Curs 2 – Spondilartritele

- AR e o artrita seropozitiva care afecteaza in mod

tipic articulatiile mici simetrice de la maini si
uneori picioare;
- Diferenta dintre artritele seronegative si
seropozitive: seronegative – spondilita ankilozanta
(SA) + artrita psoriazica (APs), reactiva (Ar),
enteropatica (AE), spondilartrita => mai exista o
categorie aparte - artrite nediferentiate (AN), uneori
nu intrunesc criteriile de diagnostic si de clasificare
pt nici una din cele 4 entitati + Artritele juvenile;
- Toate isi suprapun tabloul clinic;

Definitie
= grup ce afecteaza coloana vertebrala si articulatiile periferice, ce asociaza alele HLA B27
 Spondilartrita axiala, inclusiv SA
 Artrite psoriazice
 Artrite reactive dobandite pe cale de transmitere sexuala
 Artrita reactiva post-dizenterica
 Artrita enteropatica (colita ulcerativa, boala Crohn)

Caracteristici comune:

- Sunt boli inflamatorii cronice care afecteaza

axisul (CV si articulatiile sacro-iliace, dar pot
interesa si articulatiile periferice) si care asociaza
alelele HLA B27;
- O parte dintre ele se cheama axiale (afecteaza
CV si art sacro-iliace = afectare centrala si au
afectare tipica; poate sa aiba sau nu expresie
radiografica), celelalte au predominant afectare
periferica care poate fi articulara – artrita, care
intereseaza art mari, sunt asimetrice, alaturi de
entezita, adica locul de insertie al tendoanelor
sau ligamentelor pe os, si dactilita;

- Si AR si SA sunt boli cronice inflamatorii;

diferenta mare e ca desi SA e o boala la fel de
veche (de mult descoperita) ca si AR, nu exista
nici un marker serologic de diagnostic pentru
aceasta boala; pt AR deja avem a doua generatie
de markeri serologici (mai intai FR, acum
ACCP); Ac RA33 sunt un alt fenotip de boala de
AR;
- De aceea se cheama artrita seronegativa;
- La fel ca in AR avem o etiologie multifactoriala
– factori genetici si de mediu;

1
 - Leziunea tipica in AR e sinovita, panusul – sunt afectate doar articulatiile diartrodiale cu
sinovie articulara, in timp ce in SA pot fi interesate si articulatii fara sinovie, iar leziunea
tipica sunt sacroileita si entezita;

Manifestarile clinice in SA

1) Spondilita – afectare la nivelul CV

2) Entezita
3) Artrite periferice
4) Manifestari extraarticulare

- Debut 20-30 ani; raport B/F=3/1; in AR debutul tipic e cu sindrom reumatoid, dar sindromul
reumatoid nu e tipic pentru AR; AR era cu predominenta la F, SA apare mai ales la B tineri;
- Susceptibilitatea la SA este genetica, 30% din componenta genetica este pozitivitatea HLA
B27;
- 95% din pacientii SA sunt HLA-B27 pozitivi:
o 7% din populatia caucaziana e HLA B27 pozitiva;
o 1-2% din populatia HLA B27 pozitiva are SA;
o 20-30% rude grad I ale pacientilor SA sunt HLA B27 pozitivi;
- Pozitivitatea HLA B27 nu se coreleaza cu severitatea; nu are valoarea diagnostica a FR sau
ACCP care au si semnificatie prognostica.

Mecanismul patogenic
- Dismicrobismul intestinal are un rol si la SA, ca in AR;
- Etiologia e poligenetica – sunt mai multe componente
incriminate, nu numai HLA B27; in mecanismul patogenic sunt
foarte importante genele pentru IL1 si IL23 (ele sunt T2T) si
exista si genele pe citocrom CYP2D6 si mai e o gena cu rol de
enzima (proteaza) pentru proteinele sintetizate in reticulul
endoplasmatic, ea fiind considerata trigger (proteina artritigena)
(in AR era vorba de citrulinarea proteinelor oferite de celula
prezentatoare de Ac catre LfT care stimuleaza LfB, aici e vorba
de proteina artritigena care face acelasi lucru);
- Fumatul este incriminat si el; apare predominant la sexul
masculin SA.

Patogenie:
- Leziuni inflamatorii: sinovita, entezita:
o Edem, infiltrat inflamator – limfocite (CD4+, CD8+, macrofage, TNFa);
o Leziuni erozive, osificare;
o Locul de atasare a ligamentelor pe os (enthesis);
o Os si maduva osoasa adiacenta;
o Sinovia articulara;
- Sacroileita:
o Initial fata ileala a articulatiei, apoi pe cea sacrata;
o Granulom inflamator subcondral – limfocite, macrofage, PMN;
o Sinovita – formare de panus – fibrocartilagiu de regenerare – obliterare spatiu
articular;
o Leziuni erozive articulare, osificarea articulatiei;
- Coloana vertebrala:

