - calmarea anxietii i durerii (Algocalmin, Piafen, Diazepam 5-10 mg i. v., la indicaia medicului n caz de inecien dup 5-10 minute, Fortral sau chiar Morfin 5-10 mg i.v., s.c.; Mialgin 25-50 mg i.v., s.c. - opiaceele se evit n caz de hipotensiune arterial fr staz pulmonar) - administrare de Nitroglicerin (O,5 mg) sublingual la fiecare 15 min. (amelioreaz perfuzia coronarian i reduce staza pulmonar) - administrarea de O2 pe sond sau masc (6 l/min.) pentru rol direct analgetic i reducerea masei necrozate - abord venos periferic la indicaia medicului pentru tratament antiaritmic (Xilin 1 mg/Kg/corp), bradiaritmie (Atropin 0,5-1 mg), hipotensor, brinolitic, n caz de diagnostic cert prin traseu electrocardiografic Conduita terapeutic n spital: msurile generale aplicate de asistenta medical n cazul unui pacient cu I.M.A. ajuns la spital constau n:

- instalarea de urgen ntr-un pat de terapie intensiv, asigurnd astfel faciliti pentru transport, resuscitare, mobilizare i monitorizare - administrarea de O2 pe sond nazal sau masc - monitorizare electrocardiografic, pentru T.A., febr i saturaia sngelui arterial - recoltarea analizelor standard i de urgen - combaterea anxietii pacientului i educaia acestuia pentru restricia de mobilizare i regim dietetic - instituirea msurilor pentru constipaiei i reteniei de urin toalet local, general, combaterea

- n cazurile extreme i la indicaia mediclului se execut cateterism uretro vezical - combaterea efortului de defecaie prin administrarea de laxative zilnic, pentru a evita embolia pulmonar, edemul pulmonar acut - administrarea de sedative, cu aciune mai intens, la indicaia medicului (Diazepam, Medazepam, Haloperidol) - continuarea msurilor pentru calmarea durerii prin administrarea de analgetice simple sau opiacee - combaterea efectelor secundare induse de opiacee prin administrarea n prealabil de Atropin i a depresiei respiratorii la doze mari de Morn - combaterea efectelor secundare i instituirea msurilor pentru toalet, n caz de grea, vrsturi, urinat, diaree - efectuarea tratamentului indirect al durerii indicat de medic (terapia antiischemic coronarian prin tromboliz, Nitroglicerin i. v., betablocante i. v. - administrarea de nitrai per os dup calmarea durerii i stabilizarea hemodinamic (Isosobid mononitrat/dinitrat 40-80 mg/zi) - efectuarea tratamentului anticoagulant (Heparin i. v. 3-7 zile), antiagregant plachetar (Aspirin 32 mg/24 h), administrarea blocantelor de calciu (Diltiazem 240 mg/24 h), a betablocantelor n timpul i dup I.M.A. (Metoprolol i. v. 15 mg n 3 prize/24 h la debut sau Esmolol), precum i

tromboliza coronarian pe cale venoas general (Streptokinaz 1,5 ml u.i. n 60 min., A.P.S.A.C. - complex activator streptokinaz ansoilat plasminogen 100 mg n 3 h) necesit din partea cadrului medical cunoatere i competen profesional corespunztoare, care nu poate fi dobndit dect prin reevaluarea cunotinelor teoretice, practice, bazate pe noile concepte de ngrijiri, tehnici, nevoi prezentate n manualele de ultim generaie alternativa pentru chirurgical pentru: perfuzia farmacologic o constituie intervenia

- angioplastia coronarian transluminal percutanat - P.T.C.A. - by - pass - ul coronarian de urgen (pontaj chirurgical aorto - coronanan EDUCAIA PACIENTULUI I A FAMILIEI I dup conduita terapeutic i supravegherea strict cel puin 72 de ore, educaia pacientului i a familiei de ctre asistenta medical constituie una din principalele msuri terapeutice din I.M.A. 1) educaia pentru repaus la pat i imobilizare: repausul la pat n orice form de infarct miocardic este obligatoriu pentru reducerea activitii inimii, evitarea apariiei complicaiilor i cicatrizarea leziunii n ultimii ani s-a reconsiderat conceptul pentru mobilizare precoce n cazul pacienilor cu infarct necomplicat repausul complet la pat timp de 4-6 sptmni pentru pacientul cu infarct necomplicat poate conduce la apariia complicaiilor tromboembolitice, insuficienei cardiace congestive, dezechilibrului metabolic pentru calciu, fosfor i apariia strilor depresive se recomand pacienilor cu infarct miocardic acut necomplicat, reluarea plimbrilor n salon n caz de evoluie favorabil dup 8-10 zile mobilizarea precoce prezint pentru pacient avantajul de a evita complicaiile determinate de repausul absolut i prelungit, mbuntirea activitii cardiace, adaptarea progresiv la eforturi fizice bazate pe exerciii zice sub control medical

 n aceste cazuri externarea este posibil n medie dup 14-18 zile de la internare cu eventuala reinserie profesional dup aproximativ 3 luni educm pacientul i familia pentru reluarea adaptat i adecvat a preocuprilor intelectuale educm pacientul i familia pentru supravegherea atent a oricror semne de gravitate mobilizarea precoce nu se aplic dect cu precauii i discernmnt n cazul pacienilor cu complicaii mobilizarea acestora const n: - efectuarea dup 48 h de micri active cu amplitudine normal pentru membrele superioare i amplitudine redus pentru membrele inferioare (flexia/extensia genunchilor, dorsi flexia piciorului - se interzic fr ajutor i supraveghere medical n acest interval de timp, micrile trunchiului pentru schimbarea poziiilor de decubit - la sfritul primei sptmni micrile active cresc n intensitate i permit pacientului poziia semieznd, eznd cu efectuarea de ctre pacient de activiti personale de igien (splat pe dini, splat pe fa), nutriie, defecaie, miciune - n funcie de tolerana la efort i starea general a pacientului se pot iniia mersul prin camer n a doua sptmn numai sub supraveghere medical i controlul T.A., a numrului de respiraii pe minut i frecvenei cardiace - se ntrerupe imediat mobilizarea dac pacientul prezint transpiraii reci, vertij, dispnee sau disconfort retrosternal paloare,

- dac pacientul are evoluie favorabil se permit exerciii pentru membrele inferioare, superioare, mobilizare pentru toalet, servitul mesei i plimbri pe coridor i poate fi externat n a patra sptmn cu continuarea i respectarea programului de recuperare -ntregul proces de evaluare i reabilitare trebuie adaptat individual i const ntr-un program strict de efort, mobilizare, readaptare, bazat pe dozare progresiv, avnd drept scop nal mbuntirea strii zice i psihice a pacientului cu recptarea capacitii de munc i reintegrare socio profesional

2) educaia pentru respectarea regimului dietetic: regimul dietetic reprezint un element esenial n cadrul conduitei terapeutice pentru un pacient cu infarct miocardic n primele 24 h este permis numai hidratarea per os sau dac calea oral este impracticabil reechilibrare parenteral cu soluie izotonic de Glucoz 5% regimul hidro-lacto-zaharat asigurat n primele 24-48 h este constituit din: ceai ndulcit, compot, sucuri de fructe, lapte (excesul de lapte poate provoca diaree, iar cel de fructe balonare) dup cteva zile regimul dietetic este mbogit hidric i caloric prin alimente semilichide, dietetice, uor digerabile: - supe de zarzavat pasate, supe de pasre - gri cu lapte, orez cu lapte - piure de carto, cartofi eri - ou fierte moi, morcovi sote - perioare din carne de vit sau pete educm pacientul pentru servitul meselor fracionat, repetat, n cantiti mici, de cel puin 6 ori pe zi raia caloric pentru perioada de repaus la pat i pacienii supraponderali este sub 1500 cl/24 h n cazul pacientului cu I.M.A. i diabet zaharat principiile nutritive trebuie s respecte aportul caloric bazat pe: - 15-20% proteine - 35-40% lipide - 40-45% glucide educm pacientul i familia pentru respectarea regimului dietetic care:

- exclude preparatele greu digerabile i condimentele (alimente prjite, mezeluri, usturoiul, carnea afumat, conservele, nucile, curmalele, fructele crude) - includ reducerea sever a grsimilor animale din carne, lapte, ou

3) alte noiuni de educaie educm pacientul i familia pentru recunoaterea manifestrilor i simptomelor de identificare a I.M.A. educm pacientul i familia pentru respectarea tratamentului prescris la externare, constnd n prevenia secundar post infarct educm pacientul i familia pentru atitudine terapeutic favorabil examinrilor clinice i paraclinice dup externare educm pacientul i familia pentru noiuni medicale de tratament pe termen lung i apariia posibilelor efecte secundare educm familia i pacientul pentru instaurarea unui climat de ncredere i echilibru n programul de reabilitare i readaptare educm familia i pacientul pentru restricia consumului de alcool i fumat ncurajm pacientul i familia pentru reluarea activitilor obinuite i profesionale n ritmul prescris aplicm msuri de psihoterapie pentru eliminarea factorilor de risc comportamental o educm pacientul i familia pentru reconsiderarea afeciunii n privina supravieuirii pe termen lung prin tratament i control medical, regim dietetic i de via COMPLICAIILE I.M.A. cele mai importante complicaii ale infarctului miocardic acut sunt: - tulburri de ritm cardiac atrial i ventricular - tulburri de conducere ale inimii atrio-ventriculare i intraventriculare - disfuncii de pomp i complicaii mecanice

- complicaii tromboembolitice i ischemia post infarct - pericardita post infarct, pneumopatii acute - infecii urinare, psihoze

II.4. ENCEFALOPATIA HIPERTENSIV ACUT

DEFINIIE encefalopatia hipertensiv reprezint sindromul clinic caracterizat prin manifestri, semne i simptome neurologice cu caracter acut i tranzitoriu, determinat de o criz hipertensiv n care tensiunea arterial diastolic brusc i masiv depete 130 mmHg ETIOLOGIE valorile tensionale crescute apar frecvent la pacienii cunoscui cu hipertensiune arterial cronic sever, greu de controlat i reechilibrat prin tratament antihipertensiv sau tratat inconstant hipertensiunea arterial prezint valori ale minimei peste 130 mmHg i cretere variabil a maximei peste 220 mmHg, ambele cu caracter persistent incidena urgenelor hipertensive este de aproximativ 5% din totalul pacienilor hipertensivi putnd s apar n toate formele de hipertensiune arterial: - hipertensiunea arterial renovascular i hipertensiunea arterial renoparenchimatoas din afeciunile renale cronice (glomerulonefrita, stenoza arterei renale) - hipertensiunea endocrin (feocromocitom, sindrom Conn, hipertiroidie, sindrom Cushing) - hipertensiunea arterial din sarcin (gesteza E.P.H.) - hipertensiune de volum n cazul pacienilor hemodializai, hiperhidratai - hipertensiune arterial esenial forma malign

 patogenia sindromului este confirmat prin mai multe teorii, caracteristic fiind asocierea encefalopatiei hipertensive acute cu 3 mari modicri hemodinamice: - creterea brusc a presiunii arteriale (prezent n toate cazurile) - scderea fluxului sanguin cerebral - vasoconstricia arteriolar cerebral substratul fizio-patologic din encefalopatia hipertensiv este edemul cerebral difuz MANIFESTRI, SEMNE I SIMPTOME manifestrile clinice reprezentate prin semne i simptome neurologice cu caracter acut i tranzitoriu, sunt. - cefaleea, care marcheaz debutul sindromului avnd localizare iniial n regiunea occipital `dup care se generalizeaz; la micrile brute ale capului, dup efort fizic, tuse, defecaie, cefaleea se accentueaz - greuri, vrsturi de tip central prin hipertensiune intracranian - crize convulsive, de obicei generalizate - tulburri de vedere, care constau n .nceoare sau hemianopsie (scderea sau pierderea complet a vederii la o jumtate din cmpul vizual al unui ochi sau al ambilor) - somnolena, agitaia, confuzia, obnubilarea, dezorientarea temporo spaial, tulburrile de memorie constituie alte manifestri clinice subiective - pierderea strii de contient i starea comatoas sunt caracteristice pentru cazurile grave EVOLUIE I PROGNOSTIC terapia medicamentoas instituit urgent n cursul crizelor hipertensive determin pentru formele uoare o evoluiefavorabil criza hipertensiv cu risc de complicaii cardiace sau neurologice constituie o form sever de encefalopatie hipertensiv acut care poate evolua spre un accident vascular cerebral

 encefalopatia hipertensiv constituie o urgen hipertensiv deosebit i fr conduit terapeutic de urgen evolueaz ctre com i decesul pacientului EXAMINRI COMPLEMENTARE examinrile constau n teste de laborator i date paraclinice a) teste de laborator: - hemoleucogram - ionogram sanguin i ionogram urinar - uree, creatinin, acid uric - n caz de dureri toracice enzimele de infarct - glicemie, lipidogram, proteinurie b) date paraclinice: - tomografie computerizat (cranian) cnd exist semne de focar - radiograe toracic, electrocardiogram (excluderea unei ischemii) - ecocardiografie cardiac i abdominal (grosimea pereilor, dimensiunile cavitilor, modificri renale i suprarenale) - examenul fundului de ochi (exsudate, hemoragii retiniene, edem papilar) ATITUDINI I INTERVENII conduita de urgen consta in: - internarea pacientului obligatoriu n funcie de gravitatea sindromului clinic, n secia de terapie intensiv cardiac - evaluarea corect a pacientului pentru urgena hipertensiv - instituirea tratamentului antihipertensiv n aceast perioad asistenta medical asigur: - repaus absolut la pat, att pentru formele uoare ct i severe - supravegherea strict a pacientului cu monitorizarea funciilor vitale

- controlul valorilor tensiunii arteriale la intervale de 5-10 minute pe ambele membre superioare - n caz de dureri toracice, efectuarea de traseu electrocardiograc - n caz de dispnee, pacientul este poziionat cu trunchiul ridicat, membrele inferioare declive i se administreaz oxigen pe sond nazal 2-6 l/min. n caz de convulsii tonico-clonice, cu pierdere de contien interveniile asistentei medicale constau n: - diminuarea disconfortului provocat de micrile involuntare brute protejarea pacientului pentru a evita traumatismele pn cnd nceteaz convulsiile - ndeprtarea obiectelor traumatizante din jurul pacientului i imobilizarea (nu forat) a acestuia la nevoie - ndeprtarea protezelor dentare i introducerea pipei Guedel pentru a evita mucarea limbii i a favoriza aspiraia mucozitilor i secreiilor bucale dup instituirea msurilor iniiale, asistenta medical efectueaz la indicaia medicului: - recoltarea probelor de laborator - sedarea uoar a pacientului (benzodiazepine) - monitorizarea tensiunii arteriale n mod repetat la ambele brae iar n cazul pacienilor tineri i la membrele inferioare (n stenoza de istm aortic) - controlul tegumentelor i extremitilor (calde, umede, tremurturi, prezena edemelor) - evalueaz volumul vrsturilor, diurezei, transpiraiilor - pregtete i servete materialele necesare pentru examenul fundului de ochi, puncie lombar - pregtete, controleaz i administreaz medicaia antihipertensiv: Nitroprusiat de sodiu i. v. 1-10 g/Kg/min., Trimetafan i. v. 0,5-1mg/min., Diazoxid i. v. 50-100 mg bolus repetat sau 15-30 mg/min., Nicardipin i. v. 1 mg/min. 10 min., apoi 5-10 mg/or asistenta medical comunic medicului eventualele efecte secundare imediate ale acestor substane medicamentoase

ATENIE! - scderea tensiunii arteriale este efectuat progresiv pn la valori diastolice de 100 mmHg; se evit asocierea vasodilatatoarelor directe n caz de hipertensiune intracranian i se are n vedere c pacienii cu afeciuni cerebrovasculare n antecedente sunt extreme de vulnerabili n cazul scderii brute a tensiunii arteriale - se evit utilizarea de Rezerpin, Clonidin, Metildopa Hidralazin, datorit efectului sedativ i de accentuare a vasodilataiei cerebrale (afecteaz starea de contien a pacientului) - medicamentul de elecie cu aciune instantanee este Nitroprusiat-ul de sodiu (durata total este de 10 minute iar efectele secundare imediate sunt hipertensiunea arterial, grea, vrsturi)

II.5. EDEMUL PULMONAR ACUT (E.P.A.)

DEFINIIE: edemul pulmonar acut cardiogen sau hemodinamic reprezint sindromul caracterizat prin dispnee sever datorit acumulrii excesive de ap, sruri i proteine n spaiul extravascular al perenchimului pulmonar acumularea excesiv de lichid interstiial este provocat de creterea presiunii hidrostatice din capilarele pulmonare, a permeabilitii membranei alveolo-capilare, drenaj limfatic, presiune coloidosmotic E.P.A. cardiogen are drept cauz principal disfuncia cardiac stng E.P.A. noncardiogen este caracterizat prin presiune capilar pulmonar normal i acumulare lichidian n interstiiu i alveole cauzat de factorii zio-patologici care regleaz schimburile lichidiene la nivelul pulmonary ETIOLOGIE n ordinea frecvenei, principalele condiii i cauze etiologice ale edemului pulmonar acut cardiogen, sunt: - insuciena ventricular stng - prin infarct miocardic acut, cardiopatie ischemic, cardiopatii valvulare, hipertensiune arterial

- stenoza mitral - favorizat de efort, respiratorii acute, suprancrcri volemice

tahicardii/tahiaritmii,

infecii

- tulburri de ritm - cu frecven ventricular rapid - mixomul atrial stng, tromboza masiv atrial stng, tromboza venoas pulmonar, cor triatriatum reprezint alte cauze rare pentru E.P.A. factorii determinani i favorizani pentru producerea E.P.A. sunt: - efort zic, tahicardii/tahiaritmii - infecii respiratorii acute, suprancrcri volemice acute - depresante ale contractilitii miocardice (anumite blocante de Ca, antiaritmice sau betablocante simpatice) criza pseudoasmatiform la un pacient peste 60 de ani trebuie evaluat ca fiind E.P.A. MANIFESTRI, SEMNE I SIMPTOME E.P.A. cardiogen apare n general dup 40 de ani, mai frecvent la brbai debutul are loc de cele mai multe ori brusc n cursul zilei la un pacient cu sau fr istoric cardiac dar dup efort zic mare, mese copioase, ingestie masiv de lichide sau ncrcare lichidian prin perfuzia organismului n general pacientul prezint: - dispnee acut sever survenit brusc cu ortopnee - anxietate, agitaie, nelinite - respiraii ample (hiperpnee) cu gura deschis (zgomotoase) i cu o frecven de 30-40/min. - poziia eznd cu picioarele atrnate nu amelioreaz dispneea intens - transpiraii intense reci, cianoza buzelor i extremitilor, tegumente palide - tuse seac, iritativ, neproductiv dac starea pacientului se nrutete apar: - turgescena jugularelor de la baza gtului

- tegument marmorat la nivelul genunchilor - respiraii din ce n ce mai zgomotoase - raluri crepitante i subcrepitante bilateral care urc progresiv de la baze ctre vrfurile plmnilor - raluri montante - stridor /aringian (zgomot respirator ascuit prin obstrucie incomplet) - tusea devine repede productiv cu expectoraie spumoas alb sau rozat, ajungnd s se scurg n mod continuu pe gur i mai rar prin narine - la evaluarea tensiunii arteriale se nregistreaz valori crescute, normale sau sczute (valorile sczute sunt ntlnite cu precdere la pacienii cu infarct miocardic acut sau cu insuficien cardiac ireductibil) - n faza nal, dup instalarea hipotensiuni arteriale, a strii de oc, ca urmare a afeciunii de baz sau a unei conduite terapeutice necorespunztoare, pacientul prezint obnubilare, tahicardie, tegumente umede, reci, pierderea strii de contien i deces prin insuficien cardiorespiratorie EVOLUIE I PROGNOSTIC n formele uoare i n caz de evoluie favorabil, criza de edem pulmonar cedeaz de multe ori spontan n cteva minute sau ore tulburrile respiratorii i cardio-vasculare, n caz de tratament adecvat regreseaz n general dup 2 ore sau 24 de ore pacientul prezint o stare de epuizare temporar i revine la starea anterioar n caz de evoluie nefavorabil bronhoplegie, hipoxemie sever, com EXAMINRI COMPLEMENTARE datele paraclinice i de laborator sunt furnizate n urma: - examenului cardiologic - electrocardiogramei, ecocardiograme - recoltarii enzimelor serice (creterea transaminazelor, creatinofosfokinazei, G.P.T., G.O.T, C.P.K., L.D.H., hidroxibutiriodehidrogenaze pacientul prezint somnolen,

- gazometrie sanguin, glicemie, lipidogram - uree, creatinin, acid uric, ionogram sanguin - n puseu febril se vor recolta hemoculturi ATITUDINI, INTERVENII pacientul cu edem pulmonar acut constituie o urgen major pentru internare i tratament asistenta medical trebuie s cunoasc obligatoriu conduita terapeutic general, obiectivele imediate ale tratamentului i conduita terapeutic particular a) conduita terapeutic general: asistenta medical poziioneaz pacientul eznd sau semieznd cu toracele ridicat i picioarele atrnnd aceast poziie favorizeaz mecanica respiratorie i scade ntoarcerea venoas cu excepia pacienilor la care tensiunea arterial sistolic scade sub 60 mmHg asistenta medical administreaz oxigen pe sonda naso-faringian cu un debit de 4-8 l/min. i aplic garouri pe extremiti avnd drept scop reducerea fluxului sanguin ctre cordul drept se aplic pentru nceput garouri la rdcina a 3 membre fr comprimarea arterial cu rotirea acestora la ecare 20 de minute i ndeprtare progresiv cnd nu mai este necesar, manopera numit ebotomie intern conform indicaiilor medicului i competenei profesionale asistenta medical asigur monitori;-.are electrocardiografic, aparat de respiraie mecanic, debrilator, abord venos i administrarea substanelor medicamentoase b) obiective imediate ale tratamentului: tratamentul edemului pulmonar acut cardiogen n conduita de urgen (indiferent dac se aplic la domiciliul pacientului, n timpul transportului ctre spital sau n unitatea de terapie intensiv coronarian) are drept obiective: - reducerea rapid a presiunii capilare pulmonare

- stoparea transsudaiei dezobstruarea cilor aeriene

facilitarea

eliminrii

acesteia

pentru

- reechilibrarea hematozei i eliminarea factorilor determinani i favorizani - administrarea de morfin, diuretice cu aciune rapid, vasodilatatoare, digital, ageni inotrop pozitivi, aminolin, antihipertensive cu aciune rapid, flebotomie Morfina i succedaneele reprezint medicamentele de baz n tratamentul edemului pulmonar acut hemodinamic fr contraindicaii avnd ca efect central reducerea excitabilitii centrului nervos respirator i a gradului de anxietate al pacientului administrarea se efectueaz i. v. 5-10 mg doza la interval de 10-15 minute pn la apariia efectului scontat injectarea se repet de cel mult 3-4 ori pentru a evita deprimarea respiratorie care reprezint principala reacie advers n cazurile mai puin severe administrarea poate efectuat intramuscular avnd n vedere c resorbia opiaceelor n acest mod este lent un analog pentru morn este Petidina cu administrare i. v. 25 mg pe doz opiaceele nu se administreaz pacienilor obnubilai, comatoi sau cu bronhopneumopatie obstructiv sever diureticele cu aciune rapid sunt administrate i. v. avnd drept rezultat scderea presiunii capilare pulmonare i volemiei dintre diureticele de ans, efectul diuretic apare n cazul Furosemidului dup 4-5 minute cu un vrf maxim la 30 de minute dup administrare dintre diureticele utilizate enumerm: - Metamida - 0,5-1 mg i. v. - Piretanida - 12-36 mg i. v. - Acid Etacrinic - 50-100 mg i. v. vasodilatatoarele cu aciune rapid sunt administrate n toate formele de E.P.A. hemodinamic, exceptnd E.P.A. din stenoza aortic i mitral, hipotensiunea arterial sau ocul compensat

 Nitroglicerina este cea mai utilizat dintre venodilatatoare cu administrare i. v., in perfuzie (ritm 20-30 pg/minut pn la 100-120 ug/minut), sublingual (0,3-0,5 mg la interval de 10 minute) i spray 2 puf-uri n E.P.A. hipertensiv sunt utilizate arteriodilatatoarele ca: - Urapidil i. v. 2,5-50 mg n 10 minute apoi 100 mg/ora - Diazoxid i.v. 50-100 mg bolus repetat sau 15-30 mg/min. - Nitroprusiat de sodiu i. v. 1-10 g/Kg/minut digitala utilizat pentru tratamentul E.P.A. trebuie sa aiba aciune rapid i efect inotrop pozitiv moderat i efect dromotrop negativ pentru formele de tahiaritmii supraventriculare (fibrilaie atriala, flutter atrial): - Beta-metildigoxina i. v. cu efect maxim n 1-2 ore - Deslanosid i. v. cu efect maxim n 1-2 ore - Digoxina i. v. 0,25 mg la 4 ore cu o doza totala 1 mg/24 h agenii inotrop pozitivi noi sunt cu eficacitate sporita faa de digitalice i se administreaza n perfuzie venoasa: - Dopamin 4-5 ug/Kg/minut - Dobutamina 5-14 ug/Kg/minut Aminolina se administreaza i. v., 3-4 mg/Kg/corp n 10 minute urmat de repetarea dozei n E.P.A. asociat cu boala obstructiva pulmonara cronica, astm bronic prin aciunea sa Aminofilina favorizeaz diureza i scade treptat hipertensiunea pulmonar ebotomia constituie o alta masura terapeutica pentru scaderea volemiei prin flebopuncie, cu o cantitate totala de snge extras de 300-500 ml n 5 minute aceast masur terapeutica este indicata n cazul pacienilor cu E.P.A. hipertensiv tratai ambulatoriu i contraindicata n cazul pacienilor vrstnici cu ateroscleroza cerebrala

 ventilaia mecanica este absolut necesara n cazul abolirii respiraiei abdominale, hipoventilaiei alveolare cu hipercapnie (PaCO 2 = 60 mm/Hg) sub supraveghere de specialitate n servicii de terapie intensiv c) conduita terapeutic particular: aceasta conduit este impus de afeciunea cardio-vascular de fond i n raport cu factorii favorizani: E.P.A. din infarctul miocardic acut necesit pe lnga msurile enunate la conduita terapeutic general: - tratament trombolitic - se evita poziia eznd cu gambele atarnate - administrarea de diuretice i ebotomia sunt contraindicate - intervenie chirurgicala n ruptura de pilier E.P.A. hipertensiv are drept prima urgena scaderea rapida a valorilor tensionale fara afectarea perfuziei cerebrale coronariene i renale medicamentul de elecie cu efect instantaneu este Nitroprusiatul de sodiu administrat n perfuzie i. v. E.P.A. prin tulburrile de ritm sau de conducere necesita corectarea de urgena a acestora i n lipsa contraindicaiilor, oc electric extern cardioreversie electrica E.P.A. survenit n cursul unei insuficiente cardiace congestive reprezinta apariia unor complicaii ce afecteaza funcia cordului stang i determin hipertensiunea venocapilar pulmonar (infecii respiratorii, embolia pulmonar masiv, ischemia miocardic) aceast form de E.P.A. pe lng tratamentul general necesit conduit terapeutic n funcie de ecare complicaie

CAPITOLUL III.

URGENTE MEDICALE ALE APARATULUI DIGESTIV III.1. EXPLORAREA MORFOFUNCTIONALA A APARATULUI DIGESTIV.
EXPLORAREA MORFOFUNCIONAL A APARATULUI DIGESTIV avnd n vedere variatele segmente ale tubului digestiv, multiplele interrelaii dintre ele i cu organele din micul bazin, cu viscerele abdominale, cu viscerele toracale precum i funcionalitatea ca ansamblu, explorarea morfofuncional a aparatului digestiv const n: - examenul clinic - examenul radiologic - explorarea ecograc - metode endoscopice - explorrile funcionale diagnostice ale tubului digestiv - biochimia secreiilor digestive - examenul materiilor fecale

1) EXAMENUL CLINIC examenul clinic metodic este ntotdeauna precedat de culegerea de date pentru antecedentele personale fiziologice sau patologice i heredocolaterale care mpreun cu manifestrile, simptomele clinice i tulburrile funcionale vor canaliza mult mai direct explorrile i stabilirea diagnostic lui clinic pentru tratament i recuperare ct mai rapid efectuate procedeele clinice de examinare pentru evaluarea funcional a organelor digestive sunt: inspecia, palparea, auscultaia A) afeciunile gurii i ale faringelui: culegerea de date/anamneza, intereseaz descoperirea factorilor mecanici, chimici, termici, infecioi i a afeciunilor generale ce pot provoca manifestri bucale caracteristice:

- ageni chimici = acizi i baze (sod caustic, acid acetic, fosfor, plumb) - afeciuni generale = diabet zaharat, leucemie, sindroamele hemoragice - boli infecioase = sifilis, tuberculoza, rujeola, scarlatina manifestrile, simptomele funcionale sunt: - gust neplcut, senzaie de arsur, dureri spontane, permanente sau ocazionale legate de alimentaie - dureri surde sau intense, dureri cu caracter de nepturi i iradieri spre urechi -tulburri de nghiire la nivelul faringelui examenul obiectiv ncepe cu inspecia feei, a buzelor, limbii, a gingiilor, dinilor, bolii i vlului palatin, a faringelui, ajutndu-ne de o spatul astfel se pot evidenia: - mirosul gurii i al aerului expirat - modicri de culoare, erupii, ulceraii, cicatrice la nivelul mucoasei - limb ncrcat (la febrili), limb roie-vie (la hepatici), pete cafenii pe buze (la cei cu polipoz intestinal) - angine (cataral, pultacee, egmonoas, ulceroas, necrotico-gangrenoas) la nivelul faringelui -tulburri de salivaie (ptialism n stomatite, n nevralgie de trigemen i xerostomie n deshidratri masive) ptialism = hipersalivaie de cauz neurologic, nevroticsau prin intoxicaii i leziuni ale mucoasei bucale xerostomie = uscciunea gurii prin diminuarea sau absena secreiei salivare, atroa glandelor salivare, deshidratare etc afeciunile esofagului: sindromul esofagian, cuprinde simptomele clinice manifestate prin: - durere retrosternal aprut n timpul meselor - disfagie = dicultatea de a nghii

- regurgitaie = refluxul alimentelor ajunse n esofag (vrsturi esofagiene) obiectiv la inspecia general se constat deshidratarea pacienilor cu stenoz esofagian i scdere ponderal B) Afeciunile stomacului: pentru localizarea organelor i afeciunilor abdominale s-a efectuat o mprire topografic a abdomenului n nou regiuni convenionale prin trasarea a dou linii orizontale (superioara unete marginea falselor coaste i inferioara unete splinele iliace antero-superioare) i dou linii verticale (trec prin mijlocul arcadelor crurale) afeciunile stomacului se manifest prin urmtoarele simptome: - modificarea apetitului - senzaia de presiune sau balonare - durere de intensitate variabil, localizat sau cu iradiere, semitardiv (apare n timpul sau imediat dup mas), hipertardiv (apare la 5~6 ore dup mas) - eructaia = evacuarea pe gur a gazelor din stomac - regurgitaia i vrstura - hematemeza . examenul obiectiv al stomacului const n inspecia general care ofer informaii pentru tipul constituional, starea de nutriie a pacientului, culoarea tegumentelor, modificrile de volum, form i ale aspectului peretelui abdominal (pacientul se afl n decubit dorsal cu trunchiul uor ridicat i coapsele uor ndoite pe bazin) palparea abdomenului se efectueaz cu pacientul n decubit dorsal cu gambele uor flectate pe coapse iar coapsele pe bazin sau n ortostatism (palparea ncepe din dreapta pacientului i se urmrete mimica acestuia pentru depistarea regiunilor dureroase) zgomotul normal obinut prin percuia abdomenului (zgomot sonor) este hipersonor la prezena crescut de aer n intestine (ocluzii, meteorism) sau matitate i submatitate n acumulare de lichid, sarcin, tumori etc) matitate = sunet lipsit de rezonan la percuia organelor pline

 auscultaia abdominal are valoare n ocluziile intestinale, paralizia musculaturii intestinale sau ileus paralitic obligatoriu pentru pacientul cu suferin digestiv examenul obiectiv este completat cu tactul rectal pentru segmentul terminal digestiv - uzual se efectueaz cu pacientul poziionat genupectoral sau n cazul pacienilor adinamici, imobilizai, n stare grav, n poziia decubit lateral, se ncepe cu inspecia regiunii anale pentru tonus sfincterian, sensibilitatea i supleea peretelui, burelete hemoroidal, leziuni cutanate (fisur, fistul), tromboz perianal, tumoare - cu indexul (se introduce n canalul anal cu o uoar rsucire) dup prealabila aplicare de unguent pe mnu sau deget de mnu, se continu explorarea pentru depistarea eventualelor formaiuni tumorale, modificri la nivelul prostatei, aspectul resturilor de fecale (suspiciune de melen), tromboz perianal C) Afeciunile intestinului: staza duodenal prezint urmtoarele manifestri: - simptome dispeptice ca: greuri matinale, vrsturi intermitente, diaree sau constipaie, scdere n greutate, dureri intestinale, anemie, balonri postprandiale - simptome nervoase: stare depresiv, astenie, cefalee, oboseal - ulcerul duodenal este caracterizat de: - sindromul dispeptic hiperstenic cu dureri localizate n abdomenul supenor sindromul jejunal este dominat de intoleran alimentar pentru lapte, dulciuri, supe, sosuri, n general alimente cu coninut bogat n celuloz (dup ingerare apar agitaia abdominal, meteorism, flatulen, crampe abdominale) enterocolapatiile sunt caracterizate prin jen dureroas abdomenul, borborisme, meteorism, diaree, constipaie n ntreg

sindromul ileo-cecal (dispeptic cecal) se manifest prin jen dureroas n fosa iliac dreapt accentuat de efort la mers sau post alimentar noaptea (la 6-8 ore)

 afeciuni/e recto-sigmoidiene prezint tenesme, scaune cu mucus, puroi, snge dispepsia interdigestiv are simptomatologie combinat, caracteristic nivelului de afectare: duodeno-biliar, bilio-duodeno-intestino-pancreatic, etc.

