EXPLORAREA RADIOIMAGISTICA IN PATOLOGIA ORGANELOR PERITONEALE SI RETROPERITONEALE

CATEDRA DE RADIOLOGIE SI IMAGISTICA MEDICALA SUUB

In functie de indicatii accesibilitate Metode principale: - Ecografia - Radografia abdominala simpla - Scintigrafia - CT - Colangio-colecistografia Metode complementare: Metode cu scop terapeutic - IRM - angiografie Drenaj percutan - Duodenografie hipotona Drenaj biliar extern - Colangiografia directa
- ERCP - Percutana transhepatic

Proceduri interventionale

Tomografia computerizata in studiul cavitatii abdominale

INDICATII
tumori abdominale primitive sau metastatice -cercetarea etiologiei unei ascite -cercetarea unui abces intraperitoneal
-in

ORDINEA EXAMENELOR COMPLEMENTARE PROTOCOL

principiu TDM se face dupa o radiografie abdominala simpla si ecografie -la pacientii operati, traumatizati sau bolnavii cu stare generala alterata, ecografia fiind dificila, uneori imposibila
-opacifierea

digestiva completa cu contrast oral si anal -eventual substanta de contrast IV -sectiuni de 5-10mm pana la 20mm
-subiecti

LIMITE

agitati -artefacte induse de miscari / respiratie / piese metalice ale aparatelor de reanimare sau de drenaj -mici mase tumorale (risc de volum partial)

Peritoneul
= membran seroas format din 2 foie: parietal: cptuete pereii cavitii abdominale i pe ai cavitii pelvine visceral: nvelete o serie de organe (organe intraperitoneale)

Cavitatea peritoneal
= spaiul cuprins ntre peritoneul parietal i peritoneul visceral n stare normal este virtual la brbat este complet nchis la femeie comunic prin orificiul abdominal al tubelor uterine cu tubele, iar prin intermediul acestora cu uterul, vagina i cu exteriorul

CAVITATEA PERITONEAL ABDOMINAL

CAVITATEA PERITONEAL MARE

Spaiul previsceral Etajul supramezocolic Etajul inframezocolic

CAVITATEA PERITONEAL MIC = BURSA OMENTAL

Orificiul epiploic = hiatusul Winslow Poriunea principal Prelungiri

ficat

Marea cavitate peritoneala

Omentul mic
stomac

Peritoneul parietal
Colonul transvers

Bursa omentala

Mezent er Peritoneul visceral

Omentul mare

A. CAVITATEA PERITONEAL MARE I. Spaiul previsceral

este cuprins ntre : peritoneul parietal care tapeteaz faa posterioar a peretelui abdominal ant i stomac, ficat, oment mare, intestine desfurarea peritoneului parietal e ntrerupt n poriunea sup. a peretelui abdominal ant. de lig. rotund (de la ombilic la ficat); peritoneul parital se reflect pe acest lig. => lig. Falciform comunicrile spatiului previsceral: superior: recesurile subfrenice din etajul supramezocolic inferior: cavitatea peritoneal pelvin lateral: anurile paracolice din etajul inframezocolic

Spatiul previsceral

Lig. rotund

Sup.- cu recesurile subfrenice

Comunicrile spatiului previsceral

Lateral-cu santurile paracolice

Inf- cu cavit. perit. pelvina

II. Etajul supramezocolic

limite: - superior: faa inferioar a diafragmului - inferior: colonul i mezocolonul transvers - ant., post., lateral: diafragm i pereii abdomenului recesuri subfrenice:

drept - sup: diafragm - inf: faa diafragmatic a lobului drept hepatic - la stg: lig. falciform - post: lig. coronar

stng - sup: diafragm - inf: faa diafragmatic a lobului stg. hepatic - la dreapta: lig. falciform - ant : fundul i peretele anterior la stomacului, faa diafragmatic a splinei

 recesuri subhepatice: drept = hepatorenal = punga Morrison - superior: faa visceral a ficatului - inferior: duoden, colonul i mezocolonul transvers, rinichiul i glanda suprarenal dreapta stng = bursa omental