2
 o Granulom inflamator la jonctiunea inelului fibros al cartilagiului cu vertebra – fibrele
inelului fibros sunt erodate si inlocuite cu sindesmofite ce sufera osificare encondrala
„coloana de bambus”;
o Osteoporoza;
o Eroziunea corpurilor vertebrale la marginea discurilor;
- Articulatii periferice:
o Sinoviala – hiperplazie, infiltratie limfoida (fara: vili, depozite fibrina, ulceratii,
plasmocite);
o Cartilagiu – eroziuni centrale prin invazia subcondrala a tesutului de granulatie
- In mecanismul patogenic intalnim aceiasi actori, numai ca elementul important este entezita
(entezite nu numai la nivelul CV, ci si periferice); de asemenea avem si inflamatia la nivelul
art sacroiliace;
- In SA vorbim de debut tipic si de debut atipic:
o Debutul tipic este sacroileita (in AR era sindromul reumatoid) – deci durerea de spate
la barbatul tanar; initial e interesata fata ileala a articulatiei, apoi avem granulom
inflamator, se formeaza si aici panus dar nu la nivelul celui din AR unde aveam
aspectul pseudovilos al membranei sinoviale, dupa care se formeaza fibrocartilaj de
regenerare cu obliterarea spatiului articular, cu eroziuni articulare si ulterior cu
osificare articulara (ankiloza);
o O alta forma de debut e durerea la nivelul coloanei dorsale, toracice
– substratul aici nu e sacroileita, ci entezita; am inflamatie la nivelul
jonctiunii dintre inelul fibros al cartilajului cu vertebra (valabil
pentru articulatiile intervertebrale), locul de insertie al inelului
fibros in os (la margine); inelul fibros e erodat si se produce
osificare encondrala cu formarea de os nou – sindesmofite – in plan
vertical; de asemenea sunt interesate si alte ligamente (vertebral ant
si post, flavum interapofizar si lig supraspinos);
- Asa cum AR nu se mai numeste poliartrita pentru ca poate sa afecteze si o singura articulatie,
asa si la SA – debutul tipic este axial, dar exista si debuturi atipice care pot fi cu interesarea
articulatiilor periferice de obicei care au sinovie, fiind interesate articulatii mari asimetrice –
glezna, articulatia radio-carpiana, coxo-femurala etc;
- De aceea uneori se intarzie ani de zile diagnosticul unui pacient cu SA;

Tablou clinic
- Debut: sacroileita;
o Adolescenta-tinerete, varsta medie 23 ani;
o 5% debut la >40 ani;
o Insidios
 Dureri lombare, sacrate, gluteale cu durata minim 3 luni, recidivanta;
 Redoare matinala: 60 min, ameliorata dupa activitatea fizica;
 Durere persistenta, bilaterala, exacerbari nocturne;
- Afectare axiala – articulatii afectate: interapofizare, costovertebrale, intervertebrale,
manubriosternala, costosternala, simfiza pubiana;
- Entezite – vertebrale, calcaneu, talalgii, creasta iliaca, tuberozitatea ischiadica;

- Debut:
o Durere toracica accentuata de tuse – afectare costo-vertebrala, entezita costo-sternala;
o Durere cervicala + art temporo-mandibulare 10%;
o Afectarea articulatiilor centurilor – caracteristice formelor juvenile;
o Entezitele – costo-sternale, creasta iliaca, tuberozitati ischiadice, fasciita plantara
(talalgii);

3
 - Debutul tipic trebuie sa ne atraga atentia la orice barbat tanar care are durere de spate cu
caracter inflamator – durere agravata noaptea, tipic localizata lombar si sacrat care poate
iradia in zona gluteala, tine mai mult de 3 luni si e recidivanta (la un barbat tanar trebuie sa
excludem o discopatie lombara de diferite grade pana la hernie de disc);
- E insotita de redoare matinala mai mult de 60 min si poate imbraca aspectul de durere
persistenta bilaterala care se agraveaza noaptea, ca orice durere cu caracter inflamator;
- O alta durere poate sa fie cea de torace – substratul fiind afectarea CV, sunt afectate nu numai
art intervertebrale, ci si interapofizare, costovertebrale => pacientii descriu durere la inspir,
manubriosternala, costosternala (e afectata si simfiza pubiana); au si limitarea expansiunii
cutiei toracice, pacientii cu SA cu sindrom restrictiv respirator;
- Un alt debut este cu entezita – ea poate sa fie vertebrala, poate sa fie la nivelul aponevrozei
plantare (durere in talpa), sau descriu durere de calcai pentru ca acolo e insertia tendonului lui
Ahile;
- Pot sa aiba entezita cu alte localizare: pe creasta iliaca (se insera pe tuberozitatea ischiadica);
aceste dureri trebuie sa ne faca sa ne gandim la spondilita ankilozanta;

- La debut, pe langa sacroileita, pacientul prezinta durere toracica accentuata de tuse, afectarea
art centurilor este tipica pentru formele juvenile, entezite, si exact ca in AR este afectat si
segmentul cervical (dar in AR nu sunt afectate segmentul lombar, toracal, sacrat); este
afectata inclusiv art dintre axis si atlas si art temporo-mandibulara;

Examen fizic etape initiale:

- Limitarea flexiei si extensiei coloanei vertebrale
o Test Schober <4 cm (normal ≥5 cm);
o Indice degete-sol;
- Limitarea expansiunii toracice
o Normal ≥5 cm (inspir-expir);
- Artrite periferice
o Manifestare de obicei tardiva;
o 30% din cazuri;
o Limitare mobilitate sold, umar etc;

La examenul fizic e foarte important sa obiectivam limitarea mobilitatii CV pt zona lombo-sacrata

