INFECIILE CHIRURGICALE

Infecia reprezint totalitate reaciilor locale i generale anatomo-clinice

i umorale ce apar ca urmare a ptrunderii i aciunii agenilor patogeni, a
toxinelor acestora sau a viruilor, la diferite nivele ale organismului.
Generaliti
Infeciile chirurgicale au anumite caracteristice ce le deosebesc de
infeciile medicale:
- se dezvolt ntr-un focar local, cu posibiliti de generalizare secundar.
- sunt infecii plurimicrobiene.
- diagnosticul se stabilete pe baza semnelor clinice locale i prin examene
paraclinice.
- tratamentul este chirurgical i se adreseaz focarului infecios.
Etiologia infeciilor.
Agenii patogeni incriminai n producerea infeciilor chirurgicale sunt
reprezentai de:
cocii aerobi (coci piogeni sau piococi): stafilococ aureu, streptococ,
gonococ;
bacilii aerobi gram negativi: E. coli, proteus, piocianic.
cocii anaerobi cu aciune necrotizant asupra esuturilor: streptococul
nehemolitic.
bacilii anaerobi: bacilii responsabili de producerea gangrenei gazoase
(clostridium: perfringens, septicum, aedematiens, histoliticum, tetanic).
Ptrunderea agenilor patogeni n organism se face printr-o poart de
intrare.
Prima condiie pentru producerea unei infecii este reprezentat de
contaminare (contactul agentului patogen cu tegumentele, mucoasele sau
plgile accidentale sau chirurgicale).
Semnele clinice ale infeciilor chirurgicale
Infeciile prezint semne clinice locale si generale.

A. Semne locale:

1. Eritemul (rubor) este consecina vasodilataiei locale cu creterea

cantitii de snge i ncetinirea circulaiei, ce duce la apariia stazei.
2. Cldura local (calor) este dat de creterea activitii circulatorii i
metabolice locale.
3. Tumefacia (tumor) consecina acumulrii de lichid n spaiul interstiial,
datorit creterii permeabilitii capilare, date de aciunea aminelor
biogene, kinine, prostaglandine i de aciditatea umoral de la nivelul
focarului inflamator.
4. Durerea (dolor) este rezultatul excitrii receptorilor nervoi de la nivelul
zonei afectate. Este cu att mai intensa cu ct zona este mai bine inervat,
fiind produs prin mecanisme fizice (creterea presiunii interstiiale
datorit exudatului), precum i prin mecanisme chimice (amine biogene,
acizi rezultai din metabolismul anaerob). Durerea are un caracter
ascendent, fiind accentuat de presiune, de mobilizarea segmentului
afectat sau de declivitate, datorit stazei venoase, i are un caracter
pulsatil, cu variaii sistolo-diastolice.
5. Impotena funcional (functio lesa) reducerea parial sau total a
mobilitii segmentului afectat.
6. Fluctuena senzaie perceput la palparea digital, dat de coninutul
lichidian al unei colecii abcedate.

B. Semne generale:

1. Febra apare datorit excitrii centrului termic i variaz n funcie de

agentul patogen incriminat.
2. Frisonul este dat de o reacie neuro-endocrin vegetativ, fiind
rezultatul deversrii brute n circulaie a excitantului microbian sau
piogen. Apare n formele grave ale infeciilor sau ca prim semn (frison
solemn) n cazul erizipelului.
3. Pulsul - este normal n cazul infeciilor uoare, tahicardic n cazul
infeciilor grave. n cazul ocului toxic, pulsul este filiform, fiind nsoit
de hipotensiune.
4. Semnele umorale creterea numrului de leucocite, cu devierea la
stnga a formulei leucocitare i creterea VSH-ului.