- comunic cu: -bursa omental prin orificiul epiploic -anul paracolic drept -loja renal dreapta

Recesurile subfrenic si hepatorenal

Sectiune paramediana prin diafragm, ficat si rinichiul drept

Lig. coronal diafragm ficatul peritoneul Lig. coronal (hepatorenal) Rinichiul dr. Recesul subfrenic

Area nuda

Recesul hepatorenal (punga Morrison)

Recesurile subfrenice si subhepatice

Sectiune sagitala paramediana dr.

lig. coronal al ficatului duodenul

capul pancreasului
mezocolonul colonul transvers transvers mezenterul jejunoileonu

Recesul subfrenic dr.

Punga Morrison

Abces subfrenic stg.

Hematom vechi, calcificat, in sp. subfrenic dr

III. Etajul inframezocolic

-

limite:
ant: omentul mare posterior: peritoneul parietal posterior superior: colonul i mezocolonul transvers inferior: colonul i mezocolonul sigmoidian

anurile paracolice:
- ntre: colonul ascendent / descendent i peritoneul parietal - cel drept comunic :
- sup. cu : recesurile subhepatice, subfrenic dr., bursa omental - inf cu : fosa iliac dr., cavitatea peritoneal pelvin

spaiile mezenterico-colice:
drept: stng: -sup: mezocolonul transvers -inf: comunic cu cavitatea peritoneal pelvian

-sup: mezocolonul transvers -inf: ultima ans ileal i poriunea terminal a mezenterului coleciile patologice ajung n fosa iliac dr. (nu strbat bariera ileomezenteric)

Impartirea topografica a cavitatii peritoneale

Recesurile subfrenice dr. si stg.

Lig. falciform

Sageata este introdusa in bursa omentala Recesurile subhepatice

Santul paracolic dr.

Spatiul mezentericocolic dr.

Santul paracolic stg.

mezenterul Spatiul mezentericocolic stg.

Fosa iliaca stg.

Fosa iliaca dr.

Cavitatea pelvina

Santul paracolic dr.

Santul paracolic stg.

mezenter

Spatiul mezentericocoli c dr.

Spatiul mezentericocoli c stg.

 Sagetile indica caile prin care colectiile patologice pot migra in portiunea pelvina a cavitatii abdomino-pelvine
coleciile patologice din spatiul mezenterico-colic dr. ajung n fosa iliac dr. (nu strbat bariera ileomezenteric) spatiul mezenterico-colic stg. comunic inf. cu cavitatea peritoneal pelvian cele 2 anuri paracolice i cele 2 spaii mezenterico-colice comunic ntre ele peritonitele pot fi ns localizate datorit aderenelor

Peritonite localizate

Metastaze peritoneale

B. CAVITATEA PERITONEAL MIC = BURSA OMENTAL

BO - poriunea principal ant.: peretele post. al stomacului + lig. gastrocolic

post.: corpul pancreasului + o parte a feei inferioare a diafragmului (acoperite de peritoneul parietal post.) sup.: lig. gastrofrenic inf.: mezocolonul transvers

Prelungiri: vestibulul bursei omentale = prelungirea dr. a bursei omentale: - orificii: - perei:
orificiul epiploic: face comunicarea dintre vestibul i cavitatea peritoneal mare orificiul bursei omentale: face comunicarea dintre vestibul i poriunea principal a bursei omentale

-anterior: omentul mic -posterior: peritoneul parietal care acoper VCI, Ao, pilieruldr. al diafragmului, plexul celiac -superior: lobul caudat -inferior: mica curbur a stomacului

recesul -

omental superior - delimitare : dreapta: VCI stg.: esofagul abdominal sup: foia inferioar a ligamentului coronar lienal - delimitare : anterior: lig. gastrolienal

recesul

Sectiune transversala prin abdomen la nivelul bursei omentale

Lig. hepatoduodenal cu elementele pediculului hepatic Peritoneul parietal Cavitatea peritoneala

stomac

Lig. gastrosplenic

VCI

Ao

splina

Rinichiul dr.

