Sindromul de malabsorbtie

Conf. Dr. Liana Gheorghe

Centrul de Gastroenterologie &
Hepatologie
Institutul Clinic Fundeni

Obiectivele cursului
1. Definitie
2.
Fiziopatologie,
etiologic

clasificare,

3. Manifestari clinice
4. Investigarea malabsorbtiei
5. Diagnostic
6. Principii terapeutice

spectru

Aurelia
25 ani
Enteropatie glutenica
In evidenta Clinicii Hematologie Fundeni de 4 ani
Paloare, astenie fizica, amenoree, tetanie, 3-4

scaune moi, pastoase, decolorate, voluminoase,

diurne

1.65m, G 48 kg, BMI 19 (denutritie usoara)

Hematocrit 21-25%, hemoglobina 7.9 g/dL,

sideremie 10-13 g/dl, frotiu: microcite,

hipocromie; hipocalcemie

Victor
41 ani
Boala Crohn intestin subtire

Simptomatic din 1992 (~20 ani!): episoade de

diaree

Vechi si mare fumator, denutritie cronica (172 cm, 60

kg, BMI 19), necompliant la recomandari
Expunere la steroizi > 4 ani (cumulativ)
Episodul actual: 6-7 scaune diareice/zi, scadere
ponderala 5 kg in ~ o luna, artralgii, anemie usoara
9.5 g/dL hipocroma, sideropriva, hipoalbuminemie
2.9 g/dl, sindrom inflamator sever, PCR 18.4,
calprotectina fecala > 600 mg
Colonoscopia normala, enteroCT: modificari
segmentare de calibru (stenoze axiale) jejuno-ileale,

VI, B/41 ani Enteroscopie

Obiectivele cursului
1. Definitie. Consideratii generale
2. Clasificare
3. Manifestari clinice
4. Investigarea malabsorbtiei
5. Diagnostic
6. Principii terapeutice

Consideratii generale
In fiecare zi, o persoana consuma in medie
aproximativ 2000-3000 kcal sub forma a diferite
produse alimentare
Vasta majoritate a acestui aport caloric provine
din compusi complecsi si polimeri (macronutrienti)
ce necesita scindarea in molecule mai mici, care
pot fi transportate prin mucoasa intestinala,
limfatice/vena porta, spre tesuturi si organe de
stocare
Proteine dipeptide & aminoacizi; amidon
monozaharide;
grasimi

acizi
grasi
&
monogliceride

Definitie

Sindromul
de
malabsorbtie
:
conditia
caracterizata
prin
absorbtia
deficitara
a
principalilor constituienti din dieta, macro(glucide, lipide, proteine) si micronutrimente
(vitamine, minerale, oligoelemente)

Determina semne si
deficitelor nutritionale

La nivel pur teoretic: maldigestia & malabsorbtia

sunt procese distincte

deficit

simptome

de

clinice

Maldigestie:
nutrimentelor

hidroliza

Malabsorbtie: deficitul absorbtiei mucosale

ale

Practic, clinic: cele doua procese sunt intim

intricate, astfel incat termenul de malabsorbtie

Obiectivele cursului
1. Definitie
2.
Fiziopatologie,
etiologic

clasificare,

3. Manifestari clinice
4. Investigarea malabsorbtiei
5. Diagnostic
6. Principii terapeutice

spectru

Aportul de nutrimente, vitamine si

minerale la nivelul tractului
gastrointestinal necesita o serie
de procese fiziologice succesive
ce pot fi compromise in
numeroase afectiuni

Clasificare
Grup heterogen de afectiuni din punct de vedere
etiopatogenetic si anatomo-patologic, avand un
substrat comun: prezenta manifestarilor clinice si
modificarilor biologice caracteristice malabsorbtiei

In raport cu severitatea/categoria de nutrimente

interesata in malabsorbtie
globala
selectiva

In raport cu topografia: afectiuni gastrice,

intestinale, pancreatice, biliare, hepatice, ale
sistemului limfatic aferent

Clasificarea fiziopatologica este cea mai utilizata; ea

urmareste fazele digestiei si absorbtiei intestinale si
procese fiziologice corespunzatoare, deja descrise