EXAMENUL RADIOLOGIC explorarea radiologic a tubului digestiv ofer informaii morfologice i funcionale ale organelor componente i orienteaz esenial conduita terapeutic orice examen radiologic al tubului digestiv necesit pregtirea pacientului indiferent de segmentul analizat pentru obinerea i interpretarea corect a imaginilor radioscopice i radiologice examenul radiologie ncepe la ecran dup administrarea substanei de contrast avnd n vedere c segmentele tubului digestiv se sustrag explorrii radiologice directe 1) pregtirea pacientului: cu excepia urgenelor imperioase, orice pacient explorat radiologic trebuie pregtit i educat deoarece de calitatea pregtirilor depind rezultatele examenului: - obinem consimmntul pacientului pentru explorri - pregtim psihic pacientul cu labilitate nervoas - educm pacientul ca n zilele premergtoare examinrii s nu-i modice alimentaia i preocuprile zilnice - educm pacientul s exclud din alimentaie lichidele i alimentele ce fermenteaz sau din care rezult reziduuri abundente - educm pacientul s ntrerup cu cteva zile nainte de examen terapia medicamentoas care conine substane ce pot parazita imaginile (bismut, iod, pe baz de calciu) - educm pacientul s nu ingere lichide sau alimente cu 12-14 ore naintea examenului -efectum pacientului n seara dinaintea examinrii o clism evacuatoare

- examenul radiologic se execut dimineaa, la primele ore de lucru, cu pacientul ,, jeun deoarece secreia diferitelor glande este minim - nu sunt recomandate explorri radiologice femeilor n perioada menstrual (foliculina crete tonusul gastroduodenal ceea ce conduce la erori de interpretare) - pacientul nu are voie s fumeze sau s-i ia medicamentele n dimineaa examenului - radiologic, se execut un examen pe gol al abdomenului fr substan de contrast iar pentru celelalte segmente digestive, ncepnd cu esofagul administrm pacientului substan de contrast (exemple de substane de contrast: sulfat de bariu, titanat de bariu, gastrografin) -suspensia de bariu o preparm nainte de examen obinnd un amestec bine omogenizat, fr uiditate excesiv, sedimente sau bule de aer deoarece conduc la erori de diagnostic - gradul de fluiditate a suspensiei de bariu variaz n funcie de necesitile examinrii, n general se dizolv 150 g de sulfat de bariu n 300 ml ap - segmentele digestive sunt examinate urmrind progresia substanei de contrast att n strat subire ct i n stare de plenitudine examenul radiologic al esofagului necesit pregtirea pacientului i include radioscopia, radiografia, cinefluorograa; explorarea se execut n orto- sau clinostatism examenul radiologic al stomacului i duodenului include: - examenul radioscopic de ansamblu al toracelui -examenul radioscopic al abdomenului, nainte de administrarea substanei opace - examenul radioscopic dup utilizarea substanelor de contrast - examenul radiografic complet (radiografii de ansamblu, regionale i seriografii) - examenele efectuate la 8, 12 i 24 h de la ingerarea substanei opace n hemoragiile digestive recente conduita examenului radiologie impune:

- s nu se efectueze examen dup o hemoragie recent mai ales n cazul unei ciroze cu decompensare vascular portal (hemoragie prin ruptura de varice esogastrice) - la pacientul cunoscut ulceros se rezolv terapeutic hemoragia recent i dup 2-3 sptmni n caz de rezolvare fr intervenie chirurgical se recurge la examinare n conditiile de sngerare, Dellanoy a emis urmtoarele reguli pentru examinare radiologic: - examenul se efectueaz numai n spital - examenul se execut numai n decubit, fiind interzis ca pacientul s fie examinat n caz de sngerare n poziie ortostatic - n caz de lipotimie, se va bascula masa de examinare pentru a poziiona pacientul n Trendelemburg - pentru ingestia substanei de contrast pacientul nu va fi mobilizat, utiliznd cana cu cioc, tubulatur de cauciuc sau plastic - se execut o prim radiograe dup momentul opacieerii esofagului - se inger de ctre pacient o cantitate mult mai mic de suspensie baritat dect la un examen gastric obinuit (pentru a evita distenia exagerat) - n semirepleie se execut o alt radiograe - pentru regiunea orizontal i duoden se efectueaz o radiograe n decubit ventral - n caz c imaginile nu sunt demonstrative pentru poriunea vertical a stomacului, se basculeaz masa n jur de 45, spre o poziie oblic - este interzis a se efectua manopere de compresiune instrumental sau manual - timpul de examinare trebuie s fie ct mai scurt examenul radiologic al intestinului subire este indicat n fistule, tumori, boala Crohn i necesit de cele mai multe ori explorare cu dublu contrast (aer + bariu) examenul radiologic al colonului se execut dup ,,clism baritat cu irigoscopie i irigografie renunndu-se la tranzitul prelungit

- pentru clisma baritat se dizolv n 1-1 ,5 l de ap cald, 300-400 g bariu i se efectueaz clisma dup golirea intestinal prin laxative sau clisme evacuatoare o examinarea colonului are loc n plenitudine i dup evacuare parial cu imagine de ansamblu i explorare cu dublu contrast suspensia cu substan de contrast se administreaz prin sond n duoden i n continuare se introduce aer sau ap pentru obinerea dublului control angiograa arterelor viscerale este n majoritatea cazurilor aplicat selectiv, avnd indicaii preoperator pentru-reprezentarea ,,hrii sanguine (irigaia sanguin) n suspiciune de stenoze, hemoragii, anevrisme sau tumori vasculare este contraindicat a se efectua n: hipertiroidie, insucien renal sau cardiac, tulburri de coagulare, iar abilitat pentru executarea angiograei este medicul asistat de dou asistente medicale tehnica const n puncionarea arterei femurale pentru cateterism central dup metoda Seldinger n care cateterul este introdus cu ajutorului unui mandren (spirala Seldinger) i dup plasarea acestuia se injecteaz substana de contrast dup angiograe, se scoate cateterul i se efectueaz de ctre asistenta medical hemostaz prin pansament compresiv care va fi meninut pn a doua zi diminea (pacientul rmne n repaus fizic i psihic la pat cel puin 24 h) cu supraveghere ulterioar pentru eventual hemoragie postcateter 2) EXPLORAREA ECOGRAFIC explorarea ecografic reprezint un examen efectuat rapid, atraumatic pentru pacient, fr contraindicaii, eficient ca indicaii pentru urmtoarele afeciuni digestive: - afeciuni hepatice = hepatite, evaluarea vaselor porte, chisturi, tumori - afeciuni biliare = litiaz, ictere, malformaii colecistice - afeciuni ale pancreasului = chisturi, pancreatite acute sau cronice - afeciuni ale splinei, afeciuni retroperitoneale, afeciuni ale vaselor abdominale - ascit, colecii, tumori n cavitatea abdominal 3) METODE ENDOSCOPICE

 definiie, scop, cale de abord, pregtirea materialelor i a pacientului, endoscopia anumitor organe i sisteme, complicaii posibile, vezi capitolul Endoscopia din ngrijirea omului bolnav i a omului sntos, autor Florian Chiru i colab., Ed. Cison 2001, Bucureti

a) Esofago-gastro-duodenoscopia: examinarea necesit pe lng pregtirea general cunoscut a pacientului, administrarea de premedicaie (exemplu Rohypnol i. v.) i recoltarea de probe de coagulare poziia pacientului va fi n decubit lateral stng i dup anestezia local a faringelui (spray cu lidocain) se introduce endoscopul pentru examinare i eventual prelevare - biopsie la retragere pacientul dup endoscopie nu va mnca 1-2 ore i va supravegheat pentru eventuale complicaii posibile: reacii secundare la premedicaie, pneumonie de aspiraie, hemoragie, perforaie b) Rectoscopia / proctoscopia: de menionat, necesitatea examenului digital rectal n prealabil pentru examinare se utilizeaz endoscop rigid cu pacientul n poziie genupectoral sau n decubit lateral stng c) coloscopia: pregtirea pacientului const n administrarea de laxative n preziua explorrii (ora 14), seara numai alimentaie lichid iar n ziua examinrii pacientul va ingera soluie salin, 2-4 l ,,spltur anterograd coloscopia permite pe lng investigaia propriu-zis i eventuale posibiliti terapeutice: injecii sub polip, polipectomie, hemostaz local.

4) EXPLORRI DIGESTIV

FUNCIONALE

DIAGNOSTICE

ALE

TUBULUI

dintre explorrile funcionale diagnostice ale tubului digestiv fac parte urmtoarele procedee paraclinice: manometria esofagian, testul respirator

pentru H2, testul cu D-xiloz, testul de toleran la lactoz, testul respirator cu glicocolat - 14C a) Manometria esofagian: manometria constituie o metod de explorare ce msoar presiunile esofagiene i eventual reacia sncterului la stimularea cu pentagastrin atunci cnd se execut n mai multe puncte, manometria ofer relaii pentru aprecierea tulburrilor de motilitate ale esofagului (ex.: diagnosticarea rapid a acalaziei = absena relaxrii sfincteriene) nregistrarea presiunilor din cavitatea bucal, faringe, de la nivelul sfincterului faringo-esofagian, esofag i de la nivelul sfincterului esogastric, pot fi efectuate n repaus, n timpul deglutiiei, pe gol sau dup ngurgitarea a 10 ml ap presiunea de repaus n esofag, ziologic se nregistreaz ntre +2 i -2 cm ap iar deglutiia ntre presiunile de +40 i +80 cm ap b) Testul respirator pentru H2: acest test const n determinarea absorbiei hidrailor de carbon avnd la baz urmtorul principiu: H2 rezultat n urma proceselor metabolice ale zaharurilor sub influena bacteriilor n intestin este absorbit n colon i eliminat prin cile respiratorii testul se execut n primele trei ore de la administrarea de lactoz, glucoz sau lactuloz avnd urmtoarele interpretri: - creterea exalrii de H2 dup administrare de lactoz n deficitul de lactoz - creterea de H2 n malabsorbia din intestinul subire a hidrailor de carbon - creterea de H2 post administrare de glucoz n prezena hiperbacterian a intestinului subire c) Testul cu D-xiloz: testul evalueaz resorbia hidrailor de carbon n intestinul subire . pregtirea materialelor const n prepararea soluiei de ingerat (25g D-xiloz n 300 ml ap), urmat de pregtirea pacientului prin golirea vezicii urinare pacientul inger ntreaga cantitate de soluie iar peste 2 ore se determin xiloza n serul sanguin (valori normale: peste 2 mmol/l)

 atunci cnd funcia renal a pacientului este normal, n urina din primele 5 ore cantitatea de xiloz este peste 4 g d) Testul de toleran la lactoz: acest test are drept indicaii suspiciunea de deficit de lactoz tehnica de lucru const n administrarea de 50g lactoz n 400 ml ap pacientului a jeun cu determinarea valorilor sanguine ale glicemiei la 30, 60, 90 i 120 minute patologic, glicemia prezint valori sub 20mg/dl dup 2 ore e) testul respirator cu glicocolat -14C: testul este indicat pentru determinarea malabsorbiei de acizi biliari i evidenierea absenei bacteriilor substana radioactiv este administrat oral pacientului, iar acizii biliari astfel marcai sunt absorbii la nivelul ileonului n stare normal 95% 5% ajung n colon, sunt deconjugai n plmn
14

CO2, absorbit i expirat prin

14

starea patologic este indicat de creterea n sindromul de deficit de acizi biliari 5) BIOCHIMIA SECREIILOR DIGESTIVE:

CO2 expirat, ca de exemplu

analiza macroscoplc, microscopic, biochimic i microbiologic a secreiilor digestive, salivare, pancreatice, biliare etc este posibil prin recoltarea acestora cu ajutorul sondei Einhorn prevzut cu oliv la captul proximal . explorarea secreiei gastrice pentru evaluarea debitului de acid gastric se efectueaz dup suspendarea medicaiei antiacid i anticolinergic cu 2448 h naintea testului pacientul (nu are voie s mnnce cu 12 ore nainte de executarea testului), a jeun este condus ntr-un salon izolat de posibile excitaii olfactive i i se introduce sonda Einhorn oral sau nazal pn la 55 cm (este recomandat, pentru a evita plasarea greit a sondei, s se execute control radiologic care conrm c oliva se afl n zona cea mai decliv a corpului gastric)

 pacientul este poziionat n decubit lateral stng i se execut timp de 2 h extracia prin aspiraie cu seringa de 20 ml din 3 n 3 minute, aspiraie repartizat n patru eantioane ce reprezint secreia gastric din 15 n 15 minute aspiraia n prima or este executat fr administrarea de medicamente, iar n a doua or, dup stimularea maximal a secreiei acide prin administrarea de histamin, subcutan 0,04 mg/kg corp (intramuscular se administreaz un antihistaminic de sintez pentru a preveni fenomenele vasculare negative ale histaminei; ex: Romergan 1 fiol) secreia acid se exprim astfel: - debit acid bazal = D.A.B.; valori normale 2,0 1 2,0 mEqH/or - debit acid maximal = D.A.M.; valori normale 18,0 1 18, 0 mEqH/or valori crescute pentru debitul acid gastric sunt obinute n ulcerul duodenal i sindrom Zollenger-Ellison iar valori sczute n ulcer sau cancer gastric pentru tubajul duodenal care permite examenul secreiei biliare se utilizeaz sonda Einhorn introdus n prima etap 45 cm (tehnica MeltzerLyon) pacientul este poziionat dup aceast etap n decubit lateral drept i timp de 30-60 minute nghite ncet, n continuare, sonda pn la 70-75 cm se recolteaz n trei timpi bila A, B i C: - bila A este bila duodeno-coledocian care conine suc gastric, pancreatic, bil i ziologic este un lichid galben clar, fr flocoane i fr snge - bila B sau bila vezicular este obinut n a doua faz prin recoltare dup stimularea vezicii biliare cu sulfat de magneziu sol 33%, 30 ml soluie cldu introdus pe sond; are culoarea brun clar, fr flocoane iar volumul este de 40-50 cm3 - bila C sau bila din cile biliare intrahepatice este un lichid clar auriu, fr flocoane i se obine prin meninerea sondei n duoden dup prelevarea bilei B absena bilei nseamn un obstacol pe coledoc (neoplasm de coledoc, litiaz pe coledoc, cancer de cap de pancreas) iar a bilei B presupune un

obstacol n colul veziculei biliare, respectiv a canalului cistic (calcul, tumoare), a bilei C survine n obstrucia canalului hepatic comun explorarea secreiei pancreatice este abordat la capitolul PANCREAS 6) EXAMENUL MATERIILOR FECALE examenul coprologic constituie metoda de evaluare global a funciei digestive i se execut numai dup respectarea riguroas a urmtoarelor condiii: - pacientul nu va primi nici un fel de' medicaie care influeneaz digestia i tranzitul - pacientului i se administreaz timp de trei zile ,,prnzul SchmidtStrassburger, un prnz alimentar complet, ce conine carne, grsimi, legume verzi, cartofi, pine examenul este efectuat prin evaluarea microscopic, chimic, bacteriologic, parazitologic scaunului macroscopic,

macroscopic sunt analizate numrul de scaune, volumul, consistena, culoarea, mirosul, forma, produsele patologice i resturile alimentare vizibile cu ochiul liber microscopic este analizat coninutul n resturi alimentare, flora microbian, levuri, parazii chimic sunt dozate coninutul acizilor organici rezultai din fermentaia bacterian, amoniacul rezultat al putrefaciei i resturile de substane azotate i lipide reacia Gregersen sau Adler este cea mai utilizat reacie chimic pentru detectarea sngerrilor oculte (se practic sub regim fr carne sau alte preparate cu coninut de snge) bacteriologic sunt cercetate, evaluate, abundena florei iodole i prezena unor specii patogene prin coprocultur recoltarea probelor pentru coprocultur se efectueaz prin urmtoarele metode de lucru: - recoltarea cu o baghet din fraciunile patologice ale masei de fecale ntrun vas steril (din centrul masei de fecale)

- recoltare cu sonda Nlaton sau tampon din ampula rectal n absena scaunului - recoltri intite la nivelul leziunilor descoperite, cu ajutorul rectoscopului toaleta local, predarea la laborator n primele ore i nsmnrile pe medii multiple constituie alte condiii obligatorii pentru studiul corect i eficient din examenul coprologic examenul parazitologic identific macroscopic fragmente de tenii i nematozi iar prin diluare, examen microscopic, concentrarea elementelor parazitare sau culturile de protozoare se depisteaz oule, chistele, formele vegetative de protozoare

SIMPTOME SPECIFICE AFECTIUNILOR DIGESTIVE. DUREREA ABDOMINALA. DIAREEA

DEFINIIE: diareea reprezint simptomul ntlnit n numeroase afeciuni att gastrointestinale ct i de alt natur i const n eliminarea frecvent a mai mult de 3 scaune de consisten redus (uide) n mod normal un adult cu regim de via i alimentaie echilibrat prezint greutatea scaunului de 100-300g. / 24h., iar coninutul de ap al fecalelor este de 60 % n diaree greutatea scaunului depete 300g. / 24h. iar eliminrile de lichide care dau scaunului consisten sczut (moale sau lichid) sunt crescute semnicativ i conin peste 200 ml. ap / 24h. n practica medical diareea este frecvent ntlnit avnd manifestri i tratament diferit de la caz la caz iar n funcie de afeciune, scaunul poate conine mucoziti, puroi, snge ETIOLOGIE diareea cu punct de origine n intestinul gros, mai rar cel subire, poate determina deshidratri severe dar fr tulburri importante de digestie i absorbie

 principalele cauze pentru forma acut sau subacut de diaree sunt de natur: - infecioas prin aciune direct, local asupra mucoasei datorit: - bacteriilor Escherichia coli, Salmonella, Shigella, Campylobacter jejuni, Yersinia, Clostridium dificile - viruilor Rotavirus (mai ales la copii mici), Parvovirus - paraziilor Giardia lamblia, Entamoeba histolytica - virale prin enterovirui, coxsackie, ECHO - medIcamentoas prin antiacide cu coninut de Mg., digoxin, laxative, antibiotice, citostatice, glicozizi, preparate cu acizi biliari - intoxicaii alimentare manifestate prin vrsturi, scaune diareice la cteva ore dup consumul unor alimente care conin toxine: - carne, psari, ou, ngheat - alimente congelate, produse din lapte alergie alimentar cu/fr manifestri tegumentare pentru cpuni, fragi i zmeur afeciuni ale intestinului subire: - tulburri circulatorii abdominale - sindrom de malabsorbie = decit de absorbie digestiv a grsimilor, proteinelor, glucidelor, vitaminelor (cu precdere vitamina B12) - intolerana la lactoza, boala Crohn, afeciuni ale intestinului gros - colita ulceroas, colita de iradiere - cancer de colon, colita ischemic incidente la operatul digestiv: - sindrom de ans aferent

- sindrom dumping = ansamblu de tulburri digestive i circulatorii aprute dup mesele gastrectomizailor la care stomacul a fost sudat la jejun (sindromul este atribuit ajungerii brute a alimentelor n jejun) diaree vegetativ: n anxietate n caz de fric, nervozitate tulburri endocrine i de metabolism: - diabet zaharat, hipertiroidie - boala Addison = insucien cronic a suprarenalei manifestat prin anemie, astenie, hipotensiune, fenomene gastrice i colorarea nchis a tegumentelor (melanodermie) afeciuni pancreatice i hepatobiliare: - diaree osmotic prin digestia decitar a alimentelor datorit secreiei insufuciente post ingestie accidental de substane chimice: - arsenic, plumb, mercur infecia cu HIV toxiinfecie alimentar datorat toxinelor provenind din ciuperci diareea turitiior provocat n majoritatea cazurilor de bacterii mai ales Escherichia Coli enterotoxic diareele cronice pot avea originea n aparatul digestiv (n afara intestinului subire), n intestinul subire, n afara aparatului digestiv i din punct de vedere patogenic se produc n general prin: - transfer de ap n lumen far consum de energie = diaree osmotic - trecerea apei n lumen i consum de energie = diaree secretorie - zone ulcerative ale tractusului digestiv = diaree exudativ - diminuarea timpului de contact ntre chimul alimentar i peretele intestinal = diaree prin tranzit intestinal accelerat - transferul distal al chimului incomplet digerat ce depete posibilitatea de compensare local = diaree prin diminuarea suprafeelor de absorbie intestinal fiziologic

MANIFESTRI, SEMNE I SIMPTOME anamneza pentru diaree efectuat de ctre asistenta medical se bazeaz pe condiiile n care a survenit diareea i contextul clinic: condiiile n care a survenit diareea constau n: - apariia n cadrul unei colectiviti avnd caracter epidemic - cltoria ntr-o ar tropical - administrarea recent a antibioticelor de exemplu: - Clindamicin sau Ampicilin ca manifestri ti gastro-enterit ntlnim: - diaree lichid abundent, dureri abdominale uoare, vrsturi, febr peste 38C cu o durat de cel mult 3 zile ca manifestri tip enterocolit: - diaree de abunden medie, dureri abdominale difuze, sanguinolente purulente, febr peste 38C, persistent peste 3 zile - comun pentru diareele extradigestive peristaltice 'i a secreiilor intestinale este accentuarea scaune

micrilor

caracteristic pentru consumul excesiv al unor alimente este eliminarea de scaune cu resturi alimentare parial sau total nedigerate i miros caracteristic datorat orei de fermentaie / putrefacie care produc ap, CO 2, amoniac i acizi organici toate acestea determin alterarea strii generale a pacientului prin tulburri hidro-electrolitice i stare toxico-septic care pot pune n pericol chiar viaa pacientului mai ales n cursul infeciilor cu Vibrionul Holeric (prin scaune de 8-20 l. / 24h.) manifestrile pentru diareele neurologice au drept cauz perturbri nervoase ale mecanismelor peristaltice intestinale, diareea avnd character cronic ca de exemplu n complicaiile nen/oase diabetice din diabetul sever, de obicei juvenil insulino-dependent ca manifestri de gravitate pentru diaree enumerm:

- tahicardie, hipotensiune arterial, insuficien renal funcional - stare toxic i septic grav i semne locale abdominale (durere, aprare, distensie) EXAMINRI COMPLEMENTARE examenul scaunelor care prezint snge, mucus sugereaz o afeciune cu sediul pe colon examenul scaunelor care prezint eliminri de snge mucus i puroi pledeaza pentru colit ulcero-hemoragic examenul bacteriologic al scaunului i examenul pentru amebe (scaun emis recent i pstrat la cald) este indicat pentru diareele cu debut acut n cazul pacienilor ce au cltorit n ri tropicale test de provocare cu lapte sau lactoz, teste de provocare i de eliminare cu alimente suspectate a provoca o diaree alergic, determinarea cantitativ a grsimilor n fecale completeaz etapele diagnostice n diareele cronice alte examinri constau n: - inspecia regiunii anale, tactul digital rectal , - rectosigmoidoscopia, irigoscopia, colonoscopia analizele de laborator de rutin sunt: - timp de sngerare, electrolii, creatinina, V.S.H., glicemie, hemoleucrograma, hemoculturi, coproculturi, analiza gazelor sanguine ATITUDINI I INTERVENII asistenta medical n cazul pacienilor cu diaree observ, controleaz i comunic de urgen medicului orice schimbare pentru: -funcii vitale, agravarea acuzelor, apariia scaunelor cu snge - apariia simptomelor de nsoire ca febra sau erupiile cutanate - defecaie dureroas a pacientului sau alte manifestri dureroase - zgomote intestinale, meteorism, edeme, modificri circulatorii - apariia semnelor de deshidratare i aprecierea gradului de severi-

tate a acestora A.M. culege date pentru: - caracteristicile diareei, durat -- antecedente patologice, operaii - ingestia de medicamente, laxative - alimentaie, cltorii n strintate Conduita terapeutic de urgen const n: - rehidratare oral sau i. v. i tratament simptomatic - calmarea durerii i corectarea balanei electrolitice i acidobazice -- alimentaie bogat n sare i ingestie crescut de lichide --tratament antibiotic doar n cazuri grave: dizenterie, septicemie tratamentul curativ urmrete hidratarea organismului cu 1,5-2l/24h, de ceai, zeam de orez n diareea cu evoluie uoar sunt indicate ca medicatie: anti-colinergice pentru reducerea tranzitului intestinal (Tinctura de beladon),inhibitori ai motilitii (lmodium) n caz de suspiciune de colic asociat tratamentului cu antibiotice se ntrerupe tratamentul i se administrez Vancomicin n formele severe se instituie antibio-terapie selectiv n caz de suspiciune de enterit infecioas se instituie msuri de izolare a pacientului se recomand pentru diareea turitilor mai ales n perioada estival curarea fructelor de coaj, erberea i coacerea diverselor legume sau a altor produse alimentare cu respectare tuturor celorlalte profilaxii igienodietetice diareele tumorale diagnosticate corect impun tratament chirurgical pentru tumoarea / tumorile tubului digestiv n diareele alergice este absolut obligatoriu n caz de depistare, eliminarea factorului alergen

 diaeea infecioas uoar se trateaz simptomatic i nu necesit internarea pacientului educm pacientul ca pentru a asigura o mai bun absorie a lichidelor i electroliilor trebuie s instituie concomitent suplimentarea de zahr asigurm ori de cte ori este nevoie toaleta pacienilor.

III.3.COLECISTITA ACUT
DEFINITIE: colecistita acut este o afeciune a veziculei biliare caracterizat anatomopatologic prin stare inflamatorie a veziculei biliare , in majoritatea cazurilor ca o complicatie a unei litiaze . colecistita acut reprezint o consecin a obstruciei gtului colecistului manifestat prin colica biliar i sindrom toxico-septic, colecistita acut poate apare la orice vrst ns incidena maxim este n decadele de mijloc, ETILOLOGIE factorii etiopatogenici cei mai importani n producerea colecistitei acute sunt: - obstrucia canalului cistic, - stagnarea bilei n vezicula biliar, ~ creterea progresiv a presiunii intraveziculare, - infecia primar i secundar ,` a) Obstrucia canalului cistic: reprezint cel mai important mecanism din etiopatogenia colecistitelor acute, obstrucia fiind provocat de un calcul biliar (95% din cazuri) inclavat n gtul colecistului sau n canalul cistic i foarte rar n coledocul distal (calcul de dimensiuni mici) apoi n intestin determinnd n prealabil distensia i inflamaia vezicii biliare,

 blocarea deversrii bilei n canalul coledoc poate determinat i de obstrucii nelitiazice, ca de exemplu: - torsiunea, angulaia, cudarea canalului cistic, - litiaza vezicular i cistic, - malformaia canalului cistic, existena de anomalii vasculare, - colmatarea prin noroi biliar, exsudat inflamator, detritus, - blocaj parazitar n special prin ascarizi, - ulcere post bulbare, adenopatii metastatice, b) Stagnarea bilei n vezicula biliar: staza biliar conduce la: concentrarea biliare,colesterol) constituenilor biliari (pigmeni, acizi i sruri

- condiionarea resorbiei de ap, - creterea presiunii intraveziculare, - iritaia chimic i inflamaia acut a mucoasei veziculei biliare prin amestecul de substane concentrate, creterea progresiv a presiunii intraveziculare determin comprimarea vaselor sanguine i limfatice cu circulaie nutritiv i de ntoarcere din pereii veziculei decitar n cazul pacienilor vrstnici, aterosclerotici sau diabetici, comprimarea circulaiei n artera cistic (i a ramurilor acesteia) este mai accentuat constituind astfel factor favorizant pentru inflamaia acut, necroza ischemic i perforaia pereilor veziculei biliare infecia primar i secundar: la copii sunt ntlnite colecistitele primitiv infecioase . infecia este secundar n cele mai multe cazuri modificrilor pereilor veziculari i suprainfectrii secundare n special cu Escherichia Coli, B. aerogenes capsulatas, Klebsiella infecia poate fi provocat (mai rar) de:

- clostridii, enterococi, pneumococi, stafilococi, salmonelle calea de producere a infeciei o constituie: - calea circulaiei porte, calea limfatic, calea arterei cistice germenii anaerobi pot provoca infecia determinnd o inflamaie specific a pereilor veziculei biliare i anume colecistica emfizematoas (gangrena vezicular) alte mecanisme: n colecistit acut asociat cu pancreatita acut (colecistopancreatita) refluxul sucului pancreatic n vezicula biliar provoac inflamaia mucoasei, traumatismele, administrarea de analgetice cu efect central sau de substante narcotice, anestezia, interveniile chirurgicale, reprezint condiii de favorizare pentru apariia unui proces inamator vesicular mecanismele imunoalergice pot reprezenta alte cauze pentru apariia reaciei inflamatorii veziculare

SEMNE SI SIMPTOME: incidena pentru colecistita acut o reprezint persoanele vrstnice i n special cele de sex feminin purttoare de calculi, durerea abdominal domin manifestarile clinice la care se adaug alte simptome A) Durerea abdominal: n faza de debut, durerea este prezent n mod constant i cu o intensitate moderat avnd ns o ascensiune gradat cu un maxim de intensitate de unde variaiile sunt minimale n faza iniial durerea este localizat n epigastrul mijlociu apoi, se extinde cu caracter intensiv n hipocondrul drept corespunztor progresiei procentului inamator i creterii presiunii din vezicula biliar, durerea iradiaz n umrul drept sau n ambii umeri, n hipocondrul stng, regiunea subscapulara stng i interscapular,

 n colecistopancreatit durerea iradiaz n bar sau n partea superioar a regiunii lombare cu predilecie n stnga, prin perforaia veziculei biliare determinat de procesul inamator, durerea se generalizeaz n tot abdomenul datorit peritonitei biliare, n cazul proceselor inflamatorii minore, durerea are caracterul unei simple colici biliare care poate ceda doar spontan sau la analgetice, b) alte simptome: n general pacientul prezint pe lng durerea abdominal: - greuri i vrsturi prin inclavarea unui calcul n mucoasa canalului cistic sau coledoc - senzaia de frison, hipertermie n cazul infeciei cilor biliare reacia febril sugereaz caracteristica inamatorie n cile biliare extra i intrahepatice ` ca semne clinice zice obiective pacientul prezint: - creterea sensibilitii hipocondrului drept i a poriunii superioare a flancului drept (hiperestezic) - icter n cazuri foarte rare, - pulsul are o frecven corespunztoare creterii temperaturii, - micrile respiratorii sunt scurte i sacadate pentru a evita intensificarea durerii, - meteorism abdominal. EXAMINARI COMPLEMENTARE aceste examinri constau n date de laborator i examinri paraclinice, datele de laborator n cazurile de colecistit acut sunt reprezentate de recoltrile sanguine pentru: leucocite, teste funcionale hepatice (amilazemie, bilirubina, fosfataza alcalin, transaminaz oxalacetic, Ieucinaminopeptidaza) Examinari paraclinice:

Examenul radiologic const n: - radiograe abdominal pe gol - colangiograe i. v., ecograe - colangiopancreatograe retrograd endoscopic = C.P.R.E. E.C.G. este indicat pentru pacientii care au n antecedente insucien coronarian, deoarece colecistita acut exacerbeaz fenomenele de ischemie coronarian ATITUDINI I INTERVENII singurul tratament eficace pentru colecistita acut este intervenia chirurgical n primele 24-48 h sau de urgen n cazurile motivate prin evoluia acesteia, este obligatorie internarea n spital pentru monitorizarea evoluiei afeciunii i aplicarea tratamentului medicochirurgical necesar, asistenta medical asigur de urgen: - repaus la pat i repaus alimentar, - abord venos, recoltri sanguine la indicaia medicului, - aplic tratamentul medical instituit care are drept principale obiective: calmarea durerii, ndeprtarea spasmului cilor biliare, suprimarea secreiei gastrice, - efectueaz sondaj nasogastric i aspiraie gastric, - suprim la indicatia medicului hidratarea per oral n staz gastric important, - asigur colectarea vrsturilor i toaleta pacientului, - administreaz medicaia anticolinergic, - efectueaz bilanul caloric i hidroelectrolitic, - monitorizeaz funciile vitale ale pacientului n special pentru temperatur, puls i frecvena respiraiei care trebuiesc notate din 2 n 2 h - dac dup 6-8 h sub tratament medical procesul inamator diminueaz, pacientul nu necesit intervenie chirurgical ns dac evoluia este

nefavorabil (temperatur, frecvena pulsului, semnele locale, leucocitoz etc) operaia se impune de urgen antibioterapia din colecistit acut este formata din: Pipril 3x4 g i. v./24 h,Metronidazol 3x5OO mg i. v./24 h, (pentru anaerobi), asistenta medicala hidroelectrolitic: educ pacientul i asigur aportul

- n formele uoare se instituie hidratarea pacientului per oral,pentru prima zi un regim hidrozaharat compus din ceai de mueel sau de suntoare slab dac intensitatea durerii scade a doua i a treia zi, se crete raia caloric prin pine prjit i supe mucilaginoase de orez - dup alte dou, trei zile, acest regim de cruare este mbogit prin alimente uor digestibile care conin proteine i lipide, ca: supe de zarzavat i dea, crem de legume, compoturi, miere, rasol sau perioare din carne de vit, -n formele medii sau grave n primele 3-5 zile aportul hidric, caloric, electrolitic se realizeaz prin perfuzii cu soluii glucozate de 5-10%, vitamina C, vitamine din grupul B, etc - evoluia favorabil a colecistitei acute impune reluarea treptat a hidratrii i alimentaiei per orale mentionm c aportul caloric i hidroelectrolitic trebuie meninut att preoperator ct i postoperator, dieta avnd rolul de a realiza repausul funciilor coleretice, funciei colagoge i n special colecistochinetice, ATENIE! colecistita acut necesit supraveghere medico - chirurgical pentru evoluie i intervenie chirurgical, n caz contrar colecistita acut poate determina numeroase complicaii: gangren, abces pericolecistic, perforaia cu peritonit generalizat, pancreatit acut, fistule veziculare, colangita, hemoperitoneu, abces subhepatic.