Rinichiul stg.

Lig. splenorenal

Caile de acces in bursa omentala si asupra pancreasului

ficat

Calea de acces prin omentul mic

stomac pancreas

Calea de acces prin lig. gastrocolic

duoden

colon transvers

Calea de acces prin mezocolonul transvers

Calea de acces prin omentul mic

Calea de acces prin lig. gastrocolic

Caile de acces in bursa omentala si asupra

Calea de acces prin mezocolonul transvers

CAVITATEA PERITONEAL PELVIAN

= poriunea cea mai decliv a cavitii peritoneale, situat sub planul strmtorii superioare a bazinului
-

La brbat: peritoneul parietal trece de pe faa anterioar a rectului pe vezica urinar

=> excavaia rectovezical Douglas

de pe vezica urinar pe peretele abdominal anterior; cnd vezica e plin

=> recesul prevezical

Excavatia rectovezicala Recesul prevezical

Vezica urinara

Spatiul retropubic

Lig. pubovezical uretra

Spatiul presacral

Excavatia rectovezicala

Recesul prevezical

Spatiul presacral

CAVITATEA PERITONEAL PELVIAN

La femeie: Ligg. largi i uterul mpart cavitatea pelvin ntr-o cavitate retrouterin i alta preuterin

Excavatia rectouterina

de pe faa anterioar a rectului peritoneul trece pe vagin i apoi pe faa Recesul prevezical intestinal a uterului => excavaia rectouterin: - inf.:excavaia rectouterin Douglas - sup.:cavitatea retrouterin propriu-zis

Excavatia vezicouterina

Vezica urinara

peritoneul se continu pe fundul i pe faa vezical a uterului, iar de aici se Spatiul retropubic reflect pe faa posterioar a vezicii urinare => excavaia Lig. pubovezical vezicouterin: de pe vezic se continu, ca i la brbat, pe peretele anterior al abdomenului

Spatiul presacral

Excavatia vezicouterina

Lichid de ascita

Excavatia rectouterina Excavatia vezicouterina

Excavatia rectouterina

Recesul prevezical

Algoritm de diagnostic radioimagistic in patologia hepatica

Radiografia simpla Deplasarea diafragmului - Globala in hepatomegalie - Focala in leziuni nodulare pe fata diafragmatica Calcificari - pe aria hepatica Prezenta de aer - Intraparenchimatos - Biliar - Portal Ultrasonografia- uzuala, rapida, accesibila, informativa - Ideala pentru leziuni focale cu continut fluid - Tumorile solide mai greu de diferentiat Scintigrafia - Da rezultate bune in identificarea leziunilor focale - Are valoare in aprecierea volumului si configuratiei hepatice - Slaba specificitate

Computer Tomografia

Rezonanta Magnetica

Tehnica
sectiuni contigui de 8-10 mm - 5 mm pentru hil si cai biliare - Nativ + contrast: cu rol in diferentierea leziunilor de parenchimul normal Leziuni focale
- Sunt de regula spontan hipodense - Incarcare mai mica decat a parenchimului hepatic

Folosita complementar, de regula la pacientii care nu pot sa faca examen CT cu substant ade contrast Secventele sunt alese in functie de patologie, mai uzitate fiind secventele pentru punerea in evidenta a cailor biliare (colangio- IRM)