Notiuni sumare de fiziologia

digestiei si absorbtiei
intestinale

Procesul complex si integrat al digestiei si

absorbtiei poate fi sistematizat topografic in 3 faze:

faza
luminala
nutrimentelor)

(de

digestie/hidroliza

faza mucosala (de absorbtie)

faza de transport a principiilor absorbite catre

organele de stocaj sau utilizare

Daca aceste procese decurg normal, mai putin de

5% din cantitatea de glucide, proteine si lipide
ingerate este excretata in scaun

Glucidele, lipidele si proteinele din dieta nu pot fi

absorbite si utilizate sub forma in care sunt
ingerate, necesitand un proces prealabil de digestie

Fazele si procesele fiziologice

corespunzatoare in timpul
Faza
Procesul fiziologic
digestiei
& absorbtiei
1.
Luminala
(premucos
ala)

- Hidroliza luminala a compusilor macromoleculari polizaharide, trigliceride, proteine - la monozaharide,

acizi grasi, aminoacizi
- Solubilizare etapa premergatoare absolut necesara
absorbtiei unor compusi ca lipidele (formarea de
micelii) sau calciu (acidifierea lumenului GI)
- unele nutrimente necesita modificari chimica/de
sarcina electrica pentru absorbtie (schimbarea sarcinii
electrice in cazul fierului)
-Legarea si eliberarea specifica a substratului (factor
intrinsec-cobalamina)
- Functia sensitiva si motorie intestinala faciliteaza
mixarea adecvata a nutrientilor cu secretiile
intestinale, eliberarea substraturilor la nivelul
situsurilor specifice, timp adecvat pentru absorbtia
nutrientilor
- Functia neuro-hormonala stimuleaza si coordoneaza
secretiile digestive, motilitatea intestinala si absorbtia
intestinala
- Hidroliza finala mucosala a dipeptidelor,

Glucide
Proteine
Lipide

I. Faza luminala
-

Hidroliza glucidelor, proteinelor,

lipidelor

Emulsionarea si micelizarea lipidelor

Pregatirea unor constituenti pentru

absorbtie
-

Unii compusi necesita modificari

chimice/sarcina electrica pentru absorbtie
(fierul)

Legarea si eliberarea tintitaa substratului

I. Faza luminala
Hidroliza glucidelor

3 surse majore:
sucroza (dizaharidul din zahar)
lactoza (dizaharidul din lapte)
amidonul (polizaharid cu molecula mare prezent
in toate alimentele de origine non-animala)

Digestia glucidelor incepe in cavitatea bucala prin

activitatea amilazei salivare (ptialina) - indeosebi
parotidiene ~ 5%

Ea scindeaza amidonul in maltoza si polimeri

formati din 3-9 molecule de glucoza

Activitatea enzimei continua in stomac pana la

mixarea chimului cu SAG ~ 30-40%

La pH<4 activitatea enzimei este inhibata

Virtual, digestia amidonului este completa sub

I. Faza luminala
Hidroliza
proteinelor
Proteoliza este initiata in stomac de catre
pepsinogenul gastric rapid convertit in pepsina la
pH acid

Activitatea enzimei este optima la pH 2-3 si inhibata

la pH>5

Pepsina gastrica realizeaza ~10-20% din activitatea

proteolitica din tubul digestiv

Pepsina gastrica realizeaza majoritar digestia

colagenului - constituient al tesutului conjunctiv
intercelular din carne

Rol
principal
in
proteoliza
au
proteazele
pancreatice:
tripsina,
chemotripsina,
carboxipeptidaza, proelastaza ce scindeaza proteinele

I. Faza luminala
Digestia lipidelor: hidroliza, emulsionarea
si micelizarea
Aproximativ 40% din necesarul energetic zilnic este
asigurat de lipidele din dieta, in majoritate trigliceride
de origine animala

Alte lipide: colesterol (200-250 mg/zi) & esteri de

colesterol, fosfolipide (2-8 g/zi)

