Stenoza mitral

Bogdan Alexandru Popescu

Stenoza mitral

Obstacol la umplerea ventriculului stng

Etiologie
Reumatismal (>95% cazuri)
Calcificare de inel mitral
Congenital
Lupus eritematos sistemic
Carcinoid
Artrita reumatoid

Hall RJC, Treasure T. In: Julian DG (ed.)

Diseases of the heart, 1996:805.

Fiziopatologie
Aria normal a orificiului mitral: 4-6 cm2
umplerea VS se face liber, fr gradient presional

n SM aria VM scade
La arii VM <1,5-2 cm2
crete presiunea AS
pentru a putea umple adecvat VS i a menine Dc
Normal

Stenoza
mitral

Consecinele SM
HEMODINAMICE

TROMBOEMBOLICE

PAS

Dilatare AS

PVP

Dispnee
EPA

Fibrilaie
atrial

PAP
Tromb AS
Disfc VD
Embolism sistemic
Congestie sistemic

Anamneza
Antecedente de RAA / faringite repetate
Simptomele:
sunt absente n SM larg
apar tardiv n evoluie
se instaleaz treptat
Apariia simptomelor este adesea provocat
de un factor declanator:
Debutul fibrilaiei atriale (ritm rapid)
Infecie intercurent
Efort mare
Sarcin

Simptome
Simptome de congestie pulmonar
dispnee, tuse, hemoptizii
Simptome de congestie sistemic
Simptome de debit cardiac sczut
fatigabilitate, ameeli
Simptome ale complicaiilor
palpitaii, embolii sistemice, febr
Alte simptome
angin pectoral, rgueal (sdr. Ortner)

Examenul fizic
Facies mitral (Dc sczut, RVP crescute,
Sat O2 redus)
Unda a jugular ampl (HTP, ST asociat)
Semne de congestie sistemic (HTP)
oc apexian N / diminuat (n SM pur)
Zgomot 1 palpabil (valve pliabile)
Zgomot 2 palpabil la P (cnd exist HTP)
Freamt diastolic palpabil la apex

Auscultaia
Zgomot 1 ntrit (Z1)
Clacment de deschidere a mitralei (CDM)
Uruitur diastolic (cel mai caracteristic semn)
ntrire presistolic a uruiturii
Manevre:
decubit lateral stng
efort

Zgomot 1
ntrit

Mecanismul Z1 i CDM

Clacment
de deschidere
a mitralei

Hall RJC, Treasure T. In: Julian DG (ed.) Diseases of the heart, 1996:805.

Auscultaia: semne de severitate

SM uoar

SM sever

Intervalul Z2-CDM: corelaie invers cu severitatea SM

Interval scurt (<80 ms)
SM strns
Durata uruiturii (mai puin intensitatea!)
corelaie direct cu severitatea SM
Uruitur lung
SM strns

Auscultaia n stenoza mitral

Z1 ntrit
CDM
Uruitura
ntrirea
SM

Z1 i CDM se auscult cel mai bine cu diafragmul stetoscopului

Uruitura se auscult cel mai bine cu plnia stetoscopului

Diagnosticul diferenial auscultator

Z1 ntrit

Circulaie hiperkinetic

CDM

Stenoza tricuspidian
Pericardita constrictiv
Mixom atrial

Uruitura
diastolic
ntrire
presistolic

IA (Austin Flint)
Stenoza tricuspidian
Mixom atrial
DSA (flux crescut)

Electrocardiograma
Dilatarea AS:
Durata undei P > 0,12 sec (DII)
Componenta terminal a undei P ampl (V1)

SM sever cu HTP

Radiografia toracic
Semne indirecte
Dilatarea AS
Bombare arc mijlociu stng (US)
Dublu contur (marginea dreapt)

Circulaia pulmonar

VS nedilatat (n SM pur)
Arc inferior stng normal
Calcificri mitrale
Calcificri parietale AS

Radiografia toracic
Semne indirecte
Dilatarea AS
(mpinge/comprim
esofagul)

Dilatarea VD
(umple spaiul
retrosternal)

Ecocardiografia bidimensional
Pune diagnosticul de certitudine

VM normal

SM strns

Diagnosticul diferenial al cauzei

obstacolului mitral
SM valvular

Mixom AS

Principala metod pentru a evalua:

Extensia leziunilor anatomice
Severitatea SM
Consecinele SM (AS, PAP, funcia VD)
ESC Guidelines on the management of valvular heart disease. EHJ 2007;28:230-68.