Exemple: Tumori hepatice primitive/ secundare Chiste Abcese Hematoame Steatoza

Lobulatia hepatica 2 lobi:

stang: 3 segmente - 3, 2, 4 drept: 5, 6, 7, 8, 1 caudat

Ciroz alcoolic -tromboz parietal de portCT cu substan de contrast i.v.: -ficat atrofic, cu contur neregulat; lam lichidian perihepatic i perivezicular (ascit) -la nivelul v. porte se vizualizeaz o imagine hipodens, endoluminal = tromboz portal -splin mrit de volum, omogen; la nivelul hilului se evideniaz multiple imagini rotunde ce se ncarc cu substan de contrast, ce corespund unor varice perisplenice (derivaii porto-cave) -exist deci o hipertensiune portal cu tromboz parietal a trunchiului v. porte n cadrul unei ciroze alcoolice

Ciroz post-hepatitic -degenerescen hepato-carcinomatoas-

CT cu substan de contrast i.v. - tumor voluminoas la nivelul segmentului IV, care se ncarc neomogen i precoce dup injectarea de substan de contrast n timpul arterial, cu contur slab delimitat i centru aparent hipodens (necroz)

Chisturi hepatice

Dupa 9 zile:

Examenul CT toraco-abdominal nativ pune in evidenta o acumulare lichidiana pleurala dreapta in cantitate mare prin deschiderea in cavitatea pleurala, transfixiant prin hemidiafragmul drept, a unui voluminos chist hidatic hepatic rupt (localizat in segmentul VIII); se noteaza reactie hepatitica perilezional si un alt chist hidatic nerupt in segmentul IV. Se mai remarca prezenta de membrane proligere traversand hemidiafragmul.

UIV: uretero-hidronefroz stng secundar unui calcul obstructiv radiotransparent

CT axial nativ, reconstrucii MPR, uro-CT SSD i MIP: calcul ureteral lombar drept parial obstructiv (sgeata) cu uretero-hidronefroz n amonte

Abces hepatic

Adenom hepatic

Tumora benigna rara Are potential de transformare maligna Caracteristici generale: - leziune unica bine circumscrisa - numeroase vase arteriale subcapsulare (explica hiper - uneori poate sangera

Hemangiom hepatic

o Este cea mai comuna tumora benigna hepatica o Este de obicei asimptomatic, fiind detectat accidental o Caracteristici generale: - mase de diverse marimi ce contin ramuri fine vasculare - sunt bine circumscrise - In hemangioamele mari: o arii fine de fibroza, o hemoragii o tromboze

Carcinom hepatocelular
apare la pacientii cu ciroza hepatica, post hepatita B sau C << T1 pre- si postcontrast

T2 postcontrast

Metastaze hepatice

CT cu substan de contrast i.v. i oral multiple leziuni focale intrahepatice, de densitate variabil, hipo- i izodense, cele volminoase prezentnd un centru net hipodens, necrotic = diseminri hepatice ntr-un adenocarcinom

ECHO imagine focalizata, intraparenchimatoasa hepatica, n cuib sau n cocard, cu centru hipoecogen i inel periferic hiperecogen, foarte evocatoare pentru leziuni secundare intrahepatice, deoarece acestea sunt multiple.

Explorarea radioimagistica a cailor biliare

Anatomie:
Caile biliare se impart in cai biliare intrahepatice si cai biliare extrahepatice. Canalele biliare intrahepatice sunt colectate in doua canale biliare intrahepatice. Cele doua canale biliare intrahepatice se unesc (in hil) si formeaza canalul hepatic comun. Dupa deschiderea canalului cistic in el poarta numele de canal coledoc.

Radiografia abdominala simpla

Calculi radioopaci

Vezicula de portelan

calcificari biliare (~30%) vezicula de portelan calcificari pancreatice aerobilia = prezenta de aer in caile biliare.
Cauze: anastomoze biliodigestive, colecistita emfizematoasa.

- inlocuita de ecografie
Aerobilie Colecistita emfizematoasa

Vizualizarea cailor biliare se poate face si spontan, prin reflux al substantei de contrast in cadrul unui

tranzit baritat gastro-duodenal

Colecistografia orala

Consta in administrarea orala a unei substante de contrast cu absorbtie prin mucoasa intestinala si excretie biliara. In general concentratia de iod din bila este mica, la limita vizibilitatii radiologice. Examenul trebuie sa cuprinda minimum doua incidente si administrarea unui pranz colecistochinetic pentru aprecierea contractiei peretiilor Este susceptibila de a fi negativa dintr-o serie de cauze extrinseci cailor biliare.