(testul Schober) si pentru cutia toracica;
- Masuram pe linia bicreta care uneste spinele iliace posterioare, 5 cm in jos si 10 cm in sus, si
rugam pacientul sa faca flexie anterioara, ideal el ar trebui sa atinga cu degetele podeaua;
- Odata cu flexia aceasta distanta trebuie sa se mareasca cu cel putin 5 cm pentru o mobilitate
normala;
- Test Schober pozitiv inseamna ca la flexia anterioara distanta masurata in cm este mai putin
de 5 cm; La flexie, pacientul cu SA nu doar ca are o distanta mai mica, dar isi mentine si
coloana in lordoza – semn precoce (el ar trebui sa faca flexie, sa fie convex – arata ca coloana
in acea zona e rigida);
- De asemenea e important la cei care au descrisa durerea la inspir sau durere toracica, sa
obiectivam limitarea expansiunii cutiei toracice – se masoara cu un centimetru circumferinta
cutiei toracice la nivelul vertebrei T10 si in inspir total aceasta distanta trebuie sa creasca cu 5
cm;

Diagnosticul e mai greu de precizat atunci cand debutul e periferic, cand spondilita e cu afectare
axiala cu sau fara modificari radiologice.

Examen fizic stadii avansate – pozitia „schiorului”

- Stergerea lordozei lombare;

4
- Cifoza toracala;
- Indice “occiput-perete” >
- Reducere in inaltime;
- Hiperflexia compensatorie a genunchilor.

In stadiile avansate modificarile sunt extrem de importante (evolutia naturala a unui pacient cu SA sau
o SA care nu raspunde la tratament). Modificarile sunt pe intreaga CV, si segment cervical si toracic
si lombar, astfel incat pacientul capata pozitia schiorului – are cifoza dorsala, sunt interesate si art
mari, astfel incat centrul de greutate se misca in spate si face compensator flexia genunchilor si a
coatelor pentru a putea mentine echilibrul, din cauza ca CV e rigida.
- Obiectivam ca pacientul nu mai are lordoza lombara, cifoza toracala, pacientul e cu asa zisul gat
de lup – are coloana cervicala blocata in flexie, nu mai poate face miscarile de lateralitate si nu
mai poate atinge cu occiputul peretele (in mod normal occiputul atinge peretele daca nu am
modificari de coloana cervicala);
- In plus, datorita osteoporozei la nivelul corpurilor vertebrale, eroziunii prin fenomenul inflamator
si formarii de sindesmofite, vertebrele capata un aspect patrat si sunt reduse in inaltime;
- Coloana N: lordoza cervicala, cifoza toracala, lordoza lombara; CV la SA: cifoza cervicala, cifoza
toracala, rectitudine de coloana lombara;

Manifestari extraarticulare
 Uveita anterioara – irida/iridociclita
o 25-30% din cazuri, uni sau bilaterala: lacrimare, fotofobie, durere oculara;
o Cataracta, glaucom – f rare;
 Cardiovascular: insuficienta aortica, BAV gr III – la evolutia de minim 15 ani a bolii;
 Pulmonar: disfunctie ventilatorie restrictiva – fibroza pulmonara in lobii superiori, chisturi,
inf cu Aspergillus;
 Manifestari neurologice:
o Sindrom de coada de cal;
o Subluxatie atlanto-axoidiana;
o Fracturi pe CV rigida – C5-C6, C6-C7 + leziuni medulare;
 Afectari renale – rare: amiloidoiza, nefropatie IgA;

- Ca la orice artrita seronegativa, avem si manifestari extraarticulare (si la AR aveam fateta

articulara si cea sistemica);
- In SA e afectat tipic polul anterior ocular, pacientul poate avea si ca forma de debut aceasta
manifestare extraarticulara, cu irida sau iridociclita, care poate fi uni sau bilaterala, pacientul
acuzand lacrimare, fotofobie si durere oculara;
- O alta manifestare tipica extraarticulara este afectarea valvei aortice si se produce un fenomen de
fibroza a tesutului excitoconductor, acesti pacienti putand avea BAV;
- Afectarea pulmonara – tipica este disfunctia ventilatorie cu caracter restrictiv, adesea e interesata
coloana toracica cu limitarea miscarilor respiratorii, si pe de alta parte avem si fibroza pulmonara
care intereseaza lobii superiori (aveam fibroza pulmonara si la pacientii cu AR); de asemenea sunt
predispusi la infectii respiratorii (prin boala in sine, dar si prin tratamentul cu DMARDS);
- Ca si manifestari neurologice avem aceeasi afectare la nivelul articulatiei dintre atlas si axis, care
poate deveni instabila, de asemenea poate sa existe stenoza de canal medular la nivelul coloanei
lombara – sindrom de coada de cal (nu se intampla in artrita reumatoida); datorita modificarilor
mari la nivelul corpurilor vertebrale se pot produce fracturi pe aceasta coloana care e pe de o parte
cu corpurile vertebrale scazute in inaltime, osteoporotice, si in acelasi timp rigide – fracturi pe os
patologic (se pot produce si la nivel cervical);
- Complicatiile renale sunt amiloidoza si acesti pacienti pot asocia nefropatie IgA.

SA la femei
- Ankiloza lombara e rara;

5
- Debut tardiv, nediagnosticat;
- Mai frecvent localizare cervicala;
- Frecvent artrite periferice;
- Sarcina nu influenteaza evolutia bolii.