Lipaza salivara (glandele sublinguale) hidrolizeaza

~10% din Tg

Lipaza gastrica (20-30% din activitatea lipolitica)

(activa la pH 4.5-6) are activitate lipolitica selectiva
pentru tributirat (tributiraza) - substratul principal: unt

Digestia majoritara a lipidelor are loc in intestinul

subtire sub actiunea lipazei intestinale si pancreatice

I. Faza luminala
Emulsionarea si micelizarea lipidelor
Emulsionarea lipidelor: scindarea in globule (picaturi)
mici de emulsie, accesibile enzimelor hidrosolubile
(lipaza gastrica, lipaza si colipaza pancreatica, lipaza
intestinala) ce se dispun la suprafata globulelor
emulsificate
Emulsia de lipide din duoden consta in tri-, di- si
monogliceride,
esteri
de
colesterol,
stabilizate
(invelite) de fosfolipide, acizi grasi ionizati si saruri
biliare
Sarurile biliare au un rol cheie in emulsionarea si
transportul acestor produsi de digestie prin fluidul
intestinal catre marginea in perie enterocitara
Forma de transport poarta numele de micelii = globule
complexe, sferice sau cilindrice, cu diametrul 3-6 nm, ce
contin central produsii de digestie lipidica inconjurati de
20-40 molecule de saruri biliare cu polul lipofilic
indreptat in interior si polul hidrofil proiectat in afara;

I. Faza luminala
Pregatirea pentru absorbtie a
anumitor constituienti

transformarea in forme biologic asimilabile:

fierul - sub forma de Fe+2

prezenta unor co-factori pentru absorbtie: FI

si FR pentru vitamina B12

Clasificare fiziopatologica
I. Perturbarea principalelor
procese fiziologice din faza
luminala
A. Hidroliza deficitara a macronutrimentelor
(lipide, proteine, glucide)
B.
Deficit de solubilizare (emulsionare si
micelizare) a lipidelor
C. Scaderea biodisponibilitatii pentru absorbtie

Clasificare fiziopatologica
I. Perturbarea principalelor
procese fiziologice din faza
luminala
A. Hidroliza deficitara a macronutrimentelor
(lipide, proteine, glucide)
B.
Deficit de solubilizare (emulsionare si
micelizare) a lipidelor
C. Scaderea biodisponibilitatii pentru absorbtie

Clasificare fiziopatologica
I. Perturbarea principalelor
procese fiziologice din faza
luminala
afectiuni
care
reduc
secretia
lipazelor

si
pancreazelor pancreatice (insuficienta pancreatica
din pancreatita cronica, fibroza chistica si cancerul
pancreatic)
-

- inhibitia activitatii lipazei in mediu acid (sindromul

Zollinger Ellison)
- afectiunile asociate cu un tranzit rapid: hipertiroidia
si chirurgia gastrica (rezectii) - asincronismul
chimului cu secretiile digestive
- dilutia enzimatica in faza intestinala (boala celiaca)

Simptomatologie
Simptome datorate lipolizei inadecvate: steatoree,
diaree, manifestari datorate deficitelor vitaminelor
liposolubile (tetanie, sindrom hemoragipar)
Simptome datorate proteolizei inadecvate: scadere
ponderala, diminuarea maselor musculare (hipotrofie,
hipotonie), edeme hipoproteinemice
Simptome datorate glicolizei inadecvate: rar intalnite
deoarece secretia amilazei pancreatice este bine
conservata chiar la pacientii cu insuficienta pancreatica
exocrina si bine suplinita de amilaza salivara;
simptome: meteorism (balonare), borborigme, flatus
excesiv, diaree
exploziva

se datoreaza expunerii (fermentarii) glucidelor

malabsorbite la actiunea florei bacterine colonice cu
producere de apa, bioxid de carbon, a.g cu lant scurt