III.4. HEMORAGIA DIGESTIV

 hemoragiile digestive reprezint extravazarea unor cantiti diferite de snge n lumenul digestiv ca urmare a diferitelor tipuri de leziuni gastrointestinale grevate de manifestri clinice i complicaii semnicative, extravazarea = trecerea unui lichid organic (snge, limf, urin) n esuturi, dup lezarea sau ruptura vaselor sau organului care l conine, hemoragiile digestive survenite ca urmare a diferitelor afeciuni localizate n 1/3 distal a esofagului, stomacului i duodenului pn la unghiul duodeno-jejunal reprezint hemoragia digestiv superioar (H.D.S.) iar procentual reprezinta 90% din hemoragiile digestive, hemoragiile cu surs de producere dincolo de valvula ileocecal reprezint hemoragiile tractului digestiv inferior (H.D.l) i sunt mai degrab cronice avnd ns i risc vital, acut, ca de exemplu: n timpul tratamentul anticoagulant sau hemoragie masiv n colita ulceroas, n mod obligatoriu trebuie efectuat diferenierea i delimitarea fa de hemoragiile digestive cu origine extragastrointestinal: - hemoragiile din cile respiratorii superioare (epistaxis, hemoptizii), - hemoragiile din cavitatea bucofaringian cu deglutiia exteriorizarea n etapa a doua prin vrsturi sau scaun, sngelui i

-sngerrile din sistemul canalicular al organelor digestive anexe (hemoragii pancreatice, hemofilie, leziuni inflamatorii sau parazitare), - pacienii cu afeciuni psihiatrice (schizofrenie, psihopatii, isterie) pot simula probleme i tablou hemoragic prin prelevarea sngelui din flacoanele transfuzabile sau instil-are intradigestiv de snge autogen, ETIOLOGIE dintre cauzele principale ale hemoragiilor digestive enumerm: - leziuni esofagiene, gastrice, duodenale, jejunoileale, - leziuni colorectale, afeciuni generale cu sindrom hemoragic, leziuni medicamentoase,leziuni esofagiene: varice rupte prin ciroz sau tromboz splenic, esofagit coroziv i exulcerativ deseori de reflux, ulcere, tumori benigne i maligne, traumatisme inclusiv post endoscopie, rupturi esofagiene spontane, leziuni gastrice,

 ulcer acut i cronic, gastrit hemoragic, gastrit exulcerativ,tumori benigne i maligne, traumatisme prin corpi strini post endoscopic,hernie hiatal, stule vasculare, angiodisplazii gastroduodenale, leziuni inflamatorii circumscrise (lues i T.B.C.), leziuni duodenale,' ulcer bulbar i post bulbar, parazitoze, malformaii, bulbita i duodenita difuz hemoragic, heterotopie pancreatic i de mucoasa gastric, heterotopie = amplasarea anormal a unor componente ale organismului sau ale unor esuturi,leziuni jejunoileale: ulcer primitiv i medicamentos, enterit acut infecioas necrotic i ulceroas, T.B.C., varice invaginate, infarct, ulcer jejunopeptic post operator ,leziuni colorectale: rectocolit hemoragic, colit parazitar, ulcere primitive, traumatisme, hemoroizi, tumori benigne i maligne, (tumorile maligne colonice prezint sangerare de zece ori mai frecvent dect tumorile intestinului subire) afeciuni generale cu sindrom hemoragic , coagulopatii, trombocitopatii, vasculopatii cauzate de septicemie, colagenoze, limfoame, boli cardiovasculare cu insuficien cardiac sever, accidente tromboembolice, strile de oc leziuni medicamentoase generate de: antireumatice, cortizonice, anticoagulante, antiseptice, sulfamide, citostatice, (asocierile medicamentoase poteneaz riscul hemoragiei) din punct de vedere al frecvenei cauzale se difereniaz ulcerul gastric i duodenal, varicele esofagiene, gastroduodenita hemoragic, pentru hemoragiile digestive inferioare principalele cauze sunt hemoroizii, polipii, rectocolita ulcerohemoragic, carcinoamele colonorectale i mai rar cauze inflamatorii, neoplazice, displazice, degenerative hemoragiile digestive de cauz neprecizat reprezint un procentaj foarte sczut 5% din hemoragiile digestive i pot rezulta datorit procedurilor de investigaie i diagnostic cum ar fibroendoscopia de urgen, MANIFESTRI, SEMNE I SIMPTOME principalele manifestri ale hemoragiilor digestive sunt:

- hematemeza, melena, rectoragia i anoragia, scaune humoragice cu caracter mixt hemoragia digestiva oculta, sindromul anemic hematemeza: reprezint vrstura cu snge avnd coninut sanguin pentru sngerrile n curs sau recente, rou rutilant sau de culoare neagr n za de cafea prin stagnarea sngelui i transformarea hemoglobinei n hematii de ctre HCI sau flora bacterian, poate confundat prin ingestia de alimente (cafea) i medicamente colorate sau n condiiile reuxului biliar intragastric, ATENIE! sngerarea poate fi provocat prin sondaj de explorare la un pacient digestiv, prin aspiraii repetate la pacieni cu fragilitatea mucoasei gastrice sau stimulri farmacologice, originea hematemezei poate localizat de la esofag pn la unghiul duodenojejunal sau chiar pn la prima ans jejunal melena,' reprezint scaunul cu snge digerat, de culoare neagr, aspect lucios ,,pcura, de consisten pstoas sau semilichid i miros fetid de putrefacie originea melenei se situeaz de la esofag la unghiul drept al colonului i de cele mai multe ori succede hematemezei, constituind de fapt timpul doi al unei hemoragii digestive superioare

ATENIE! chiar n cazul opririi sngerrii, melena continu nc 3-4 zile datorit evacurii coninutului restant i stagnant n colon , Rectoragia i anoragia: reprezint pierderea de snge rou rutilant n cursul defecaiei sau independent de efectuarea scaunului, asociativ sunt reprezentate rectosigmoidian i anorectal, elementele subiective ale sindromului

Scaune hemoragice cu caracter mixt:

 sunt reprezentate prin prezena fraciunilor melenice i fraciunilor de snge rou hemoragia digestiv ocult: trebuie fcut delimitarea i excluderea alimentelor cu coninut de hemoglobin i mioglobin sau a medicamentelor cu risc hemoragic, poate depistat prin reacii chimice fiind necesar o cantitate minim de 5 ml snge (reactia Addler, Weber, etc), Sindromul anemic: anemia evideniat premergtor exteriorizrii sanguine din tractul digestiv constituie o grav problem de diagnostic, de obicei instalarea sindromului anemic ind brusc n anemia acut sau cronic, n sngerrile moderate, Prin cantitatea de snge pierdut n hemoragiile digestive se difereniaz: - hemoragii digestive minore sub 500 ml lipsind simptomele subiective i modificrile hemodinamice (pacientul prezint i corelat psihic ameeli, astenie, transpiraii, palpitaii, lipotimii), - hemoragii digestive medii de 500-1000 ml cu sindrom anemic evident iar pacientul prezint: ameelei, lipotimii, tahicardie, hipotensiune arterial i puls bine btut, - hemoragii digestive masive de 1500-2000 ml cu anemie exprimat, stare de oc, iar pacientul prezint: agitaie, anxietate, astenie, sete intens, obnubilare i chiar pierderea contienei; atunci cnd pierderile depesc 2000 ml snge se instaleaz starea de ccwlaips, pacientul prezint dispnee accentuat, absena pulsului i poate determina decesul pacientului; decesul poate surveni nu numai prin hemoragia digestiv, (factor agravant) el fiind datorat afeciunilor, complicaiilor asociate, vrstei, sau reaciilor adverse la medicamente Prezena de snge n tubul digestiv conduce la: - accelerarea tranzitului digestiv prin efectul iritativ sanguin, -modificarea florei microbiene prin faptul c sngele constituie un foarte bun mediu de cultur pentru ora saprot a tubului digestiv, - inundarea arborelui respirator cu apariia insuficienelor respiratorii obstructive datorit sngelui aspirat,

EXAMINRI COMPLEMENTARE explorrile n cadrul hemoragiilor digestive se adreseaz n mare msur gradului hemoragiei i cauzei: - examen hematologic complet pentru hemoglobin, hematocrit, numr de eritrocite, reacie leucocitar, uree, creatinin, glicemie, bilirubin,probe de coagulare, V.S.H., grup sanguin, Rh, examenul radiologic intereseaz explorarea intestinului subire i a colonului proximal, prin irigoscopie, tranzit baritat sau cu substan de contrast dup restabilire hemodinamic, radiograe pe gol, endoscopia de urgen este neagresiv, nu oblig la mobilizarea pacientului, alte examinri constau n: esogastroduodenoscopie, colonoscopie i arteriografie selectiv i supraselectiv, scintigrafie abdominal cu substane radioactive, laparatomie exploratorie, ATITUDINI I INTERVENII conduita terapeutic i interveniile asistentei medicale sunt difereniate de gradul hemoragiei conduita n hemoragia care pune viaa pacientului n pericol, indiferent de locul unde se afl pacientul, la domiciliu, n timpul transportului ctre spital, n spital, asistenta medical poziioneaz n decubit dorsal fr pern i/sau n poziie Trendelemburg cu scopul de a menine circulaia cerebral adecvat, favorizat i de factorul gravitaional, pacientul este supravegheat n secia de terapie monitorizare permanent, iar asistenta medical asigur: intensiv prin

- abord venos periferic multiplu pentru soluii cristaline indicate de medic n funcie de pierderile sanguine, substitueni plasmatici, tranfuzie sanguin pn cnd hematocritul este peste 30% (fiecare acon crete hematocritul cu 3-4%), - sond gastric moale i spltur numai la indicaia medicului, -n caz de oprire a hemoragiei pe cale endoscopic prin injectare de Adrenalin sau burei de brin, continu substituia de volum,

-n hemoragia difuz introduce la indicaia medicului Somatostatin n perfuzie 3 mg n 50 ml NaCl iar pentru recidiva leziunilor de stres, Omeprazol 80 mg n bolus i. v. apoi la 8 ore, 40 mg - cateterism uretrovezical pentru colectarea urinei -nclzirea pacientului i asigurarea unei oxigenri corecte cu eliberarea cilor respiratorii n prealabil ATENIE! aplicarea pungii de ghea sau ingestia de ap rece, i a bucilor de ghea nu au nici un fel de recomandare sau efect vasoconstrictiv, hemostaza chirurgical este indicat n toate hemoragiile severe i repetate chiar i atunci cnd pacientul se afl n oc hemoragic, combaterea ocului hemoragic cuprinde urmtoarele msuri terapeuce: - restabilirea volemiei i masei eritrocitare prin administrare de soluii macromoleculare i transfuzii de snge, - corectarea tulburrilor hemodinamice inclusiv a celor microcirculatorii, - restabilirea funciei principalelor aparate (insuficien respiratorie, cardiac, renal, hepatic) - reechilibrare metabolic i oxigenare ecace, evaluarea cantitii de snge pierdut reprezint o etap important n aplicarea conduitei terapeutice adecvat i este bazat pe observaii clinice i de laborator, Asistenta medical trebuie s cunoasc: modul cum a debutat hemoragia, modul n care a evoluat hemoragia, simptomatologia, repetarea pierderilor mari de snge, n acest caz pacientul prezint paloare, extremiti reci, aspect de lividitate cianotic, cearcne negre periorbital, puls accelerat, transpiraii reci, anxietate, agitaie, prostraie, sudoraie i sete, alimentaia pacientului n formele uoare i medii ale hemoragiilor digestive cu un regim alimentar bazat pe afeciunea de baz i tolerana pacientului,

 regimul este lactat hidric, fracionat pentru prima zi i la temperatura camerei (pentru pacientul deocat regimul este hidric, 200-300 ml ap la temperatura camerei), n zilele urmtoare sunt permise pacientului brnz dulce, suc de fructe, smntn, unt, ou, carne slab, supe, legume erte, iar pentru pacientul deocat, n a doua zi, regimul este hidrozaharat-lactat 200 ml ceai ndulcit cu zahr i 500 ml lapte, crescndu-se n zilele rmtoare cantitatea de lapte i ceai, iar ncepnd din ziua a patra se mbogete cu cele de mai sus, n caz de evoluie favorabil dup 5-7 zile raia caloric trebuie s conin un minimum de 1500--2000 calorii 24 h, n afara msurilor igienico-dietetice riguroase i de repaus la pat, asistenta medical are obiective i intervenii autonome sau la indicaia medicului pentru - combaterea greurilor i vrsturilor, - efectuarea bilanului hidroelectrolitic care trebuie supravegheat zilnic, - combaterea strii de anxietate, nelinite a pacientului, - administrea de medicatie vasoconstrictoare, hemostatice, antiacid, anticolinergic i substane

- continu tratamentul conservator dac hemoragia digestiv a fost oprit n decurs de 24 h, - chiar daca starea circulatorie a pacientului este stabilizat supravegheaz permanent funciile vitale, diureza, tranzitul intestinal i bilanul pierderilor sanguine, ATENIE! sonda gastric se introduce numai dup excluderea endoscopic a varicelor esofagiene conduita n hemoragia varicelor esofagiene: competena profesional pentru manoperele indicate * aparin medicului i constau dac este posibil n: - sclerozarea varicelor sngernde - sondaj cu sonda Sengstaken-Blakenmore sau cu sonda Linton-Nachlas n caz de hemoragie persistenta,

- explorare endoscopic iar dac nu este posibil, transfer ntr-o clinic specializat cu salvarea (salvare prevzut cu cadre medicale i aparatur de reanimare), - se administrreaz din 4 n 4 ore Glycylpressin 1-2 mg i. v.,dac este necesar, n caz de agitaie, Diazepam 5 mg lent, i. v. Asistenta medical trebuie s diferenieze i sa identice: scaunul negru rezultat ca urmare a ingerrii de medicamente care l negresc: crbune, bismuth, ATENIE! 10% din hemoragiile tractului gastrointestinal au evoluie letal, din aceast cauz internarea se impune ca norm general cu precdere n serviciu de terapie intensiv

III.5. OCLUZIA INTESTINAL

DEFINIIE:I ocluzia intestinal reprezint obstrucia Iumenului intestinal cu oprirea mai mult sau mai puin complet, brusc sau progresiv a tranzitului intestinal, termenul de ileus sinonim ocluziei intestinale indiferent de cauz este impropriu ind derivat din limba greac ,,eileos = a rsuci ceea ce reprezint doar una din multiplele cauze ale ocluziei, ocluzia intestinal poate fi de natur mecanic prin obstrucie sau compresie sau de natur funcional prin spasm intestinal sau paralizia musculaturii intestinale, ETIOLOGIE Ocluzia intestinal prin obstacol mecanic: ocluzia intestinal prin obstacol mecanic poate realizat de ocluzii prin obstrucii sau strangulare:

Ocluzia prin obstrucie este cauzat de:

leziuni ale peretelui intestinal cum ar fi: -tumori benigne sau maligne, primitive sau metastatice - stenoze congenitale, stenoze inflamatorii specice (TBC, boala Crohn) - stenoze cicatriciale post traumatice (inclusiv cele postoperatorii) - hematoame posttraumatice sau secundare tratamentului cu anticoagulante corpi strini n lumenul intestinal: - ghem de ascarizi, fecalom, calcul biliar - substane mucilaginoase (laxative) compresiuni extrinsece - tumori abdominale (pancreas, ficat, uter, ovar) sau retroperitoneale - aderene dobndite posttraumatic i postoperator sau inflamatorii care comprim segmente de intestin, corpi strini intraperitoneali (cmpuri sau comprese rmase dup intervenii chirurgicale), tumori de mezenter - ocluzia prin strangulare este cauzat de: valvulus = rsucirea sau tensionarea unui organ cavitar n jurul axului su bride care au form de benzi broase i comprim intestinul pe un plan dur invaginaie = ptrunderea unui segment intestinal n segmentul distal - strangulri interne i diferite hernii externe Ocluzia intestinal funcional sau dinamic: poate avea drept cauze: - afeciuni ale sistemului nervos (traumatisme craniene sau medulare, boli neuropsihice)

- afeciuni toracice (traumatisme toracice, intervenii chirurgicale, infarct miocardic, pneumonii) - afeciuni abdominale acute (peritonite generalizate hemoragii digestive, infarct intestinal, pancreatit acut) - intoxicaii (profesionale sau toxicomanie, uremie) - afeciuni ale organelor retroperitoneale i ale aparatului genital - fracturi de bazin i de oase lungi - dezechilibrarea hidroelectrolitic, oc, hipoxie anemic sau respiratorie - com diabetic, septicemie, paralizie intestinal postoperatorie MANIFESTRI, SEMNE I SIMPTOME ocluzia intestinal indiferent de cauzalitate reprezint un sindrom clinic multietiologic i multipatogenic care determin modificri locale i generale, instalarea manifestrilor, semnelor i simptomelor n ocluzia prin obstacol mecanic este de obicei progresiv, mai rar brusc dar uneori cu brutalitate, ocluzia intestinal prezint ca principale manifestri: durerea abdominal, oprirea gazelor i a scaunului, vrsturile, agitaie abdominal cu meteorism intestinal, Durerea abdominal: durerile sunt de tip colicativ cu debut i intensitate maxim n regiunea circumscris i iradieri n restul abdomenului durerile au un caracter ondulant, intermitent de cramp sau colici cu scurte perioade de remisie i intensitate crescnd pn la durere violent, atroce Oprirea gazelor i a scaunului: ntreruperea tranzitului intestinal reprezint un simptom principal n ocluzia intestinal ns trebuie avut n vedere c nu este mereu clar manifest sau precoce deoarece pacientul continu s aib scaun i s emit gaze chiar i dup apariia durerilor (ocluzia este sus situat iar poriunea inferioar a tubului digestiv este ncrcat, eliminarea de materii i gaze nu uureaz durerea) Vrstura: sau localizate,

 vrsturile la nceput sunt banale, alimentare, nu au o semnificaie deosebit, nu uureaz durerea pacientului dar se accentueaz, devin incoercibile i se transform n vrsturi bilioase (cu ct stenoza este mai nalt cu att vrsturile sunt mai violente) eventual vrsturi fecaloide (mai severe) vrsturile fecaloide apar dup ce starea general s-a alterat, sunt de mare importan pentru diagnostic i conduc la agravarea tulburrilor existente n aceast faz durerea are un caracter sfitor de o violen extrem, pacientul prezint anxietate, groaz, transpiraii reci, modificri ale pulsului i respiraiei starea general a pacientului se altereaz n continuare marcand: - facies tras, limb uscat prjit, ochi nfundai , sudori reci, culoare pmntie a tegumentelor i a feei, - oligurie, hipotensiune arterial, hipotermie, puls mic i rapid, hipertermie (atunci cnd apar fenomenele infecioase) agitaia abdominal cu meteorism intestinal apar din primele momente ale ocluziei, avnd aceeai localizare cu durerea iar pacientul le simte concomitent cu paroxismele spasmodic dureroase: - zgomote hidroaerice de glgit = garguimente, - ondulaie peristaltic intestinal vizibil (ambele constituie sindromul Koenig), treptat agitaia intestinal scade, n schimb cresc meteorismul i dilataia abdominal care se ntind difuz n tot abdomenul, de obicei, tabloul clinic este mai dramatic i rapid n ocluziile intestinale iar fenomenele generale apar mai rapid la pacienii surprini n plin digestie cu intestinul plin sau antecedente hepatice, digestive i perturbri ale metabolismului, n invaginaia intestinal, scaunele sunt sngernde iar la palpare se percepe apariia unei tumori abdominale, EXAMINRI COMPLEMENTARE

 cele mai importante explorri paraclinice pentru diagnosticul ocluziei intestinale sunt: - radiografia abdomlnal n ortostatism, doar la nevoie n decubit lateral, - radiografie toracic, - echografie (cu eventual ingestie de gastrografin), - colonografie cu substan de contrast (fr bariu) n suspiciune de obstrucie mecanic de colon, - angiografie mezenteric, - examenul rectal este obligatoriu i trebuie efectuat ntotdeauna, examenele de laborator sunt mai puin concludente pentru diagnosticul diferenial dar ca program minimal preoperator trebuie recoltate: - hemoleucograma, amilaza, timpul de sngerare, - timpul Quick, electrolii, creatinin, - glicemie, transaminaze, lactat, lipaza, iar pentru ileus mecanic grup sanguin, Rh i proba de compatibilitate direct, ATITUDINI I INTERVENII principala obligaie a asistentei medicale este s cunoasc i s recunoasc cele patru elemente care creeaz specificul sindromului ocluziv prezentate la manifestri, semne i simptome, orice pacient cu suspiciune de ocluzie intestinal sau cu ocluzie constituie o urgen major pentru internare n serviciul de chirurgie, - asistenta medical asigur repaus alimentar i abord venos, Conduita terapeutic cuprinde n continuare: - sondaj gastric sau intestinal pentru aspiraie, - cateterism uretrovezical i bilan lichidian inclusiv bilanul ingesto/excretor prin sonda gastric - clisme evacuatoare indicate de medic ca atitudine conservatoare n ileus paralitic fr peritonit,

- reechilibrare hidroelectrolitic prin substituie lichidian i electrolitic n aa fel nct presiunea venoas central s e ntre 4-8 cm H2O, -n afeciunea ileal sever, transfuzii cu snge iar pentru stimulare intestinal Metoclopramid, Bepanten, Neosticnin n 50`O ml soluie Ringer cu rata perfuziei de 40-80 ml/h, - competena profesional pentru diagnostic aparine medicului i a nu se scpa din vedere la copil o invaginaie sau un valvulus, - n suspiciunea de strangulare se introduc antibiotice cu spectru larg, ATENIE! la administrarea analgezicelor nainte de stabilirea cu precizie a diagnosticului, fiind permise spasmoticele cu aciune de scurt durat - Butil Scopolamin.

III.6. PERITONITA ACUT

DEFINIIE, GENERALITI peritonita acut reprezint inamaia acut a seroasei peritoneale prin iritaie chimic i invazie bacterian, peritoneul este seroasa ce tapeteaz ntreaga cavitate abdominal pelvian i visceral avnd o suprafa egal cu cea a tegumentelor (peste 2 m 2) ceea ce o expune la infecii cu germeni patogeni dar i de resorbie a produilor septici avnd o mare capacitate de aprare antiinfecioas, seroasa peritoneal mbrac viscerele coninute n abdomen parial (rinichi, duoden, pancreas, rect) sau aproape complet (stomac, colon, cat, splin), cavitatea peritoneal n mod normal este virtual iar cele dou foie parietal i visceral vin n permanent contact, este nchis iar la femei comunic cu exteriorul prin trompe i uter facilitnd infecia din afar sub form de peritonit de cauz genital, capacitatea de absorbie i resorbie a peritoneului o depete cu mult pe cea a tubului digestiv: - soluiile cristaloide i proteinele sunt absorbite cel mai rapid - grsimile au un ritm de absorbie foarte lent i scade n raport cu vrsta

ETIOLOGIE n funcie de agentul iritant, peritoneul reacioneaz rezultnd dup coninut i evoluie urmtoarele forme de peritonit: - peritonita generat de ageni chimici sau caustici ca urmare a revrsrii intraabdominale de lichid iritant - peritonita prin nsmnare microbian parial sau generalizat cnd nsmnarea s-a fcut pe cale sanguin avnd aspectul clinic de septicemia - peritonita prin revrsare masiv de toxine hiperseptice sau peritonitele combinate, cu evoluie grav pentru dezechilibrul ionic (perforaiile din ocluziile vechi neglijate) cel mai adesea, peritonitele acute sunt cauzate de variai germeni microbieni, poarta principal de intrare (peste 80%) ind perforaiile tubului digestiv - perforaia unui segment digestiv conduce la cale liber revrsrii coninutului chimico-septic intra-peritoneal avnd procentual urmtoarea configuraie din totalul peritonitelor prin perforaia tubului digestiv: - 65-67% apendicita - 13-14% ulcerul gastroduodenal - 3-4% peritonita de cauz biliar, perforaiile diverticolului Meckel gravitatea unei peritonite este n raport cu sediul perforaiei la care se adaug antecedentele pacientului, vrsta, starea fiziologic (cu ct perforaia este mai departe de stomac, cu att septicemia este mai mare) dup etiologie, peritonitele pot peritonitele primitive sau hematogene: primitive i secundare

- diseminarea se face pe cale sanguin de la un proces septic din organism iar natura microbian determin gravitatea peritonitei: - infeciile peritoneale prin plaga ombilical la copil - infecie microbian produs de un singur microb: pneumococ, stalococ - peritonitele cu anaerobi, deosebit de grave i evoluie tragic peritonitele secundare:

 acestea pot generate de: - plgi abdominale penetrante sau perforante, traumatisme abdominale cu rupturi de viscere, perforaii dup intervenii abdominale sau examinri endoscopice - perforaii ale tubului digestiv din neoplasme i infarctele de intestin - perforaiile extraperitoneale cu invazie abdominal (ruptur vezical sau rectal, patologic sau spontan) - rupturile coleciilor purulente intraabdominal (chist de ovar rupt, abces hepatic, abces splenic) - peritonitele prin propagare cu rezultat al diseminrii infeciei acute de la organele abdominale sau pe cale limfatic (de la o apendicit acut sau supuraie ale organelor genitale feminine)

MANIFESTRI, SEMNE I SIMPTOME simptomatologia general comun peritonitelor cuprinde durerea abdominal, contractura abdominal, imobilitatea abdomenului, apariia matittii deplasabile, variaii ale funciilor vitale i fenomene digestive a) Durerea abdominal: simptomatologia debuteaz brusc i grav printr-o durere abdominal, violent, continu, care este exacerbat de orice micare durerea corespunde ca zon topografic afeciunii cauzale i se generalizeaz repede n tot abdomenul, sunt ns i cazuri mai rare cnd manifestrile de instalare sunt mai uoare pacientul adopt poziii antalgice, nemicat cu genunchii flectai, respir superficial pentru a nu-i exacerba durerea b) Contractura abdominal: constituie unul din simptcmele cele mai timpurii, sigur i constant al unei peritonite avnd la nceput localizare precis pentru ca treptat s se generalizeze

 contractura prezint grade diferite fiind aproape absent n cazul pacienilor n vrst sau la cei cu febr tifoid, cu caracter de aprare pn la contractur ,,ca de lemn pentru evaluarea corect a contracturii abdominale pacientul trebuie s e examinat n poziie de decubit dorsal, relaxat, linitit, cu membrele inferioare uor flectate, palmele sunt nclzite n prealabil iar palparea abdomenului se efectueaz cu toat palma metodic i cu blndee din afar spre locul bolnav imobilitatea abdomenului: constituie un semn frecvent cu apariie relativ timpurie n peritonitele difuze i chiar dac pacientul respir linitit i profund, peretele abdominal rmne imobil apariia matitii deplasabile constituie proba concludent a unui revrsat peritoneal matitate = sunet lipsit de rezonan obinut prin percuia organelor pline variaii ale funciilor vitale: aspectul general al pacientului trdeaz o suferin mare: transpiraii reci, extremiti reci, facies palid, frisoane, febr nalt 38-39C tahicardia, hipotensiunea arterial apar imediat dup debutul dureros iar respiraia este tahipneic, superficial starea general a pacientului se altereaz rapid fenomenele se accentueaz progresiv i repede, tabloul clinic prezentnd semnele de oc: - facies profund alterat, hipocratic cu ochii nfundai i ncercnai, - culoare pmntie, limb uscat, ars, respiraie superficial de tip costal superior prin contractura diafragmului i a muchiului costal superior, oligurie, c) Fenomene digestive: din primul moment apar sughiul (inconstant), greaa i vrsturile care la nceput au coninut alimentar apoi biliar i n final fecaloid la debutul peritonitei pot aprea cteva scaune diareice care pot induce n eroare, din aceast cauz tueul rectal i vaginal sunt obligatorii

 tulburrile de dinamic intestinal sunt manifestate prin oprirea tranzitului intestinal mai nti pentru gaze i apoi pentru materii fecale EXAMINRI COMPLEMENTARE examenele paraclinice ofer informaii importante pentru diagnosticul peritonitei acute examene de laborator: V.S.H., hemoleucogram, timp Quick; transaminaze, electrolii, creatinin, lipaze, grup sanguin i Rh testat din punct de vedere al compatibilitii, analiza gazelor sanguine i analiza urinii Examene imagistice: radiograe toracic, echografie abdominal, tomografie computerizat abdominal laparoscopie sau eventual lavaj peritoneal iar n unele cazuri paracenteza permite extragerea exsudatului caracteristic EVOLUIE I PROGNOSTIC prognosticul este rezervat n toate formele de peritonit acut chiar i n formele cu tendin la localizare peritonitele acute secundare prezint evoluie de regul spre deces, n special dac virulena microbian este mare, accesul agresiunii peritoneale este intens i repetat la intervale scurte iar intervenia medicochirurgical tardiv pentru peritonita acut difuz, o complicaie grav este reprezentat prin apariia unui oc toxico-septic printre complicaiile aprute ca urmare a peritonitei acute se pot enumera abcesele peritoneale i peritonitele fibroadezive, locale sau difuze cu formare de aderen ATITUDINI I INTERVENII asistenta medical trebuie s cunoasc i s recunoasc caracterele clinice ale diagnosticului de perforaie de organ n peritoneul liber: - debut brutal, acut, cu durere abdominal i stare de oc

- instalarea rapid, progresiv a unui sindrom de iritaie peritoneal - fals remisie relativ post oc iniial - anamneza recent pentru suferine abdominale sugestive ca: ulcer, apendicit, colecistit, cancer digestiv, etc msura terapeutic cea mai important n peritonitele secundare generalizate este intervenia chirurgical tratamentul oricrei peritonite trebuie s respecte urmtoarele principii: - diagnostic precoce i tratament preventiv - eforturi terapeutice preoperatorii i postoperatorii - drenajul peritoneal - tratamentul postoperator asistenta medical instituie de urgen: - repaus alimentar i lichidian, abord venos - monitorizeaz funciile vitale pentru puls, tensiune arterial, respiraie, temperatura axilar i rectal - cateterism vezical, sond gastric, recoltarea probelor de laborator indicate - supravegheaz faciesul, schimbare survenit tegumentele i comunic medicului orice

- instituie msurile necesare pentru vrsturi, constipaie, diarere - efectueaz tratamentul pentru restabilirea balanei hidroelectrolitice cu precdere a hipovolemiei i aplic antibioterapia prescris (vor fi msurate i nlocuite toate pierderile hidro-ionice, proteice i vitaminice, eventual la nevoie concentrat eritrocitar, plasm proaspt, congelat, albumin pentru stabilitate hemodinamic, - administrare de oxigen i intubaie nasogastric n caz de necesitate, - n caz de hipertermie, refrigerarea cu pungi de ghea sub anestezie general uoar la cazurile limit are rezultate ecace, tratamentul medical i ngrijirile postoperatorii condiioneaz succesul interveniei chirurgicale,

 intubaia nasogastric este indicat pentru evacuarea stomacului, prevenirea vrsturilor i pentru reducerea acumulrii de lichid datorit ileusului paralitic iar administrarea de oxigen pe cateter nazal este determinat de corectarea hipoxiei (n cazurile grave PO 2 < 60 mmHg este indicat asistarea respiraiei), ATENTIE! peritonita acut constituie o urgen medico-chirurgical major, n caz contrar evoluia este dramatic conducnd la deces.

CAPITOLUL IV: URGENTE MEDICALE ALE APARATULUI EXCRETOR IV.1. EXPLORAREA MORFOFUNCTIONALA A APARATULUI EXCRETOR. afeciunile renale cauzate de ageni toxici, infecioi, alergici determin manifestri subiective i obiective prin perturbarea variatelor funcii renale ceea ce necesit ca evaluarea i explorarea renal s e bazat pe criterii de clasicare bine sistematizate: - examenul clinic - examenul urinei - probele de clearance - probele de explorare a tubilor - explorarea separat a celor doi rinichi - explorri imagistice - explorri radioizotopice - explorri biochimice sanguine EXAMENUL CLINIC anamneza evideniaz numeroii factori sau ageni ce pot cauza i favoriza afeciunile renale:

- oboseala, subnutriia, expunerea n mod constant la frig i umiditate - traumatismele (n mod deosebit cele care realizeaz grave leziuni tubulare) - graviditatea (prin infecii urinare sau chiar nefropatia de sarcin) - afeciuni ale altor organe sau H.T.A.,ateroscleroza, endocardita lent) aparate (cu rsunet renal:

- infecia streptococic a cilor aeriene superioare i infecia de focar (anginele, amigdalitele,granuloame|e dentare, reumatismul acut, sinuzitele pot determina afeciuni renale bilaterale) - adenomul de prostat (favorizeaz infecia urinar) - stricturile uretrale (favorizeaz staza urinar) - substanele toxice (plumb, fosfor, mercur) sau medicamentele (sulfamide, antibiotice) pot realiza tubulo-nefroze grave procedeele fizice de examinare a organelor aparatului excretor constau n: - inspecia general a pacientului ncepnd cu observarea atitudinii (agitat n colica renal), faciesului (edemaiat la nivel palpebral n glomerulonefrita acut), tegumentelor (edeme albe, pufoase n sindromul nefrotic i aspectpalid-cenuiu n insuficiena renal cronic cu anemie renal) - examenul i inspecia local pot constata lombar, bombarea acestei regiuni n tumori renale sau bombarea zonei suprapubiene n retenie de urin cu glob vezical - palparea este frecvent bimanual i ofer informaii pentru ptoza renal, rinichi tumoral, volum, suprafa i puncte dureroase - percuia peretelui toracic posterior n zona lombar cu vrful degetelor sau cu marginea cubital a minii - manevra Giordano - declaneaz la loviturile de intensitate mic dureri vii n litiaza renal, pielonefrit i glomerulonefrita acut - tactul renal permite a se depista la brbat prostata, la femeie tumoare pelvin EXAMENUL URINEI

 n mod obinuit examenul se execut din urina proaspt emis - urina de diminea - sau din urina recoltat pe 24 de ore, este de preferat urina de diminea, care, fiind mai concentrat nu permite liza substanelor celulare, existnd ns posibilitatea ca pentru un singur eantion s nu e evideniat suferina renal n absena elementelor patologice, liza = descompunerea, degradarea substanelor organice n cursul metabolismului sau distrugerea esuturilor, celulelor, microorganismelor, n cazuri deosebite caracteristicele urinii sunt stabilite prin recoltare nocturn/diurn, dup efort zic sau ortostatism / clinostatism prelungit, pregtirea pacientului, metoda de lucru, diureza, caracteristicele urinei vezi Nevoia de a elimina, manual ngrijirea omului bolnav i a omului sntos, autor Florian Chiru i colaboratorii, 2001, un buletin pentru analize din urin cuprinde: NUME, PRENUME ............................................................. CNP ...................................................................................... NR. F.O ................................................................................ SALON ............................. SECIE .................................... NASCUT ........................... PAT ......................................... SEX ...................................................................................... DIAGNOSTIC ..................................................................... MEDIC ................................................................................. LISTA ANALIZELOR URINA - 24h VOLUM - DIMINEAA-

SUMAR URIN ................................................................. GLICOZURIE .....................................................................

PROTEINURIE ................................................................... HEMOSIDERINURIE ......................................................... HEMOGLOBINURIE ......................................................... PROT. BENCE-JONES ....................................................... MELANURIE ...................................................................... STANSFELD ....................................................................... CREATINURIE ................................................................... CP ......................................................................................... ELECTROLITI URINARI ................................................... CLEARANCE LA CREATININA ...................................... examinarea chimic a urinei se refer la apariia n mod patologic a: - glucozei, proteinelor, pigmenilor i srurilor biliare, lipidelor, acetonei - hematiilor, leucocitelor, cristalelor, celulelor epiteliale, cilindrilor (aprecierea acestor elemente constituie studiul sedimentului urinar) glicozuria = prezena anormal a glucozei n urin (avnd raport direct i cu valoarea crescut n snge a glucozei) constituie indice clasic de diabet zaharat iar dozarea glicemiei i glicozuriei certic diabetul normoglicemic din diabetul renal i diabetul zaharat din hiperglicemie proteinuria (albuminuria) = prezena proteinelor n urin; este patologic dac depete 0,15-0,20 g / 24h i constituie indicatorul leziunilor glomerulare lipiduria = prezena anormal a lipidelor n urin, peste 0,001g / 24h (nefroza lipoidic) acetona = provine din decarboxilarea acidului acetilacetic rezultat n cursul metabolismului anormal al acizilor grai sau al unor acizi aminai (diabet zaharat cu acidoz) pigmeni i sruri biliare = prezena lor indic un icter mecanic

sediment urinar:

 dup centrifugarea urinei intr-o eprubet special timp de 5-10 min. rezult un depozit de celule, resturi celulare i alte elemente care se depun pe fundul eprubetei din acest depozit se studiaz la microscop ntre lam i lamel, depistnduse n stare patologic numeroase hematii, leucocite, epitelii, cilindri, cristale iar cantitativ acestea sunt evaluate dup metoda Addis-Hamburger (raportarea nr. elementelor la timp) sau dup metoda Stanssfeld (raportarea elementelor la volum - mm cub) hematiile urinare n mod normal nu depesc 1-3 hematii pe cmp microscopic, 1500/min. leucocitele din sediment nu depesc 3-6 elemente pe cmp microscopic, 3000/min., indicnd prin numrul mare o inflamaie a aparatului urinar (pielonefrite, nefropatii iar n caz de piurie, tuberculoz renal) epiteliile sunt rezultatul descuamrii sau a unei inamaii la nivelul uretrei, cilor urinare superioare sau din cile genitale (au valoare diagnostic limitat) cilindrii urinari sunt formaiuni cilindrice rezultate n interiorul tubilor renali distingndu-se: - cilindrii hialini constituii din albumin coagulat - cilindrii granuloi rezultai din degenerarea celulelor epiteliale (semcaie grav: pielonefrite, glomerulonefrite) - cilindrii pigmentari sunt cilindrii cu incluziuni celulare - cilindrii hematici (presupun leziuni glomerulare) - cilindrii epiteliali (apar n etapa de reluare a diurezei din insucien renal acut) cristalele sunt prezente n mod normal n urin, patologic atunci cnd sunt abundente (oxalai, fosfai, carbonai, urai) i reprezint eliminarea diferitelor sruri prin urin recoltarea urinei pentru examenul bacteriologic vezi Urocultura, manual ngrijirea omului bolnav i a omului sntos autor Florian Chiru i colaboratorii. 2001. Bucureti) PROBELE DE CLEARANCE

 clearance = raportul dintre debitul urinar pe minut al unei substane i concentraia plasmatic a substanei, adic C= UV/P (C = clearance-ul n ml/min.; U = concentraia urinar a substanei n mg/ml.;V = diureza n ml/min., P = concentria plasmatic a substanei n mg/ml.) clearance-ul exprim n mililitri pe minut cantitatea de plasm, care trecnd prin rinichi este curat complet de substana urmrit, permind astfel studiul separat pentru filtrare glomerular, flux plasmatic renal, secreia sau reabsorbia tubular filtratul glomerular este studiat prin utilizarea de inulin, manitol, substane ce se ltreaz liber la nivelul membranei glomerulare, sunt nemetabolizabile, neabsorbabile (valoarea normal pentru ltrat glomerular n clearance-ul la inulin este de 135130ml/min.) n practic este utilizat clearance-ul creatininei care este mai uor de efectuat, aceasta fiind secretat i tubular proba este realizat n intervale variabile de timp:3,6,12,24 h, cea mai utilizat ind proba scurt de 3h metoda de lucru: asigurm pacientului pentru consum dimineaa, de exemplu ntre orele 6-7 aproximativ 500-600 ml ceai slab ndulcit sau ap la ora 7,00 pacientul evacueaz vezica iar urina nu se pstreaz (se poate msura volumul) la jumtatea intervalului, la ora 8,30 recoltm 5 ml snge venos pentru dozarea creatininei sanguine pentru ca proba s e corect i s nu se repete examinarea este obligatoriu ca diureza s nu e sub 1ml/min. sau peste 5ml/min. atunci cnd determinm clearance-ul pe 24 ore, recoltm toat urina i snge venos n ziua probei i n dimineaa urmtoare (asemntor este determinat i clearance-ul ureei sanguine - ureea se resoarbe tubular) pentru determinarea uxului plasmatic renal este utilizat P.A.H. (acidul paraaminohiperic) introdus i. v. n organism n doze mici pentru concentraii sanguine sub 20mg P.A.H. -ul se elimin n urin aproximativ 90% la o singur trecere prin rinichi a plasmei i are clearance-ul normal ntre 450-810ml, patologic fiind considerate valorile sub 450-400ml/min.