Asa cum AR poate sa apara si la barbati, SA poate sa apara si la femei, mai ales ca exista determinism
plurigenetic (avem aceeasi afectare familiala ca si la AR), cu mentiunea ca femeile fac debut tardiv,
adesea e nediagnosticat ca nu se gandeste nimeni ca ar fi SA. Evolueaza mai putin spre ankiloza, au
debut frecvent cu artrita periferica (debut atipic). Spre deosebire de lupus, sarcina nu influenteaza
evolutia bolii (in unele boli reumatologice, sarcina afecteaza evolutia bolii).

Date de laborator:
- HLA B27 – pozitiv la 90% dintre pacienti;
- Sdr inflamator: VSH ↑, PCR+ (intensitatea sdr inflamator nu coreleaza cu gradul de activitate);
- ↑ IgA, CIC – imunitate aberanta;
- Anemie – normocroma, normocitara – 15% pacienti;
- FR si ANA – absenti!

SA este seronegativa deci nu avem markeri serologici. HLA B27 este prezent 90-95% din
pacienti, dar ca si FR, HLA B27 au si subiectii sanatosi, nu putem spune ca HLA B27 = SA. Boala
este inflamatorie cronica, astfel incat in mod normal monitorizam sdr inflamator, VSH, PCR, FBG.
Exista o imunitate aberanta – mecanism patogenic posibil cu componenta autoimuna, exista un
titru crescut de IgA care poate explica si aparitia nefropatiilor. Ca in orice boala reumatologica
inflamatorie cronica, vorbim de anemia care e cronica, simpla, normocroma, normocitara. Si in SA
pot fi mai multe tipuri de anemii, nu numai cronica, simpla, de ex sunt pacienti care depind de AINS,
care fac efecte secundare la DMARDS etc, si care pot avea si patologie asociata.
FR si ANA nu sunt prezenti in SA!! In AR pot avea ANA, in LES pot avea FR, dar in SA nu am.

Radiologie
- Articulatii sacro-iliace:
o Initial:
 Stergerea marginii articulare;
 Eroziuni marginale;
 Falsa largire a spatiului articular;
o Evolutie:
 Stergerea si disparitia spatiului articular – osificarea articulatiilor sarco-iliace.

Foarte important este aportul investigatiilor imagistice pentru diagnostic. Efortul este de a
diagnostica pacientii in stadiile precoce de boala, iar in stadiile initiale nu avem evidentierea pe Rx a
modificarilor la nivelul articulatiilor interesate.
Sacroileita este sub evolutie stadiala: initial stergerea marginii articulare, eroziuni marginale,
largirea spatiului articular, pentru ca ulterior sa am stergerea si disparitia spatiului articular, osificarea
articulatiilor sacro-iliace. Radiografia nu mai e de prima intentie pentru a preciza diagnostic, pentru ca
e deja tardiv atunci cand apar modificari pe Rx. Diagnosticul precoce il am cu RMN, unde vad
interesarea pe fata ileala a articulatiei, permitand diagnosticul de spondilartrita axiala radiografica.
Daca nu am modificarile, spunem ca este spondilartrita axiala non-radiografica.

- Sacroileita bilaterala:
o Grad 0 – articulatii normale;
o Grad I – suspiciune de SI (aspect incetosat al articulatiei);
o Grad II – SI minima – largirea spatiului vertebral datorita eroziunilor subcondrale pe
ambele versante;
o Grad III – SI moderata – scleroza periarticulara (osteocondensare) cu ↓ interliniului
articular;

6
 o Grad IV – disparitia spatiului articular – ankiloza articulatiilor SI.

- Coloana vertebrala:
o Initial:
 Rectitudine – stergerea lordozei lombare + sindesmofite (trebuie sa treaca timp ca
sa vedem acest aspect);
 Aspectul patrat al vertebrelor (pierderea concavitatii specifice anterioare, se
erodeaza platoul vertebral);
 Sindesmofitul – calcificarea inelului fibros – dispozitia verticala intre 2 vertebre
vecine – primele reg TL; formarea prin osificarea encondrala a inelului fibros la
zona marginala de os nou = sindesmofite (in artroze vorbim de osteofite), care se
dezvolta in plan vertical, ajungand sa sudeze o vertebra de cealalta; primul
segment de coloana interesat e la jonctiunea dorsolombara (TL);
o Evolutie:
 Sindesmofitele dispuse simetric si in zona lombara;
 Calcificarea ligamentelor interspinoase, vertebral ant si post;
 Aspect radiografic tipic de „coloana de bambus”;
 Tardiv – osteoporoza.

Imaginea 1: coloana normala, vertebre, apofize, discuri intervertebrale;

Imaginea 2: in SA e interesat inelul fibros si art interapofizare, nu numai intervertebrale;
Imaginea 3: ulterior prin osificare encondrala la nivelul inelului fibros se produc sindesmofitele care
sunt protuberante in plan vertical si ulterior aceste sindesmofite (unul de sus cu unul de jos) se
sudeaza, producand rigidizarea coloanei vertebrale (imaginea 4) => se produce fuziunea unei vertebre
de alta, cu modificarea corpului vertebral si micsorarea spatiului interarticular prin erodarea inelului
fibros intervertebral.