Severitatea SM
(cuantificare eco)
Eco 2D

planimetrie
(aria anatomic a VM)

Doppler

gradieni AS-VS

pressure half-time (PHT)

(aria funcional a VM)

Eco 2D: Planimetria

Msoar aria anatomic

Aria VM = 1,2 cm2

Gradientul transmitral (eco Doppler)

Gradient mediu: 9,8 mm Hg

Flux normal

Stenoz mitral

Aria funcional
Pressure half-time: timpul necesar pentru
ca gradientul iniial s scad la jumtate

t1/2
AVM [cm2] = 220/t1/2 [ms]

Gradarea severitii SM

Gradient mediu

Uoar

Moderat

Sever

<5

5 - 10

> 10

< 30

30 - 50

> 50

> 1.5

1 - 1.5

<1

(mm Hg)
PAP sistolic
(mm Hg)
Aria valvei (cm2)

ACC/AHA 2006 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart
Disease. Circulation 2006;114;84-231.

Identificarea trombilor n AS / US

Cnd este indicat cateterismul cardiac n SM?

Cnd testele neinvazive sunt neconcludente

Cnd exist discrepane ntre datele clinice i

cele furnizate de testele neinvazive
Cnd PAP este disproporionat de mare fa de
severitatea valvulopatiei

ESC Guidelines on the management of valvular heart disease. EHJ 2007;28:230-68.

Esenialul pentru diagnosticul SM

Clinic
dispnee (de efort, DPN, ortopnee)
fatigabilitate
uruitura, CDM, Z1 ntrit
ECG
P mitral, FA, semne de HVD (std. tardiv)
Rx
AS dilatat; VS normal
Eco
valve ngroate, deschidere redus, doming
gradient crescut, arie VM sczut
Cateterism
rareori necesar, n cazuri selecionate

Complicaiile SM
HEMODINAMICE

TROMBOEMBOLICE

PAS

Dilatare AS
EPA

PVP

Fibrilaie
atrial

PAP
Tromb AS
Disfc VD
Congestie sistemic

Embolism sistemic

Insuficien cardiac

Tratamentul stenozei mitrale

Nefarmacologic
Farmacologic
Interventional
Chirurgical

Tratamentul farmacologic
Obiective:
Combaterea tahicardiei
(ex: beta blocante, calciu blocante)
Preventia trombembolismului
(anticoagulante orale)
Trat. insuficientei cardiace
(ex: diuretice, vasodilatatoare IEC,
digoxin)

MS 1.5 cm 2

Tratamentul stenozei
mitrale semnificative

Symptoms

Yes

No

CI to PMC

High risk of embolism or

haemodynamic decompensation

No

Yes
No

Yes
CI or high risk
for surgery

Yes

Exercise testing

No

Favourable
anatomical
characteristicsa

Symptoms

ESC Guidelines
on VHD 2012

PMCb

CI to or unfavourable
characteristics
for PMC

Unfavourable
anatomical
characteristicsa

Favourable
clinical
characteristicsa

No symptoms

No

Unfavourable
clinical
characteristicsa

Surgery

PMC

Yes

Follow-up

Tratament interventional
Succes: arie peste 1,5 cm2
Insucces: 1-15%
Complicatii majore :
mortalitate 0,5-4%
hemopericard 0,5-10%
embolism 0,5-5%
regurgitare severa 2-10%
Interventie chirurgicala de urgenta < 1%

Tratament chirurgical
Indicat pentru pacientii cu stenoza mitrala
semnificativa simptomatici, la care comisurotomia
percutana cu balon nu este o solutie (anatomie
defavorabila, regurgitare mitrala >usoara,
tromb intracavitar) sau cu necesar de
bypass aortocoronarian
Comisurotomie pe cord deschis (95% supravietuire la 15 ani)
Protezare mitrala

Tratament chirurgical
Protezare mitrala
mortalitate 3-10% (varsta, clasa functionala, HTP,
boala coronariana asociata)
Supravietuirea pe termen lung
varsta
clasa functionala
Fia
HTP
FEVS preoperator
complicatiile protezei