DIRECŢIA de SĂNĂTATE PUBLICĂ a Municipiului BUCURESTI Serviciul

Serviciul Informatică şi Biostatistică medicală Informaticã

si
Biostatisticã
Medicalã
DECLARAŢIE PRIVIND STATUTUL PROFESIONAL ŞI CIVIL
pentru actualizarea registrului national al medicilor

Subsemnat având CNP

(numele, iniţiala tatălui şi prenumele)

medic înscris în Registrul Naţional al Medicilor din România sub codul de parafă
cunoscând faptul că falsul în declaraţii este pedepsit de legea penală, declar pe propria-mi răspundere
următoarele:

1. Facultatea absolvită
(numele facultăţii, localitatea, specialitatea)

2. Anul absolvirii facultăţii 3. Anul examenului de licenţă

4. Nume purtate anterior în diverse acte legate de profesia de medic
4.1. 4.2.

5. Examene susţinute:
(se completează cel mai important examen de la fiecare specializare medicală obţinută)

5.1
(titlul medical, specialitatea medicală, ordinul MS, anul ord.MS)

5.2
(titlul medical, specialitatea medicală, ordinul MS, anul ord.MS)

6. Competenţe:
6.1.
(numele competenţei - actul doveditor: seria: , numărul, anul)

6.2.
(numele competenţei - actul doveditor: seria: , numărul, anul)

6.3.
(numele competenţei - actul doveditor: seria: , numărul, anul)

7. Supraspecializări:
7.1.
(numele supraspecializării - actul doveditor: seria: , numărul, anul)

7.2.
(numele supraspecializării - actul doveditor: seria: , numărul, anul)

8. Unitatea de încadrare
(numele unităţii de încadrare)

înregistrată în Registrul Unic al Unităţilor Sanitare - Bucureşti cu numărul de cod

adresa sect

8.1. Data încadrării 8.2. normă

(întreagă, parţială)
8.3. Funcţia ocupată
8.4. Alte funcţii ocupate
(conducere, didactică, cercetare, farmaceutică, administrativă)
8.5. secţia
(dacă este cazul)
Datele înscrise se transferă în Registrul Naţional al Medicilor din România şi au regim de circulaţie controlat.
Prezenta s-a întocmit pentru actualizarea bazei de date privind evidenţa medicilor din Bucureşti, în conformitate

1/5
 cu ordinul MS nr. 1059 / 20.11.2003.
Se predă semestrial (în iunie şi decembrie) la Serviciul Statistică-Informatică al DSPMB
str. Reconstrucţiei nr.3 sect.3 tel 324 21 27; 324 27 56
9. Altă unitate actuală de încadrare:
(numele unităţii de încadrare)
înregistrată în Registrul Unic al Unităţilor Sanitare - Bucureşti cu numărul de cod
adresa sect

9.1. Funcţia ocupată 9.2.secţia

(dacă este cazul)

9.3. Alte funcţii ocupate 9.4.normă

(conducere, didactică, cercetare, farmaceutică, administrativă) (întreagă, parţială)

10. Altă unitate actuală de încadrare:

(numele unităţii de încadrare)
înregistrată în Registrul Unic al Unităţilor Sanitare - Bucureşti cu numărul de cod
adresa sect

10.1. Funcţia ocupată 10.2. secţia

(dacă este cazul)

10.3. Alte funcţii ocupate 10.4.. normă

(conducere, didactică, cercetare, farmaceutică, administrativă) (întreagă, parţială)

11. Altă unitate actuală de încadrare:

(numele unităţii de încadrare)
înregistrată în Registrul Unic al Unităţilor Sanitare - Bucureşti cu numărul de cod
adresa sect

11.1. Funcţia ocupată 11.2. secţia

(dacă este cazul)

11.3. Alte funcţii ocupate 11.4.. normă

(conducere, didactică, cercetare, farmaceutică, administrativă) (întreagă, parţială)

12. Altă unitate actuală de încadrare:

(numele unităţii de încadrare)
înregistrată în Registrul Unic al Unităţilor Sanitare - Bucureşti cu numărul de cod
adresa sect

12.1. Funcţia ocupată 12.2. secţia

(dacă este cazul)

12.3. Alte funcţii ocupate 12.4.normă

(conducere, didactică, cercetare, farmaceutică, administrativă) (întreagă, parţială)

13. Autorizaţia de liberă practică medicală

(sau Certificatul de membru CMR) (numărul, data, durata de valabilitate / date ultimei vize)

14. Telefoane de contact / /

(fix - cabinet) (fix - acasă) (mobil)

Data ……………………………………. Semnătura şi parafa

…………………………………………..

Medicul şi-a încetat activitatea la unitatea noastră începând cu data de

din cauză că:

Urmează a se încadra la

2/5
Şef Serv RUNOS

Semnătură
L.S.

3/5
 Serviciul
Informaticã
si
Biostatisticã
Medicalã

a-mi răspundere

aţie controlat.
i, în conformitate

4/5
……………..

5/5