7
Rx 1: aspect tipic de SA – vertebrele sunt modificate in inaltime, avem densificarea osului subcondral
cu osteoporoza corpilor vertebrali; pe margine sunt sindesmofitele care sudeaza o vertebra de cealalta;
vertebrele sunt subtiate in portiunea de mijloc, uneori tasate, modificate ca inaltime, iar pe mijloc
avem calcificarea ligamentului supraspinos care determina aparitia aspectului de „linie de tramvai”.

Modificarile la RMN: aceleasi sindesmofite observate mult mai bine, care rigidizeaza coloana; se vad
si puntile intre vertebre => prima investigatie este RMN (de acel segment care ne intereseaza).
! cand sindesmofitele sunt atat de mari exista DD cu boala Forrestier (punti osoase in plan vertical).

CT si RMN coloana vertebrala:

- Sensibilitate crescuta – initial: inflamatia intraarticulara sacro-iliaca;
- Indicatii: suspiciune clinica SA cu Rx nediagnostic;

Criteriile durerii lombare de diagnostic ale SA

1. Varsta de debut sub 45 ani;
2. Debut insidios;
3. Ameliorarea la efort;
4. Fara ameliorare la repaus;
5. Intensificarea nocturna a durerii cu ameliorare la mobilizare;

 Prezenta a 4 din cele 5 criterii sugereaza SA cu sensibilitate de 80%. Toate criteriile au o

sensibilitate ridicata.

Tipica pentru diagnosticul spondilartritelor axiale este durerea lombara. Trebuie sa rugam
pacientul sa ne descrie durerea.

Criteriile ASAS (assessement for ankylosing spondylitis) pentru SA cu afectare axiala:

Permit diagnosticul atunci cand:

1) E prezenta sacroileita (radiologica sau ideal pe RMN) + inca un element spondilartropatic;
2) Sau atunci cand exista pozitivititate pentru HLA B27 + inca doua elemente spondilartropatice.

8
- Pentru pacientul care are debut tipic cu durere de spate, avem doua posibilitati de a ajunge la
diagnostice: are sacroileita? Daca are, inseamna ca mai trebuie un singur element de spondilartrita
(SpA) – durere lombara, entezita = durere de talpa sau de calcai, artrita (asimetrica, membrele
inferioare mai ales), uveita, dactilita, modificari cutanate (psoriazis), BII (colita ulcerativa, boala
Crohn), raspuns bun la AINS, cineva in familie cu SpA, HLA B27 sau CRP crescut;
 Daca acest pacient are durere tipica si sacroileita, ajunge doar un element in plus pentru a
preciza diagnosticul;

- A doua situatie: are durere tipica, debutul e doar la nivelul CV fara a avea inca sacroileita, are
HLA B27, atunci imi trebuie 2 elemente de SpA axiala si tot precizez diagnosticul precoce, nu
astept sa faca modificarile la nivelul CV si art sacroiliace;

- Exista forme atipice (artritele seronegative non-axiale) cu debut la nivelul unei articulatii
periferice: artrita, entezita sau dactilita; pot preciza diagnosticul la acei pacienti care nu au durere
de spate si nici sacroilita, daca pacientul de exemplu pacientul are durere de genunchi/ in talpa/ in
calcai (artrita/entezita) sau dactilita (degete in carnacior); atunci cand manifestarea e doar
periferica, am nevoie de modificari de SpA axiala tipica (uveita, psoriazis, BII, istoric infectie,
HLA B28, sacroileita imagistic) => imi ajunge un element; daca am in schimb
artrita/entezita/dactilita, BII si istoric familial fara HLA B27 si fara sacroileita, imi trebuie 2
pentru a preciza diagnosticul.

Diagnostic diferential
- Spondiloza lombara – hernii de disc;
- Hiperostoza scheletala idiopatica difuza (boala Forrestier):
o >50 ani (apare la varste mai mari), calcificarea ligamentului longitudinal anterior;
o Hiperostoza cu punti intervertebrale, dar nu afecteaza decat pe cele intervertebrale;
o Nu afecteaza artic costo-vertebrale;
o HLA B27 negativ;
- Spondilartropatiile reactive – diagnosticul cel mai dificil de precizat e al altor spondilartropatii
reactive, mai ales atunci cand debutul e doar cu afectare periferica – dactilita/artrita/entezita;
- Neoplazii, discite, SI septice, B Paget – alte cauze de durere lombara sau sacroileala;
o Durerea in acest caz poate sa se datoreze fie unei sacroileite septice, unei discite (ft multe
discite diagnosticate si tratate in mod recent) - infectii cu germeni agresivi, rezistenti la
antibiotice, bacteriemie, insamantare septica (cel mai adesea pacientii cu infectii urinare
au discita cu durere mare care poate mima tabloul unei SpA).

Prognostic
- SA pare sa nu influenteze supravietuirea (AR nu era o afectiune benigna datorita manifestarilor
sistemica, dar aici se pare ca SA nu influenteaza supravietuirea);
- Prognostic grav:
o Debut in adolescenta, implicarea precoce a soldului, sexul masculin;
o Irita, VSH ↑, oligoartrita, dactilita = afectari extraarticulare;
o Raspuns slab la AINS;
- Complicatii grave:
o Fracturile vertebrale – la traumatisme minore.

