ANGINE ACUTE

Sindrom inflamator care intereseaz faringele, determinat de diverse microorganisme (intereseaz amigdalele palatine, mucoasa nazofaringian, orofaringele i esutul limfatic regional).

EPIDEMIOLOGIE
Sursa: omul bolnav, convalescentul sau purttorul sntos Calea de transmitere: - direct, aerogen, - indirect: obiecte contaminate (rar), - digestiv: alimente, ap Contagiozitatea: ridicat, favorizat de contactul intim. Receptivitatea: general. Aglomeraia, anotimpul rece i umed, bolile anergizante favorizeaz apariia acestor infecii.

Angine:
neinfecioase: lupus, boala Bechcet, pemfigus bulos infecioase: - primare - secundare: - n contextul unui tablou clinic tipic unei anumite boli infecioase; - pe fond de imunodepresie (agranulocitoz, leucoze), fiind determinate de flora saprofit.

Boala Bechcet

ETIOLOGIE (1)
ETIOLOGIE
VIRAL Rhinovirus (100 tipuri ) Coronavirus (3 tipuri) Adenovirus (tip 3,4,7,14,21) guturai guturai, SARS faringoconjunctivit 20% 5% 5%

SINDROM/BOALA

V. herpes simplex (tip 1 i 2)

Vv. paragripale (tip1-4) Vv. gripale (tip A i B)

gingivite, stomatite, faringite

guturai, laringit grip

4%
2% 2%

Vv. coxsackie A (tip 2,4-6, 8,10)

V. Epstein-Barr CMV HIV-1

herpangin
MNI sd. mononucleozic-like Infecie primar

<1%
<1% <1% <1%

ETIOLOGIE (2)
AGENT PATOGEN SINDROM/BOALA angin, scarlatin angin angin Vincent Abces periamigdalian N. gonorrhoeae Corynebacterium diphtheriae C. ulcerans Arcanobacterium haemolyticum faringit difterie faringit, difterie faringit, rash scarlatiniform % 15-30% 5-10% <1% <1% <1% 1% <1% <1%

BACTERIAN
Streptococcus pyogenes (SBHGA) SBH grup C i G Infecie mixt aerobi-anaerobi

ETIOLOGIE (3)
AGENT PATOGEN BACTERIAN SINDROM/BOALA %

Yersinia enterocolitica
Treponema pallidum Francisella tularensis Chlamydophila pneumoniae Mycoplasma pneumoniae M. hominis (tip 1) NECUNOSCUT

faringit
sifilis primar, secundar tularemie orofaringian faringit faringit faringit

<1%
<1% <1% neprecizat <1% neprecizat 30%

n funcie de aspectul clinic al anginei se descriu: a). eritematoas: virale, streptococic b). flegmonoas: tumefierea unilateral a amigdalei, c). pultacee (alb): - folicular, - criptic, - micotic d). pseudomembranoas: exudat- false membrane cu tendin la extindere,

Angin viral - enteroviral

Angin viral

Angin gonococic

Angin streptococic

Angin pseudo-membranoas

Angin alb - candidozic

e). ulceronecrotic: streptococic (Henoch), Duguet (febra tifoid), fuzospirilar (Plaut-Vincent) f). ulceroase: herpetic, enterovirusuri

g). gangrenoas: bacterii anaerobe (Bacteroides, Clostridium).

COMPLICAII
toxice: scarlatin, oc toxic streptococic, paralizii difterice, miocardit, nefrit septice: - locale: flegmon periamigdalian, supuraii cervicale, tromboflebit de ven jugular cu risc embolic i infarct pulmonar (sd. Lemierre), - sistemice tardive: imun-alergice

OBIECTIVELE DIAGNOSTICULUI
S disting cazurile de etiologie viral (care predomin i care nu necesit AB-terapie) de cele determinate de S. pyogenes de grup A

S identifice cazurile ocazionale, determinate de un alt agent infecios, pentru care tratamentul etiologic este disponibil

DIAGNOSTIC: epidemiologic + clinic + paraclinic

Diagnostic paraclinic Nespecific: hemoleucogram, teste de inflamaie Identificarea agentului etiologic: a. culturi pe medii diverse (ex. faringian +culturi pe agar snge pentru SBHA) b. frotiuri: albastru de metilen, gram, coloraii speciale pentru b. difteric. c. identificarea antigenului:
test de detectare rapid a antigenului de SBHGA, imunofluorescen direct

d. identificarea rspunsului serologic (ASLO, VDRL, reacia Paul Bunnel)

TRATAMENT
Izolarea pacientului la domiciliu sau n spital Tratament igieno-dietetic Simptomatic i patogenic: antitermic, antiemetic, antiinflamator (ibuprofen), prini, gargar, antiseptice locale, ser antidifteric Etiologic: - Acyclovir: angina herpetic - Amantadin/rimantadin: angina din grip - Penicilin G/alte antibiotice - Antifungice: anginele micotice