EXPLORRI IMAGISTICE explorarea Rentgen reprezint un examen important n afeciunile renale i utilizeaz radiograa pe gol, urograa, angiograa i cistourograma micional, ecograa radiograa abdominal (simpl sau pe gol) necesit pregtirea pacientului att pentru regim alimentar care s reduc procesele fermentative ct i evacuarea intestinului prin pregtire sau clisme evacuatoare ct mai eciente permind studiul dimensiunilor rinichilor, poziia, forma, prezena eventualilor calculi radioopaci urograa necesit pregtirea preliminar adecvat a pacientului: - suprimarea meteorismului intestinal prin degajarea intestinului de gaze i materii fecale (purgativ eficient, clism evacuatoare corect efectuate) -interdicia pentru consumul de lichide i alimente solide cu 24h nainte de examinare -testarea sensibilitii la substana de contrast (astzi sunt utilizate substane de contrast radiologice, nonionice ca de exemplu: Ultravist - 300 substan activ, iopromid sau Omnipague-iohexol-) se execut radiografie abdominal pe gol i se perfuzeaz substana de contrast (flacoanele sunt de 50ml) cu radiografii la 10 i 20 min. dup terminarea acesteia (radiografii mai sunt executate i dup miciune chiar dac excreia este ntrziat) urografa constituie cel mai utilizat examen radiologic renal i ofer date despre rinichi pentru poziie, form, dimensiune, irigaie sanguin, calculi, staz, stenoz uretral se contraindic n sarcin sau sensibilitate la substanele de contrast cistourograma miciona/ const n introducerea substanei de contrast prin cateter vezical pentru umplerea vezicii urinare i radiografii executate n timpul miciunii

 angiograa venoas cu substracie digital (AVSD) evideniaz vasele tumorale n suspiciunea de stenoz a arterei renale sau carcinom ecograa renal se execut fr risc, se poate repeta i obine imagini ce ofer informaii n afeciunile renale pentru: - dimensiuni renale mrite sau micorate peste normal 11x5x4 cm (mrite n I.R.A., micorate n pielonefrita cronic) - limea parenchimului mai lat n l.R.A., mai ngust n afeciunile renale cronice (normal aproximativ 1,4cm.) - staza n bazinet de gradul I, II i III - con de umbr (concrement) modificat - retroperitoneu, anevrism de aort sau tumor - vezica urinar care dup miciune prezint n cantitate mare reziduu sau calculi vezicali - hipertrofia sau carcinomul de prostat (normal 3,5x3x4cm.)

EXPLORRI RADIOIZOTOPICE explorarea radioizotopic include: - nefrograma izotopic care este o investigaie funcional dinamic realizat prin administrarea i. v. a unor substane gamma - emitoare cu eliminare tubular (99mTC DTPA) sau glomerular (131-1 Hipuran) i permite evaluarea funciilor tubulare sau glomerulare iar n plus ofer compararea funcional separat a celor doi rinichi (nregistrarea automat dureaz 15-20min.) - scintigrafia renal static utilizeaz aceeai indicatori i permite diagnosticul anomaliilor renale congenitale, al uropatiilor obstructive sau al tumorilor renale - scintigraa renal secvenial const n explorarea concomitent a explorrii scintigrafice i a renogramei oferind relaii asupra perfuziei renale (stenoza arterei renale, infarct renal)

- dozarea radioimunologic a reninei plasmatice permite prin determinare diagnosticul diferential al hiperaldosteronismului primar (renin sczut) i secundar (renin crescut) precum i individualizarea H.T.A.

EXPLORRI BIOCHIMICE SANGUINE n cazul unui pacient cu afeciuni renale substanele ce necesit determinarea lor n snge sunt: - substanele azotate neproteice - electroliii sanguini - fraciunile proteinelor plasmatice - echilibrul acido-bazic dintre substanele azotate neproteice sunt determinate ca indicatori de evaluare a funciei rinichiului: - creatinina, cu valoare normal 0,5-1,4 mg% - ureea, valoare normal 15-45 mg% - acid uric, valoare normal 2,5-7,5 mg% pentru determinarea ionogramei sanguine pacientul trebuie s fie jeun, staza venoas ct mai scurt, sngele analizat imediat dup recoltare i interdicie pentru analizarea sngelui hemolizat: - Na+ = 142; K+= 4,5; Ca++ = 5; Mg++ = 2; Cl- = 101 (valori n mEg/l) studiul proteinelor plasmatice (proteinograma sau electroforeza) sunt practici curente n investigaiile glomerulopatiilor modificrile echilibrului acido-bazic, acidoza respiratorie, metabolc, mixt i alcaloza respiratorie, metabolic, mixt sunt determinate prin microechipament Astrup cu recoltare de snge capilar n tuburi preheparnizate acidoza = modificare a echilibrului acido-bazic cu predominena aciditii prin exces eliminare deficitar a acizilor sau pierdere excesiv de baze

 alcaloza = modificarea echilibrului acido-bazic cu predominen a alcalinitii prin exces eliminare decitar de baze sau pierdere excesiv de acizi

IV.1.INFECIA URINAR
DEFINIIE: infecia urinar reprezint afeciunea deteminat de prezena i nmulirea germenilor patogeni n urin nu se denete n mod exact localizarea infeciei deoarece poate infecta vezica urinar, meatul uretral, tractul pielo-uretral i rinichiul n general dignosticul infeciei urinare se bazeaz pe examenul bacteriologic cantitativ al urinei recent recoltat prin evidenierea bacteriuriei semnicative bacteriurie semnicativ = numrul germenilor depeete 100.000 colonii de germeni/ml. n urina proaspt recoltat ind nsoit n general de hiperleucociturie din punct de vedere epidemiologic infecia urinar reprezint cea mai frecvent afeciune infecioas la femei, mai rar ntlnit la brbai, cu frecven dup 50 de ani dar mai complicat ca de exemplu hipertroa de prostat ETIOLOGIE infecia urinar este consecina participrii a doi factori i anume factorul determinant germenul infecios i factorul favorzant organismul gazda cu rol n propagarea ascendenta a infeciei ca de exemplu cistita (reprezint o infecie urinar distal) sau pielonefrita (infecie urinar proximal)

 terapeutic diferenierea infeciilor urinare este foarte important pentru conduit i tratament: - infecia urinar simptomatic = bacteriuria semnificativ este nsoit de semne i simptome caracteristice fa de infecia urinar asimptomatic = bacteriurie semnicativ fr istoric i simptome - infecia urinar neobstructiv fa de infecia urinar obstructiv - infecia urinar acut fa de infecia urinar cronic - infecia urinar primar (idiopatic) fa de infecia urinar secundar (nosocomial)

Factori determinani: n aproximativ 80-90% din cazuri, infecia urinar este determinat de Escherichia Coli i mai rar de Streptococus fecalis (Enterococul), Klebsiella, Proteus, Pseudomonas, Stafilococ .a. infecia urinar poate cauzat pentru unele cazuri de mai muli germeni dezvoltnd forme complicate cu tulpini rezistente Factori favorizani: n afar de sex n determinismul afeciunii, vrsta i sursa de infecie sunt cele mai importante: - copiii, n special fetiele, prezint infecii cu germeni de origine intestinal - in afara de focar infecios intestinal (parazitoze, infecii intestinale) ca surs de infecie pot enumerate: genital (vaginite, anexite, prostatite), cutanat (piodermite) sau exogen, cateterismul i investigaiile instrumentale ale cilor urinare MANIFESTRI, SEMNE I SIMPTOME manifestrile clinice subiective i obiective sunt prezente n funcie de gradul i forma clinic a infeciei urinare drept care vom nfia cele mai reprezentative infecii ale cilor urinare: cistita, pielonefrita i urosepticemia

CISTITA
DEFINIIE: cistita acuta reprezint infecia acut necomplicat a cilor urinare joase ca urmare a inamaiei mucoasei uretrale i vezicale cistita se manifest prin dureri permanente suprapubiene sau n timpul miciunii i / sau senzaie de arsur la sfritul miciunii tabloul clinic poate prezenta disurie, polachiurie, miciuni imperioase, hematurie terminal EXAMINRI COMPLEMENTARE sediment urinar (acolo unde este posibilitatea utilizm benzi test) pentru leucocite, bacteriurie, nitrii (pozitivi) eventual microhematurie (sedimentul se preleveaz i se pregtete pentru a doua zi) urocultur recoltat din mijlocul jetuiui urinar cu antibiogram la brbai examen rectal obligatoriu pentru hipertrofie de prostat, (se vor examina testicolele i eventual examenul secreiei prostatitice n caz de suspiciune prostatic cronic). ATITUDINI, INTERVENII Asistenta medical educ pacientul / pacienta pentru: - repaus la pat i cldur umed, - cistita n premier, survenit ambulator nu necesit terapie antibiotic dect n cazurile controlate i cu indicaii stricte (sarcin, diabet zaharat, copii imunodeprimai), - cantitate de lichide ingerate de 2000-3000ml. / 24h. cu efect de splare, - evitarea expunerii la frig i umiditate, - efectuarea toaletei genitale corect, - prevenirea i tratarea constipaiei cronice, - regim alimentar cu aport de NaCl 5-6 g. / 24 h. i evitarea alimentelor care favorizeaza fermentaia excesiv,

- este contraindicat n infecia urinar: alcoolul, buturile gazoase, drogurile, finoasele i cartoi n exces, lactatele (n special n infecia cu proteus care se dezvolt la pH alcalin), - diferenierea de sindromul uretral rezultat n urma iritaiilor cilor urinare inferioare prin calculi vezicali, substane medicamentoase iritante, relaii sexuale sau de inflamaia vulvei i uretrei asistenta medical asigur i efectueaz tratamentul prescris de medic: - supozitoare sau drajeuri de Buscopan 10 mg. de 3-5 ori / 24 h. - la nevoie analgezic per os Tramadol 4-6 x 50 mg. - n cistit bacterian acut fr febr i sub 7 zile Amoxicilin 3 x 1 g. per os sau doz unic de Cotrimoxazol 1 X 2880 mg. (obligatoriu pentru control A.M. efectueaz urocultura dup 5 zile) - pentru cistita recidivant la femei se repet administrarea n doz unic sau Cotrimazol timp de 7 zile, - cistita la brbat necesit diagnostic urologic i tratament timp de 10-14 zile, Cotrimazol 2 X 960 mg. per os, - cistita din sarcin necesit antibiotice timp de 7 zile Amoxicilin (3 x 750 mg. per os /.'14 h.) sau cefalosporine (Panoral 3 X 500 mg.) -n diabet zaharat antibioterapie timp de 7 zile cu Amoxicilin, cefalosporin oral sau Cotrimazol i urocultur de control dup 7 zile i dup 7 sptmni - pentru enterococ Cotrimazol sau Amoxicilin timp de 7 zile de notat c n majoritatea cazurilor pacientul rmne n ambulatoriu cu recomandarea c dup terminarea antibioterapiei este necesar urocultur de control (dup 3-5 zile)

PIELOFRENITA ACUT
DEFINIIE: pielonefrita acut reprezint o afeciune inflamatorie, de origine bacterian, caracterizat prin asocierea manifestrilor generale infecioase cu semne de suferin a aparatului urinar

manifestari generale infectioase: febra peste 38C, frisoane repetate, greuri, vrsturi eventual ileus paralitic semne de suferin a aparatului urinar: dureri n flancuri, miciuni frecvente att ziua ct i noaptea la interval de 2-3 h. cu urina tulbure n momentul emisiei, manevra Giordano evidenieaz loji renale sensibile, polakiurie i disurie pacientul prezint semne generale ca: tahicardie, H.T.A., agitaie psihomotorie EXAMINRI COMPLEMENTARE examenele complementare constau n examene de laborator i examene paraclinice Examene de laborator: examenul urinei: sediment urinar calitativ i cantitativ (aspect tulbure, miros caracteristic), urocultur examenul sngelui: V.S.H. (crescut), hemoleucograma, hemocultur, timp de sngerare , protein C reactiv, creatinin seric zilnic pentru depistarea precoce a agravrii funciei renale

Examene paraclinice: radiografie abdominal (rinichi de volum crescut), ecografie renal (volum rinichi, staza urinar, calculi renali, abces, dilataie bazinetal), uretrocistoscopia (ureteral) ATITUDINI I INTERVENII n cazul pacientului/pacienilor cu pielonefrit acut asistenta medical instituie msuri generale ca: - repaus la pat i aplic cldur local - controleaz temperatura de 4 ori / 24 h. i asigur aport de lichide 2000 ml. / 24 h.

- msoar zilnic lichidele ingerate i diureza care trebuie s fie de peste 1500 ml. / 24 h. - interzice i exclude din diet excitante ca: alcool, cafea, ciocolat, condimente n cadrul conduitei terapeutice execut tratamentul spasmolitic, analgezic, antibioterapic: pentru pielonefrita dobndit n afara spitalului antibioterapia este administrat numai dup recoltarea uroculturii chiar dac nu au sosit rezultatele (Ampicilin 2-4 g. / 24 h., Gentamicin 240 mg. n 24 h., Amicacin 5mg. / Kgc. la 8 h.i.m. sau i. v.) aceast formul de tratament este adaptat ulterior n funcie de Antibiogram - n caz de pielonefrit intraspitaliceasc antibioterapia este format din combinaie de cefalosporine cu aminoglicozide n perfuzie scurt de 30 minute timp de 10 zile, dup care timp de 2 sptmni antibioterapie oral ATENIE! - alegerea antibioticului este reevaluat n funcie de rezultatul antibiogramei cu urocultur de control la 5 zile i la 6 sptmni pielonefrita reprezint o afeciune ce pune n pericol viaa pacientului n special n cazul etiologiei obstructive sau n caz de tratament necorespunztor i apariia tulburrilor renale ireversibile

UROSEPTICEMIA DEFINIIE: urosepticemia reprezint ptrunderea germenilor n circuitul sanguin cu poart de intrare urinar

 infeciile acute, nalte, ascendente ale cilor urinare superioare sunt cel mai ades provocate de germeni Gram negativi ca de exemplu Escherichia Coli, Proteus Pseudomonas aeruginosa Factori predispozani: - cateter vezical permanent n vezica urinar, - obstrucia cilor urinare cu staz urinar (hipertrofia, hiperplazia de prostat), - anomalii anatomice care determin staza urinar, - chisturi renale, sarcina, diabetul zaharat, pacieni imunosupresai, imunosupresia = reaciile imunitare ale organismului sunt atenuate tablou clinic: infecia cu Gram negativi este adesea complicat cu oc septic endotoxinic, pacientul prezentnd: - dureri lombare, disurie i unele manifestri de cistit, - vrsturi, diaree, oligurie pn la anurie, - agitaie psiho-motorie, pierderea cunotienei pn la com, - cianoz periferic, tegumente marmorate, iar n cazul pacienilor, vrstnici, deshidratai se dezvolt eventual n mod rapid ocul circulator , - stare general intens alterat cu febr i frisoane septice, EXAMINRI COMPLEMENTARE Examene de laborator: - examenul urinii (test pentru nitrii pozitivi, leucociturie, urocultur) - hemocultur, creatinin (foarte crescut), timp sangerare, electrolii, V.S.H. (intens crescut), proteina C reactiv (mult crescut), teste ale coagulrii complete, analiza gazelor sanguine ecograe abdominal pentru dimensiunea splinei (splenomegalie), staza urinar, abces ATITUDINI I INTERVENII

 ca msur iniial general pacientul trebuie transferat n S.T.l., iar asistenta medical procedeaz la: - repaus la pat i abord venos periferic prin cateter cu lumen larg, - oxigen pe sonda nazal 4-6 l. O2 / min., -controlul temperaturii de 4 ori /24h. precum i monitorizarea de durat a celorlalte funcii vitale - cateterism vezical i bilan lichidian, - heparinizare prolactic (doz redus low doze) dac nu exist tulburri de coagulare - controlul permanent cu schimbare conform indicaiilor, necesitilor terapeutice al cateterului intravenos i vezical, - nu administreaz terapia antibiotic bactericid combinat fr recoltare de urocultur i hemocultur, tratamentul este ntotdeauna administrat la debut, parenteal: - chimioterapie cu cefalosporine (Zinacef 3 x 750 mg./24 h. i. v.) asociat la nevoie cu aminoglicozid (Gentamicin 3x1 mg. /Kg.c./24 h.), - lichide de substituire pentru corectarea dezechilibrelor electrolitice iar dac este cazul plasma expander (Haes 250 ml.), - catecolamine n caz de oc circulator, pentru restabilirea fluxului normal de urin ca msur terapeutic n staza urinar se practic nefrostomie percutan i intervenie chirurgical pentru deschiderea unui abces sau nlturarea unei obstrucii.

IV.3.HEMATURIA
DEFINIIE:

 hematuria = eliminare de snge prin urina (eliminare simultan) frecvent ntlnit n numeroase afeciuni ale aparatului uro-genital sau afeciuni extrauro-genitale. n funcie de cantitatea de snge prezent n urin depinde colorarea sanguin sau nu a acesteia; hematuria microscopic nu modific aspectul normal al urinei iar prezena hematiilor nu se poate decela dect la microscop sau prin teste clinice; prin hematurie microscopic, deseori renal, n 24 de ore se elimin maxim 150.000-200.000 hematii (peste 4 hematii / mm3 la examenul sedimentului urinar sau 1.500 hematii / min. n testul Addis); hematuria macroscopic apare la eliminarea a cel puin 0,5-1ml.snge/1 litru de urin cu specicaia c nu exist raport direct ntre culoarea urinei i masivitatea hematuriei mergnd de la culoarea roz, roie pn la maronie (peste 300.000 hematii/min.). ETIOLOGIE etiologic cauzele hemoragiei care a provocat hematuria pot fi clasicate n cauze urologice i cauze extrarenale. Cauze urologice: reprezint cca.70% din cauzele hematuriei: - inflamaii bacteriene (pielonefrite, cistite, prostatite, urotrite, tuberculoze urogenitale) - procese inflamatorii de vecintate (apendicit, salpingit, pelvi-peritonit) cu supuraii perirenale sau penetraie ureteral sau vezical - litiaz renal, ureteral, vezical - procese obstructive (stenoze ureterale cu hidronefroz, adenom de prostat, stricturi uretrale) - traumatisme instrumentale sau accidentale care pot determina contuzii, rupturi renale, ureterale, vezicale (cateterism evacuator forat i complet al unei vezici n retenie, corpi strini uretrali sau vezicali); - afeciuni chistice renale, parazitoze renourinare

- tumori renale (hipernefrom, nefroblastom), tumori ale vezicei, prostatei, uretrei, hemangioame Cauze extrarenale: sunt mult mai rare i pot determina o hematurie total: - afeciuni inflamatorii ale parenchimului renal (glomerulonefrit acut i cronic) - boli infecioase (anghin, scarlatin, erizipel, malarie, reumatism articular acut, .a.) - intoxicaii cu substane i medicamente nefrotoxice tetraclorur de carbon, fosfor, arsenic, plumb,etc); (alcool etilic,

- administrarea de medicamente care pot provoca uneori hematurii (anticoagulante, brinolitice, chimioterapice, antibiotice, tuberculostatice, citostatice, analgetice, psihotrope, barbiturice, antireumatice) - embolii i tromboze n sistemul arterial renal, infarct renal, anevrisme, .a. - afeciuni ale sngelui i organele hematopoetice - alergie bacterian a tractului urogenital - exerciii fizice performan). intense (maraton, maruri, n general sporturi de

MANIFESTRI, SEMNE I SIMPTOME manifestrile, semnele i simptomele hematuriei sunt n majoritatea cazurilor asociate simptomelor afeciunii de baz. n raport cu sediul i afeciunea cauzal hematuriile prezint particulariti caracteristice: -ntreruperea brusc n cursul miciunii a jetului urinar n litiaza vezical - dureri lombare pentru hematuria de origine renal sau pielo-caliceal - dureri sub form de colic n caz de obstrucie ureteral: cheag, calculi, fragment tumoral - prezena de snge coagulat denot o hemoragie abundent - absena durerii sugereaz (nu obligatoriu) tumora

- apariia de-snge i urin colorat la nceputul miciunii exprim hematurie cu origine la nivelul uretrei anterioare iar n cazul coloraiei terminale origine pentru uretra posterioar - hematuria total are ca sediu vezica, ureterul sau rinichiul - pierdere n greutate, inapeten, senzaie permanent de miciune iminent - pacientul prezint nelinite, dureri intense n hipogastru i eliminare de cheaguri (macrohematurie n tamponada vezical). proba celor 3 pahare este denitorie pentru a afla cnd a fost colorat urina n raport cu miciunea Proba celor 3 pahare (Guyon): pacientul urineaz succesiv n 3 pahare conice, urin provenit dintr-o singur miciune spontan: -n primul pahar cteva picturi -n al doilea pahar partea consistent a miciunii - n al treilea pahar ultimele picturi de urin. cnd urina este roie n primul pahar exprim o hematurie de origine uretroprostatic = hematurie iniial; cnd hematuria apare n ultimul pahar sugereaz o origine vezical = hematurie terminal dac hematuria este prezent n toate cele 3 pahare este de origine renal = hematurie total. EXAMINRI COMPLEMENTARE bilanul etiologic individualizat este completat de urmtoarele investigaii - hematuria este uor de pus n eviden prin utilizarea benzilor-test sau a pastilelor reactiv ce conin ortotoluidin - examen complet de urin 3 - examinri de laborator: creatinin, proteinurie, urocultur, examen citologic i miscrocopic urinar

- radiograe abdominal pe gol, ecograe reno-vezical i Eco-Doppler - cistoscopie (investigaie de urgen care permite evidenierea leziunii vezicale sau sngerare dintr-un singur meat sau din ambele) urograe i. v., examene tomografice, puncii, biopsie renal (rar recomandat) - angiografie renal, CT, explorri hematologice, biochimice i imunologice. ATITUDINI I INTERVENII hematuria reprezint o urgen de diagnostic care solicit o conduit terapeutic medical sau urologic. rolul asistentei medicale n ngrijirea pacienilor cu hematurie este importantprin interveniile necesare pentru investigaii, tratament i ngrijiri. Msuri generale: supraveghere permanent pentru observarea strii generale a pacientului i comunicarea de urgen a oricrui semn, simptom nou aprut (vrsturi, diaree, convulsii) monitorizarea zilnic cu notare grafic n foaia de observaie pentru: puls, respiraie, TA, diurez evaluarea zilnic a cantitilor de lichide necesare organismului i hidratarea pacientului dup efectuarea bilanului, la indicaia medicului controlarea dietei pacientului n funcie de necesitile calorice, cantitate i felul alimentelor; asigur igiena pacientului prin toalet general sau parial, schimbarea lenjeriei de pat i de corp, toaleta cavitii bucale; acord o deosebit atenie pentru prevenirea i combaterea tulburrilor troce cutanate. Msuri specice: evaluarea cantitativ a hemoragiei supravegherea circulaiei, abord venos cu cateter de lumen larg educaia pacientului pentru recoltare de urin necesar probei celor trei pahare (cu rol de orientare topograc asupra regiunii care sngereaz) i

citologie urinar care necesit examinare de urin proaspt recoltat timp de 30 de minute dup ce prima urin de diminea se arunc recoltarea probelor de laborator solicitate de medic i pregtirea pacientului pentru examinri paraclinice cateterism uretro-vezical (sond nr. 24 CH) pentru hematurie i lavaj prelungit pe cateter pregtirea preparatelor de snge conservat pentru perfuzie combaterea durerilor violente prin analgezie intravenoas, combaterea ocului, eventual antibiotice la solicitarea medicului transfer n secia de urologie, n caz de necesitate pentru ngrijirea pacienilor cu hematurie asistenta medical trebuie s cunoasc i s diferenieze: - prezena de substane colorante care pot determina aspectul rou dar nu tulbur urina: alimente (sfecl roie), substane medicamentoase (sulfonamide, rimfampicin) - hematurie fals prin prezena n urin de snge provenit din afara aparatului urinar: menstruaie, afeciuni genitale uretroragia = hemoragie produs la nivelul uretrei hemospermie = prezena sngelui n sperma emis, n momentul ejaculrii cauzat de o inflamaie a prostatei sau a veziculelorseminale - contraindicaia cateterismului evacuator forat i complet a unei vezici n retenie - administrarea i consumul de medicamente n cazul unui tratament cu anticoagulante (Trombostop, Ciclofosfamid) - omisia pentru intervenii i ngrijiri specifice n litiaza, tamponada vezical, infarctul i traumatismele renale - repaus la pat, supravegherea cateterului i. v., nregistrarea meticuloas a balanei volemice cu respectarea strict a monitorizrii aportului lichidian i a excreiei (se are n vedere i existena cateterelor de drenaj i a sondelor de aspiraie)

- necesitatea administrrii de snge sau substituente pentru combaterea colapsului vezical - oportunitatea cateterismului vezical n retenia acut de urin cu sond de calibru mediu urmat de lavaj n scop hemostatic ATENIE! Orice hematurie reprezint o urgen pentru diagnostic, necesitnd investigaii de rigoare i impune tratament de urgen n cazul sngerrilor masive sau prin apariia globului vezical secundar obstruciei colului vezical prin cheaguri. Hemostaticele sunt eciente n hematuria aprut n cursul unor sindroame hemoragice

IV.4. INSUFICIENA RENAL ACUT (I.R.A.)

DEFINIIE: I.R.A. este un sindrom clinic, umoral i urinar rezultat n urma suspendrii brute i totale a funciilor renale cu potenial de reversibilitate total reprezint o urgen medical major cu risc evolutiv foarte grav i frecvent letal biologic se caracterizeaz prin modicrile constantelor hidroelectrolitice, acidobazice i creterea n snge a reziduurilor de catabolism clinic se traduce prin manifestri digestive, sanguine, respiratorii, nervoase, etc. n I.R.A. rinichii sunt mari i cntresc cu 50 g. mai mult datorit coninutului crescut n ap. ETIOLOGIE prezentarea complex a factorilor etiologici posibili este foarte dicil (sunt cunoscute peste 70 de condiii clinice care pot determina I.R.A.) iar sistematizarea acestora este efectuat pe diverse criterii i n raport cu mecanismul patogenic, etiologic i etiopatogenic; principalele cauze ale I.R.A. sunt: - I.R.A. de cauz prerenal

- I.R.A. de cauz renal - I.R.A. de cauz postrenal Insuciena renal de cauz prerenal: hipovolemia - determinat de: - hemoragii importante (sngerri digestive) - pierderi de ap i electrolii: cutanate (arsuri masive, transpiraii abundente), digestive (vrsturi incoercibile, diaree profuze), i renale (diuretice administrate n exces, la diabetici, diureza osmotic prin glicozurie) - tulburri hidroelectrolitice prin sechestrare de ap i electrolii (peritonite, pancreatite acute, perforaii intestinale) tulburri hemodinamice prin : - insucien cardiovascular (infarct miocardic acut, tamponad cardiac, septicemiile, avortul septic, acidoza extrem) - hipotensiune arterial indiferent de factorul etiologic insuciena renal de cauze renale intrinseci: specice: - glomerulonefrite, nefrita interstiial acut, pielonefrita acut, nefrita tubulo-interstiial acut, ocluzia venelor sau arterelor renale, leziuni arteriolare nespecice: - oc septic, oc traumatic i postoperator, pigmeni care conin hematii (transfuzia cu snge incompatibil, boli musculare, coma prelungit, status epilepticus) - utilizarea de substane toxice abortive, substane de contrast iodate, antibiotice, tetraclorur de carbon, .a.) Insuciena renal de cauze postrenale: nefropatii obstructiva ca de exemplu:

- obstrucia cilor urinare (uretere, vezic, uretr) prin calculi, hematom, cheaguri, tumori, complicaii sau accidente chirurgicale extravazarea urinei prin ruptura de vezic i cancerul de vezic urinar obstruca uretral prin adenom sau cancer de prostat, etc. tulburri neurogene de golire a vezicii urinare (secionarea mduvei cu paraplegie) MANIFESTRI, SEMNE I SIMPTOME tabloul clinic i paraclinic prezint o evoluie n mai multe stadii i este inuenat de etiologie; oligurialanuria constituie simptomul caracteristic al insucienei renale acute oliguria = diminuarea cantitii de urin emis n 24 de ore (sub 500 ml/24 h) anuria = absena aproape complet sau total a urinei din vezic (producia de urin este sub 100 ml/24 h) dintre cele mai importante semne clinice ale afeciunilor cauzale enumerm: cardiovascular: - tahicardie, scderea tensiunii arteriale (colaps n stri de oc), creterea tensiunii arteriale (n hiperhidratare), eventual tulburri de ritm i puseuri de edem pulmonar acut, frecturi pericardiace; digestiv: - greuri, vrsturi, diaree (chiar hemoragic), tranzit ntrziat, sughi, sete, anorexie, limb prjit, halen amoniacal; nervos: - oboseal, somnolen, astenie, dureri musculare, cefalee, parestezii, dezorientare, lentoare n gndire, confuzie, delir, agitaie, halucinaii, convulsii, com uremic; respirator:

- dispnee cu polipnee de tip acidotic (Kussmaul), plmn uremic accentuat de retenia hidrosalin i insucien ventricular stng; umoral: - valori crescute pentru uree, acid uric, creatinin, fenomene dishidrice, hiperkaliemie, hipocalcemie, hipermagneziemie, hipocloromie, hiperfosfatenie, scderea pH-ului, scderea rezervei alcaline, anemie, leucocitoz semne generale: - facies teros (teros = care este de culoarea pmntului), emaciate (emaciere = slbire extrem de marcat), edeme declive (ale membrelor inferioare), edem al feei i al pleoapelor, tegumente palide i icterice n formele hemolitice, eriteme, erupii, hemoragii capilare cutanate - hipotermie, febr (cnd exist substrat infecios), dureri lombare, dureri difuze musculare i abdominale, scdere ponderal, cretere n greutate (n funcie de genul dishidriei). EXAMINRI COMPLEMENTARE Explorri paraclinice corelate cu etiologia: ecograe (pentru a exclude retenia de urin), radiografie toracic (plmn de staz), radiograe abdomen pe gol, urografie electrocardiogram (modificri electrolitice-crete kaliemia), fund de ochi (leziuni vasculare recente sau vechi) scintigrafie renal, nefrogram izotopic, arteriografie renal, biopsie renal;(administrarea substanelor de contrast este indicat strict). Examene de laborator: hemoleucograma (anemie), hematocrit (deshidratare), uree, creatinin (retenie), electrolii, analiza gazelor sanguine (acidoz metabolic: HCO 3 < 2 mEq/l pCO2 < 40 mmHg), transaminaze, timp de trombinin examenul pielonefrit). urinii, urocultur, hemocultur (febr, suspiciune de

EVOLUIE I PROGNOSTIC

 evoluia I.R.A. este direct inuenat de factorul etiologic, conduita terapeutic aplicat i starea anterioar a rinichiului atunci cnd survine pe rinichi sntos evoluia este posibil spre vindecare ca i n cazul formelor fruste sau funcionale n cazul formelor medii de l.R.A. n care anuria dureaz mai multe zile (5-10 zile) recuperarea funcional, anatomic necesit 4-6 luni de zile, cu monitorizarea permanent a pacientului, perioad n care pot persista tranzitoriu sau definitiv modifcri metabolice, de concentrare .a. pentru formele I.R.A. aflate n stadiul uremic 2-3 sptmni de zile pot apare complicaii grave sau exitusul pacientului - formele foarte grave sunt rapid mortale prin cauza care a provocat anuria sechelele I.R.A. n care persist deficit funcional renal pot evolua spre insuficien renal cronic sau se pot ameliora pe parcursul unui an, doi, de zile prognosticul este ntotdeauna foarte grav n ocul posttraumatic, postoperator, favorabil unei intoxicaii, septicemiilor post avortum (bine controlat septicemia) exitusul pacientului este determinat de gravitatea afeciunii de fond, separat de evoluia I.R.A., de disfunciile native ale membranei bazale tubulare, de necroza cortical bilateral (funciile renale i diureza nu se mai pot relua) sau n contextul complicaiilor i dezechilibrelor biologie nerezolvate corect i la timp (hiperpotasenie peste 7 mEq/l, complicaii hemoragice) vrsta pacientului, strile infecioase secundare (pulmonare, genitale, bucale, urinare i peritoneale) determin un prognostic rezervat

ATITUDINI I INTERVENII conduita terapeutic este adaptat i orientat stadiului care st la baza tulburrilor descrise i are drept obiective principale: - meninerea vieii pacientului - nlturarea cauzelor potenial declanante i a mecanismelor de aciune

- tratament etiologic pentru sindromul I.R.A. - terapeutic pentru refacerea i reluarea funciilor renale (restabilirea circulaiei renale, a activitii rinichilor i a diurezei) - diminuarea sau reprimarea consecinelor clinice, umorale, tisulare rezultate prin incapacitate funcional renal. stabilirea diagnosticului, a conduitei terapeutice i a altor necesiti i urgene survenite n I.R.A. aparine competenei profesionale a medicului, asistenta medical avnd obligaia profesional de a cunoate cauzele, manifestrile, semnele i simptomele l.R.A. precum i toate manoperele de colaborare medic-asistent medical pentru ngrijiri, trantament i intervenii corecte asistenta medical difereniaz elementele de baz ale afeciunii prin anamnez i supraveghere clinic obiectiv anamneza cuprinde istoricul medical al pacientului i manifestrile recente: - colici, dureri n flancuri, dispnee, cefalee - edeme palpebrale i ale membrelor inferioare - cantitatea de lichide pierdute prin transpiraii, febr, vrsturi, diaree i cantitatea de lichide ingerat - medicamente administrate, investigaii cu substane de contrast - diabet zaharat, hipertensiune arterial - utilizarea corect a antibioticelor nefrotoxice - antecedente renale, simptome de uremie, infecii actuale - incontinen vezical, retenie acut de urin, incontinen prin prea plin supraveghere clinic obiectiv pentru: - starea de contien a pacientului i evaluarea funciilor vitale - culoarea tegumentelor, a feei i existena cianozei - edeme, semne de deshidratare, dureri suprapubiene sau loji renale dureroase

-eliminare de urin, lichide ingerate, cu efectuarea de bilan chiar dac pacientul prezint cateter vezical aplicat conduita terapeutic pentru stadiul preanuric: const n msuri i tratament adresate: - substratului etiopatogenic care const n profilaxia I.R.A. prin terapia prompt a insucienei renale funcionale sau prerenale realizat prin restaurarea volumului intravascular i restabilirea diurezei cu manitol i diuretice de ans; - substratului cauzal al insuficienei renale prin msuri mpotriva infeciilor generale sau locale (antibiotice cu spectru larg n doze masive si rezolvare chirurghical cnd este posibil), tratament adec-vat n strile toxice (spalaturi gastrice, lapte, antidotum metallorum), ndeprtarea esuturilor devitalizate i evacuarea hematoamelor n hemoragii; rehidratare, reproteinizare n arsuri; -n caz de insuficien renal prin sulfamide, spltur gastric abundent cu ap alcalin i clism evacuatoare, antihistaminice parenteral, soluii perfuzabile, iar n caz de insucien renal postcolic renoureteral (prin obstacol + proces neuroreex) se efectueaz manevre urologice pentru deblocarea cilor urinare. conduita terapeutic pentru stadiul anuric const in: -tratament igieno-dietetic n care asistenta medical instituie repaus la pat pe toat perioada anuriei i diet alimentar cu scopul de a asigura calorii suficiente dar fr proteine i regim desodat - n caz de hiperhidratare asistenta medical asigur limitarea aportului lichidian cu cntrirea exact i precis a greutii pacientului la aceeai or i cu evaluarea pierderilor de fluide prin aspiratul naso-gastric, drenaj biliar, tub pleural n caz de existen a acestora deoarece pierderile intensibile de ap sunt de cca. 800 ml/24 h. iar apa produs zilnic (400 ml/24 h) prin activitate metabolic crete cu 300 ml.pentru ecare grad celsius de febr - controlul zilnic al datelor de laborator pentru parametrii sanguini i urinari prezentai mai sus - corectarea homeostaziilor pn la reluarea funciei renale prin reechilibrare hidroelectrolitic prin substituie cu ser ziologic 80-120 ml/h, glucoza 20%

tamponat cu insulin, gluconat de calciu i bicarbonat de sodiu n hiperpotasemie ATENIE! . Nu se introduce potasiu n perfuzii sau soluie Ringer care conine n caz de hipocalcemie, gluconat de calciu iar n acidoza metabolic acut, bicarbonat de sodiu . tratamentul n stadiul anuric este efectuat n servicii de terapie intensiv care dispun de posibilitatea aplicrii precoce a dializei i al tratamentului complicaiilor: - infecioase (antibiotice fr efect nefrotoxic) - cardiovasculare (Dopamine / Dobutamine, reducerea dozei de Digoxin) - digestive, hemoragice, neuropsihice (nu are particulariti); - hiperkaliemie (Resonium 20 g per os sau sub form de clism; 10 ml. NaCl. 10%) - dializ la momentul oportun (n caz de hiperkaliemie care pune viaa pacientului n pericol sau uremie incipient) . dializa controleaz balana lichidian, tulburrile electrolitice (eliminand K +) i crete sana de supravieuire a pacientului: - dializa peritoneal este mai puin invaziv i uor de realizat - hemodializa este mai eficient i necesit echipament, personal calificat i acces vascular - pacientul dializat necesit mai multe calorii, lichide i electrolii fa de tratamentul conservator - braul pacientului cu shunt pentru dializ nu va fi folosit pentru evaluarea tensiunii arteriale, recoltrii sangvine sau montare de catetere I. V. - la pacientul dializat controlul pentru V.S.H. nu este relevant, valorile fiind mereu crescute asistenta medical cunoate i nu aplic: - injectarea i. v. de furosemid fr introducerea de cateter vezical;

- administrarea de soluii care conin potasiu nainte de excluderea unei insuficiene renale - neprotejarea unui bra al pacientului pentru shunt, n cazul insuficienei renale decompensat - cateterizri vezicale inutile care pn la urm devin focar de infecie - administrarea substanelor de contrast pentru investigaii fr indicaie strict - n cazul pacientului sondat i anuric s spele sonda cu 20-30 ml. de ser fiziologic pentru a se asigura c nu este obstruat, deoarece sondele vezicale se colmateaz frecvent cu sediment - nu comunic medicului acuzele pacientului pentru dureri abdominale care sunt un indiciu al posibilitii de glob vezical - febra sugereaz infecie urinar concomitent - cateterismul vezical exclude obstrucia tractului urinar inferior; - administreaz diuretice care nu elimin potasiul (Amilorid, Spironolactona) - somnolena, starea confuzional sau crizele comiiale sunt manifestri ale encefalopatiei uremice, iar pacientul trebuie calmat i meninut n repaus la pat pn este tratat prin hemodializ. conduita terapeutic pentru stadiul de reluare a diurezei are ca obiective: - regim igieno-dietetic n care asistenta medical diminu progresiv repausul la pat al pacientului i conduce mobilizarea precoce pentru prevenirea complicaiilor pulmonare, a emboliilor - dieta alimentar este mbogit prin introducerea proteinelor de mare valoare nutritiv (ou, lapte, brnz) odat cu creterea corespunztoare a raiei calorice (3500 cal./24 h) i aport de ap i sruri - tratamentul dezechilibrelor hidroelectrilitice are n vedere volum egal de lichide plus 500 - 2000 ml/24 h.; - pentru fiecare kilogram de urin aportul de sruri trebuie s fie de 3 g = NaCl, 1 g.= KCI., 1 g. = NaHCO3

- dieta alimentar poate fi mbogit cu sucuri de fructe, legume, zarzavaturi pentru aport de potasiu; - asistenta medical educ pacientul i familia pentru a evita expunerea la frig, efortul fizic, infeciile, toxicele, s respecte indicaiile medicale i s se prezinte la controalele biologice i clinice.