Monitorizare: scorul BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity)

1. Fatigabilitatea;
2. Durerea la nivelul CV si soldului;
3. Durere + tumefactia altor artic in afara CV;
4. Nivelul de disconfort la atingerea art dureroase;

9
 5. Redoarea matinala – intensitate;
6. Redoarea matinala – durata;

SB= [∑1-4 + media (5+6)]/5

 SB > 4 = boala activa

In AR aveam scorul DAS pentru a masura activitatea bolii; in SA avem scorul BASDAI, care este un
chestionar cu 6 intrebari – daca pacientul e obosit, are durere la nivelul CV si soldului, are durere si
tumefactia altor articulatii (nu numai axiale, ci si periferice), are nivel de disconfort in momentul
atingerii articulatiei dureroase, are redoare matinala intensa si care dureaza. Daca facem suma la
primele 4 intrebari cu media de la intrebarile 5 si 6, si impartim totul la 5, si avem un scor mai mare
de 4 puncte,
Inseamna ca boala este activa.

Indice compozit Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index Mini-BASDAI

6 intrebari referitoare la ultima saptamana:
 Q1 = Fatigabilitate (scala 0-10)
 Q2 = Durere vertebrala (scala 0-10)
 Q3 = Durere periferica (scala 0-10)
 Q4 = Entezita (scala 0-10)
 Q5 = Redoarea matinala (intensitate) (scala 0-10)
 Q6 = Redoarea matinala (durata) (scala 0-10, 5 inseamna 60 min, 10 inseamna 120 min)
BASDAI = [Q1+Q2+Q3+Q4 +(Q5+Q6)/2]/5
Mini- BASDAI = [(Q5+Q6)/2 + Q1+Q2]/ 3

Exista si un Mini-BASDAI (media ultimelor 2 intrebari cu suma primelor 2 intrebari, totul impartit la
3) (nu mai ia in calcul entezita). Este important pe de o parte pentru ca trebuie sa ii monitorizez
raspunsul la tratament, sa am o radiografie de la inceput si sa vad cum evolueaza sub tratament. Este
un criteriu de activitate si de urmarire a tratamentului (ambele scoruri).

Tratament: obiective
 Calmarea durerii – tabloul clinic e dominat de durere si trebuie sa o calmam;
 Reducerea inflamatiei;
 Mentinerea mobilitatii CV;
 Prevenirea ankilozei;

Tratament: mijloace
 Kinetoterapie;
 Hidroterapie;
 Inot;
 Dormit pe pat tare, fara perna;

Incepem cu mijloacele medicamentoase, dar pacientul cu SA si AR trebuie tratat in echipa! Aceste

mijloace tin de corectarea posturii, metinerea mobilitatii, mentinerea troficitatii musculare, esentiale
pentru ca pacientii sa se poata mentine activi.

Tratament
 AINS;
 Inhibitori COX2;
 Glucocorticoizi po - eficacitate redusa/adm intraarticular, intralezional in entezite;

10
  Sulfasalazina 2-3 g/zi;
 Metotrexat 7,5-15 mg/sapt;

 Uveita – corticoizi local;

 Coxartrita deformanta hiperalgica – proteza de sold.

- In AR, AINS si inhibitorii COX2 nu sunt medicatia de baza, ci se administreaza ca o punte pana
intra in actiune DMARDS. In schimb, in SA, aceste AINS sunt fundamentul tratamentului;
- Glucocorticoizii per os au eficacitate redusa in SA (in AR ei faceau parte din schemele de
tratament pe trepte in doza mica, antiinflamatoare, nu imunosupresoare si nu osteopenizanta); in
SA au beneficiu atunci cand ii administram intraarticular cand e interesata o articulatie periferica,
intralezional, in enteze;
- Medicatiile DMARDS clasica, de sinteza (Sulfasalazina, MTX) sunt eficiente atunci cand
pacientul are afectare de articulatie periferica (artrita, dactilita, entezita) – nu sunt eficiente pe
afectarea CV;
- Cand am afectare de pol anterior ocular (irita, uveita) se poate administra corticoid local;
- Uneori cand art coxofemurala e afectata (element de prognostic negativ) necesita protezare.

- Tratament linia I:
o in prima faza administram AINS cu actiune
lunga, daca nu obtin efectul dupa 4 saptamani
de tratament antiinflamator, si nu mai am
indicatie de csDMARDS (clasici de sinteza -
sulfasalazina) pentru afectarea periferica, ajung
la boDMARDS (biologici);

- Tratament linia II (cand AINS sunt ineficiente dupa 4

saptamani):
o Ac monoclonali anti TNFa:
 Infliximab (biosimilar, mai ales la cei care
au si manifestari intestinale – CU/BC) –
IgG1 – 5 mg/kgc PEV S 0,2,6, ulterior la 8
saptamani;
 Adalimumab – ac anti TNFa complet
uman – 40 mg sc la 2 sapt;
 Certolizumab – ac monoclonal de origine
umana – 200 mg la 2 sapt;
o Ac anti Receptor solubil de TNFa:
 Etanercept – 50 mg/sapt;
o Anti IL17 – Secukinumab;
o Anti IL12/23 – Ustekinumab.

!!! In SA nu am tsDMARDS (inhibitori de Janus-kinaza II, Tofacitinib) (in AR aveam).