Scor de evaluare a unei angine

Simptome/semne Febr Absena tusei Adenopatie cervical anterioar sensibil Hipertrofie amigdalian sau exudat amigdalian Vrsta: - sub 15 ani - 15-45 ani - peste 45 ani Interpretare: 0 sau -1: se exclude angina SBH, 1-3 puncte: se recomand test rapid sau tratament corespunztor; 4-5 puncte: probabil angin cu SBH, tratament empiric cu penicilin G puncte 1 1 1 1 1 0 -1

ANGINA STREPTOCOCIC Epidemiologie:

este mai frecvent ntre 5-15 ani; toate vrstele sunt susceptibile (10-25% din cazurile de angin la aduli i 25-50% din cazuri la copiii cu angin), starea de portaj este ntlnit la 20% din persoane.

Manifestri clinice:
Incubaia: 2-4 zile.

Debut: - brutal, cu febr peste 390C, - cefalee, - grea, vrsturi i dureri abdominale, - odinofagie intens, - amigdale tumefiate, eritematoase sau eritematopultacee, - adenopatie satelit dureroas.

Diagnostic: exudat faringian: se recolteaz cu tamponul special de pe amigdale, peretele posterior al faringelui, din spatele luetei. sensibilitatea este de 90% n cazul anginelor cu SBH. rezultatele negative apar la bolnavii care au primit anterior antibiotice. se cultiv pe mediu agar-snge i se citete la 24-48 de ore

prezena a >10 colonii sugereaz infecia acut i nu starea de portaj (colonizare).

ASLO: se pozitiveaz la 3-6 sptmni de la boal, n 45% din cazuri.

Testul de detectare rapid a antigenului streptococic: d rezultatul n 10-60 minute. rezultate fals-negative pot s apar n 5-15% din cazuri, fapt care impune ateptarea rezultatul culturilor de la exudatul faringian. evideniaz prezena polizaharidului de grup A i este o reacie de tip latex-aglutinare sau ELISA. are o specificitate de 70-95%.

TRATAMENT
Scopul terapiei este: - prevenirea complicaiilor supurative i non-supurative - ameliorarea simptomelor - reducerea infeciozitii

Tratamentul este recomandat celor cu angin simptomatic la care microorganismul este izolat sau detectat prin TDRAg
Tratamentul poate fi nceput la bolnavii la care medicul are o mare suspiciune clinic, dar terapia trebuie s fie ntrerupt dac SBHGA nu este identificat

 Multe AB sunt disponibile. Totui, penicilina rmne tratamentul optim, pentru o durat de 10 zile
Se utilizeaz: - penicilina V-10 zile - benzatin penicilina G, im, n priz unic. Se recomand la cei care nu pot tolera tratamentul oral - amoxicilina (nu se recomand n suspiciunea de MNIerupie) - macrolide (atenie la rezisten). Rmn alternative n cazul pacienilor sensibilizai la betalactamine

- cefalosporinele orale au o eficacitate crescut datorit

efectului pe bacteriile aerobe productoare de betalactamaze (staf. auriu i H. inf).

- clindamicina este o alt alternativ; ea este totui

preferat pentru tratamentul portajului, la persoanele cu factori de risc pentru RAA.
Durata terapiei n cazul altor antibiotice dect penicilina G este mai sigur s fie de 10 zile.

 Tratamentul poate fi iniiat i dup obinerea rezultatului pozitiv la exudatul faringian

RAA poate fi prevenit chiar dac terapia este iniiat n primele 9 zile de la debutul simptomatologiei

Cauze posibile ale eecului antibioticotarapiei sau recderilor n anginele cu SBHGA:

prezena microflorei productoare de betalactamaze, rezistena (la eritromicin) sau tolerana (penicilin) la antibiotic, producia de bacteriocine de ctre flora oral saprofit (Strep alfahemolitici), internalizarea bacterian, antibiotic, doz sau durata terapiei inadecvate, complian inadecvat fa de tratament, reinfecie prin contact strns cu o persoan bolnav sau purttoare, stare de portaj, nu boal.

Tratamentul cu AB orale n anginele cu SBHGA

Acut Penicilina (amoxicilina) Recuren/cronic Clindamicina Amoxicilin/ac clavulanic Alternativ terapeutic Cefalosporine orale Clindamicin Amoxicilina/ac clavulanic Macrolide*
* multe tulpini rezistente

Stare de portaj Clindamicina

Tratament de prim alegere

Metronidazol macrolide Penicilin rifampicin

+ Penicilina + rifampicin +