ATENIE! Chiar dac astzi exist o terapie modern i ecace, I.R.A. constituie o afeciune grav cu risc vital datorat funciilor renale afectate i tulburrilor fiziopatologice prin intoxicaii cu produse excremeniale, cu catabolici toxici neeliminai i mari perturbri n echilibrul zic i chimic al umorilor, esuturilor i celulelor organismului.

IV.5.COLICA RENAL

DEFINIIE: colica renal (colic ureterala sau nefretic) reprezint un sindrom dureros sub forma unui acces violent cu iradieri caracteristice de origine renal, bazinetal sau ureteral patogenic colica renoureterala rezult din contracia spasmotic a ureterelor sau n cazuri mai rare durerea este provocat de distensia brutal a bazinetului i a ureterului ureter = canal excretor al rinichiului, lung de circa 25 cm. ce continu bazinetul i se vars n vezica urinar printr-un meat situat la nivelul unghiului lateral durerea acut, paroxistic de origine ureteral constituie o urgen Medical ETIOLOGIE cauzele principale ale colicii renale au la baz obstacole organice i obstacole funcionale la nivelul cilor urinare superioare;

obstacole organice: - calculi mobili n bazinet sau angajai n ureter (litiaz urinar), cheaguri de snge, dopuri de puroi (n tumorile renoureterale, T.B.C. urinar, pielonefrit cronic) - stenoze ureterale, compresiunea ureterelor prin uterul gravid, anexit, invazie neoplezic de vecintate, broz retroperitoneal, spermatocistit la brbai obstacole funcionale:
- spasme ale musculaturii netede, a cilor urinare superioare asociate sau nu cu obstacole organice

- spasmul ureteral este determinat cel mai adesea de migrarea unui calcul sau cheaguri de snge ducnd la apariia unei obstrucii de obicei unilateral a cilor urinare colica renal n mod frecvent poate fi declanat la eforturi fizice, cure minerale, trepidaii MANIFESTRI, SEMNE I SIMPTOME cele mai importante manifestri clinice sunt: durerea, simptome de nsoire, i simptome generale durerea: durerea reprezint simptomul esenial care apare de obicei brusc cu sediul lombo-abdominal i iradieri caracteristice exacerbrile paroxistice determin pacientul s-i schimbe mereu poziia pentru a o adopta pe cea antalgic,`stri de nelinite i agitaie psihomotorie durerea dispare progresiv sau brusc dup eliminarea unui calcul simptome de nsoire: n cazuri mai rare durerea este precedat sau nsoit de prodroame: - usturimi la miciune, tenesme vezicale, senzaia de greutate n anus, durerea testicular de aceei parte alte simptome de nsoire:

- polakiurie, disurie, urini hipercromesanguinolente, anurie sau poliune simptome generale reacii digestive ca: greuri, vrsturi, eructaii, colici abdominale, meteorism reacii cardiovasculare ca: palpitaii, H.T.A., puls bradicardic, extrasistole reacii nervoase, agitaie psiho-motorie, pacientul se rostogolete n pat pentru poziie antalgic, este palid, anxios, cu faciesul profund suferind, cu sudori reci, transpiraii, paloare, extremiti reci i febr cnd exist infecie supraadugat ca principal semn clinic obiectiv notm: exacerbarea sensibilitii dureroase lombare la percuie cu marginea cubital a minii = semnul Giordano ca semne de gravitate pot fi enumerate formele febrile, oligoanuria, i insuciena renal

EXAMINRI COMPLEMENTARE n afara examinrilor corelate cu etiologia sunt necesare examene paraclinice i de laborator examene paraclinice: ecografie abdominal (retenie de urin, decelarea calculilor), radiografie renal ,,pe gol (calculi radio-opaci), urografie i. v. (calculi radiotranspareni), tomograe computerizat renal examene de laborator: - sumar de urin ncrcat (hematurie, cristalurie), urocultur (bacteriurie) - hemoleucogram, coagulare uree, creatinin, ionograma sangvin, acid uric,

menionm c radiografia renal pe gol este recomandat a efectuat n decubit, iar dintre explorrile urologice mai fac parte tueul de prostat, cateterismul ureteral i cistoscopia

ATITUDINI I INTERVENII conduita terapeutic pentru colica renal vizeaz: - suprimarea spasmului ureteral care menine calculul n vezic sau care contribuie la obstrucie complet - calmarea durerii i a parezei intestinale - prevenirea complicaiilor eventuale i ndeprtarea obstruciei prin metode medicale, urologice sau chirurgicale asistenta medical instituie de urgen: - repaus la pat i monitorizeaz funciile vitale ale pacientului - aplicaii calde pe regiunea lombar (comprese, termoform sau sticle cu ap cald) i dac este posibil baie cald general pentru efect anspasc - intervine rapid la apariia simptomelor de nsoire sau a durerilor intestinale prin administrarea de spasmofilice, antialgice, neuroleptice prescrise de medic i asigur abord venos: Buscopan 20-40 mg. i. v. i la nevoie Tramal 50-100 mg. i. v. pentru terapia acuta a colicii. penfuzie de durat cu Ser fiziologic n care se pot introduce /24 h. 1 ol Buscopan n caz de persisten a colicii perfuzie cu soluie Ringer pentru aport lichidian tratamentul antibiotic este asociat n cazul apariiei febrei mari sau prelungite tratamentul antialgic: Proparacetamol clorhidrat 1-2 g. i. v. lent In timpul colicii A.M.: - educ pacientul pentru imobilizare la pat i combate pareza intestinal prin clism nalt - asigur aport lichidian generos format din ceaiuri diuretice 3000 ml./24 h. dar cunoate riscul diurezei masive i prelungite care constituie o terapie riscant prin posibilitatea accenturii spasmului ureteral cu toate consecinele de rigoare

 n caz de reziste la tratament, urologul recurge la cateterismul ureterului pentru eliminarea calculul renal, iar intervenia chirurgical urgent se impune n cazul apariiei de complicaii ca de exemplu: - obstrucia complet a cii urinare cu anurie n special pentru rinichi unic - staz urinar marcat unilateral, complicaii septice - alterarea strii generale a pacientului (durerile nu cedeaz iar cateterismul ureteral nu poate efectuat) ATENIE! Pacientul cu colic renal va internat n spital, iar n caz de complicaii ntr-un serviciu de specialitatea urologic pentru ndeprtarea obligatorie a obstacolului organic deoarece poziionarea acestuia pe acelai loc n ureter conduce n timp la iritaia local permanent a peretelui ureteral cu modificri inamatorii i stenoz renal chiar i dup ndeprtarea calculului.

CAPITOLUL V: URGENTE MEDICALE ALE FICATULUI: V.1. EXPLORAREA MORFOFUNCTIONALA A FICATULUI.

deoarece catul este un organ complex, cu multiple funcii, este necesar s e explorat clinic, morfologic, biochimic, avnd ns n vedere, c majoritatea testelor sunt inuenate de factori extrahepatici ceea ce determin explorarea separat a fiecrei funcii: - examenul clinic - explorri imagistice - explorare radioizotopic - explorri morfologice - investigaii pentru evaluarea activitii metabolice a catului EXAMENUL CLINIC:

 pentru depistarea afeciunii hepatice i evaluarea tulburrilor funcionale culegerea de date trebuie efectuat ct mai amnunit: - vrsta, antecedentele personale care intereseaz n primul rnd ficatul: - pacient cu afeciuni hepato-biliare (hepatit epidemic, colici hepatice, colecistit, sifilis, tuberculoz) - pacient cu afeciuni cardiace (insucien a cordului drept) - pacient cu afeciuni digestive (ulcer duodenal, apendicit, dizenterie) - pacient consumator cronic de alcool etilic - pacient cu boli infecioase (febr tifoid, scarlatin, septicemie) - pacient cu tratament hepatotrop - pacient care lucreaz n mediu toxic - modul de debut al bolii (brusc, insidios, lent), perioada de cnd evolueaz i caracterul evoluiei (progresiv, n crize cronic) dintre tulburrile funcionale caracteristice fac parte: - durerile hepatice - constipaia (n special n afeciunile cu icter), diareea, senzaia de balonare - tulburrile digestive (scderea apetitului, gust amar, greuri, rar vrsturi) - manifestri nervoase (astenie, somnolen, torpoare, agitaie, delir) - manifestri hemoragipare n special n ciroz (epistaxis, gingivoragii, hematemez, melen) - urticaria (insuficienta hepatic), prurit (ictere) examenul obiectiv efectuat prin inspecie, palpare, percuie, ofer elemente importante pentru stabilirea diagnosticului, prognosticului i a conduitei terapeutice: inspecia general urmrete: - starea de nutriie (alterat) - emacierea extremitilor i a feei

- coloraia icteric a mucoaselor i tegumentelor - inltrarea edematoas a tegumentelor - bombarea hipocondrului drept (hepatomegalie) - creterea n volum a abdomenului - valorile temperaturii corporale (hipertermie) palparea constituie metoda principal de examinare a catului, furniznd urmtoarele date pentru: - mrimea ficatului (eventual hepatomegalie) - consistena ficatului (crescut n ciroza hepatic, cancer, silis, i sczut n abcese, chist hidatic) - suprafaa ficatului (neregulat n ciroze, silis, cancer i neted n leucemie, hepatite) - sensibilitate i mobilitate la presiune (durere n hepatita acut, cancer, abces, chist hidatic) - palparea se efectueaz cu pacientul aat n decubit dorsal i apoi n ortostatism, numai sub rebordul costal i n epigastru prin procedee mono- i bimanuale - palparea ficatului este urmat obligatoriu abdomenului i al celorlalte aparate i organe percuia determin dimensiunile ficatului marginea superioar a de examenul splinei, i

matitii

hepatice

- pacientul trebuie educat ca n timpul percuiei s nu inspire profund deoarece conduce la deplasarea cu 6-7cm a limitei superioare a matitii ficatul msoar pe linia paresternal (la marginea superioar a coastei a Vl-a) 7-9cm, pe linia medioclavicular (la marginea inferioar a coastei a Vla) 9-11cm, i pe linia axilar (la marginea inferioar a coastei a Vll-a) 7-8cm. EXPLORRI IMAGISTICE din examinarea imagistic a catului fac parte urmtoarele explorri: radiograa abdominal pe gol, colangiografia percutan transhepatic =

C.P.T., explorarea radioizotopic, tomograa computerizat, angiografia selectiv i neselectiv a trunchiului celiac, ecograa radiograa abdominal pe gol poate evidenia; rieformri ale suprafeei ficatului, litiaza biliar calcar, depunerile de calciu n perei ,,vezic biliar de porelan (n inamaii cronice) aerobilia = aer n cile biliare (fistul bilio-digestiv) colangiograa percutan transhepatic = C.P.T., este indicat atunci cnd n esen celelalte metode de investigaie nu sunt concludente examinarea const n puncie hepatic cu ac Chiba i introducere de substan de contrast (nu se execut atunci cnd cile biliare sunt foarte dilatate) tomograa computerizat permite stabilirea diagnosticului metastaze intrahepatice, tumori de colecist, tumori de pancreas pentru

angiograa vizeaz depistarea tumorilor hepatice bogat vascularizate prin precizarea traiectului, hemodinamica spleno-portal, sediul obstacolului circulator, desenul circulaiei colaterale ecograa permite aprecierea dimensiunilor ficatului, structura hepatic, valorile patologice ale lrgimii cilor biliare, modificrile intra-i extrahepatice, colecistul, litiaza colecistic i i aduce aportul la stabilirea diagnosticului diferenial al leziunilor focale (abcese, chisturi, tumori, metastaze)

EXPLORAREA RADIOIZOTOPIC explorarea radioizotopic a ficatului este orientat n principal spre diagnosticul afeciunilor inamatorii difuze i al tumorilor hepatice explorarea radioizotopic pentru afeciunile inflamatorii difuze (ciroza, hepatita cronic) poate fi efectuat difereniatsau de ansamblu: - determinarea debitului sanguin hepatic = D.S.H. ml/min. cu radioaur coloidal - scintigraa static a mezenchimului hepatic i extrahepatic

- investigaia parenchimului hepatic prin scintigrafie secvenial cu injectare i. v. de radiocolorani specifici - investigaia circulaiei portale prin splenoportografia izotopic (injectare transcutanat de radiotrasori vasculari) - dozarea radioimunologic a antigenului Australia (HBsAg) i a anticorpilor anti-HBsAg . explorarea radioizotopic a tumorilor hepatice este completat de: - scintigraa static a mezenchimului - scintigrafia parenchimului combinat a mezenchimului, circulaiei hepatice i

- scintigraa selectiv - dozarea radioimunologic a alfafetoproteinei serice (AFP)

EXPLORRI MORFOLOGICE laparoscopia i biopuncia hepatic contureaz bilanul funcional al ficatului Laparoscopia: laparoscopia este c metod de examinare a suprafeei ficatului, culorii, luciului i a uniformitii structurale: - aspectul relev dezvoltarea tumorilor i chistului hidatic - se observ staza limfatic, modificrile vezicii biliare - ofer indicaii pentru evoluia hepatitelor - conrm diagnosticul diferenial dintre hepatite, ciroz, fibroz, leziuni toxice - permite orientarea n efectuarea unei biopuncii dirijate mai ales n cazul leziunilor circumscrise laparoscopia se contraindic n obezitate accentuat, ascit voluminoas, afeciuni cardiovasculare grave, sindrom hemoragipar

Biopuncia hepatic: biopuncia permite explorarea histomorfologic i confirm evoluia afeciunii sau efectul conduitei terapeutice aplicate puncia-biopsia hepatic constituie unul din cele mai utile mijloace pentru prelevarea de material de studiu biochimic i enzimatic n cazul afeciunilor metabolice pentru biopuncie pregtirea i consimmntul pacientului este obligatoriu (vezi capitolul Biopsia manual ngrijirea omului bolnav i a omului sntos, autor Florian Chiru i colab. ) obinerea de probe i fragmente este realizat cu acul Menghini care permite extragerea de cilindrii de parenohim cu o L=10mm, l=1,5mm i o greutate de 10-20mg biopuncia are indicaii pentru efectuare n hepatite, ciroze hepatice, metastaze hepatice, afeciuni ale sistemului hematopoietic i se evit n sindroamele hemoragipare, cat de staz, chist hidatic, abces hepatic, emzem pulmonar grav INVESTIGAII FICATULUI PENTRU EXPLORAREA BIOCHIMIC A FUNCIILOR

datorit multiplelor sale funcii, ficatul necesit investigaia concentric i complex a tuturor parametrilor funcionali biochimici, prin evaluarea i explorarea: - sindromului hepatopriv - sindromului de hepatocitoliz - capacitii de metabolizare i epurare - activitii mezenchimale i reaciilor imune . - imunologia n afeciunile hepatice

Sindromul hepatopriv:

 disfuncia parametrilor funcionali ce apreciaz activitatea metabolcatului este ncadrat n sindromul hepatopriv i se evalueaz prin determinri biochimice pentru fiecare metabolism n parte: proteic, glucidic, lipidic concluzii: scderea serumalbuminelor, a valorilor testelor de coagulare i sintezei de enzime indic grave afectri hepatice: hepatite active, ciroz constituit, hepatopatii cronice progresive, tulburri de absorbie intestinal valorile fibrinogenului cresc n hepatite i scad n ciroze amoniemia crete n disfunciile hepato-celulare i n scurtcircuitrile portosistemice catul intervine n depozitarea glucozei sub form de glicogen pe care l elibereaz la nevoie i menine astfel echilibrul glucidic al organismului n metabolismul lipidic, ficatul are rol n captarea, sinteza, oxidarea, estericarea compuilor lipidici (hepatocitele sintetizeaz i esterific colesterolul, convertindu-l n acizi biliari i hormoni pe care i conjug pentru a fi eliminai) in toate afeciunile hepatice acizii grai liberi cresc, iar n suferina hepatocelular, colesterolul total scade i n special cel esterificat, i crete n icterele obstructive datorit biliobstruciei (nu se mai elimin prin bil)

Sindromul de hepatocitoliz: suferina hepatocitului = sindromul de hepatocitoliz, reprezint suferina celular propriuzis prin alterarea integritii hepatocelulare n mod curent trebuie apreciat gradul de hipermeabilizare a membranelor hepatocitelor care-i pierd selectivitatea datorit deficitului energetic, determinnd revrsarea n mediul extracelular i apoi n circulaie a constituenilor proprii citoplasmatici:vit. B12, Fe, Ca, enzime ca transferazele (pirivic i oxalic), lactodehidrogeneza explorarea enzimelor nu constituie teste caracteristice pentru ficat, dar prin evoluia valorilor stabilete gradul suferinei hepatice

concluzii: n hepatitele acute, hepatita cronic, ciroza hepatic, activitatea n plasm a transferazelor este crescut valorile crescute ale aldolazei sunt ntlnite n hepatitele acute virusale fosfataza alcalin crete n icterele mecanice (prin obstrucie), neoplasm hepatic, colestaz creterea valorilor fiziologice ale sideremiei indic procesul de citoliz

Capacitatea de metabolism i epurare a catului: enzimele de excreie prezentate mai sus conrm prin creterea activitii lor serice inducerea reactiv a sintezei gamaglutamiltranspeptida, enzim cu valori ziologice la F = 3-15U/L i B = 5-24U/L, crete n toate afeciunile hepatocelulare determinate de: hepatotoxicitatea medicamentelor (prin activitatea organitelor hepatocelulare se realizeaz degradarea medicamentelor; funcie ce poate fi explorat prin testul cu antipirin) - consum cronic de alcool (la alcoolici creterea valorilor deriv din inducia enzimatic) - tumori i procese obstructive biliare catul, prin procese metabolice complexe particip la inactivarea i degradarea hormonilor, iar metabolizarea deficitar a hormonilor conduce la: - modicri prostatice i ovariene - melanodermie, ginecomastie, afeciuni pilozitare - dezechilibru hidro-mineral, ascit i edeme capacitatea ficatului de epurare a plasmei este evideniat de testul BSP (bromsulfonftalein) tehnica de lucru const n recoltarea unei probe martor de snge 3-5 ml, urmat de injectarea i. v. a 5 mg/Kg (0-5%)

 raportarea BSP este realizat mai simplu prin recoltarea de probe la 45 min. i 120 min. prin retenia seric care constituie un indicator al leziunilor hepatocelulare (hepatite, ciroz, steatoz), iar raportul este sub 50% n aceste leziuni i peste 60% n afectrile biliobstructive creterea BSP n ser dup dou ore este caracteristic sindromului DubinJohnson un alt test mai laborios este testul cu verdele de indocianin, eliminat de cat fr conjugare prealabil i fr participare la circuitul enterohepatic concluzii: proteinograma prin electroforez precizeaz: - albuminele scad n hepatopatii cronice progresive, ciroze - gamaglobulinele scad n nefroza lipoidic i cresc n hepatita acut i cronic, ciroz hepatic, mielom lg G testele de disproteineme releva perturbrile echilibrului coloidal proteinic datorat modificrilor cantitative a raportului albumine/globuline sau ale unor fraciuni: - testul timol prezint valori crescute n hepatitele acute i cornice active - Takata-Ara devine pozitiv n hepatite cronice active i ciroze hepatice active - testul cu sulfat de Zn se modific cnd cresc gamaglobulinele - banda de coagulare Weltmann prin micorare semnic creterea alfa i betaglobulinelor iar prin lrgire creterea gamaglobulinelor ATENIE ! aceste teste sunt modificate prin utilizarea de seruri hemolizate, respectiv de seruri lipemice

Imunologia n afeciunile catului: investigaiile imunologice n afeciunile catului cuprind pe lng analiza electroforetic, imunoelectroforeza, determinarea cantitativ a imunoglobulinelor i a factorilor seroimuni, i investigaii ce pot preciza

prezena markerilor infeciei virale cu antigenul Australia; astfel pentru hepatita cronic de tip B acut i cronic deceleaz: - antigenul AgHBs prezent n sngele pacienilor hepatici i la purttori, care dac persist n ser dup 3-6 luni indic evoluia spre cronicitate - anticorpul anti AgHBs indic evoluia favorabil a procesului hepac - antigenul AgHBc este prezent n nucleul hepatocitelor infectate i n centrul particulelor Dane din circulaie sub form de particule de 27 mm - anticorpul AgHBc semnic clinic faza de activitate a procesului hepatitic cu replicare activ viral i contagiozitate foarte ridicat dintre tehnicele care deceleaz procesele imune celulare enumerm: - numrul i activitatea limfocitelor T cu valori normale 55-75% i B cu valori normale de 10-20% (n hepatitele cronice active numrul limfocitelor T scade indicnd imunodecien) - sensibilizarea limfocitelor la antigenele virale - fenomenul de citotoxicitate - determinarea antigenelor fetale (alfafetoproteina este prezent n procent de 70% la pacienii cu cancer primitiv hepatic)

V.2.ICTERUL
DEFINIIE: sindromul icteric este caracterizat prin coloraia glbuie a plasmei, tegumentelor, sclerelor i mucoaselor datorit creterii concentratiei serice a bilirubinei de peste 1,5 mg/dl icterul constituie rar o problema acut dar de cele mai multe ori este prima i singura manifestare a unei afeciuni hepatice i constituie urgen major cnd apare ca urmare a unei septicemii i oc sau a unei insuciene hepatice acute, icter obstructiv acut icterul se observ de obicei la:

- periferia conjunctivei oculare - nivelul mucoasei palatului dur - nivelul buzelor icterul determin modicarea aspectului cromatic al urinei i anumite fenomene digestive (scaune decolorate) pentru cunoaterea i interpretarea sindromului icteric hepatic trebuie explicat transportul pigmentului: - prin descompunerea hemului(Hb) n sistemul reticuloendosplasmic, rezult bilirubin indirect nehidrosolubil - n ficat rezult bilirubina direct hidrosolubil (prin conjugare) care ajunge n intestin prin cile biliare ind transformat n urobilinogen - urobilinogenul este eliminat din organism prin scaun (80%), pe cale renal (1%), aproximativ 20% intr n circulaia enterohepatic, iar eliminarea prin urin crete datorit hiperproduciei de bilirubin, de ex. prin hemoliz. ETIOLOGIE I PATOGENIE creterea de bilirubin n snge conduce la trei forme mari de icter care n ordinea frecvenei lor pot fi clasificate astfel: - icterele hepatocitare - icterele biliare obstructive - icterele mixte: hepatocitare i biliare, hepatocitare i hemolitice Icterele hepatocitare: tipul hepatocitar cuprinde icterele determinate n special de factori etiologici virali, bacterieni, chimici i hiperbilirubinemiile ereditare (genetic) cele mai frecvente cazuri aparin diverselor forme de hepatite virale iar patogenic sunt produse prin: - defecte de captare i transport - defecte de conjugare - defecte de excreie

 afectiunile genetice lezeaz o singur etap din transportul hepatocitar iar cele inflamatorii i toxice (ale catului) ntreg procesul sindromul icteric se instaleaz repede i dup perioada de stare dispare lent ca de exemplu n hepatitele acute virale (A,B,NANB), hepatitele toxice (alcoolice, halotanice), hepatitele cronice, ciroze - sindromul icteric este nsoit de simptome digestive necaracteristice, astenie iar n afectrile virale prezint ca manifestri hepatomegalia i splenomegalia dintre icterele hepatocitare fac parte i: - icterele prin defect genetic n transferul bilirubinei - sindromul Gilbert la tineri (disfuncia hepatic constituional) - sindromul Crigler-Najjar (absena complet a glicuroniltransferazei) - sindromul Dubin-Johnson (icterul idiopatic cronic) - icterul nehemolitic familial cu bilirubin conjugat n ser i histology hepatic normal Icterele biliare obstructive: aceste ictere sunt determinate de staza biliar cauzat de aciunea mecanic-obstructiv a: - cheagurilor de snge, anomaliilor vasculare - calculilor, tumorilor, rar paraziilor sindromul icteric apare brusc n litiaz, ind precedat de colic i lent n tumorile compresive cu manifestri dureroase, de lung durat ca mecanism de producere al icterului obstructiv este admis dilataia hidrostatic i ruptura capilarelor biliare, cu refluarea bilirubinei din sistemul biliar n limfaticele ficatului i apoi n masa-sanguin EVOLUIE l PROGNOSTIC evoluia i prognosticul sindromului icteric sunt determinate de natura icterului precum i de evoluia i prognosticul afeciunilor hepatobiliare sau extrahepatobiliare care l produc:

- n icterul hemolitic evoluia este favorabil - n icterele prin hepatit evoluia este strict dependent de gradul de afectare a hepatocitelor - n icterul mecanic evoluia este grav - n icterul mecanic prin calouloz se indic intervenia chirugical ATITUDINI I INTERVENII diferenierea icterului i investigaia clinic aparin competenei profesionale a medicului, ns asistenta medical trebuie s cunoasc caracteristicele acestuia, datele de anamnez, principalele elemente ale
examenului zic, probele funcionale hepatice, examenele complementare, punciabiopsie a ficatului n anumite cazuri

Anamneza: cuprinde datele despre: - antecedentele familiale i profesia (n special dac este expus la ageni hepatotoxici) - ingestia, administrarea sau expunerea la medicamente hepatotoxice (arsenic, tetraclorur de carbon, fosfor, torazin, metil-testosteron, etc.) - tratament injectabil efectuat cu de la 6 sptmni pn la 8 luni nainte de instalarea icterului (hepatit de ser omolog, instrumentar nesterilizat corect, intervenii dentare, anestezice locale, etc.) - intervenii chirurgicale pe vezicula biliar (calcul rezidual n coledoc sau stricturi) sau rezecie de tumor malign n antecedente - frisoanele i febra din faza preicteric a hepatitei infecioase - prurit, n special la pacienii cu ciroz biliar, hepatit virotic sau n ocluzia canalului coledoc - durerea abdominal, discret pronunat la pacienii cu hepatit virotic sau de tip colicativ, nsoit de grea i vrsturi n litiaza coledocian - perioada preicteric caracteristic prin jen epigastric, astenie, durere, grea, anorexie, febr, frisoane, a unei hepatite virotice sau n cazul

manifestrilor prezentate timp de mai multe luni, de tip abdominal cu pierdere n greutate, pledeaz pentru un proces neoplazic - culoarea urinii i a scaunelor, deoarece colorarea n galben a conjunctivelor i pielii este precedat de o urin de culoare nchis sau n cazurile de hepatit infecioas, scaunele au, timp de 4-7 zile, culoarea de chit - consum de alcool (ciroz), transfuzii de snge, droguri administrate i. v. la dependeni - contact cu pacienii bolnavi de hepatit sau de mononucleoz infecioas - cltorii n strintate (hepatita A), contacte sexuale Examenul fizic: pentru diagnosticarea clinic i biologic a sindromului icteric sunt importante: - vrsta i sexul (la tineri se constat hepatit infecioas iar la persoanele de vrst medie sau varstnici icter i litiaza coledocului prin neoplasm) - leziunile papulare sau steluele vasculare care indic existena unei ciroze hepatice - respiraia caracteristic fetid, dulceag ,,foetor hepatic din afectarea hepatic grav cu necroz - adenopatia cervical sugereaz hepatita virotic - proeminena venelor abdominale superciale observat la pacienii cu ciroz hepatic - palparea catului care la individul normal nu poate palpabil sau se poate gsi la 1-2 degete sub rebordul costal (ficatul normal este moale, neted) cu meniunea ca examinatorul va repeta procedura avnd mna cald i pacientul aezat n decubit dorsal, cu capul uor ridicat, genunchii ndoii i cu braele ndeprtate - palparea splinei i veziculei biliare (pentru palparea splinei asistenta medical va poziiona pacientul n decubit lateral drept, cu genunchii ndoii i braul stng ntins deasupra capului i solicit acestuia s respire adnc deoarece splina se palpeaz bine la sfritul inspiraiei) - ascita, indic la pacientul cu icter o ciroz hepatic

- alte semne: eritemul palmar, absena pilozitii axiale sau pectoral (ciroza hepatic), atroa testicular i ginecomastia (hepatit) ginecomastia = hipertrofia glandelor mamare la brbat Conduita terapeutic: conduita terapeutic este adresat afeciunilor de fond n contextual crora sindromul icteric apare i evolueaz: -n icterul hepatic, tratament medical -n icterul hemolitic este recomandat splenectomia -n icterul mecanic n funcie de natura obstacolului se intervine chirurgical asistenta medical intervine i asigur: msurile de supraveghere, mediu, ngrijiri generale, regim alimentar adecvat, investigaii i tratament prescris ATENIE! Orice pacient cu icter trebuie internat

V.3.COMA HEPATIC
DEFINIIE: coma hepatic reprezint starea comatoas n care pot intra pacienii cu afeciuni hepatice severe avnd o durat de la cteva zile la cteva sptmni i un sfrit de cele mai multe ori letal coma hepatic poate surveni att n hepatitele virale sau toxice (hepatite acute), n hepatitele cronice active ct i n cirozele hepatice avnd ca substrat clinic major alterarea masiv a funciilor metabolice hepatocitare hepaticul poate ajunge n precom sau com prin urmtoarele modaliti: - aciunea unor produi neurotoxici asupra sistemului nervos rezultai din metabolismul intermediar incomplet: exces de amoniac de origine renal i intestinal, acizi aminai aromatici, mercaptan - hemoragiile gastrointestinale

- paracentezele evacuatorii masive - dezechilibre electrolitice i acido-bazice: hipokaliemie, hiponatremie, alcaloz respiratorie, excese i greeli de regim, abuz de saluretice, glucoz, corticosteroizi - deshidratare, alcool, constipaie, interveniile chirurgicale intempestive, oc, infecii - afeciuni circulatorii i renale asociate - conduit terapeutic neadecvat dup substratul etiopatogenic, comele se pot clasica n: - coma hepatic exogen, com prin insuficien hepatic cu afectarea metabolic reversibil a S.N.C., avnd ca factori declanatori dintre cele enunate mai sus hemoragia dugestiv, aport crescut de proteine alimentare, hipopotasemia, diuretice, sedative, constipaie, vrsturi, puncia ascitei - coma hepatic endogen, com prin necroza hepatocitelor n insuficiena hepatic acut, hepatit fulminant cu tulburri ale S.N.C., avnd ca factori declanatori hepatita viral, intoxicaii (paracetamol, CCI 14), medicamente (halotan), hepatita alcoolic, hepatita de sarcin, tumori hepatice (metastaze, hematoame), colangite, infarct hepatic, boala Wilson, sindrom Reye n special la copii MANIFESTRI, SEMNE l SIMPTOME n general, din punct de vedere clinic coma hepatic prezint o simptomatologie toxic cu modicri neuropsihice, digestive, hemoragice, ce pot fi clasificate n urmtoarele stadii: CLASIFICAREA N STADII A COMEI HEPATICE

stadiul 0 stadiul l - prodromal - (tulburri care sugereaz insuciena hormonal a ficatului)

tablou neuropsihic normal debut progresiv cu: - tulburri nervoase: astenie,

euforie, stare confuzional, apatie,

disartrie, iritabilitate, tulburri de somn, memorie, atenie, tendine paranoide sau megalomaniace - tulburri digestive: anorexie, grea, vrsturi, diaree, meteorism, constipaie, limb uscat - tulburri hemorag/are: epistaxis, erupii purpurice, gingivoragii stadiul II (iminenta de com) - somnolen progresiv, modicri ale personalitii, apatie, alterare neurologic (tulburri de scris, hipertonie, hiperflexie, disartrie), tulburri psihomotorii, tulburare EEG (ncetinire a frecvenei) stadiul III - tulburrile de orientare i confuzie se accentueaz, foetor hepatic discret, rigiditate spastic, reexe tendinoase crescute stadiul lV - stupoare - reflexele sunt pstrate (hipore exie), hipotonie muscular, pacientul doarme aproape n permanen

stadiul V - coma profund -

- pacientul nu rspunde la stimuli, reexele sunt absente i poate prezenta convulsii, hipotermie, respiratie

profund, reex corneean abolit, foetor hepatic foarte accentuat

EXAMINRI COMPLEMENTARE precizarea diagnosticului este realizat n afara datelor de anamnez i tablou clinic pe baza investigaiilorde procedur diagnostic: investigaia biochimic, electroencefalograma, ecografia i alte explorri analize laborator -transaminaze, bilirubina direct i indirect, enzime de colestaz (F.A., gamma-G.T.), amoniu recoltat pe ghea, parametrii de sintez (QUICK, P.T.T., brinogen antitrombin -A.T. lll -, colinesteraz - timp de sangerare, hemogram, hemocultur - serologie viral (H.B.V., H.C.V., H.D.V., E.B.V., virus herpes simplex), n caz de etiologie neprecizat - electrolii, creatinin, glicemie, lactat, analiza gazelor sanguine - electroforez (albumin sczut, gamma-globuline crescute) electroencefalograma, foarte important n investigaia evoluiei encefalopatiei hepatoportale, prezint scderea de frecven a ritmului de baz ecografia evideniaz: - dimensiunile, structura intern, marginea catului - ascita, splenomegalia, carcinom hepatocelular, hipertensiunea portal alte explorri constau n: - radiograe toracic, electrocardiogram - puncie hepatic, laparoscopie, gastroscopie (varice esofagiene?) PROGNOSTIC prognosticul este rezervat, dependent total de afectarea hepatic i rezervele de dezintoxicare ale creierului, rinichilor, ficatului

 prognosticul este fatal aproximativ 50% n cirozele hepatice decompensate i n majoritatea hepatitelor fulminante coma din encefalopatia portal a cirozelor hepatice operate este de foarte multe ori reversibil ATITUDINI I INTERVENII este deosebit de important, n cazul pacienilor cu afeciuni hepatice ca asistenta medical s cunoasc primele manifestri, semne i simptome care apar la debutul comei i persevereaz n evoluia ulterioar, precum i elementele amamnestice i obiective de afectare a ficatului Anamneza: cuprinde datele culese de la pacient sau aparintori, date care pot juca un rol n inducerea comei: - icter anterior n lunile sau anii precedeni - diagnostic anterior de hepatit cronic (internri, documente medicale de laborator) - abuz de alcool, denutriie prelungit, dezechilibre alimentare - anamnez familial pentru tulburri metabolice
- anamneza profesional i anamneza anturajului

- consum de sedative, analgezice, hipnotice, diuretice - intoleran la proteine: alimentaie, sangerare gastro-intestinal - infecii acute, intervenii chirurgicale mari, azotemie

Conduita de supraveghere a strii generale a pacientului: observm starea i aspectul general al pacientului, foarte semnificativ prin: - coloraia icteric numai a conjunctivelor i coloraia icteric a pielii - decolorarea feei i a tegumentelor palid-pmntie - halena special a aerului expirat de pacient, avnd miros de pmnt reavn, cat putred, usturoi

- limba uscat, roie-zmeurie, chiar sabural - respiraia profund, abdomen globulos - manifestri ale fenomenelor hemoragice: purpur, epistaxis, gingivoragii, peteii - aspectul somnului: profund, calm, fiziologic - eventuale tremurturi ale extremitilor - tulburri neuropsihice: dezorientare, subdelir agitaie, comportament bizar, depresie,

Conduita terapeutic de urgen: o condiie absolut obligatorie din partea asistentei medicale este pentru care instituie urmtoarele msuri: - repartizm pacientul ntr-un salon special prevzut cu posibiliti de monitorizare, oxigenare, unitate S.T.I. - monitorizm funciile vitale: puls, tensiune arterial, temperatur, funcia respiratorie - observm i nregistrm bilanul aportului de lichide,alimente, electrolii - consemnm debitul urinar i cantitatea de fecale eliminate (cateterism uretro-vezical la indicaia medicului) - meninem pacientul ntr-o stare de igien perfect i prevenim apariia tulburrilor trofice cutanate prin interveniile cunoscute la intervale scurte - recurgem la sonda gastric dac pacientul nu poate fi alimentat nu mnnca corespunztor sau dac este n stare semicomatoas sau n com profund - nu va gavat pacientul care a prezentat recent varice esofagiene sau hemoragie gastrointestinal superioar - la indicaia medicului instituim restricie lichidian pentru prevenirea edemului cerebral, apariia ascitei sau creterea ascitei - supraveghem circulaia prin msurarea presiunii venoase centrale

- asigurm abord venos periferic i recoltm la indicaia medicului: glicemie la ecare or, electrolii, hemogram, timp de sangerare, timp parial de tromboplastin (PTT), Quick, AT III zilnic - n cadrul primelor msuri instituite aplicm schema de tratament indicat (este de modicat n funcie de forma mai uoar sau mai grav a comei)

Schem de tratament: monitorizare intensiv prin msurile enunate mai sus suprimarea microorganismelorintestinali: . - Neomicin sau Paromomicin (3 x 2g/zi oral) - Lactuloz 30-50 ml la 2 ore per os dac pacientul este treaz i cooperant, eventual pe sond gastric pn la apariia diareei cu reducerea dozei n zilele urmtoare (pacientului comatos i se administreaz lactuloz pe sond gastric numai dup intubaie prealabil) suprimarea medicamentelor hepatotoxice aport suficient -de glucoz i stabilirea fuciei de coagulare cnd pacientul este oliguric i PVC > 5cm H 2O se administreaz Furosemid i. v. 20-40 mg iar cnd PVC< 5cm H2O, nlocuire de volum (corectare) factori de coagulare: - sunt necesaree 4-8 flacoane de plasm congelat, astfel nct timpul parial de tromboplastin s e sub de 3 ori valoarea normal - vitamina K 10mg/zi, n perfuzie de scurt durat cu 100ml NaCl 0,9% prolaxia ulcerului de stress: - Ranitidin 2-4 x 50mg/zi i. v. - Sucralfat 4 x 1g per os sau pe sond gastric (se contraindic n insucien renal grav) sedare cu Diazepam 1/2 doz nu se administreaz Metoclopramid

alimentaia parenteral prin cateter venos central n insuciena hepatic: nu se vor administra: Fructoz, Sorbitol sau Xilitol din cauza riscului de acidoz lactic Glucoz 2-5g/Kg corp/zi, maximum 400g/zi, ca soluie de 50% administrare de electrolii n funcie de determinrile de laborator n coma hepatic nu se administreaz emulsii de grsimi n coma hepatic timp de 3 zile se pot administra aminoacizi ramificai apoi soluii de aminoacizi cu concentraie sczut de aminoacizi ciclici (de ex.: Aminofusin Hepar) ATENIE! - conduita tratamentului diuretic aplicat agresiv poate determina sindrom hepatorenal - orice pacient care prezint tulburri ale strii de contien trebuie internat

Prolaxia, tratamentul complicaiilor i educaia pacientului: - la instalarea comei n cazul pacienilor cu afeciuni hepatice grave contribuie, conform datelor de patogenie, numeroi factori predispozani sau precipitani iar identicarea acestora conduce la posibila eventualitate de a putea evitai sau nlturai: - administrarea de hipnotice, sedative, analgezice i anestezice n afeciunile hepatice pot induce pacienilor predispui, coma hepatic (chiar i atunci cnd starea pacienilor impune administrarea acestor medicamente) ca de ex.: n stadiile premergtoare comei propriu-zise (n mod special n cursul nopii pacientului agitat psihomotor i se administreaz de urgen un sedativ i de multe ori se poate instala stupoarea, coma profund ceea ce necesit ca medicul s aib o atitudine de pruden pentru doz i agent terapeutic indicat).