Colangiografia intravenoasa

Colangiografia percutana transhepatica

concentrare mai buna a contrastului in bila. contraindicatie formala in icter. reactii adverse frecvente.

metoda invaziva punctie percutana a unui ram biliar intrahepatic si injectarea unei substante de contrast se obtine o opacifiere omogena a intregului arbore biliar.

Colangiografia transhepatica preoperatorie

Prin punctie hepatica directa in timpul laparotomiei

Coledocopancreatografia endoscopica retrograda (ERCP)

Presupune reperarea si cateterizarea endoscopica a papilei Vater si injectarea directa a substantei de contrast Permite opacifierea atat a cailor biliare cat si a celor pancreatice Permite inspectia endoscopica a stomacului si duodenului, recoltarea de biopsii de la nivelul papilei.

Calcul radiootransparent (de colesterina) prezent la nivelul coledocului

In cadrul sindromului postcolecistectomie, dilatatia cailor biliare este mai accentuata > 1,5cm
Dilatatia poate fi cauzata de calculii biliari restanti sau de hipertrofia sfincterului lui Oddi (la 1-2 ani postoperator)

Opacifierea atat a cailor biliare cat si a celor pancreatice

Colangiografia postoperatorie pe tub Kehr

(tub in T instalat in calea biliara principala)

de electie pentru cautarea litiazelor restante sau a obstructiilor biliare acute postoperatorii.

tub Kehr

litiaza restanta (imagine lacunara)

Ecografia

Metoda de electie pentru studiul neinvaziv al cailor biliare. Randamentul metodei este mare. Precizeaza sediul si cauza obstructiei (in cazul icterului obstructiv) in peste 90% din cazuri. Vezicula biliara este un organ cavitar, ovalar, cu diametrul longitudinal maxim de 8-9 mm, Prezinta un perete ecogen de maxim 3 mm grosime. Continutul veziculei este transonic, omogen. Canalul cistic se poate evidentia uneori ca un canal transonic fin. Calea biliara principala are un diametru de maxim 6 mm. Permite diagnosticul: malformatii, litiaza, colecistita, tumori veziculare, patologia biliara cu dilatatii de cai biliare indica nivelul obstructiei si tipul de leziune.

Coledocolitiaza

Colecistolitiaza

Tomografia computerizata
Superpozabila ca randament ecografiei O mai buna vizualizare a portiunii intrapancreatice a caii biliare O mai buna vizualizare a caii biliare la pacientii obezi sau cu aerocolie marcata. Randament mai scazut decat ecografia in cazul litiazei biliare Metoda cu destinatie tintita, utilizata numai consecutiv ecografiei

Complicaia litiazei biliare -colecistita acut-

litiaz vezicular n partea decliv a veziculei, asociat cu distensie vezicular moderat, dar i cu un epanament al peretelui acesteia care se ncarc cu substan de contrast (ceea ce sugereaz o inflamaie a peretelui vezicular).

Rezonanta magnetica

colangioRM

Reconstructie 3D dupa colangioRM (colangiocarcinom)

Metode radioizotopice

Cu Tc99 Permit o vizualizare convenabila atat a parenchimului hepatic cat si a eliminarii biliare

Angiografia

Consta in explorarea circulatiei arteriale si venoase locale Indicatii: hemobilia, traumatismele, preoperator in chirurgia tumorala, diagnosticul extinderii vasculare sau biliare a tumorilor hepatice.

Arteriografia:
Consta in injectarea substantei de contrast selectiv in trunchiul celiac si supraselectiv in artera hepatica, artera splenica si in artera mezenterica superioara. Abord femural retrograd.