Tratament – efecte adverse:

- Risc de infectii crescut – screening riguros TBC;
- Risc de dezvoltare neoplazii;
- Risc de agravare a IC – contraindicat la ICC III-IV NYHA;
- Reactii alergice severe;
- Risc de boala demielinizanta;
- Risc de aparitie a Ac anti ADNds sau lupus-like syndrome;

11
- Risc de inducere a imunogenicitatii – aceste medicamente devin la un moment dat ineficiente
pentru ca induc sinteza de anticorpi si putem determina acest titru ca sa trecem paicentul de pe un
DMARDS pe altul;

DMARDS sunt o categorie de medicamente extrem de eficienta, dar trebuie sa avem grija la riscurile
pe care le poate induce!

Factori predictivi ai raspunsului clinic:

- Durata scurta a bolii;
- Afectarea functionala medie;
- Valori ↑ PCR, VSH, HLA B27, inflamatie spinala (RMN);
- Valori ↑ BASDAI;

Acesti pacienti raspund mai bine la tratamentul cu DMARDS:

diagnostic precoce cu boala intr-un stadiu incipient, afectarea
functionala medie, sindrom inflamator, HLA B27 si valorile
mari la scorul BASDAI.

In fazele avansate ale bolii putem vorbi de tratament chirurgical!

Spondilartritele periferice (=seronegative)

- SA ca debut tipic prin sacroileita, durere lombara sau durere la nivelul CV este o spondilartrita
axiala! Daca nu am modificari pe Rx, avem o spondilartrita axiala non-radiografica (asa si trebuie
sa fie ca nu astept sa am modificari pe rx).
- Din acelasi grup de artrite seronegative, care au toate HLA B27 prezent, avem: artrita reactiva,
artrita psoriazica, enteropatica si cele juvenile;
- Aceste cercuri toate se intretaie pentru ca SpA axiale nu sunt tocmai axiale, ele pot avea si
manifestari periferice (dactilita, artrita, entezita); SpA periferice care se manifesta cu artrita,
entezita, dactilita, pot sa aiba si ele afectare axiala (afectare de art sacroiliaca sau de CV); in plus
ele se suprapun – SA poate sa aiba manifestari cutanate de psoriazis, APs are tipic manifestari
cutanate, AR au manfiestari la nivelul mucoaselor si urmeaza dupa infectii digestive sau din sfera
cu transmitere genitala, AE asociaza modificari de boala inflamatorie intestinala (CU si BC);
- Atunci cand ele nu sunt tipice pentru diagnostic se numesc artrite nediferentiate (AN) – dar ele
sunt axiale, periferice;

12
 1. Artrita reactiva (ARc)

Patogenie ARc:
- Infectie intracelulara a carei extindere de la locul infectiei pare sa fie facilitata de pozitivitatea
HLA B27;
- Raspunsul LT la infectie determina manifestari articulare;

Artrita reactiva inseamna ca apare de obicei dupa ceva, de ex o infectie; Este o forma de SpA
periferica, deci manifestarea tipica este artrita asimetrica, saltareata, care intereseaza art membrelor
inferioare, e la polul opus al AR (artritei reumatoide). Poate sa aiba si afectare axiala: sacroileita daca
este, e de obicei asimetrica, daca exista spondilodiscita de obicei e afectat segmentul cervical, deci nu
tipic la jonctiunea toraco-lombara ca in SA, exista dactilita cu degetele in carnat;
Reactiva -> apare in 1-4 saptamani de la o infectie, care poate sa fie cu transmitere sexuala, sau o
forma de dizenterie (infectie digestiva).
Apare si entezita sau afectarea tendoanelor, mai ales la locul de insertie (tendon Achile pe calcai
sau fascie plantara cu durere plantara). Apar si manifestari urogenitale, si tipic apar niste leziuni
cutanate sau la nivelul mucoaselor sau fanerelor – balanita circinata, keratoderma blenoragica, care
pot domina tabloul clinic. Modificari caracteristice la nivelul fanerelor: onicoliza, hiperkeratoza.
Ne orienteaza ca diagnostic artrita, entezita, dactilita. Trebuie sa facem anamneza foarte bine!

Manifestari clinice ARc:

 Artrita:
o Asimetrica;
o Saltareata;
o Articulatiile membrelor inferioare – de obicei;
o Sacroileita de obicei asimetrica;
o Spondilodiscita de obicei cervicala;
o Tumefactii articulare, deget „carnat”;
o Apare:
 1-4 sapt de la infectii
 Noul partener;
 Tenosinovite:
o Tendon Achile;
o Plantare;
 Manifestari urogenitale:
o Uretrite, prostatite;
o Salpingite, anexite, metrite;
 Manifestari cutanate/mucoase/fanere:
o Ulceratii: balanita circinata, keratoderma blenoragica – pot domina tabloul clinic la
infectatii HIV;
o Onicoliza, hiperkeratoza, unghii distal galbene;
 Cardiace: f rare, IA;

Rx oase/articulatii in AR:
- Stergerea spatiului articular;
- Eroziuni marginale;
- Osteoporoza;

In functie de stadiul bolii, leziunile pot fi vizibile sau nu!