- infectiile acute reprezint un alt factor precipitant pentru hepatici i anume n accelerarea evoluiei spre com hepatic, fiind indicat ca acestea s etratate adecvat i competent, - intoxicatia amoniacal rezultat prin administrarea la hepatici de ageni diuretici necesit evaluarea corect a strii pacientului, - hemoragia gastro-intestinal acut constituie prin sangerarea important, oc, tulburri metabolice, oligurie, un important factor determinant al instalrii comei n 24-48 ore i impune instituirea de urgen a msurilor de combatere a ocului (transfuzii de snge, alte msuri), oprirea sngerrii, eliminarea din intestin a sngelui prin clism i intervenie chirurgical cnd este stabilit indicaia operatorie, - paracenteza constituie un important factor predispozant n inducerea comei hepatice, dei nu este o intervenie de amploare dar prin eliminarea unei cantiti mari de lichid ascitic din cavitatea peritoneal se constat reducerea volumului plasmatic, oligurie i alte tulburri metabolice (ex.: hiponatremie prin ingerare de ap), - excesul de proteine i alcoolul constituie ali factori declanatori ai comei hepatice grave i necesit aport alimentar proteinic sub 60glzi, administrarea de purgative i clisme evacuatorii nalte cu soluii tampon acide pentru eliminarea din colon a resturilor de deeuri proteinice.

CAPITOLUL VI.

URGENTE MEDICALE ALE CAILOR BILIARE: VI.1. EXPLORAREA BILIARE: MORFOFUNCTIONALA A CAILOR

evaluarea i explorarea afeciunilor biliare necesit cunoaterea antecedentelor pacientului, a simptomelor funcionale, efectuarea examenului obiectiv i a examenelor complementare Antecedentele: datele culese privind antecedentele pacientului cu afeciuni biliare pun n eviden: - afeciuni ale tubului digestiv (apendicite, boal ulceroas, pancreatite) - hepatita epidemic, septicemii, febra tifoid - afeciuni ginecologice, dezechilibre endocrine, sarcini repetate - sedentarismul abuzul alimentar i n special de grsimi alimentare

Simptomele funcionale: principalele simptome funcionale din afeciunile biliare sunt: durerea, tulburrile dispeptice, tulburrile nervoase, durerea este localizat n hipocondrul drept cu iradiere n spate, spre omoplat i umrul drept, sau n epigastru i regiunea antero-lateral dreapt a gtului, durerea se poate manifesta sub form de simpl jen, senzaie de greutate n hipocondrul drept sau poate s e atroce ca de ex. n colica biliar, tulburrile dispeptice sunt caracteristice, frecvente i se manifest prin: - lipsa poftei de mncare, gust amar n gur, balonri postprandiale - greuri, care pot avea ,caracter permanent - vrsturi alimentare sau bilioase - arsur retrosternal, eructaii, diareea, constipaia

 tulburrile nervoase sunt reprezentate prin: - cefalee, migren, astenie - tulburri de somn stare de anxietate Examenul obiectiv: inspecia general a pacientului cu afeciuni biliare vizeaz: - starea general, starea de nutriie - coloraia subicteric sau icteric a mucoaselor, salerelor, tegumentelor - deplasarea n jos n timpul inspiraiei a unei proeminene ovale sau rotunde aflat n hipocondrul drept palparea efectuat cu minile calde (trebuie s e lipsit de micri brute sau brutale), va evidenia cazurile patologice deoarece vezicula biliar nu poate palpat n mod normal: - creterea mare de volum n caz de staz de colecist, colecistit, tumoare, prezena de calculi - consisten variabil n raport direct cu cauza - sensibilitate gradual la presiune, manifestat prin lipsa de durere, hiperestezie, contractura peretelui abdominal, cu localizare n punctul cistic cnd este provocat.

EXAMENELE COMPLEMENTARE pentru determinarea permeabilitii segmentelor aparatului biliar, a capacitii de contracie i concentrare a veziculei biliare, compoziia bilei i evacuarea ei n duoden sunt efectuate urmtoarele examene: tubajul duodenal, examenele radiologice, ecograa abdominal, electrocardiograma, scintigrafia, tomograa computerizat, manometria biliar Tubajul duodenal: permite explorarea cilor biliare extrahepatice i recoltarea bilei pentru examinare macroscopic, microscopic, chimic, bacteriologic

 tubajul duodenal (prezentat la Biochimia secreiilor digestive) Meltzer-Lyon se practic i n scop terapeutic, neind necesar stimularea contraciei veziculei biliare ca de exemplu n: migren, hepatite colestatice prelungite examenele parazitologice trebuiesc efectuate imediat dup recoltarea eantioanelor de bil (suspiciune infestare cu Giardia intestinalis) - dintre complicatiile posibile ale tubajului duodenal fac parte: - dicultatea/imposibilitatea de a parcurge pilorul - declanarea unei colici biliare - scaune diareice tubajul duodenal este contraindicat n litiaza vezicular diagnosticat radiologic i se execut cu mare pruden pacientului cu colecistit acut, colic biliar sau cu gastrectomie de tip Reichel Polya tubajul duodenal minutat propus de Varela Fuentes i colab. reprezint metoda dinamic de explorare fr corespondent clinic, care cuprinde 5 timpi succesivi de urmrire a debitului biliar i a schimbrilor survenite n scurgerea bilei: - timpul l = timpul coledocian n care se scurge bil n amestec cu suc duodenal i pancreatic, circa 10-15 ml, cu introducere dup 5 min. a 40 ml ulei de msline -timpul ll = timpul Oddi nchis, care apare dup 4 minute de la introducerea uleiului de msline i are o durat de 3-6 min., prelungirea semnicnd hipertonia oddian - timpul lll = timpul bilei A, cu o durat de 3 min. . -timpul IV = timpul bilei B sau vezicular, cu o durat de 15-20 min., prelungirea cu dureri semnicnd hipertonia cistic -timpul V = timpulbilei C sau hepatic actualmente aceast metod este abandonat W tubajul colecistograc constituie o metod de experiment i cercetare i nu de explorare clinic, constnd n asocierea tubajului duodenal minutat cu seriografie de colecistografii, fa i profil

 timpul de apariie a bromsulfonftaleinei-B.SP - n bil const n injectarea i. v. a 5 mg BSP/Kg/corp i prelevare de bil prin tubaj duodenal timpul de apariie a B.S.P. n bil este de 15-20 min. iar cnd l depete sugereaz obstrucie coledocian incomplet

Examenele radiologice: uzuale sunt: radiografia pe gol, colecistografia colecistocolangiograa intravenoas simpl sau cu perfuzie per oral,

radiograa hepatobi/iar pe go/ necesit poziionarea pacientului n decubit ventral i ofer informaii despre aspectul opacitii hepatice, imagini gazoase sau hidroaerice de abcedri, eventuale formaii opace de tip calcar colecistografia per oral este realizat dup ingerarea de ctre pacient a tabletelor, capsulelor ce conin substan radioopac cu testare obligatorie nainte de administrare (ex.: Razebil 50-55 mg/Kg corp) testarea const n meninerea sublingual de ctre pacient a unui minifragment din tableta respectiv, reaciile adverse putand reprezentate de: - manifestri generale (modicri ale valorilor pulsului, stare de ru, palpitaii, prurit) - manifestri locale (prurit, eritem, pete tegumentare, constricie glotic, constricie faringian) pregtirea pacientului necesit ca acesta s respecte regimul alimentar prescris cu 24 h naintea examinrii (ceai, pine prjit, carne slab), iar n dimineaa examinrii nu mai mnnc nimic (colecistografia ind efectuat dimineaa) cu 14 h nainte de examinare se administreaz pacientului substana opac per oral n 4-6 prize la inten/ale de 1 or pentru o corect absorbie i obinerea de opacifiere maxim a veziculei biliare

 examinarea urmrete poziia, forma colecistului, gradul de intensitate i omogenitatea opacifierii cu completarea examenului prin radiografie de profil i o seriografie n ortostatism dup aceast etap, se administreaz pacientului prnzul colecistochineticBoyden - compus dup posibiliti din unt, ou, smntn, fric (uzual sunt folosite glbenuurile crude de ou, trei buci, marcate superficial cu praf de bariu), urmrindu-se pe radiograe parcursul prnzului la nivelul duodenului sau n intestin pentru evaluarea contraciei colecistice (proba de colecistochinin, prob care const n injectarea a 50 U.I. colecistochinin, nu este agreat din motive fiziologice) n cazul unei vezicule biliare normale, la 30 min. dup prnzul colecistochinetic are loc reducerea la jumtate a volumului i cantitii de substan opac iar examenul este completat de o alt radiograe a colecistului dup 90 min. colecistocolangiografia intravenoas necesit o pregtire a pacientului asemntoare cu cea descris mai sus, cu injectarea i. v. lent a substanei opace timp de 10 min., dup testare prealabil opacifierea coledocului ncepe dup 15 min. de le injectare i rmne opacifiat 60 min., iar vezicula biliar se opacifiaz la 90 min. pn la 120-140 min., timp n care sunt executate imaginile perfuzia intravenoas cu substan de contrast const n abord venos i P.E.V. timp de 30 min. pn la 12-14 h, cu ser glucozat sau ser fiziologic n care s-a injectat substana opac (timpul de perfuzie i. v. este mai mare cu ct ficatul este mai afectat) radiografiile sunt executate de la nceputul examinrii, n funcie de gradul de opaciere al coledocului, veziculei biliare, i gradului de insucien hepatic, reliefnd forma, poziia, calibrul cilor biliare, timpul i modul de golire a substanei de contrast investigaia prezint riscuri de apariie a complicaiilor i nu se execut dac bilirubina este peste 3 mg/dl dintre metodele de examinare speciale a cilor biliare fac parte: - C.P.T. = transparieto-hepato-colangiograa realizat cu ajutorul acului Chiba (ac lung, subire), dup eventuala anestezie local, n zona unui spaiu

intercostal anterior, n parenchimul hepatic (zona hilului), la nivelul canaliculelor biliare mari cu aspiraia de bil i injectarea de substan de contrast (complicaii posibile: hemoragie, peritonit biliar prin orificiul creat, supuraii, suprainfectri) - colangiograa retrograd endoscopic, prin injectare de substan opac pe sonda introdus dup cateterizarea papilei Vater, cu radiograi executate n timpi caracteristici ai injectrii ntregului arbore biliar - colangiograia intraoperatorie este realizat prin injectarea substanei opace n canalul cistic sau n canalul coledoc cu drenaj pe tubul Kerr, pentru evaluarea permeabilitii canalelor biliare sau al papilei Vater - controlul postoperator cu execuie pe tub Kerr const n depistarea calculilor nevizualizai anterior interveniei (pot cobor din cile biliare superioare), i identificarea traseului substanei prin regiunea sfincterian n duoden, dup injectarea cilor biliare prin tub tehnicile de vizualizare neinvaziv au fost prezentate pe larg, dar menionm: - scintigraa ci/or biliare necesit utilizarea produselor farmaceutice radioactive cu topism electiv (prin bil se elimin electiv produse marcate cu 121 I sau 99mTc) - ecograa permite diferenierea cauzelor unei colestaze (cauze medicale sau chirurgicale), unui hidrops vezicular (prin tumoare sau obstrucia cisticului) - tomograa computerizat permite, ca i ecografia, evaluarea structurii din zona examinat, dar ntr-un mod mai performant, permite vizualizarea calculilor, a hidropsului vezical litiazic, de proces nlocuitor de spaiu hepatic, modificri de calibru, permeabilitate, distrucie a vaselor biliare i sanguine manometria biliar este foarte puin utilizat astzi din cauza perturbrii ziologiei organismului i const n msurarea intraoperatorie a tensiunilor existente din cile biliare, vezicul, canal hepatic comun, coledoc, canal cistic.

VI.2.COLICA BILIAR

DEFINIIE: colica biliar reprezint afeciunea vezicii biliare manifestat prin durere aprut brusc, de foarte mare intensitate, localizat n epigastru, hipocondrul drept cu iradiere spre lomba dreapt sau spre omoplatul i umrul drept . patogenic colica biliar este determinat de contractura spasmodic a veziculei biliare, a sncterelor i a conductelor respective (contractura este condiionat e reex e prin mecanism umoral alergic) colica biliar survine n cursul colecistopatiilor litiazice i nelitiazice, durerea avnd iradieri atipice i n hipocondrul stng, coloana toracal, retrosternal, n hipogastru sau periombilical

ETIOLOGIE din punct de vedere etiologic de cele mai multe ori colica biliar este reprezentat de litiaza biliar sau de inamaii ale cilor biliare litiaza biliar = formarea de calculi n caile biliare cu predilecie n vezicula biliar i cile biliare extrahepatice colica biliar poate rezulta i din aciunea concomitent a mai multor factori biliari i extrabiliari etiologic mai putem enumera: - condiii alergice, reexogene, extrabiliare, ca: emoii, suprri, eforturi, traumatisme, menstruaie, parazitoze intraveziculare, sarcina, modificri brute ale obiceiurilor alimetare

 declanarea colicii biliare poate fi determinat de mese bogate n lipide sau alte abuzuri alimentare ca: - grsimi, rntauri, ou, fric, ciocolat, varz, maionez colicile biliare pot aprea n urma unor trepidaii gen: mers clare sau pe motociclet MANIFESTRI, SEMNE I SIMPTOME manifestarea clinic cea mai caracteristic este durerea urmat de tulburri digestive, reacii nervoase, febra, frison i fenomene locale durerea: durerea are caracter violent ind comparat deseori cu aceea din infarctul miocardic, pacientul relatnd senzaie de apsare, constricie, ruptur micrile respiratorii, de inspiraii profunde exacerbeaz durerea ca de altfel orice fel de micare (pacientul ncearc s adopte poziii antalgice pentru calmarea durerii, ecteaz gambele i coapsele) durerea din hipocondrul drept este exagerat avnd caracter de apsare durerea se intensific progresiv avnd la debut caracter ondulant i dup cteva minute are caracter de cramp intensitatea durerii poate scdea pentru a crete din nou iar n cazul colicilor survenite la cteva ore dup o mas copoas are o perioad de latent de aproximativ 3-6 ore survenind adeseori noaptea i avnd o durat de la 30 minute pn la 2-3 ore tulburri digestive: acestea sunt reprezentate prin: - grea, vrstur alimentar i biliar - constipaie, balonare - decolorarea scaunelor, urinii intens colorate

reacii nervoase:

 asociat celorlalte manifestri pacientul prezint: - anxietate, nelinite, agitaie, transpiraii - paloare, insomnie, palpitaii, dureri precordiale de tip anginos - convulsii, halucinaii, contracturi, delir funcii vitale: febra are valori de pn la 39C, pulsul este uor accelerat dar n general bine btut, tulburri de ritm i chiar fenomene coronariene frisonul apare n cazul infeciilor cilor biliare fenomene locale: acestea reprezint complicaii cu valoare simptomatic important i sunt reprezentate de: - subicter conjunctival, icter franc - iritaie peritoreal, hiperextezie regional - icterul care apare de obicei la 24 ore dup debutul colicii avnd caracter intens i persistent (n colicile fr complicaii este discret i tranzitoriu) - gust amar mai ales dimineaa la sculare, pirozis, regurgitii acide EXAMINRI COMPLEMENTARE examenele de laborator sunt reprezentate de: - hemogram, V.S.H., glicemie, bilirubin, transaminaze, lipaz, timp Quick - examen sumar de urin, hemocultur examenul radiologic confirm cauza colicilor biliare, radiografie pe gol, radiograe cu substan de contrast ecograe abdominal sau ecotomograe, tomografie computerizat, E.C.G. tubajul duodenal furnizeaz date minime pentru diagnostic i are caracter de nesuportat pentru pacient existnd riscul declanrii durerilor sau unei reale colici biliare (n sedimentul bilei B se pot evidenia o cantitate mare de cristale de colesterol i / sau bilirubinat de calciu

ATITUDINI I INTERVENII conduita de urgen pentru pacientul cu colic biliar consta in aplicarea de ctre asistenta medical a interveniilor generale i administrarea tratamentului medicamentos indicat de medic interveniile generale constau n: - repaus obligatoriu la pat - regim alimentar, n prima etap numai lichid zaharat i apoi treptat consistent - clisma evacuatorie n caz de scaun ntrziat - aplicaii abdominale calde (comprese, termofor) sau reci (comprese, punga cu ghea) - dac este posibil o baie cald general - supravegherea parametrilor circulatori i a evoluiei pacientului - supravegherea eliminrilor urinare tratamentul iniia/ consta n: - Buscopan 20 mg i. v. lent - derivai de morfin administrati cu grija pentru aciunea lor spasmogena n colica biliar nsoit de febr se pot administra: - perfuzie cu soluie lactat Ringer 500 ml cu 3 fiole de N-butil Scopolamina n 24 h. - antibioterape cu: Cefoctazin, Pipril 3 x 2/4 g i. v. nu se administreaz colacoge (substane care faciliteaz evacuarea vezicii biliare) i coleretice (substane care stimuleaz secretia de bil din celulele hepatice) celelalte intervenii reprezentate de: - recoltrile de snge i urina efectuate de asistenta medical sunt

-- calmarea vrsturilor - educaia pacientului pentru poziie, regim alimentar - combaterea strii de anxietate, nelinite i agitaie a pacientului ATENIE! atunci cnd colica persist sau apar complicaii sub tratament spasmolitic intens, se recurge la tratament chirurgical

CAPITOLUL VII. URGENTE MEDICALE ALE PANCREASULUI: VII.1. EXPLORAREA PANCREASULUI. MORFOFUNCTIONALA A

avnd n vedere numeroasele cauze obiective, explorarea pancreasului, a funciilor acestuia precum i formularea diagnosticului clinic necesit cunoaterea noilor metode tehnologice de explorare i a ultimelor teste fiziologice, biochimice: - manifestrile, semnele, simptomele afeciunilor pancreatice mimeaz tabloul clinic asemntor patologiei digestive - pancreasul este situat anatomic, profund i exclude examinarea direct - dei pancreasul este afectat, explorrile funcionale pancreatice pot fi normale n cazul leziunilor minime dinamica formulrii diagnosticului necesit efectuarea: - examenului clinic - explorarea radiologic - C.P.E.R. - colangio-pancreatografia endoscopic retrograd - explorarea scintigrafic i ultrasonografia - citologia i biopsia pancreatic

- tomografia computerizat - testele de explorare direct i indirect a secreiei pancreasului exocrin - teste coprologice - determinarea enzimelor pancreatice n fluidele organismului - teste de citoliz pancreatic - teste cu radioizotopi EXAMENUL CLINIC anamneza pacientului cu afeciuni ale pancreasului este de cele mai multe ori secundar ca importan, etapa principal a examenului clinic reprezentnd-o interviul (interogatoriul) acesta informeaz asupra afeciunilor nsoite de pancretopatii: afeciuni ale ficatului i cilor biliare, afeciuni gastroduodenale, boli infecioase (hepatita epidemic, parotidita epidemic), asupra obiceiurilor alimentare, asupra consumului de alcool i utilizrii de medicamente semnele funcionale: principalele semne funcionale frecvent ntlnite n afeciunile pancreasului sunt: durerea, tulburrile digestive, scderea ponderal, diabetul, icterul, hemoragiile digestive durerea nu are legtur direct cu orarul alimentar al pacientului ns criza poate fi declanat de abuz n consumarea de grsimi animale i alcool atingnd rapid intensitate maxim durerea se menine n platou de la cteva ore pn la cteva zile avnd sediul n epigastru, supraombilical i cel mai adesea iradieri n hipocondrul stng i regiunea lombar stng uneori durerea este amelorat de adoptarea de ctre pacient a poziiei antalgice proprii dar n majoritatea cazurilor oblig pacientul la abuz de calmante i sedative cu impact negativ pe termen lung tulburrile digestive sunt caracterizate de: - grea, bulimie (foarte rar), sialoree - sindrom dispeptic pancreatic prin anorexie fa de grsimi, pine, carne

- diaree cronic, constipaie (caracter secundar) - steatoree masiv, macroscopic evaluat steatoree = prezena excesiv a grsimilor n scaun datorat asimilrii defectuoase a acestora scderea ponderal exagerata indic de obicei o suferin de origine pancreatic i este cauzat de anorexia enunat mai sus, de diminuarea sau renunarea de ctre pacient la hidratare i alimentare din team de dureri, perturbarea odihnei i somnului, abuz de calmante, sedative, tranchilizante diabetul, manifestat prin forme de hipoinsulinism cu valori crescute ale glucozei n snge i urin caracterizeaz perturbarea funciei secretoare exocrine icterul este de natur obstructiv i prin caracterul su poate indica: - pancreatit, cu icter puin intens i regresiv - cancer de cap de pancreas, cu icter intens, progresiv (fenomenele de nsoire sunt: prurit, fecale decolorate, hepatomegalie de staz, vezicul biliar crescut de volum) hemoragiile digestive sunt ntlnite mai rar n afeciunile pancreasului i pot avea drept cauz ulceraiile digestive sau ruptura varicelor esofagiene examenul obiectiv poate orienta.mai greu ctre o afeciune pancreatic - inspecia ofer semne caracteristice ca de exemplu: meteorism datorat proceselor de fermentaie i putrefacie n exces o compresiunea pe plexul solar declaneaz durere foarte violent palparea n timpul crizelor dureroase exacerbeaz durerile n regiunea supraombilical EXPLORAREA RADIOLOGIC examenele radiologice cu valoare major pentru diagnosticul bolilor pancreasului sunt: radioscopia sau radiograa abdomenului pe gol, examenul radiologic al stomacului i duodenului, tomograa pancreasului, radiograa cilor biliare i examenele angiografice radiograa pe gol a regiunii abdominale:

 cu excepia unor cazuri de evideniere a tumorilor sau a unor pseudochiste, examenul direct al pancreasului este aproape imposibil de efectuat radiografia se execut cu pacientul n decubit dorsal i n ortostatism, centrat pe primele dou vertebre lombare timpul de expunere este scurt i sunt executate multiple incidene pentru degajarea imaginilor rahidiene prin radioscopia sau radiografia cu suspensie baritat a tubului digestiv sunt evideniate: - la nivelul stomacului, deplasarea nainte i la stnga a acestuia, creterea spaiului retrogastric i modificri segmentare la nivelul corpului stomacului - la nivelul duodenu/ui, modicarea, deformarea cadrului duodenal (lrgire, circumscriere, micorare) i .modificri segmentare la nivelul bulbului duodenal duodenograa hipoton permite evidenierea semnelor de afectare pancreatic (cu insuare de aer i obinerea de dublu contrast gazos) n analiza semnelor ce trdeaz o afeciune pancreatic prin radiograa cilor biliare sunt apreciate gradul de asociere biliar, afectare biliar i rolul etiologic al acestora: - evidenierea calculilor n vezicula biliar - modificri la nivelul coledocului terminal (ngustare, stenoz) n explorarea tomograc a pancreasului asociat obligatoriu cu insuarea aeric gastroduodenal, a spaiului retropancreatic prin retropneumoperitoneu (pentru izolarea pancreasului de organele nvecinate) sunt preferate tomografia frontal sau sagital, nregistrndu-se cazurile de cancer ale capului sau cozii de pancreas

Examenele angiograce: arteriograa necesit injectarea substanei de contrast simultan sau n ordine succesiv n trunchiul celiac i artera mezenteric superioar avnd drept scop opacierea direct a pancreasului cu decelarea stenozelor, sngerrilor, leziunilor inflamatorii sau tumorale

 splenoportograa, ofer relaii despre impactul determinant al leziunilor pancreatice, asupra sistemului venos portal (compresie, dilataie n amonte, stenoz prin mas tumoral) C.P.E. R. - colangio-pancreatograa endoscopic retrograd: const n cateterizarea papilei Vater i introducerea direct prin intermediul broendoscopului a substanei de contrast n canalul coledoc i Wirsung (metod introdus de Mc. Cune n 1968) pregtirea pacientului const consimmntului i pregtirea zic: n pregtirea psihic, obinerea

- clism evacuatoare pentru eliminarea gazelor i fecalelor din colon - pacientul nu se alimenteaz n dimineaa examinrii - anestezie local oro-faringan - administrarea premedicaiei cu scopul de a reduce secreiile, relaxarea sfincterului Oddi i peristaltismul duodenal - pregtirea substanei de contrast n concentraie de 30-50% - poziionarea pacientului n decubit lateral stng etapele explorrii: - medicul introduce broscopul n duoden - poziionarea pacientului n decubit dorsal - cateterizarea papilei dup reperare prealabil - introducerea substanei de contrast (4-5 ml pt. Wirsung) - supravegherea pe monitor - selectarea imaginilor pentru radiografii ATENIE! pentru a evita iritaia pancreasului nu se introduce substana de contrast n canalul Wirsung n mod repetat prin aceast metod sunt diagnosticate afeciuni ale tubului digestive i ale organelor anexe:

- dureri abdominale de origine neprecizat - suspiciune de pancreatit asociat - tumori ale pancreasului - antecedente de suferin pancreatic - diferenierea icterului obstructiv - afeciuni hepatobiliare postcolecistectomie - n cazul colecistocolangiograilor neconcludente caracteristicile fibroendoscopului pentru C.P.E.R. sunt: - capul distal cu vedere lateral adaptat pentru apropiere de papil i manevre de rotaie - canal pentru explorare i tratament cu diametrul peste 2 mm, care va permite accesul pieselor i aspiraia concomitent - roti i clem de ghidare a pieselor accesorii pentru canulat papila complicaii posibile: - intolerana medicamentoas - sub/supradozarea premedicaiei - greeli de tehnic prin manevre brutale n stomac i duoden - endoscopist fr manualitate - introducerea de aer n exces n intestine - creterea amilazemiei indus de substana de contrast administrat prea concentrat - infecie i transmiterea de boli prin utilizarea de materiale nesterile - hemoragie, pancreatit de reux, perforaia duodenului posterior, abces retroperitoneal n C.P.E.R. executat n scop terapeutic

EXPLORAREA SCINTIGRAFIC I ULTRASONOGRAFIA

 scintigrama normal prezint o imagine cu informaii despre volum, form, poziie i calitatea fixrii traseului utilizat (Blau i Bender au substituit Se75 n molecula de metionin fr modificarea proprietilor chimice ale acesteia) selenometionina are metabolism identic aminoacidului natural i fixare principal n celulele acinoase, insulele Langerhans cu inconvenientul fixrii de ctre cat rezultnd suprapunerea celor dou umbre scintigrama pancreatic policrom reprezint o scintigram funcional mult superioar celei alb-negru deoarece gradul de fixare este n raport direct cu culorile spectrului solar, segmentul cu xare maxim fiind redat n culoare roie imaginea scintigrafic prezint diferenieri i particulariti ca de exemplu: - de foarte multe ori n pancreatita acut glanda nu capteaz izotopul - n pancreatita cronic rata rezultatelor false este aproximativ de 15% - att n pancreatita cronic ct i n cancer pancreatic imaginea este asemntoare (vizualizri asemntoare se pot ntlni i n diabet sau afeciuni hepatice) - n pseudochistele infectate defectele de captare sunt foarte reduse ultrasonograa permite eficien i aplicabilitate superioar scintigramei, ind o metod neinvaziv, fr pregtirea special a pacientului, nu cauzeaz disconfort acestuia, nu prezint contraindicaii ca metod de explorare a patologiei pancreasului ind utilizat cu precdere n diagnosticul chistelor i al tumorilor

TOMOGRAFIA COMPUTERIZAT principalele avantaje ale explorrii pancreasului prin T.C. sunt: - delimitarea ca organ retroperitoneal a pancreasului prin. Rapoartele sale anatomice - regiunea de interes pentru examinare cu substan de contrast, se ncarc i se spal rapid, deoarece pancreasul este un organ cu densitate spontan mic: 40-50 HU

- contraindicaiile efecturii de T.C. sunt foarte puine i necesit delimitarea sindromului pancreatic - grad nalt de vizualizare a leziunilor, complicatiilor pancreatitei acute i al maselor tumorale - analiza detailat i comparaia obiectivelor prin selectare i superlocalizare - determinarea naturii tumorilor i diferenierea localizrii pancreatice de cele parapancreatice - posibilitatea de supraveghere n timp a tumorilor tratate medical sau chirurgical CITOLOGIA I BIOPSIA PANCREATIC citologie = tiina care studiaz evoluia celulei normale sau patologice din punct de vedere morfologic, fizic, chimic i ziologic n diagnosticul cancerului pancreatic, examenul citologic al sucului duodenal pune n eviden prezena celulelor neoplazice n secreia rezultat dup stimularea cu secretin posibilitile de depistare sunt mult mai mari i conrm originea lor pancreatic (n sucul duodenal din pancreasul normal se exfoliaz foarte puine celule) biopsia pancreatic preoperatorie poate efectuat transcutan sau laparoscopic cu prealabil angiografie sau ultrasonografie pentru localizarea tumorii transcutan este utilizat un trocar subire de asepsie care poate localizat prin tomodensitometrie biopsia pancreatic prezint importante complicaii posibile: infecia, hemoragia, pancreatita acut i invadarea local sau general a organismului din focarul iniial tumoral

TESTE DE EXPLORARE PANCREASULUI EXOCRIN Testele directe:

DIRECT

INDIRECT

SECREIEI

dozarea enzimelor/fermenilor pancreatici poate efectuat prin metode directe n snge, urin i sucul duodenal

 pentru dozarea enzimelor pancreatice din snge i urin sunt utilizate urmtoarele teste: Denumire test normale Dozarea amilazelor Wahlgemuth sau - n snge Raport snge/aditiv 2-4 ml snge 32 80-150 U. SO - mogyi (valorile cresc n pancreatita acut) - n urin 50 ml urin din prima emisie de diminea 32-64W Valori U

Dozarea lipazemiei: valorile cresc - n snge - n urin prin 7000

2-4 ml snge

22

U.W.

n pancreatita acut 50 ml urin din prima emisie de diminea U/1h 16-64 U.W sau

tehnica Roe 300-

pentru explorarea funcional, sucul pancreatic poate recoltat din duoden prin aspiraie recurgnd la cateterizarea papilei intubaia se efectueaz cu dou sonde Einhorn sau Rehfuss avnd plasare diferit: - una n stomac, pentru evacuarea sucului gastric i evitarea contaminrii secreiei pancreatice - a doua sond n duoden pentru aspirarea sucului pancreatic intubaia se poate efectua i prin utilizarea sondelor cu dublu sau triplu lumen

 avnd n vedere provocarea refluxului de grea i vom prin intubaia extemporanee se recomand ca introducerea n stomac s e fcut n ajun iar plasarea sondei n duoden va avea loc spontan n cursul nopii pentru pregtirea i tehnica de lucru trebuie s inem cont de: - plasarea unei pipe Guedel n gur pentru a asigura scurgerea salivei ntr-o tvi renal, astfel saliva nu va mai contamina sucul pancreatic - interdicia administrrii de sedative i anticolinergice naintea sau n timpul testului - prevenirea obstrurii sondei prin aspirare cu insuflarea de aer - aspirare gastric continu, deoarece secreia gastric neutralizeaz bicarbonaii i distruge enzimele din sucul pancreatic - de notat c evacuarea bilei veziculare urmat de stimularea secreiei pancreatice nu are unanimitate pentru necesitate considernd bia C recoltat timp de 20 min. proba 0 de suc pancreatic - stimularea secreiei pancreatice i colectarea sucului timp de 60-80 min. n eprubete separate la intervale de 20 min. i pstrate n recipient cu ghea (se previne inactivarea enzimelor) principiile generale de cercetare ale eantioanelor prelevate constau n determinarea cantitativ a volumului sucului pancreatic pe interval de timp - determinarea concentraiei n bicarbonai a sucului pancreatic - determinarea concentraiei n enzime a sucului pancreatic: amilaz, lipaz, tripsin - examen citologic i depistarea hemoragiilor oculte - determinarea parametrilor evaluai n funcie de tipul agentului secretagog utilizat Testul cu secretin: testul cu secretin evalueaz componena hidroelectrolitic a secreiei pancreatice, stimuleaz secreia hidrocarbonatat, adminstrarea putnd fi efectuat prin injectare s.c., i. v., o singur dat sau n P.E.V. continu (ATENTlE: perfuzoarele confecionate din material plastic fixeaz secretina) a 20-40 U.I.