Colangiocarcinom

Colecistita acuta

Litiaza biliara

Colecistolitiaza

Ecografie
Rezonanta magnetica

Tomografia computerizata a retroperitoneului

INDICATII cercetarea unei leziuni vasculare sau ganglionare - colectii lichidiene (hematice, urinare sau infectioase) - tumori solide conjunctive (bilant preoperator) - cercetarea etiologiei unei obstructii ureterale joase (fibroza, tumora)
-Rgr.abdominala

ORDINEA EXAMENELOR COMPLEMENTARE PROTOCOL

simpla prealabila -TC: de prima intentie -Urografia nu este practicata sistematic decat daca exista un sindrom urinar
-opacifiere

digestiva: 250ml/ 60min si 20ml per os 10min inaintea examinarii, 500ml pentru studiile vasculare -contrast IV -sectiuni: 5-10mm cu pas de 10-20mm caracterizarea tisulara este imposibila, cu exceptia lipomului - liposarcomul are uneori densitate pozitiva - absenta grasimii retroperitoneale la copil si denutrit
-

LIMITE

ANATOMIE

Retroperitoneul se divide in 1. Retroperitoneu median 2. Spatiul prerenal anterior 3. Spatiul perirenal 4. Spatiul pararenal posterior Spatiul perirenal este inchis Compartimentele pararenale ant si post comunica sup cu sp. perirenal Compart perirenale ant dr si stg comunica frecvent cu linia mediana

Peritoneul parietal

stomac

VCI

Ao

Rinichiul dr.

Rinichiul stg.

Patologie pancreatica
Vizualizarea canalului Wirsung si a canalelor secundare, pana la coada pancreasului

Wirsungografie

Pancreatite acute

CT Chiste pancreatice

Ecografie

Pancreatite cronice
Dilatatie de canale pancreatice

Calcificari pancreatice

Patologia retroperitoneului median

Spatiul retroperitoneal median contine:

Tesut conjunctiv si grasos Aorta abdominala si ramurile ei Vena cava inferioara si colaterale Ganglioni limfatici Plexuri nervoase simpatice

Patologia aortei abdominale

anevrisme disectii posttraumatic postoperator

Patologia VCI

variante anatomice tromboza

Ganglioneuroblastom

Adenopatii retroperitoneale

Limfom Burkitt

Colectii lichidiene retroperitoneale

Spatiul perirenal:
Hematom (traumatic sau iatrogen) Urinom Abces

Spatiul pararenal anterior:

Inflamatii
de origine colica (perforatii) pancreatica

Spatiul pararenal posterior:

hemoragii inflamatii

Compartimentul psoasului:
spondilidiscite hematom spontan (trat anticoagulant) sau posttraumatic

Tumori retroperitoneale

deplaseaza spre anterior a structurile vasculare si urinare stergerea grasimii care inconjoara ms. psoas diagnostic dificil in cazul tumorilor voluminoase caracterizarea tisulara este imposibil de decelat, cu exceptia lipoamelor si liposarcoamelor (tesutul adipos are densitate negativa)

Lipomatoza retroperitoneala

Carcinom adrenal

MASE PERITONEALE SAU RETROPERITONEALE?

Dac formaiunea e localizat anterior n cavitatea peritoneal i nu e voluminoas:

- structurile digestive sau grsimea mezenteric sunt vizualizate ntre formaiune i regiunea retroperitoneal clar

Dac formaiunea e localizat posterior i e voluminoas diagnosticul de localizare intraperitoneal se face indirect utiliznd semne TDM de localizare retroperitoneal:
- stergerea grsimii ce nconjoar m. psoas - deplasarea lateral a grsimii ce acoper partea posterioar a lobului drept hepatic - rotarea la stg. a vaselor portale intrahepatice - deplasarea anterioar a VCI i a vv renale - deplasarea anterioar a colonului ascendent, a poriunii descendente a duodenului sau a capului pancreasului

Caz 1

Caz 2