Teste de laborator in AR:

- HLA B27 – pozitiv la 85% din pacienti;

13
- VSH >
- Anemie medie – anemie cronica simpla;
- Lichid sinovial (daca e interesata o articulatie mare de la membrele inferioare):
o Identificarea germenului:
 Culturi – Yershina, Chlamidia;
 Serologie – Yershina, Chlamidia, Salmonella;

Tratament:
- Antibioterapie – particular pentru acest tip de artrita! Pentru ca apare dupa o infectie;
- Glucocorticoizi local, po;
- AINS, inhibitori COX2;
- Sulfasalazina – 3 g/zi (csDMARDS);
- Azatioprina;
- MTX – 7,5-15 mg/sapt;

2. Artrita psoriazica (AP)

Patologie:
- Sinovita, evolutie spre fibroza – asemanator celorlalte spondilartropatii;
- Entezite;

Manifestari clinice in AP:

- Artrita:
o 60-70% cazuri AP dupa manifestarile cutanate de psoriazis;
o Evolutie progresiva, remisiuni spontane;
o Apare asociata cu putine leziuni cutanate la cei neinfectati HIV;
1) Oligoartrita asimetrica:
 Artrita art IFP, IFD mana/picior + tenosinovita – aspect de deget in carnat
(dactilita asimetrica), poliartrita simetrica;
2) Poliartrita psoriazica – simetrica
 Afectare IDF + radio-cubito-carpiana – mana in gheara;
 Posibilitatea conversiei evolutive (PA simetrica – oligoartrita asimetrica);
 Limitarea evolutiei ulterioare la cateva articulatii.
3) Artrita IFD
4) Artrita mutilanta
5) Spondilartropatia – sacroileita inaugurala unilaterala

- Manifestari extraarticulare in AP:

o Leziuni cutanate – placard eritemato-scuamos, afectare unghiala;
o Afectare oculara – conjunctivita (20%), irita (asociata cu HLA B27, masculin,
sacroileita), episclerita, keratoconjunctivita;
o Afectare cardiaca – rara – aortita IAo;
o Rar – fibroza pulmonara, amiloidoza R, miopatie/policondrita recidivanta;

14
 Exista mai multe forme clinice, unele cu manifestari simetrice, altele asimetrice; pot fi
interesate si art mari si mici. Ca substrat anatomo-patologic e tot sinovita, care evolueaza spre fibroza,
asemenator cu celelalte SpA seronegative, si de asemenea entezita.
Aceasta artrita poate sa apara la majoritatea pacientilor care sunt deja diagnosticati cu
psoriazis. Exista evolutie progresiva cu remisiuni spontane. Diagnosticul e mai greu de pus atunci
cand artrita precede manifestarile cutanate.
Tabloul clinic poate sa fie oligoartrita asimetrica, care poate
interesa art mici sau mari, spre deosebire de interesarea art mici de la
maini tipic si diferential fata de artrita reumatoida, pentru ca prinde si IFD
(in AR era prinsa doar IFP). Apare aspectul tipic de deget in carnat, si de
asemenea poate sa fie afectare simetrica sau spondilartropatie (adica
debutul e cu sacroileita inaugurala unilaterala). Atunci cand nu ai
diagnosticul de psoriazis deja pus, diagnosticul e de SpA seronegativa.
Spre deosebire de AR, e afectata si IFD si aici se produce o
modificare tipica in AP – liza falangei distale si e interesata si falanga a
doua care are un fel de geoda eroziva astfel incat aceasta falanga apare ca
si „creioane ascutite in cutie”. Exista si o forma mutilanta de AP, in care
degetele o iau in toate partile, mai rau decat la AR. In imagine: intereseaza
si IFD, interesarea leziunilor cutanate periunghial cu interesarea patului
unghial, fenomenul de onicoliza cu aspectul galben tipic al unghiilor –
sugestiv alaturi de psoriazis, precizand diagnosticul.
Alaturi de leziunile cutanate tipice si leziunile unghiale, acesti pacienti pot sa aiba si afectare
oculara, cardiaca si rar, fibroza pulmonara, amiloidoza etc.

Tratament
- AINS, COX2;
- Glucocorticoizi oral/topic/intraarticular;
- Setotrexat;
- Sulfasalazina;
- Ciclosporina;
- Controlul leziunilor cutanate:
o Acid retinoic: Etetrinat, Acitretin;
o Psoralen + UV – PUVA (fotochemoterapia);

In AP tipic in schema de tratament este controlul leziunilor cutanate! Acidul retinoic, PUVA.
Dintre csDMARDS hidroxiclorochina o evitam pentru ca ea insasi poate provoca modificari cutanate.
MTX, Sulfasalazina si Leflunomid pot fi administrate. Alaturi de boDMARDS am si inhibitori de JK
si o noua clasa – inhibitorii de fosfodiesteraza 4.

3. Artrita enteropatica

RCUH, BC:
- Artrita apare – 70% HLA B27 pozitiv;
- Mediate imun prin mecanism necunoscut;
- Boala intestinala poate apare dupa artrita;
- Eroziuni osoase si deformari articulare – absente de obicei;

Tipul I:
o Putine articulatii;
o Atacuri autolimitate;
o Recadere artritica cu recaderea bolii intestinale;

15
Tipul II:
o Mai multe articulatii, simetric;
o Evolutie cronica, independenta de boala intestinala.

Manifestari extraarticulare, extradigestive:

- Eritem nodos;
- „cubism digital”;
- Pioderma gangrenosum;
- Uveite;

Tratament:
AINS agraveaza diareea!

- Infliximab este foarte benefic aici (si pt afectarea digestiva);

- Beneficii au si antagonistii TNF, mai ales Adalimumab si Certolizumab, alaturi de medicatie anti
IL12/23 si Sulfasalazina (de preferat Mesalazinei pe care o prescriu in BII).

16