 n cazul persoanelor sntoase probele sanguine recoltate, amilazemie, lipazemie, nu prezint valori crescute iar concentraia n bicarbonai este de 100,11 m Eq testul cu secretin evideniaz: - deficit cantitativ prin reducerea volumului cauzat de insuficien secretorie sau prezena unui obstacol pe traseul excretor al sucului pancreatic - decit calitativ caracterizat prin volum normal dar concentraie sczut n bicarbonai i enzime fapt ce indic un tip secretor caracteristic pancreatitelor cronice - decit cantitativ, decit al concentraiei n bicarbonai i creterea concentraiei n proteine pentru pancreatita alcoolic Testul cu pancreozimina: testul const n injectarea a 100 U pancreozimin, priz unic n recoltarea timp de 20 min. a secreiei pancreatice i prob sanguin la 30 min. pentru amilazemie i lipazemie rezultatele normale ale secreiei pancreatice dup 10 min. de la injectare sunt: - volum = 40 ml - bicarbonai = 43 m Eq - amilaz = 68 mg glucoz (dup Sun) Testul combinat = secretin-pancreozimin: acest test face parte din categoria testelor combinate ale secretinei, au ali hormoni i permite stimulare maximal enzimatic la doar 0,5-1 U/Kg corp doz de secretin valorile normale obinute prin administrare n perfuzie continu de 1,5 U secretin/Kg corp combinat cu 100 U pancreozimin sunt: - volum mediu orar = 300 : 2,82 ml/or - concentraie HCO3/min = 500 3,87 m Eq; dup prof.dr. L. Buligescu Testul combinat = secretin-caerulein:

 caeruleina acioneaz asupra: - secreiei pancreasului exocrin, secreiei gastrice - cilor biliare, musculaturii intestinale - sistemului cardiovascular ca test combinat, test de stimulare a secreiei pancreatice se utilizeaz formula optim de 0,75 ug/Kg corp/1 h perfuzie continu combinat n asociere cu secretina - determinarea prin acest test a debitului i concentraiei de bicarbonate, concentraiei n protein, concentraiei enzimelor, indic prcis diagnosticul pancreatitei cronice Testul combinat = secretin-bombesina: ca stimulent al secreiei pancreatice bombesina poate utilizat izolat, ns formula cea mai frecvent de aplicare este prin asociere cu secretina doza de 15 mg/Kg corp/1h se administreaz n P.E.V. continu timp de 1 or, fr efecte asupra concentraiei n bicarbonai dar cu influene pentru volumul i concentraia n amilaz i tripsin Testele indirecte: prin comparaie cu testele directe unele dintre aceste teste nu necesit intubaie, nu creeaz disconfort pacientului, sunt ieftine i uor de aplicat, ex: testul P.A.B.A., testul cu pancreolauril, iar altele sunt mai puin sensibile, (ex: testul Sundh) sau nu au specicitate ca test pancreatic, ex: perfuzia duodenal cu aminoacizi eseniali

Testul P.A.B.A. (testul cu benzoil-tiroxil-acid paraaminobenzoic): acest test reprezint un test indirect, foarte exact al secreiei exocrine a pancreasului i const n scindarea specic a peptidei sintetice-acid Nbenzoil-L-tiroxil-p-aminobenzoic- de ctre chimotripsina pancreatic n benzoil, tiroxil i acidul p-aminobenzoic - P.A.B.A. - care este absorbit iar concentraia n urin a acestuia dup excreie reprezint indicatorul activitii chimotripsinei pancreatice

 practic, testul const n administrarea unui gram per os de benzoiltiroxil P.A.B.A. (raportul P.A.B.A. este de 320 mg) i recoltarea a dou probe de urin: - proba martor = proba 0 se va recolta nainte de nceperea testului - proba l, se va recolta la 6-8 h dup administrarea peptldei, avnd astfel sigurana excreiei aminelor aromatice valorile testului sunt redate de cantitile excretate exprimate n procente fa de doza utilizat procentajele normale sunt la 6 h de 46-76% i la 8 h de 50-90% pregtirea pacientului pentru test const n eliminarea precursorilor de hipurat pentru a nu modica testul: - suprimarea anumitor alimente cu 48 h naintea testului: prune, afine - suprimarea anumitor substane medicamentoase ca de ex: sulfamide, diuretice cloramfenicol specicitatea testului este compromis de afeciuni renale, hepatice, intestinale, diabet zaharat Testul cu pancreolauril: testul necesit pentru un indice de sensibilitate ct mai mare, ca tratamentele cu enzime pancreatice sau cu riboavin s e suprimate cu 5 zile nainte de efectuare metoda de lucru consta in administrarea per os a capsulelor cu pancreolauril, la mijlocul micului dejun compus din: o can de ceai, 50 g pine alb i 20 g unt iar ntre a 3-a i a 4-a or de la ncperea testului ceai slab concentrat timp de 10 ore ntreaga urin excretat se va colecta pentru evaluarea uorescenei testul este repetat numai cu capsule ce conin uorescein, n a 3-a zi pentru control

Perfuzia duodenal cu aminoacizi eseniali:

 perfuzia este realizat cu ajutorul unei pompe, are durat de dou ore i necesit intubaia pacientului cu dou sonde Canus: - prima sond servete la perfuzarea jejunului cu aminoacizi eseniali prin plasare la 40 cm de unghiul duodeno-jejunal - a doua sond se plaseaz la nivelul genunchiului inferior al duodenului i prin ea se introduce markerul neabsorbabil i se va recolta sucul duodenal Testul Lundh: acest test ofer informaii despre capacitatea funciei digestive a pancreasului exocrin prin stimularea secreiei pancreatice dup cum urmeaz: - se administreaz pacientului un prnz standardizat: 15% glucide, 5% proteine, 6% grsimi - pentru colectarea sucului pancreatic este utilizat ca substrat N-1-benzoil-1arginin-etil-ester (se va determina activitatea tripsinei) - pancreozimina endogen este astfel eliberat prin aciunea combinat a acizilor grai i aminoacizilor acest test este parazitat de: - aciunea diferit a stimulului alimentar asupra receptorilor - gradul de integritate al segmentului gastroduodenal influeneaz eliberarea hormonilor - inamaiile intestinale compromit eliberarea hormonal - pacientul cu vagotomie nu poate fi supus acestui test TESTELE COPROLOGICE examenul materiilor fecale constituie cel mai important test preliminar pentru explorarea unei nsuficiene pancreatice evidenierea caracterelor scaunului este realizat prin recoltarea acestuia dup administrarea timp de 4-5 zile a unei diete care s conin i s se respecte toate principiile alimentare

 n afara prnzului Schmidt-Strassburger prezentat anterior, pentru a satisface gusturile diferite ale pacienilor exist variante ca de exemplu prnzul Rothmann i Katz: - dimineaa:125 g suc de fructe, 3 linguri praz fien pasat, 200 ml lapte, 20 g unt, 1 ou, o felie de pine prjit - prnz: sup de roii cu orez, rasol de pasre cu cartofi, spanac, o can cu lapte, o .can cu suc de fructe, 20 g unt,o felie de pine prjit - ora 16: o can cu lapte - seara: biftec 200 g, suc de roii 125 g, salat, pireu de cartofi, o can de lapte, o can de compot, 20 g unt, o felie de pine prjit pe parcursul administrrii dietei de prob se excludsubstanele medicamentoase ce pot interveni n tranzitul intestinal, modifica flora bacterian sau malabsorbia examenul macroscopic va aprecia caracterele scaunului ce indic recunoaterea unei insuficiene pancreatice: - cantitatea, abundent pstoas - culoarea galben deschis sau de lut - aspect unsuros cu miros rnced - resturi alimentare nedigerate - bre musculare intacte (creatoree) - mucus, snge, puroi, parazii examenul pancreatice: microscopic vizeaz tabloul coprologic al insucienei

- multiple picturi de grsimi neutre - abundena de acizi grai i spunuri - bre musculare peste 10 pe un cmp microscopic - concentraie crescut de amidon i celuloz

 fecalograma determin tipurile de diaree prin studiul debitului probal i a componentelor scaunului difereniind n nal insuciena pancreatic de malabsorbie tranzitul lipidic Warter const n administrarea unui regim cu un coninut standard n grsimi i supravegherea eliminrii acestora n fecale: digestia i absorbia uleiului de msline este de 90% pentru individul normal i scade sub 85% n insuciena pancreatic bilanul lipidic const n administrarea dietei de prob compus din: proteine 105 g, lipide 135 g, glucide 100 g i urmrirea eliminrii n fecale a grsimilor care n condiii normale este de 5-6% iar n pancreatita cronic de 15-20% nu reprezint un test elocvent deoarece n procesul digestiei lipidice inten/in i factori de origine extrapancreatic (intestinali, biliari) testul Van der Kramer const n determinarea cantitativ a grsimilor i a azotului n materiile fecale colectate timp de 3-6 zile pacientului ce a urmat pe toat durata testului i cu 3 zile nainte prnzul descris la bilanul lipidic metoda Haverback const n dozarea enzimelor proteolitice n proba de fecale recoltat dintr-un singur scaun sau din fecalele colectate timp de 24 h

DETERMINAREA ENZIMELOR PANCREATICE determinarea amilazei i lipazei n snge, urin sau alte fluide ale organismului constituie un element important n diagnosticul pancreatitelor acute, perioadelor evolutive de pancreatit cronic i a pseudochisturilor amilaza: dozarea amilazei n snge, urin, limf (canalul toracic, revrsatele ascitice i pleurale), constituie una dintre modalitile principale de depistare a afeciunilor pancreasului dei amilaza sanguin provine din mai multe organe: pancreas, glandele salivare, ficat, rinichi, esut adipos, musculatur striat, trompele uterine, bacteriile intestinale

Tehnica de dozare hipo I hi-

Valori normale

Afeciuni

cu

peramilazemie amilazurie Metoda Wohlgemuth acut= si Metoda Samogyi n debut pn la 300 us/1h n urin 60-80 u/100 ml ser n snge hiperamilazurie 10-32 u n snge 16-64 u.W n urin Pancreatita

hiperamilazemie

primele ore de la chist pancreatc = cand hiperamilazemia persit peste 10 zile - pancreatit cronic recurent cancer - cancer de cap de pancreas - litiaz pancreatic - traumatisme ale panCreasului

creterea valorilor amilazei sanguine este determinat i de numeroi factori i afeciuni extrapancreatice, dintre care Chapman a descris 41: - ulcerul duodenal sau penetrant n pancreas - obstruca intestinal, apendicita acut, peritonite de etiologii diferite - hepatitele acute, colecistitele, sarcina tubar rupt

- postoperator, inten/eniilor pe etajul superior (colecistectomie, splenectomie, ulcer gastroduodenal)

al

abdomenului

- parotidita acut, decompensarea cetoacidozic a diabetului - insuciena renal cronic decompensat, insuciena renal acut - traumatismele abdominale, arsurile ntinse - ocul, traumatismele cerebrale severe - H.T.A., cancer pulmonar, chist ovarian, coma diabetic, cancer pancreatic - dup administrarea de corticoizi, simpaticomimetice, morn

Lipaza: creterea lipazei serice n pancreatita acut sau cancerul pancreatic este mult mai lent dect a amilazei i din aceast cauz este utilizat testul amilazei cu toate c specicitatea concentraiei lipazei serice este n raport mai direct cu activitatea pancreasului n snge lipaza prezint valori crescute dup primele ore i se menine mai mult timp fa de excreia n urin care este ntrziat dozarea lipazemiei este recomandat s se efectueze din a 3-a zi de boal deoarece atunci amilazemia ncepe s prezinte valori normale

Teste de citoliz: n afara enzimelor digestive prezentate, pentru diagnosticul enzimologic al suferinelor pancreatice sunt studiate unele enzime celulare produse ale procesului de necrobioz cu prezen constant n sngele pacienilor cu pancreatit acut: A.L.A.T., A.S.A.T., leucinaminopeptidaza, exopeptidaza argininei, fosfoglucomutaza, etc

TESTE CU RADIOIZOTOPI

 testele cu radioizotopi utilizate pentru explorarea pancreasului sunt reprezentate de testul cu triolein, testul cu acid oleic I 131, testul cu acid oleic C14 astfel, valorile radioactivitii din snge, urin i fecale sunt sugestive pentru: - insuciena pancreatic, unde valorile radioactivitii din fecale sunt crescute iar din snge i urin sczute diferenierea insucienei pancreatice de malabsorbie datorit meninerii valorilor radioactive constante n malabsorbie determinarea radioactivitii n snge, urin, fecale, este nlocuit de testele radiorespiratorii prin testul cu tripalmitat C14 ce evolueaz activitatea specic a CO142 n aerul expirat sinteza sczut a fosfolipidelor din pancreatita cronic i cancerul pancreatic este constatat prin msurarea radioactivitii plasmatice a fosfolipidelor la 72 de ore dup administrarea oral a 300 uCuP 32 sub form de NaH2P32O4 ceea ce constituie testul de sintez a fosfolipidelor P32.

VII.2. PANCREATITA ACUT

DEFINIIE: pancreatita acut este o afeciune caracterizat anatomo-patologic prin inamaii acute necroticohemoragice i/sau edematoase ale pancreasului clinic se manifest prin marea dram pancreatic (Dieulafay) procesul de declanare este determinat de activarea prematur a enzimelor pancreatice n interiorul glandei, provocnd autolezarea acesteia, n mod normal enzimele trec n Iumenul intestinal pentru a transformate n enzime active funcia organic exocrin i cea endocrin se menin: - pancreasul exocrin produce sucul pancreatic deversat n duoden prin canalul Wirsung i canalul Santorini, suc care conine mai multe enzime digestive cum ar fi: amilaza, lipaza, tripsina

- pancreasul endocrin este constituit din insulele Langerhans care secret glucagon prin celulele alfa i insulina prin celulele beta pancreatita acut intereseaz toate vrstele, ind observat i la ft, raportul de incidena pentru sexe ind F/B = 3/2 i cu o rat a mortalitii de 20%. ETILOLOGIE factorii etiologici ai pancreatitei acute, pot fi clasificai n trei grupe: afeciuni ale cilor biliare i pancreatice, etilismul i ali factori pancreatita acut este considerat idiopatic atunci cnd nu se poate regsi nici un factor etiologic Afeciuni ale cilor biliare i pancreatice: pancreatitele acute sunt frecvent asociate cu litiaza biliar, fapt subliniat i de repartizarea geografic a pancreatitei acute unde se suprapune cu litiaza biliar pancreatitele acute sunt cauzate mai ales de leziunile distale ale cilor biliare obstrucia canalelor pancreatice i a ampulei Vater este generat de calculi coledocieni i pancreatici, structuri inamatorii ale sfincterului Oddi, diverticuli coledocieni sau duodenali, carcinoame vateriene din punct de vedere etiologic afeciunile cilor biliare i pancreatice reprezint statistic 40% din cauze Etilismul: constituie un factor cauzal major deoarece alcoolul afecteaz pancreasul prin: aciunea lui toxic, creterea presiunii intracaviculare i declanarea unei duodenite acute nsoit de creterea presiunii intraduodenale efectul toxic direct al alcoolului este favorizat de carene enzimatice ereditare abuzul de alcool conduce dup faza iniial, inhibitorie a secreiei la stimularea eliberrii de enzime repetnd creterea concentratiei de protein cu formarea de dopuri ce obstrueaz canalele mici i reacie inamatorie secundar

 clinic s-a demonstrat ca intoxicaia acut cu alcool declaneaz necroza hemoragic a pancreasului n peste 25% din cazuri

Alti factori: n etiologia pancreatitei acute mai sunt incriminate: - hiperparatiroidism, hiperlipidemie, traumatisme - factori infecioi (parotidita epidemic, hepatit, febra tifoid, scarlatina, meningita) - supuraie peritoneala (apendicular, anexial, ulcer penetrant) - factori alergici, factori vasculari, diabet zaharat, sarcina, factori ereditari - medicamente (glucocorticoizi, saluretice = medicament care favorizeaz eliminarea urinar a NaCl) - mucturi de serpi i scorpioni MANIFESTRI, SEMNE I SIMPTOME debutul pancreatitei acute survine n plin stare de sntate de obicei dup un exces alimentar sau alcoolic, mai ales n cazul persoanelor obeze sau gurmande simptomatologia este dramatic i caracterizat prin durere, urmat de reacii digestive, funcii vitale modicate iar n caz de evoluie grav oc prin hipovolemie = scderea volumului sngelui circulant, septicemie durerea: durerea instalat acut n etajul abdominal superior cu localizare profund, este constant cu iradiere dorsal i deseori iradiere n bar = senzaie dureroas afectnd de obicei o zon alungit orizontal; constituie simptomul major al pancreatitei acute durerea este caracterizat prin intensitate, localizare, survine brusc, violent, atingnd repede intensitatea maxim, devenind de nesuportat i fr rspuns la analgezice obinuite

 pacientul prezint stare de prostaie = stare de cdere fizic i psihic exprimat prin imobilitate total i absena reaciilor la solicitri exterioare, anxietate, agitaie, facies congestionat i buze livide durerea este comparat i descris ca un ,,pumnal mai rar ca o arsur i n multe cazuri mbrac aspectul de colic intermitent ncercnd s-i calmeze durerea pacientul adopt diferite poziii antalgice: ghemuit, cu pumnii n epigastru, eznd, genupectoral durata durerii poate ntre 12-40 h, pacientul putnd prezenta un episod sincopal reacii digestive: greaa este permanent iar vrstura reprezint cel de-al doilea simptom ca frecven vrsaturile sunt la nceput bilioase determinnd mari pierderi de lichide i electroliti iar n caz de persisten denot instalarea unui ileus paralitic sau de prezen comun a unei obstrucii intestinale n timpul vrsturilor durerea este exacerbat n primele zile ale accesului dureros pacientul prezint: constipaie, eructaii, sughi, meteorism funcii vitale: temperatura este uor crescut n jur de 38C, pulsul este mic i frecvent, tensiunea arterial sczut pacientul se a n stare de colaps dureros prezentand sudori reci, cleioase tegumentele sunt umede i reci iar icterul este prezent numai n cazuri rare

alte semne: n cazurile severe frecvent se instaleaz dup debut insucien circulatorie acut care ulterior se transform n stare de oc exprimat prin dezechilibru hidroelectrolitic, toxemie enzimatic, iritaie nervoas vegetativ alte complicaii sunt reprezentate de: septicemie, hemoragie digestiv

EVOLUIE I PROGNOSTIC n general dup o evoluie progresiv de 12-72 h, semnele i simptomele ncep s se remit lent, n decursde 7-8 zile aceast evoluie este datorat lipsei difuziuni sucului pancreatic i stoprii activitii autolitice a enzimelor (autoliza = degradare spontan pe care o suport toate esuturile sub aciunea enzimelor produse de propriile celule n grade diferite) n cazul apariiei complicaiilor (pseudochistul pancreatic, abcesul intrapancreatic, stulele pancreatice, hemoragiile digestive, complicaiile renale) evoluia este prelungit avnd un prognostic sever pentru forma hemoragic ocul constituie cauza principal a deceselor care survin mai ales n primele zile sau ulterior prin dezechilibrul electrolitic i antecedente patologice ale pacientului (vrst, obezitate, sarcin) EXAMINRI COMPLEMENTARE analizele de laborator sunt concentrate asupra dozrii enzimelor pancreatice (crescnd de 3-5 ori mai mult fa de valorile normale sanguine): lipaza, amilaza hemogram (hiperleucocitoza), electrolii (hipopotasemie), glicemie, analiza gazelor sanguine, transaminaze (semne de colestaza: colestaza = oprirea scurgerii bilei n cile biliare intra sau extrahepatice) n toate cazurile se practic o radiograe simpl a abdomenului i a toracelui eventual ecograe abdominal pentru aprecierea organelor alte mijloace diagnostice sunt reprezentate de: - T.C. cu substana de contrast, C.P.R.E., E.C.G. - papilotomie = incizia papilei Vater pentru extracia unui calcul

ATITUDINI I INTERVENII tratamentul pancreatitei acute este bazat pe tratament medical i chirurgical cele mai importante etape sunt:

- calmarea durerii abdominale, reechilibrarea hemodinamic - corectarea tulburrilor hidroelectrolitice, corectarea hiperglicemiei - suprimarea secreiei pancreratice, inactivarea enzimelor pancreatice - prevenirea infeciilor Asistenta medical asigur pentru pacientul cu pancreatit acut: - repaus la pat, repaus alimentar i lichidian - n caz de atonie intestinal (atonie = relaxare, slbire sau scderea tonicitii normale a unui tesut sau organ) introduce la indicaia medicului sonda gastric - asigur abord venos i instituie perfuzie cu amestecuri de electrolii, glucoz, aminoacizi pentru substituire parenteral volemic i caloric indicat de medic dup un bilan volemic - pentru combaterea durerii tratamentul este bazat pe Procaina 50 ml 1% i. v. n perfuzie 2-4 ml/h, maximum 2 g/24 h i la nevoie Temgesic 0,3 mg/i. v. sau sublingual la 4-6 h - pentru profilaxia ulcerului de stres i evitarea stimulrii secreiei acide pancreatice 3-4 ole Ranitidin i. v./24 h - n caz de evoluie grav i febr peste 39C se administreaz antibiotice ca Cefotaxim 3x2 g i. v. combinate cu aminoglicozide dup 3-10 zile de la ncetarea durerilor asistenta medical controleaz i conduce reluarea alimentaiei: ceai cu biscuii, apoi alimentaie uoar cu interdicie total pentru grsimi, cafea, alcool alimentaia reluat treptat trebuie s contin sucuri de fructe, sup de morcovi, pine alb prajit i progresiv n convalescen se adaug: derivate lactate proaspete, albu, carne slab, rasol i dup alte 2-3 sptmni, n caz de evoluie favorabil, smntan, glbenu conduita A.M. n pancreatita acut sever const n urmtoarele intervenii, atitudini i abiliti: - supravegherea, monitorizarea funciilor vitale, sonda gastric, cateterism uretrovezical - abord venos pentru recoltri sanguine i linie venoas

- bilan pentru ingestie i excreie tratamentul chirurgical este indicat la minimum 5 zile de evoluie, timp n care nu s-a obinut remisia durerii, strii de oc, febrei, icterului, hiperleucocitozei, hiperlipazemiei, hipocalcemiei iar pacientul prezint supuraii, hematom perineal compresiv ATENIE! pancreatitele acute sunt afeciuni grave care necesit conduit terapeutic de urgen, iar forma hemoragic pune n pericol viaa pacientului.

CAPITOLUL VIII. COMELE:

DEFNIIE: coma este o stare patologic caracterizat prin pierderea parial sau total a strii de constien, a sensibilitii, a mobilitii voluntare n grade variabile a funciilor vitale i vegetative (circulatorii, respiratorii, secretorii, schimburi nutritive); din totalul pacienilor prezentai n serviciile de urgen aproximativ 5% sunt n stare de com prezentnd ca etiologie intoxicaia cu etanol, traumatisme craniocerebrale i vertebromedulare, afeciuni cardiovasculare, epilepsie, diabet, infecii severe coma este caracterizat prin areactivitate fiind o tulburare pasiv rezultat prin abolirea strii de vigilitate (vigilitatea sau starea de veghe este meninut printr-un sistem difuz de memorie cu sediul n partea superioar a trunchiului cerebral i a talamusului, sistemul reticular activator S.R.A. cu proiecii n tot cortexul cerebral); ziopatologic coma este dominata de: - distrucia centrilor fundamentali ai trunchiului cerebral saulai cortexului cerebral = coma anatomic;

-distrugerea proceselor metabolice cerebrale = com metabolic (hipoxie, hipoglicemie, ischemie, activitatea cerebral este dependent de uxul sanguin central iar prin ntreruperea acestuia rezervele de glucoz ale creierului asigur energie pentru aproximativ 2 min. cu pierderea contienei n 8-10 sec.); - diminuarea / ntreruperea rspunsurilor neuroziologice ale membranelor neuronale prin epilepsie, alcool, toxice, medicamente);

IDENTIFICAREA PRACTIC A PACIENTULUI COMATOS (DIAGNOSTIC POZITIV I DIFERENIAL) pacientul este incontient, imobil, anactiv/agitat, prezint relaxare muscular total i arareori n mod particular tonus muscular crescut pacientul nu reacioneaz la stimuli externi indiferent de intensitatea acestora, nu rspunde la ntrebri pacientul prezint activitate cardiac, activitate respiratorie, emisie de secreie sudoral, urin i materii fecale prin supraveghere i control asistenta medical observ emisie involuntar de urin i scaun datorate relaxrsiisfincterelor sau retenie de urin i fecale prin disponibilitatea cunotinelor profesionale asistenta medical difereniaz coma de: - lipotimie = stare instalat brusc cu durat de secunde sau minute, cu pierdere de cortien i abolire aproape complet a funciilor vitale (transpiraii abundente, greuri, respiraie superficial, slbiciune muscular, tulburri de vedere) care se termin prin revenire sau moarte; - sincopa = pierdere brusc, brutal i complet cu durat de secunde sau minute a contienei i moarte aparent prin ntreruperea de moment a funciilor cerebrale, terminndu-se prin revenire sau deces; - colapsul circulator = stare de oc cu diminuarea activitii funciilor vitale i de relaie, dar pacientul i pstreaz n scdere contiena; - somnolena = pacientul prezint dorin imperioas de a dormi profund i poate trezit uor dar adoarme imediat (oboseal profund, encefalit letargic, tumoare cerebral);

- soporul = stare de hipersomnie sau stare subcomatoas de lung durat n care pacientul poate fi trezit doar prin excitaii i stimuli puternici (acustic, optic, dureros), rspunde la ntrebri dar adoarme imediat dup ncetarea stimulilor (leziuni ale hipotalamusului i pedunculilor cerebrali); - narcolepsia = acces brusc pentru nevoie ireszistibil de somn cu repetare periodic i durat de ore sau zile; pacientul prezint epilepsie, stri emoionale intense, tumori cerebrale, traumatisme cerebrale, lues encefalite; - letargia = stare patologic de somn profund simulnd moartea (diminuare foarte accentuat a circulaiei i respiraiei) cu durat de la cteva ore la civa ani (infecii grave ce afecteaz centrii nervoi superiori - apatia = stare de indiferen sau insensibilitate psihic n care pacientul este contient dar indiferent total pentru dorine i interes fa de propriai persoan i fa de mediu; - stupoare (stuporul) = stare de anactivitate caracterizat prin suspendarea activitilor psihice i zice cu pacient imobil, privire trist, zcut obstinat, refuz alimentar, reexe normale, respiraie normal (schizofrenie, melancolie,.a.); - catalepsia = stare de anactivitate i conservare pentru indiferen, insensibilitate, mutism, negativism a pacientului care aude, percepe ce se petrece n jur i i reamintete la revenire ceea ce s-a petrecut (schizofrenie, stri hipnotice, afeciuni ale S.N.C.); - obnubilarea = stare de apatie cu lentoare n gndire, percepie neclar fa de ceea ce se ntmpl n jur constituind uneori forma de intrare n com (epilepsie, alcoolismul acut, sindroamele postcomoionale);

Dup intensitatea lor comele se mpart n: com voit = form superficial, uoar de com din care poate scos pe moment pacientul prin stimulare acut (ciupitur, zgomot) cu revenire imediat la ncetarea stimulului; coma propriu-zis = stare patologic n care pierderea contienei i absena de reacie fa de stimuli externi este total i durabil dar cu conservarea funciilor respiratorii i circulatorii;

 coma carus = com foarte profund cu abolire total a reexelor i diminuarea grav a funciilor vitale i vegetative; coma depit = com profund caracterizat prin abolirea complet a funciilor vitale fundamentale i a funciilor vieii vegetative (secreie, excreie, asimilare, .a.), supravieuirea ind posibil doar prin posibiliti de susinere strict articiale i care la oprirea mijloacelor de reanimare nceteaz imediat.

Scala GLASGOW a comei:

FUNCIA NEUROLOGIC Reacia verbal orientat confuz, dezorientat cuvinte fr legtur sunete nenteligibile lipsa reaciei verbale Deschiderea ochilor spontan la comenzi verbale la stimulare dureroas lipsa reaciei Rspuns motor la stimuli nervoi rspunde solicitrii reacie de aprare localizat la durere micri n mas sinergii de flexie sinergii de extensie lipsa reaciei

SCOR 5 4 3 2 1 4 3 2 1 6 5

4 3 2 1

 suma rezultat d scorul comei i determin gradul de severitate standardizat.

CONDIII ETIOPATOGENICE GENERALE n majoritatea cazurilor coma este parte integrant dintr-o afeciune medical evident i necesit ncadrarea ei bazat pe reguli generale: coma instalat brutal sau acut este dat de o ingestie medicamentoas sau de leziuni cerebrale grave (hipoxie, traumatism, hemoragie) coma cu instalare rapid progresiv are origine medical sau o afeciune neurologic preexistent dup mecanismul patogenic general comele se mpart n come de origine cerebral (aciunea se exercit direct asupra cortexului prin procese inflamatoare, vasculare, tumorale intracraniene, insolaii sau traumatisme cerebrale) i comele de origine extracerebral (aciunea asupra creierului se exercit n mod indirect pe cale umoral-sanguin legate de procese toxice, infecioase, metabolice generale) Cauzele comelor: cauzele comelor de origine cerebral: procese vasculare care conduc la ischemia substanei nervoase, invazie sanguin, edem, congestie, distrugeri: - hemoragii, embolii, spasme, tromboze procese inamatoare degenerative sau neoplazice ale substanei nervoase: - encefalite, abcese, meningite, scleroz multipl, tumori afeciuni psihoneuropatice: - isterie, epilepsie accidente distructive / inhibitorii asupra cortexului: -insolaia, traumatismele care produc comoie, contuzie, fracturile oaselor craniene, edeme, hemoragii n esutul nervos cauzele comelor de origine extracerebral

. procese toxice de origine exo sau endogen: - intoxicaia etilic, barbituric, cu arsenic, opiacee - insuficien hepatic, insuficien renal, diabet afeciuni infecioase acute sau cronice procese dismetabolice / disendocrine rezultate n urma aciunii asupra celulei- nervoase de ctre substanne de ordin hormonal sau chimic: - hipoglicemie, hipo/hipertiroidism, arsuri, nghe, stri de oc, .a.

EXAMINRI COMPLEMENTARE Cele mai utilizate examene n cursul unei come sunt: analizele sanguine i ale urinei, examenul L.C.R., E.E.G. i C.T. sau I.R.M. Examenul de urin: va cerceta: - albumina i hematiile (denot afectare renal n cadrul comei toxice, cerebral sau de alt ordin) - pigmeni biliari, indeosebi uribilinogen (dezvluie posibilitatea comei hepatice, infecioase sau toxic exogene); Examene sanguine: cele mai importante analize sanguine sunt: - glucoza i acetona (indic diabet zaharat, com hepatic) - ureea sanguin (valorile crescute indic o com uremic sau cerbral vascular) - reacia R.B.W. (cnd este pozitiv permite substratul silitic al comei coroborat cu datele clinice) - reaciile de disproteinemie (pledeaz pentru com hepatic sau de origine extracerebral)

- bilirubinemia indirect (indic o hemoragie intern cnd valorile sunt crescute peste valorile normale) - calciu, electroliii, osmolaritatea plasmatic reprezint valorile modicate, principalele anomalii metabolice, ntlnite n practica clinic cu o not distinct pentru dozarea alcoolului n snge, a oxidului de carbon sau plumbului atunci cnd datele anamnetice i clinice solicit i s-au eliminat alte ipoteze;

Examenul lichidului cefalorahidian (L.C.R.): - prelevarea L.C.R. este indicat cnd persist un dubiu asupra unei meningite sau a unei hemoragii menngeene cu interdicia pentru puncie rahidian n suspiciune de tumor cerebral (pericol de angajare), septicemii (pot transmite infecii la meninge), compresiuni ale trunchiului cerebral, hipertensiune intracranian i infecii ale regiunii puncionate; - obligatoriu nainte de efectuarea punciei se face mai nti examenul fundului de ochi(contraindicaie absolut este staza papilar); - L.C.R.-ul limpede clar ca apa de stnc" nu indic ntotdeauna absena unei afeciuni neurologice, controlndu-se prin examen chimic, citologic, bacteriologic i celelalte date; - L.C.R.-ul tulbure, purulent indic o meningit iar cel rozat, rou, sangui nolent semnaleaz o hemoragie cerebral (aspectul xantocromic este recunoscut dup centrifugare iar coloraia glbuie demonstreaz prezena sngelui n L.C.R.)

Alte investigaii: - E.E.G.- ul (electroencefalograma) poate aduce informaii asupra strii globale a cortexului ns permite rar diagnosticul etiologic al unei come; - C.T. conrm i denete limitele leziunii ns nu elimin toate cauzele anatomice de com iar l.R.M. din motive tehnice este dicilde realizat la pacienii comatoi i nu este att de performant ca scannerul cerebral n evidenierea unei hemoragii.