Clasificare fiziopatologica
I. Perturbarea principalelor
procese fiziologice din faza
luminala
A. Hidroliza deficitara a macronutrimentelor
(lipide, proteine, glucide)
B.
Deficit de solubilizare (emulsionare si
micelizare) a lipidelor
C. Scaderea biodisponibilitatii pentru absorbtie

Clasificare fiziopatologica
I. Perturbarea principalelor
procese fiziologice din faza
- scaderea sintezei luminala
s.b. (insuficienta hepatica)
- reducerea eliminarii s.b in duoden (afectiuni
colestatice intra- si extrahepatice: ciroza biliara
primitiva, secundara, colangita sclerozanta, colestaza
medicamentoasa, cancerul de pancreas)
- reducerea ionizarii s.b. (sindromul Zollinger Ellison)
- deconjugarea s.b. (sindromul de poluare bacteriana:
varstnici, fistule, stenoze, diverticuli, sclerodermie,
DZ)
- mixare asincrona chim - secretia biliara (postrezectie gastrica)

Clasificare fiziopatologica
I. Perturbarea principalelor
procese fiziologice din faza
luminala
A. Hidroliza deficitara a macronutrimentelor
(lipide, proteine, glucide)
B.
Deficit de solubilizare (emulsionare si
micelizare) a lipidelor
C. Scaderea biodisponibilitatii pentru absorbtie

Clasificare fiziopatologica
I. Perturbarea principalelor
procese fiziologice din faza
luminala
- deficit de FI pentru absorbtia vitaminei B12 (anemia

pernicioasa)
- consum crescut de
bacteriana, parazitara)

vitamina

B12

(poluare

- legarea fierului in complexe insolubile cu fitatii

(exces oxalati, fitati in dieta)
- legarea calciului de oxalati sau a.g.l. (insuficienta
pancreatica, rezectii ileale)

II. Faza de absorbtie

mucosala

II. Faza de absorbtie

In aceasta faza au loc urmatoarele procese:

hidroliza finala a glucidelor si proteinelor prin
echipamentul enzimatic din marginea in perie
enterocitara

transportul
epitelial
al
monozaharidelor,
aminoacizilor si micilor peptide, acizilor grasi si
monogliceridelor

formarea chilomicronilor din colestrol si trigliceride

in enterocit

Clasificare
II. Perturbarea
principalelor
fiziopatologica
procese fiziologice din faza
mucosala

1. Reducerea masei Ec absorbtive, scaderea stimulului

pentru secretia biliara si pancreatica (secretina-CCK) si
scaderea activitatii hidrolazelor din marginea in perie
Afectiuni:

rezectii intestinale extinse

afectiuni ca : boala celiaca, boala Crohn, boala

Whipple, sprue colagenic, sprue tropical, gastroenterita
eozinofilica, enterita radica, enterita HIV, enterite
bacteriene sau parazitare, amiloidoza, sarcoidoza

Clasificare fiziopatologica
II. Perturbarea principalelor
procese fiziologice din faza
mucosala

2. Afectarea hidrolizei finale a glucidelor si

proteinelor,
precum
si
afectarea
unor
mecanisme de transport specifice
Afectiuni:
deficitul congenital/dobanditsecundar de
lactaza,
deficite
congenitale
de
aa,
abetalipoproteinemia, malabsorbtia primara a
acizilor biliari deficitul congenital de absorbtie
al vitaminei B12 etc

III. Faza de transport

In aceasta faza are loc transportul pe cale
limfatica sau sanguina (vena porta) a
constituentilor absorbiti

Clasificare fiziopatologica
II. Perturbarea principalelor
procese fiziologice din faza de
transport
1. Limfatic
Afectiuni:
limfangiectaziile
congenitale/dobandite,
limfomul
intestinal,
TBC,
variate
neoplazii
cu
metastaze
ganglionare, boala Crohn etc.

2. Venos - hipertensiunea portala (HTPo)

Obiectivele cursului
1. Definitie
2. Clasificare
3. Manifestari clinice
4. Investigarea malabsorbtiei
5. Diagnostic
6. Principii terapeutice

Manifestari clinice
Principalele
manifestari
intestinale
caracteristice sindromului de malabsorbtie
sunt reprezentate de diaree, steatoree,
meteorism
abdominal,
flatulenta,
borborigme, durere abdominala, modificari
de aptetit, scadere ponderala.

O
gama
larga
de
manifestari
extraintestinale reprezentand, in general,
consecinte
ale
absorbtiei
deficitare
a
nutrimentelor
sau
manifestari
clinice
specifice afectiunii generatoare se pot
asocia,
determinand
un
tablou
clinic
pleomorf.

Manifestari clinice
Desi examenul clinic
poate
releva
diaree
severa
+
consecintele
unei
malabsorbtii
devastatoare
(casexie,
fatigabilitate,
adinamie,
modificari ale fanerelor
etc.),

in practica moderna
acestea sunt tot mai rar
intalnite, fiind inlocuite cu
manifestari
clinice
subtile, nespecifice.

Manifestari clinice
abdominale

Diareea

Durerea abdominala

Meteorismul (balonarea)

Flatulenta

Borborigmele

Semne clinice abdominale

Hepatosplenomegalie

Ascita
Mase abdominale palpabile
Zgomote intestinale

Semne clinice
extraintestinale

Constitutionale

Modificari de apetit (anorexia, hiperfagia)

Deficitul/retardul staturo-ponderal

Manifestari datorate anemiei (paloare, vertij,

astenie, fatigabilitate, dispnee, angor)

Cutanate
Tegumente

subtiri, atrofice, lipsite de elasticitate

Hiperkeratoza, hemeralopie nocturna (deficit

vitamina A)

Sindrom hemoragipar: echimoze, petesii (deficit

vitamina K)

Paloarea, koilonichia, limba depapilata (deficit

Fe)

Dermatita herpetiforma

Semne clinice
extraintestinale

Hipocratismul
digital
si
hiperpigmentarea cutanata (marca
malabsorbtiei severe, indelungate,
necorectate):
b.
Crohn,
limfom
intestinal, b. celiaca refractara, b.
Whipple, fibroza chistica pancreatica)

Leuconichie (marca
hipoalbuminemiei)

clinica

Neuropatie periferica (B1, B12)

Glosita acuta (limba rosie-flacara,

depapilata): deficit vit B12, B6, acid
folic

Macroglosia

Edeme
(hipoalbuminemia)

Acrodermatita (zinc)

periferice

Obiectivele cursului
1. Definitie
2. Clasificare
3. Manifestari clinice
4. Investigarea malabsorbtiei
5. Diagnostic
6. Principii terapeutice

Investigatii diagnostice
Testele destinate investigarii malabsorbtiei
au ca scop:

confirmarea malabsorbtiei

evaluarea severitatii

determinarea topografiei leziunilor

diagnosticul etiologic

stabilirea planului terapeuticic

Investigatii diagnostice

1.
Testele
(screening)
2.
Teste
malabsorbtiei
nutrimentelor

sanguine
care

de

prima

linie

confirma
prezenta
globale/izolate
a

3.
Teste
morfologice
diagnosticului etiologic

destinate

Investigatii diagnostice
I. Testele sanguine de prima linie
(screening)

Hematologice: hemograma, frotiu, reticulocite,

sideremie/feritina, nivelul plasmatic al vitaminei
B12,
acidului
folic,
acid
metilmalonic/homocisteina

Biochimice si imunologice (profil nutritional,

topografia, severitatea, etiologia):

albumina serica, calciu, magneziu, fosfor, vitamina

D, zinc, vitamina A, Tg, Co, teste de coagulare,
imunoglobuline (deficit IgA), electroforeza, functia
tiroidiana, beta-caroten

Investigatii diagnostice
II. Teste care confirma malabsorbtia
Malabsorbtia lipidelor:
Steatoree = excretia (pierderea) in fecale a > 7g
grasimi/24 ore,

Teste cantitative fecale:

test van den Kamer (metoda titrimetrica cu
NaOH)

testul respirator (masurarea C* radioactiv in aerul

expirat)