ATITUDINI I INTERVENII GENERALE pentru ca asistenta medical s e de un real i maximum ajutor unui pacient comatos i n cadrul echipei de ngrijire este obligatoriu s cunoasc ce relaii preioase pot obinute printr-un interviu fcut dup un anumit plan bazat pe elemente informative, evaluare general, supravegherea funciilor vitale (examenul neurologic, orientrile de diagnostic, tratamentul, investigaiile, aparin exclusiv competenei profesionale a medicului); elementele informative se obin de la familia pacientului, persoanele care lau descoperit sau personalul medical de pe salvare i n general trebuie s cuprind modul de instalare, simptomele care au precedat coma, antecedentele patologice ale pacientului;

mod de instalare: intereseaz n primul rnd circumstanele n care s-a produs coma: - traumatism cranian, oc hemoragic i neurovascular post traumatism general, insolaie, nghe; - intoxicaie exogen prin substane medicamentoase, droguri, gaze industriale; instalarea rapid denot o etiologie vascular: hemoragie intratumoral sau procese chistice de ventricul III;

Simptomele care au precedat coma: cefaleea dramatic denot o hemoragie subarahnoidian intraparenchimatoas iar cea cronic un proces expansiv sau

starea febril de ore sau zile indic probabilitatea unei come infecioase i rar come vasculocerebrale convulsiile care preced coma indic o form postepliptic, uremic sau hipoglicemic

 tulburarea vorbirii, nesiguranta n mers, ameeli, amorirea unei extremiti cu ore sau zile nainte de apariia comei semnaleaza un ramolisment prin tromboza unei artere cerebrale sau o tumor agitatia care precede coma sugereaz intoxicaie alcoolic, sevraj medicamentos, procese infecioase (encefalite, meningite) tulburrile de comportament pledeaz pentru coma hepatic

Antecedentele patologice: un pacient hipertensiv, cardiac (valvulopatii, fibrilaie), ateromatos este susceptibil de hemoragie cerebral, embolie cerebral, ramolisment trombotic un hepatic, cirotic este susceptibil de com prin insuficien hepatic, hipoglicemie sau hiponatrurie pacientul diabetic pledeaz pentru com hipoglicemic prin tratament insulinic incorect, com acidozic, com hipoosmolar i com apoplectic (leziuni degenerative arteriale) un luetic este susceptibil de o arterit cerebral luetic, un epileptic de com postaccesual cu etiologie necunoscut sau de proces expansiv, un pacient cu afeciuni psihiatrice de tendine la suicid prin intoxicaie medicamentoasa voit Evaluarea general a pacientului: criteriile generale de evaluare a pacientului n com sunt: - vrsta i fondul patologic - prodroame i eventuale circumstane - debut i caracterele comei - manifestri vegetative i neurologice - examene complementare i evoluie asistenta medical va nota i informa medicul pentru:

- starea de curenie a tegumentelor, prezena de medicamente sau ambalaje de medicamente (utilizare cronic sau supradoz) - culoarea, umiditatea tegumentelor i prezena proceselor hemoragice cutanate - temperatur cutanat, tensiune arterial, puls, respiraie - mirosul transpiraiei i al respiraiei, edem la nivelul gleznelor, semne traumatice la nivelul capului - vrsturi, diaree, epistaxis, gingivorgii, echimoze -nepturi pe faa anterioar a coapsei i n venele antebraului poziia pacientului (sindrom meningeal = poziie n coco de puc, redoare de ceaf) - deglutiie posibil sau nu: - timpul labial I- n care cu o linguri de ap atingem buzele pacientului i n mod normal acesta ntinde buzele, suge i nghite apa - deglutiia propriu-zis - timpup II - care n mod normal const n trecerea apei printre dini i nghiire, ns cnd timpul II este ntrziat pacientul ine apa n gur i o nghite dup un interval de timp iar cnd timpul ll este abolit pacientul ine apa n gur, o bolboroeste, se neac cu ea i nu o nghite locul unde s-a produs coma i modul n care s-a produs (n afara cauzelor prezentate coma funcional se produce n public, ind frecvent la femei i declanat n special de traume psihice, lipsind semnele neurologice de focar, pacientul alege i caut cu mult grij locul de cdere, nu-i musc limba, nu prezint relaxare sfincterian, ine ochii inchii dar pleoapele prezint un tremur n, atingerea uoar a genelor determin clipit bilateral,etc). Conduit terapeutic general: conduita terapeutic general cuprinde dou categorii foarte importante de intervenii i atribuii care dovedesc nc o dat nivelul, calitatea i cunotinele unei asistente medicale pentru ngrijire i msuri de reanimare a pacientului comatos; Obiective i metode de ngrijire: internarea pacientului comatos ntr-un serviciu de terapie intensiv pentru posibiliti de tratament adecvat de reanimare i izolare

 asigurm pat confortabil cu muama alez i evitm cutarea cearafului, prezena de corpi strini, ce ar putea favoriza apariia tulburrilor trofice cutanate poziionm pacientul liber pentru a favoriza respiraia i circulaia, cu capul meninut puin ridicat i ntros intr-o parte cu scopul de a evita cderea limbii spre glot i a uura emisia eventualelor vrsturi asigurm toaleta zilnic a pielii prin splare cu buretele, a gurii pentru ndeprtarea mucozitilor i depozitelor i a organelor genitale prin toalet repetat aplicm un tifon umezit peste gura deschis a pacientului pentru ca aerul inspirat s se umezeasc - nu administrm oral lichide pacientului care nu are deglutiie posibil (bonhopneumonie de aspiraie prin prezena de lichid n cile respiratorii) schimbm poziia pacientului la 2-3 h. cu control pentru regiunile expuse escarelor i ndeprtm lenjeria ud sau mpregnat cu urin (schimbarea poziiei n caz de hemoragie cerebral se efectueaz cu blndee, fr micri brute sau brutale i fr poziionare semieznd sau eznd) monitorizm frecvent valorile funciilor vitale i notam cantitatea, ora i caracterele emisiei de urin, gaze, vrsturi, micri anormale, scaun, hemoragii asigurm transportul pacientului pentru investigaii numai pe brancard pstrm i colectm produsele de expulsie i excremeniale pentru laborator i pentru a vzute de medic recoltm toate probele indicate i solicitate de medic i i comunicm de urgen rezultatul analizelor efectum clisme evacuatoare chiar dac pacientul nu a ingerat nimic deoarece n intestin se acumuleaz secreii i resturi din descuamarea mucoaselor sau pentru constipaie (eventual clisme cu sifonaj) n caz de meteorism meninem 1-2 ore cateter rectal de 30 cm i CH 30. - pentru incontinen, i retenie urinar efectum cateterism uretrovezical, eventual sondaj a demeure

 n cazul pacientului agitat utilizm barele protectoare pentru a asigura integritatea fizic a acestuia efectum mpachetri reci, aplicm pungi cu ghea n axile, inghine in caz de hipertermie alimentm i hidratm pacientul conform unor principii orientative: - un pacient comatos nu prezint funciile tubului digestiv perturbate deci este recomandat alimentarea prin sond; - comatosul prezint pierderi energetice i hidrominerale permanente (febr, dispnee, vrsturi, diaree, prezena cateterelor) dezechilibru hidroelectrolitic care trebuie corectat - corectarea dezechilibrului hidroeltrolitic este n raport cu reteniile sau pierderile lichidiene i de substane minerale bazat pe bilanul intrrilor i ieirilor precum i n concordan cu valorile biochimice umorale relevate de ionogram, rezerva alcalin, echilibrul acidobazic, pH-ul, .a. - hidratarea se ncepe prin administrarea a 2.000 ml. lichide hipotone crescnd n dispnee i stare febril cu pruden i n cantiti mici n cazul pacientului oligo - anuric i n general rebuiesc evitate suprancrcarea ionic i hiperhidratarea - avnd n vedere diureza i starea funcional a rinichilor trebuie asigurat aport de NaCl 3-6 g/24 h. sau KCI 1-3 g./24 h. - atunci cnd reexul de deglutiie este prezent i se menine, administrm pacientului ser oral: supe calde, sucuri de fructe, erturi, compot n cazul pacientului comatos cu obstrucie a cilor respiratorii prin secreii bronice eliberm cile aeriene prin curire gurii i a faringelui sau aspirm secretiile la nevoie i poziionm corespunztor capul pacientului pentru a asigura o bun ventilaie i oxigenare la nevoie administrm oxigen prin cateter nazal sau masc iar n caz de intubaie traheal sau traheostomie asistare respiratorie articial prin aparatur punga cu ghea pe cap nu este recomandat, astzi nemaiind acceptat de nimeni

 sngerarea nu este justificata ca element terapeutic fiind considerat duntoare cu excepia anumitor cazuri ns cu mare atenie i profesionalism pentru sustragere sanguin, existnd riscul depresiei masive, brutale cu impact negativ pentru circulaia cerebral. obiectivele terapeutice speciale vor fi prezentate particular n cadrul fiecarei come.

COMELE DE ORIGINE CEREBRAL Etiopatogenia comelor de origine cerebral (dup Exarcu Th.): - accident vascular cerebral: hemoragic, ischemic (tromboz, embolie), encefalopatie hipertensiv - traumatismele cranio-cerebrale - tumorile i procesele expansive intracraniene - neurolnfeciile - epilepsia - criza grand mall, stare de ru epileptic

COMA PRIN HEMORAGIE CEREBRAL Manifestri, semne i simptome: coma survine de obicei la pacientul ntre 40 i 60 ani, foarte adesea hipertensiv (85% din cazuri) sau mai rar n cazul pacienilor tineri care prezint stare hemoragipar pe fond hepatic, renal sau endocardit subacut septic, malformaii vasculare n cele mai multe cazuri debutul comei este brusc, printr-un ictus (ictus = manifestare neurologic patologic survenit brusc) sau progresiv n decurs de minute, ore. cu instalare rapid i uneori precedat de acuze premonitorii: -ameeli, cefalee persistent recidivant, tulburri de vedere, tulburri de memorie, acufene, fosfene acufene = zgomote sau vjituri auriculare, subiective sau obiective, de origine variat care nsoesc de obicei tulburrile funciei acustice sau vestibulare

 fosfene = senzaii luminoase provocate de un alt stimul dect lumina debutul comei poateeavea loc n anumite circumstane i mai totdeauna n plin activitate (mai rar n somn): - dup efort zic violent, brutal sau prelungit, surmenaj intelectual prelungit, surmenaj cerebral, stri conflictuale majore, abuz alimentar, de alcool, droguri, abuz de substane medicamentoase, dup mai multe nopi nedormite coma este n majoritatea cazurilor profund, uneori cu convulsii, agitaie, contracturi sau spasme musculare manifestrile clinice sunt reprezentate de semnele de afectare vasculocirculatorie i semnele neurologice

Manifestrile vasculo-circulatoare: valori ridicate ale tensiunii arteriale, puls uor rrit, 60-80 bti/min., bine btut (uneori cu tulburri de ritm) respiraie frecvent stertoroas, uneori de tip Cheyne-Stokes transpirai, vrsturi, hipertermie cu valori n jur de 38C, facies vultuos, fragilitate capilar fund de ochi cu modificri vasculare de tip hipertensiv

Manifestrile neurologice: sunt reprezentate de semnele neurologice de leziune n focar i de hipertensiune intracranian (H.I.C.): - tulburri de tonus muscular, tulburri de reflexe - paralizii, contractura cefei, deviaia conjugat a globilor ocular (privesc partea afectat), inegalitatea pupilelor - deviaia trsturilor feei, micri de fumatul pipei" n respiraie - Babinski de partea paralizat Obiective speciale:

 conduita terapeutic special are drept obiective: - stoparea hemoragiei i combaterea factorilor care ar putea s o ntrein - scderea edemului cerebral, eventual a spasmului vasculocerebral msurile care se impun de urgen sunt: - asigurarea respiraiei cu oxigen pe cateter nazal n ritm de 6 l/min. - abord venos, recoltri sanguine (glicemie, hemoleucogram, electrolii, creatinkinaza, T. Quick, P.T.T.) - instituirea perfuziei, controlul T.A., controlul funciei cardiac -n caz de tulburri de deglutiie, sond gastric, alimentaie parenteral - sedare cu Diazepam, analgezice i antagoniti de Ca2 + pentru prevenirea spasmelor vasculare intracraniene (Nimodipin n perfuzie 1-2 mg/or) - administrare de hemostatice (Etamsilat, Dicynone), depletive ale circulaiei cerebrale, perfuzii cu Manitol 20%

COMA PRIN RAMOLISMENT CEREBRAL TROMBOTIC Manifestri, semne i simptome: tromboza arterelor cerebrale este determinat n majoritatea cazurilor de ateroscleroz sau de o arterit luetic, diabet zaharat n contextul antecedentelor: - accidente vasculare ale membrelor sau n coronare - infarct miocardic, crize de angor - ancrul de 10-15 ani, reacie R.B.W. pozitiv sau alte determinri luetice cunoscute debutul este lent, insidios, progresiv, n timp de ore, mai rar zile, uneori cu remisii i reveniri, pacientul prezentnd relativ frecvent prodroame cu mult timp nainte de declanarea manifestrilor: - ameeli, eclipse cerebrale (absene scurte), defecte de exprimare, scderea memoriei

- astenie, furnicturi de partea afectat, scdere progresiv a forei musculare n extremitatea afectat eventualele circumstane de apariie, dup condiii hipotensoare sunt reprezentate de o hemoragie digestiv incidental, diaree, infarct miocardic, vrsturi deshidratante Manifestrile vasculocirculatoare: . puls regulat, bine btut, puin accelerat, temperatur normal respiraie normal, fr transpiraii sau alte fenomene vasomotorii Manifestrile neurologice: tulburri de tonus muscular, tulburri de reflexe, paralizii coma prin tromboza arterei bazilare prezint: - tetraplegie, contractur generalizat, paralizii oculare, paralizii ale nervilor vestibulari, faciali Obiective speciale: conduita terapeutic special are drept obiective: - stimularea circulaiei cerebrale prin mrirea uxului sanguin i vasodilataie local - diminuarea hipoxiei cerebrale i mpiedicarea necrozei esutului cerebral

COMA PRIN RAMOLISMENT CEREBRAL EMBOLIC Manifestri, semne i simptome: debutul este brusc, violent, cu pierdere sau nu de contien, coma avnd de multe ori caracter tranzitoriu i un tablou clinic dominat de simptomele neurologice i simptomele generale ale afeciunii de fond Manifestrile neurologice:
sunt n raport cu localizarea i ntinderea leziunii: - pacientul fr pierdere de contien prezint deficit motor, tulburri de vorbire i reexe, modificri de tonus muscular

- n cazul pacientului n com se evideniaz modificrile de tonus muscular i de reflexe, cderea mai rapid a membrelor de partea afectat, semnul Babinski bilateral Manifestrile generale: aceste manifestri sunt reprezentate prin afeciunea cardiac de fond (stenoz mitral cu mare dilataie a atriului stng, fibrilaie atrial, insufifzien cardiac, digitalizare repetat intempestiv), endocardit septic subacut, infecie reumatismal (prin repetate amigdalite, puseuri artropatice acute sau subacute Obiective speciale: n general sunt aceleai ca pentru ramolisment trombotic

COMA PRIN ABCES CEREBRAL I TUMOARE CEREBRAL Abces cerebral: manifestrile au debut insidios, cu mult timp nainte de instalarea comei i constau n: -fenomene infecioase (febra n primul rnd) i neurologice o pacientul poate prezenta supuraie pulmonar (abces, broniectazie) otit, stare septic, a slbit considerabil Tumoare cerebral: instalarea comei este precedat cu zile i sptmni de: - cefalee, tulburri de echilibru i vedere, astenie, deficit motor pacientul prezinta un proces neoplazic sau a fost operat iar semnele clinice indic hipertensiune intracranian n general coma de acest tip reprezint faza final a afeciunii de baz

COMA EPILEPTIC coma poate reprezenta continuarea accesului epileptic sau poate consecina strii de ru epileptic pacientul este un epileptic recunoscut, prezint criza cu cdere neateptat, contracii tonico-clonice, respiraie sterteroas, relaxare sncterian, mucarea limbii, urme de lovituri prin cdere pacientul necesit supraveghere pn la revenire complet, n special pentru integritate fizic cu prentmpinarea consecinelor echivalenelor psihomotorii

COMA SECUNDAR NEUROINFECIILOR anamnetic pacientul prezint un focar septic sau stare neuroinfecioas de zile sau sptmni iar manifestrile, semnele, simptomele sunt caracteristice suferinei infecioase (orice infecie sau afeciune microbian viral se poate complica n evoluie cu suferine ale sistemului nervos): - febr, vrsturi, cefalalgii, transpiraii, oligurie, polipnee, tahicardie, hipotensiune arterial neurologic, pacientul cometos poate prezenta: - redoare de ceafa, crize convu sive, poziie ,,coco de puca (coma prin meningit), pareze ale extremitilor, pareze oculare

COMA PRIN TRAUMATISM CRANIOCEREBRAL anamneza pune n eviden traumatismul evideniat clinic prin plgi i contuzii la nivelul extremitilor cranio-faciale n comoia cerebral coma instalat este de obicei uoar fiind nsoit de manifestri neurovegetative (greuri, vrsturi, transpiraii), modicri ale valorilor funciilor vitale i prezint de cele mai multe ori character regresiv coma instalat n momentul traumatismului cu pierderea contienei pentru ore, zile, sptmni, sugereaz confuzia cerebrala n care pacientul prezint tulburri vegetative (dispnee, hipertermie, respiraie sterteroas,

colaps cardio-vascular), tulburri de deglutiie, tulburri de tonus muscular i de reflexe complicaiile traumatismelor cranio-cerebrale sunt reprezentate de: - hematomul epidural, cu evoluie rapid spre exitus, coma instalndu-se la cteva ore dup traumatism (pn la intrarea n com pacientul prezint cefalee, greuri, vrsturi, somnolen, tulburri de vorbire, monopareze/hemipareze) - hematomul subdural, n care coma se instaleaz dup mai multe sptmni sau luni de zile de la traumatism, timp n care pacientul poate s nu prezinte semne de suferin iar dup trecerea intervalului liber apar greuri, vrsturi, agitaie psiho-motorie cu alterarea strii generale iar n nal semne neurologice de focar, H.I.C. Pentru ngrijirea pacienilor cu afeciuni neurologice, vezi manual ,,Neutrologie - ghid practic, autor Florian Chiru.

COMELE DE ORIGINE EXTRACEREBRAL etiopatogenia comelor de origine extracerebral (dar care afecteaz metabolismul cerebral), dup Exarcu Th.: - decompensri viscerale: (afeciuni cronice decompensate) - hepatic - renal

- cardiac - pulmonar

- decompensri endocrine:

- diabet zaharat - hipoglicemia - insuciena corticorenal - insuciena hipofizar - insuciena tiroidian

- dezechilibru ionic:

- dezechilibre hidroelectrolitice

- intoxicaiile:

- etilism, barbiturice - compui organofosforici - oxicarbonic, alcool metilic - salicilai, atropinice etc

n cele ce urmeaz vom prezenta cele mai des ntlnite i mai importante tipuri de com din aceast categorie de clasificare etiopatogenic (Coma hepatic, vezi capitolul FICATUL)

COMA DIABETIC diabetul zaharat este o afeciune cauzat de insuficiena secreiei de insulin de ctre pancreas manifestat prin alterarea metabolismului glucidic i caracterizat prin valorile crescute ale cantitii de glucoza in snge diabetul zaharat n absena unui tratament adecvat constant se poate complica cu leziuni renale, tulburri nervoase, retinopatie, accidente cardiace, accidente vasculare cerebrale, acidoz grav i com starea comatoas poate cauzat de: - creterea n exces a metaboliilor = coma diabetlc clasic, acidocetozic - creterea osmolaritii plasmatice = coma diabetic hiperosmolar - creterea aciditii plasmatice = coma diabetic lactacidemic

COMA DIABETIC ACIDOACETOZIC Manifestri, semne i simptome: printre cei mai importani factori de decompensare la pacientul diabetic se numr:

- tratament cu diuretice, corticosteroizi, estrogeni - tratament inadecvat pentru tipul de diabet infarctul de miocard, accidentul vascular cerebral - traumatismele, strile septice primele manifestri, semne i simptome care anun coma sunt: - greaa, vrsturile, dureri abdominale - cefalee, mialgii, respiraie cu aspect asmatiform n com pacientul prezint: - halen acetonic, hipotensiune arterial, tahicardie - respiraie Kssmaull, tegumente uscate - valorile glicemiei sanguine peste 4 g% i glicozurie cu cetonurie

obiectivele i conduita terapeutic special: obiectivele speciale sunt adaptate individual i n .deplin concordan cu terapia general de tratament pentru ecare pacient avnd drept scop: - corecia i restabilirea metabolismului glucidic - corecia acidozei i restabilirea echilibrului acido-bazic - restabilirea echilibrului hidroelectrolitic - combaterea i reducerea consecinelor complicaiilor enunate mai sus conduita terapeutic special const n: - normalizarea metabolismului glucidic prin scderea glicemiei datorit formulei de administrare n doze corespunztoare a insulinei, formul bazat astzi pe doze moderate, efectuate n mod repetat la intervale de timp scurte i sub controlul permanent al valorilor glicemiei (glicemia se repet la fiecare 2 h, rezerva alcalin la fiecare 2 h, ureea i electroliii la 4 h) - restabilirea echilibrului acidobazic cu predominent corecie a acidozei diabetice care influeneaz negativ rspunsul la tratamentul cu insulin

- corectarea echilibrului hidroelectrolitic n baza datelor clinice i de laborator prin administrarea n cantiti mari de soluii hipotone i rehidratare oral conform formulei inidcate de medic - corecia hipotoniei vasculare i a tulburrilor potasice adaptate fiecrui caz n parte conform criteriilor clinice i investigaiilor efectuate - supravegherea i monitorizarea intensiv pentru puls, T.A., respiraie, temperatur, bilan intrri-ieiri, evaluarea strii neurologice, cateterism uretro-vezical, dezobstruarea i meninerea liber a cilor respiratorii, clismele efectuate la nevoie, nregistrarea eventualelor vrsturi, prevenirea apariiei tulburrilor trofice cutanate, prevenirea bronhopneumoniei de aspiraie, prevenirea infeciilor urinare, antibioterapia adecvat i abord i.v. permanent pentru prelevrile sanguine repetate, constituie alte criterii obligatorii n ngrijirea pacientului aflat n com diabetic ATENIE ! La corectarea dozelor de insulin injectate pentru ,,tamponare" n soluiile hipertone de glucoz mai ales n cazul pacientului cu diabet zaharat

COMA DIABETIC HIPEROSMOLAR osmolaritate = presiunea osmotic exprimat prin numrul/cantitatea de molecule gram (moli) dintr-un litru de soluie acest tip de com apare mai ales la diabeticii vrstnici cu glicemia mult ridicat factorii de decompensare la pacientul diabetic sunt: - dezechilibrele hidroelectrolitice, infarctul miocardic, accidentul vascular cerebral, tratament concomitent cu corticosteroizi i estroprogesteroni - afeciuni acute digestive (pancreatita acut, gastroenterita acut) - intervenii chirurgicale laborioase tabloul clinic prezint urmtoarele manifestri:

- deshidratare masiv extra-i intracelular prin efort zic prelungit, infecii, cur lung de cortizon sau diuretice, vrsturi, diaree (pacientul prezint limb ars, febr, mucoas bucal uscat) - respiraie supercial i accelerat, convulsii, contracturi obiectivele i conduita terapeutica special constau n: - scderea glicemiei, reluarea capacitii de utilizare a glucozei prin insulinoterapie masiv (zilnic doze de insulin ntre 200-400 u.) combtnd astfel i hiperosmolaritatea cauzat de valorile foarte ridicate ale glicemiei - corectarea tulburrilor hidroelectrolitice prin hidratare masiv cu soluii hipotone - control repetat pentru glicemie i rehidratare suspendat la primele semne de hiperhidratare celular (edeme, tensiune arterial crescut) - antibioterapie pentru febr, infecie sau profilactic (pneumonie de hipostaz, infecii urinare prin cateterism)

COMA HIPOGLICEMIC coma hipoglicemic este datorat scderii excesive a glicemiei i se caracterizeaz prin pierderea contienei nsoit de convulsii, contracture musculare i sudaie abundent dintre numeroasele condiii etiologice ale comei hipoglicemice fac parte: -tratament neadecvat cu insulin n cazul pacientului diabetic - alcoolism acut (foarte des coma hipoglicemic este ntlnit la consumatorii cronici de alcool), n special pentru consumul de alcool pe stomacul gol (alcoolul produce hipoglicemie) - evoluia proceselor hepatice, tiroidiene sau suprarinohipozare - prezena unor tumori insulinosecretante (toracice sau abdominale) - prezena unui proces pancreatic hipoglicemiant prin hiperinsulinism (pancreatita cronic) - sarcina, epuizare fizic, denutriie

Manifestri, semne i simptome: - coma este precedat de manifestri cu debut progresiv i sugestiv precum: - transpiraii profuze, senzaie de foame, tremor al extremitilor, salivaie - oboseal, somnolen, obnubilare, parestezii, agitaie psihomotorie - cefalee, vertij, diplopie, convulsii, delir, stare confuzional, contractur generalizat n timpul comei pacientul prezint: - pierderea contienei, snctere incontinente, tegumente ude, palide i reci - convulsii, midriaz, Babinski bilateral, ROT accentuate (hiperreflexie) - tulburri respiratorii, hipotonie muscular cu colaps circulator (gradul comei n acest stadiu este foarte sever) ATENIE! spre deosebire de coma diabetic n coma hipoglicemic pielea este umed datorit transpiraiilor profuze, gura datorit hipersalivaiei, nu exist miros acetonic iar hipenonia muscular este prezent cu contracturi generalizate, ROT accentuate, convulsii de tip epileptic, de unde i numele de com umed i ,,hipertonic" obiectivele i conduita ferapeutic special n cazul unei come hipoglicemice constau n ridicarea valorilor glicemiei prin injecii i.v. sau perfuzii cu glucoz n soluii hipertonice

COMA RENAL coma renalului este subordonat afeciunilor renale cronice (insuficiena renal cronic) creia i se pot suprapune spasmele vasculare cerebrale i edemul cerebral coma azotemic sau uremic este o com prevalent toxic datorit reziduurilor neeliminate i diselectrolitic prin afeciunea echilibrului ionic organic

 coma prin pseudouremie a renalului este prevalent o com vasculocerebral, profund i cu un tablou clinic de hipertensiune intracranian, fr miros amoniacal

COMA UREMICA anamneza i elementele obiective noteaz suferina renal cronic a pacientului care prezint urmtoarele manifestri ce preced instalarea comei: - debut lent, progresiv (nefropatii cronice) nsoit de: tulburri digestive (anorexie, grea, vrsturi, diaree) tulburri nervoase (astenie, apatie, cefalee, insomnii, iritabilitate, stare confuzional, halucinaii auditive i vizuale) tulburri hemoragipare (epistaxis, gingivoragii) tulburri urinare (nicturie, poliurie) - debut rapid prin nefrit acut, intoxicaie mercurial la inspecia general pacientul prezint semne caracteristice: - buzele i limba uscate, halen amoniacal, fa edemaiat, facies alid - sughi, agitaie psihomotorie, convulsii, contracturi - hipotermie, hipertermie (pe fond infecios), H.T.A., tulburri de ritm, respiraie uiertoare sau de tip Cheyne-Stokes - redoarea cefei (semn de uremie important) obiectivele i conduita terapeutic special sunt adaptate individual patogeniei: - eliminarea substanelor excremeniale reinute i combaterea efectelor lor nocive - corectarea echilibrului hidroelectrolitic i acido-bazic pe baza constantelor biologice i clinice prin rehidratare i remineralizare - combaterea ischemiei renale i stimularea activitii morfofuncionale a rinichiului ameeal,

- combaterea edemului cerebral - combaterea stazei intestinale prin clisme repetate - epurarea extrarenal a substanelor toxice neeliminate - antibioterapie adecvat, administrare de oxigen, recoltarea i urmrirea probelor de laborator (diurez, electrolii, rezerva alcalin, E.A.B., hemoleucogram, V.S.H., concentraia urinar .a.)

COMA ALCOOLIC Manifestri, semne i simptome: debutul const n starea de beie caracterizat de euforie, agitaie, confuzie, logoree, imposibilitatea meninerii echilibrului urmat de somnolen progresiv, stare subcomatoas i com pacientul prezint de asemenea, tulburri de vorbire (disartrie), facies congestionat, tulburri de vedere (diplopie), inut dezordonat, miros alcoolic al respiraiei coma (alcoolemia = 4 g/l) este nsoit de hipotermie central, hipotensiune arterial, hipotonie muscular, depresie respiratorie (bradipnee), spasme, convulsii

Obiectivele i conduita special constau n: - eliminarea alcoolului din stomac - evitarea complicaiilor prin msuri de protecie mpotriva frigului datorit pierderilor mari de cldur - administrarea i.v. de soluie hiperton glucozat i vit. B6 - rehidratare oral atunci cnd este posibil - antibioterapie profilactic

COMA BARBITURIC intoxicaia cu barbiturice dup administrare voluntar (tentativ de suicid) sau accidental datorit duratei scurte sau lungi de aciune a acestora (Fenobarbital, Dormital etc) pot induce com cu evoluie rapid spre exitus sau iniial coma reversibil i n timpul doi com ireversibil (datorit fixrii iniiale n depozitele adipoase i eliberarea toxicului n timpul doi) Manifestri, semne i simptome: evoluia este rapid, n cteva ore se instaleaz precoma caracterizat prin: - somnolen, stare confuzional, respiraie supercial - puls slab, rapid, limb umed, depresie psihomotorie - odat coma instalat pacientul prezint: - hipotermie, hipotonie muscular, hipotensiune arterial - R.O.T. absente, colaps circulator

Obiectivele i conduita terapeutic special: deoarece coma sun/ine ca urmare a intoxicaiei cu barbiturice i msurile instituite sunt caracteristice unei intoxicaii: - eliminarea toxicului din organism prin spltur gastric n primele ore de la ingerare - meninerea temperaturii corporale a pacientului la valori normale - monitorizarea permanent a valorilor funciilor vitale - meninerea unei ci i.v. pentru prelevri de laborator i administrri repetate de substane medicamentoase - diurez forat prin P.E.V. continu de soluii saline i soluii glucozate izotonice - cateterism uretro-vezical pentru monitorizarea diurezei

- degajarea cilor respiratorii prin metodele cunoscute - oxigenoterapie adecvat strii pacientului endotraheal eventual traheostomie) (cateter nazal, intubaie

- prevenirea apariiei tulburrilor troce cutanate, a infeciilor intercurente (renale, pulmonare)

COMA HIPOTIROIDIAN (COMA MIXEDEMATOAS) anamneza noteaz un pacient hipotiroidian care n contextual afeciunii endocrine prezint tulburri ale strii de contien pn la com n urmtoarele circumsane: - stare infecioas intercurent, traumatism, intervenie chirurgical - afeciuni vasculo-cardiace acute, anestezie general, hemoragie digestiv - administrare de sedative i tranchilizante, hipoglicemie, frig pn la pierderea strii de contien pacientul prezint: scderea capacitii de concentrare, apatie, stupor n com pacientul prezint: - puls rar, slab, hipotensiune arterial cu tendin la colaps - tegumente reci, palide, cu aspect de cear, hipotermie marcat, respiraie decitar - facies inltrat (aspect de ,,lun plin"), areactivitatea reflexelor msurile generale constau n aport hidric corespunztor, renclzirea pacientului, susinerea funciilor vitale n special a celei respiratorii iar conduita terapeutic special n administrarea de hormoni tiroidieni i.v. pentru obinerea unui efect ct mai rapid

COMA HIPERTIROIDIAN (COMA TIREOTONIC) coma hipertiroidian se produce prin evoluia rapid a hipertiroidei sau decompensarea unei hipertiroidii

 faza precomatoas este caracterizat clinic de: - agitaie psihomotorie, agresivitate, anxietate, hipersudoraie, diaree, vrsturi - tahicardie, hiperpirexie variaii ale T.A., extrasistole, vasodilataie periferic,

- deshidratare, dureri abdominale intense, tremor starea comatoas prezint o evoluie spre agravare: alterarea strii de contien, colapsul cardiovascular, oc i depresia funciilor vitale dintre msurile instituite enumerm: reechilibrarea hidroelectrolitic, administrarea de glucocorticoizi, P.E.V. cu soluii glucozate i administrare de iod

COMA PRIN ADDISONIAN)

INSUFICIENA

CORRTCOSUPRARENAL

(COMA

acest tip de com apare de obicei la un vechi addisonian n urmtoarele circumstane: - prin ntreruperea brusc a tratamentului prelungit cu corticoizi la un pacient fr antecedente suprarenaliene - n tuberculoz suprarenal, infecii cutanate, traumatisme, afeciuni gastrointestinale - dup intervenii chirurgicale la nivelul suprarenalelor cu decit funcional - n septicemii produse de meningococ ca de ex: sindrom Water-houseFriderichsen

Manifestri, semne i simptome: faza precomatoas prezint un tablou clinic caracteristic insucienei suprarenale cronice, acutizate: - dureri abdominale, vrsturi, diaree, anorexie - cefalee, redoare de ceaf, hiperpirexie, convulsii

- stare general alterat, deshidratare, hipotensiune arterial evoluia strii pacientului este spre agravare progresiv, avnd n com urmtoarele manifestri i date de laborator: - deshidratare acccertuat, hipotensiune arterial, apoi colaps, oc - hemoconcentratie, azotemie mrit, hipoglicemie, hipocloremie obiectivele i conduita terapeutic special din coma addisonian constau n administrarea de hormoni suprarenalieni, solutii gluicozate i electroliti cu excepia potasiului

COMA HIPOPARATIROIDIAN hipoparatiroidismul se caracterizeaz clinic prin tetanie i anume contracturi musculare localizate mai ales la extremitile membrelor cauzate de afectarea metabolismului calciului ca de ex: contractura minii sau a mandibulei pacientul prezint excitabilitate neuromuscular accentuat, tulburri de comportament, iar starea comatoas poate fi uor confundat cu criza de epilepsie: - pierderea strii de contient, tulburri respiratorii care pot ajunge pn la asxie (datorit spasticittii muchilor respiratori care induc constrictie laringian, disfunctie diafragmatic i intercostal) - contracturi tonico-clonice generalizate obiectivele i conduita terapeutic special constau n meninerea funciilor vitale i restabilirea metabolismului de Ca cu adaptarea corespunztoare a dozelor

COMA HIPERPARATIROIDIAN hiperparatiroidismul reprezint secretia n exces a parathormonilor de ctre glandele paratiroide

 coma hipertiroidian are drept substrat hipercalcemia din tumorile cu secretie exagerat a paratiroidelor sau tumorilor secretante de parathormoni cu alt localizare anatomic (colon, renal, hepatic, pancreatic) faza precomatoas are drept manifestri: greata, vrsturile, colicile abdominale, emisie de urin crescut n coma starea general a pacientului este alterat prin deshidratare, hipotensiune arterial care merge pn la colaps vascular, tromboz cerebral obiectivele i conduita terapeutic special urmresc n, primul rnd sustinerea functiilor vitale i normalizarea metabolismului de Ca cu redarea capacitii de utilizare a acestuia precum i reducerea consecintelor deficitului circulator, renal, cerebral

COMA DIN INSUFICIENVA HIPOFIZAR (COMA HIPOPITUITAR) acest tip de com este rar ntlnit, dar poate surveni n urmtoarele circumastane: - sindrom Simmonds sau Sheehan n cadrul suferinei hipozare - tumori hipozare, abcese cronice zonale, antecedente endocrine i obstetricale la femei - accidente vasculare cerebrale, meningite care declaneaz dezechilibrul endocrin Manifestri, semne i simptome: tabloul fazei precomatoase: - anorexie, astenie, scdere n greutate, sensibilitate la frig, agitaie, nelinite, transpiraii abundente -grea, vrsturi, deshidratare, tulburri respiratorii, hipotensiune arterial, bradicardie n coma flasc pacientul prezint: - tegumente palide, depresie respiratorie, hipotermie profund, hipotensiune arterial pn la oc

 n coma spastic pacientul prezint: - hipertonie muscular, hipertermie, convulsii, date umorale care indic hipoxtiamie, hiponatremie Obiectivele i conduita terapeutic special urmresc: - tratament hormonal asociat patogeniei celorlalte glande endocrine corectarea echilibrului electrolitic, reducerea consecinelor depresiei respiratorii i circulatoare administrarea de seruri clorurate, glucozate i corticosteroizi

COMA HIPOOSMOLAR - coma hipoosmoar alturi de comele hiperosmolar, hipercapnic, hipocloremic, hiponatremic, reprezint comele dishomeostatice care survin prin tulburrile masive ale echilibrului homeostatic (echilibrul acidobazic i hidroelectrolitic) sau n cadrul diverselor disfuncii patologice endocrine, renale, hepatice coma hipoosmolar reprezint consecina strilor de deshidratare extracelular hipoton sau hiperhidratrii extracelulare hipotone dominate de dezechilibrele ntre ap i sare aprute n cadrul afeciunilor nsoite de vrsturi, diaree, hipersudoraie, febr (operaii pe aparatul digestiv, diabet zaharat, hemoragii masive, arsuri recente, toxiinfecii alimentare, ocluzii intestinale) Manifestri, semne i simptome: faza precomatoas se caracterizeaz prin: - uscciunea pielii, astenie, slbiciune muscular, lipsa setei, apatie - cefalee, crampe, convulsii, hipotensiune arterial, hipotonie muscuiar n com apar edemele, hipotensiune arterial pn la colaps, semen de edem cerebral obiectivele i conduita terapeutic special: au drept scop rehidratarea cu accent pe sare n deshidratarea hipoton i eliminarea de lichid n cazul hiperhidratrii hipotone

COMA HIPEROSMOLAR coma din deshidratarea hiperosmolar prezint urmtoarele circumstane de apariie: - absorbie deficitar de ap, transpiraii profuze, hiperpirexie, aport insucient de lichide - pierderi de ap prin diaree, incapacitate fizic de hidratare, naufragiu, desert, posturi ndelungate - stule intestinale, corticosuprarenale diabet zaharat, diabet insipid, insuficiene

n com pacientul prezint: tegumente uscate, hipotonia globilor oculari, hipotonie muscular, hipotensiune arterial pn la colaps obiectivele i conduita terapeutic special urmresc rehidratarea cu soluii hipotone, regim hiposodat i administrare de insulin n coma hiperosmolar diabetic

COMA HIPERCAPNIC coma hipercapnic este o com vigil care survine ca urmare a creterii concentraiei de CO2 n snge i aerul alveolar acest tip de com apare n special la pacienii cu emzem, bronit cronic, obezitate, B.P.O.C. care ajung n insuficien respiratorie printr-un proces infecios acut bronhopulmonar sau decit ventilator rezultat al unei oxigenotertapii neadecvate manifestrile clinice sunt: - somnolen, cefalee, tremor pentru extremiti, secreie bronic excesiv - dispnee, cianoz, edeme cianotice, R.O.T. diminuate obiectivele i conduita terapeutic special constau n tratamente complexe care s cuprind antibioterapia, aspiraia secreiilor, protezare respiratorie prin intubaie, eventual traheostomie, reechilibrare umoral i combaterea consecinelor perturbrilor produse prin insuciena funcional renal, cardiac .a.

ATENIE! Se interzice administrarea de barbiturice, opiacee iar administrarea de oxigen se va efectua cu mare pruden pentru a nu inhiba activitatea ventilatorie. N.B: comele prin intoxicaia cu anumite substane toxice au drept tratament conduita terapeutic de reanimare comun comelor la care se adaug mijloacele specice de aciune conform caracterelor eseniale, specice ecrui toxic. Comele infecioase rezultate ca urmare a afectrii sistemului nervos central datorit infeciilor microbiene, virotice, leptospirotice .a., prezint drept caracteristici febra i afeciunea infecioas care a determinat-o. Acest fapt impune pe lng terapia comun tuturor comelor, conduit i tratament specific antiinfecios n raport direct cu starea infecioas ce a generat coma.