Near infrared reflectance analysis (cuantificarea

debitului fecal de grasimi) : colectare 48-72h, dieta
80-100 g grasimi, manipulare si personal redus

Teste calitative fecale (testul Sudan) : frotiu fecal

proaspat + cateva picaturi de acid acetic glacial +
colorant Sudan III, la cald (>100 globule cu >
4m/camp microscopic obiectiv mare (high power)si

Investigatii diagnostice
II. Teste care confirma malabsorbtia
Malabsorbtia glucidelor:
teste de toleranta orala (la lactoza), testul
respirator lactoza-H2

testul la d-xiloza

Malabsorbtia proteinelor
cu albumina marcata radioactiv
experimental

Investigatii diagnostice
II. Alte teste care confirma
malabsorbtia
Testul Schilling
Teste pentru absorbtia a.b.
Teste pentru diagnosticul
poluare bacteriana

sindromului

de

Teste de permeabilitate intestinala

Teste
pentru
diagnosticul
pancreatice exocrine

insuficientei

Investigatii diagnostice
III. Teste etiologice
Teste serologice (tTG, EMA, PCR, TSH/T3, T4,
oua/paraziti, ex. Bacteriologic, elastaza in
scaun)
Examenul radiologic/endoscopic al intestinului
subtire
Alte teste imagistice (CT, RMN, ERCP)
Teste morfologice (biopsia mucosala)

Obiectivele cursului
1. Definitie
2. Clasificare
3. Manifestari clinice
4. Investigarea malabsorbtiei
5. Diagnostic
6. Principii terapeutice

Diagnostic
Asamblarea informatiilor furnizate de anamneza
si examenul clinic, investigatiile de prima linie,
testele ce confirma prezenta si evalueaza
severitatea malabsorbtiei, testele imagistice si
histopatologice
destinate
diagnosticului
etiologic al sindromului de malabsorbtie.

confirmarea malabsorbtiei

evaluarea severitatii malabsorbtiei

determinarea topografiei leziunilor

diagnosticul etiologic

Obiectivele cursului
1. Definitie
2. Clasificare
3. Manifestari clinice
4. Investigarea malabsorbtiei
5. Diagnostic
6. Principii terapeutice

Principii terapeutice
2 principii terapeutice fundamentale
guverneaza terapia:

Corectia deficitelor nutritionale

Tratamentul afectiunii cauzale

Principii terapeutice
Corectia deficitelor
nutritionale
Anemia, deficitele de vitamine, minerale
si oligoelemente relevate de examenul
clinic sau investigatiile de laborator beneficiaza de suplimente orale sau
injectabile, calculate in raport cu
severitatea, afectarea mucoasei absorbtive
etc.

Principii terapeutice
Corectia deficitelor
nutritionale
Restrictia lactozei
din dieta - la pacientii cu deficit de
lactaza

Dieta hipolipidica: reducerea cu 50% a lipidelor este un

deziderat relativ usor de atins datorita preparatelor
disponibile

Trigliceridele cu lant mediu (6-12 atomi C) - substituie

cu succes tg din dieta (hidrolizate rapid, preferential de
lipaza pancreatica, nu necesita micelizare, transport
venos port)

Suplimente de vitamine liposolubile si calciu

Rezectii limitate (<100 cm) ileon terminal: diaree

colereica, prin exces de a.b - Cholestyramina

Rezectii > 100 cm ileon terminal: diaree steatoreica reducerea lipidelor in dieta < 50%; MCT (6-12 atomi C)
(Portagen, ulei masline, cocos), suplimente vitamine

Principii terapeutice
Tratament etiologic
Initierea tratamentului etiologic, concomitent cu
corectiile nutritionale, este esentiala pentru un
raspuns terapeutic eficient

enteropatia glutenica: dieta fara gluten

sindrom de poluare bacteriana: antibiotice,

prokinetice

B. Crohn: corticoterapie, imunosupresoare

Insuficienta pancreatica exocrina: substitutie

enzimatica

Sindrom Zollinger- Ellison: tratament

antisecretor, excizia tumorii