INFECII LOCALIZATE

ABCESUL CALD
Definiie: reprezint o infecie acut, localizat, produs de piococi,
caracterzat printr-o colecie purulent, circumscris, bine delimitat,
ncapsulat.
Poarta de intrare: plgi superficiale, corpi strini, nepturi, injecii.
Agentul etiologic: stafilococul, mai rar streptococul, excepional de rar
bacilul coli, tific, pneumococul i anaerobi.
Anatomie patologic: - este format din perete i coninut.
Peretele (membrana piogen) are 3 straturi:
- Central, format dintr-o reea de fibrin, leucocite i microbi.
- Mediu , format din esut de granulaie.
- Extern, format din esut conjunctiv scleros.
Coninutul abcesului: puroi (microbi, leucocite, limfocite, resturi
celulare).
Simptomatologie: semne locale i generale.
Debut insidios durere tumefacie local mpstarea esuturilor
eritem cldur local impoten funcional.
Dup cteva zile se produce abcedarea fluctuen central.
Semne generale: febr, frison (rar), anorexie, cefalee.
Biologic: leucocitoz, creterea VSH.
Evoluie: vindecare spontan sau fistulizare.
Forme anatomo-clinice:
1. Abcesul fesier apare postterapeutic datorit nerespectrii regulilor de
asepsie i antisepsie n efectuarea tratamentelor injectabile.

2. Abcesul mamar (mastita acut) apare n timpul alptatului, poarta de

intrare fiind ragadele mamelonare, putnd fi localizat intraglandular
sau la nivelul esutului celular abcese perimamare sau retromamare.
3. Abcesele perineale localizate n regiunea perineal, cu punct de
plecare din canalul anal.

Tratament:
A. n faza presupurativ: comprese reci, ghea.
B. n faza de supuraie: incizie larg, pe diametrul cel mai mare al
abcesului, cu evacuarea coninutului.
Tratamentul general: antibiotic.

FLEGMONUL DIFUZ (CELULITA ACUT DIFUZ)

Definiie: inflamaie acut difuz a esutului celular subcutanat,

caracterizat prin lipsa oricrei tendine spontane de delimitare i abcedare, cu
evoluie spre necroza extensiv a esuturilor i dezvoltarea unor stri toxicoseptice severe.
Etiologie: cel mai frecvent este incriminat streptococul aerob betahemolitic, dar poate fi dat i de: stafilococ, E. coli, anaerobi.
Poarta de intrare: plgi contuze, nepturi de insecte, nepturi septice,
plgi operatorii la pacieni tarai.
Localizare: cel mai frecvent la nivelul membrelor. Se poate dezvolta
suprafascial (superficial), subaponevrotic (profund) i mixt.
Evoluie - 3 faze:
1.

Faza de invazie 1-2 zile dominat de semne generale toxice.

Semne locale: semnele inflamaiei acute dintre care predomin
edemul, iar pe tegumentul supraiacent apar placarde palide.

Se produce infiltraia esutului subcutanat, care este mbibat, fr s

apar puroi, iar din plag se scurge o serozitate murdar.
Semne generale: frison puternic, febr mare (40-41C), insomnie,
vrsturi, diaree, oligurie.
Evoluia spontan este spre oc toxico-septic moarte sau evoluia
spre a doua faz:
2.

Faza de necroz corespunde perioadei de stare.

Semne locale: pe zona eritematoas apar flictene ce conin exudat
sero-purulent. Sub flictene dermul are tendina la sfacelare, realiznd ulceraii
prin care se elimin puroi i sfaceluri.
Semne generale: sunt reprezentate de semnele strii toxico-septice:
febr septic, facies teros, globi oculari nfundai n orbite, oligurie, inapeten.
3. Faza de supuraie 5-8 zile, caracterizat de sfacelarea esuturilor
necrozate i de supuraie abundent.
Odat cu nceperea procesului de eliminare, starea general se
mbuntete.
Complicaii locale: artrite supurate, tendinite, tromboze vasculare.
Complicaii generale: septicemia, septico-pioemia, abcese pleuropulmonare, cerebrale, endocardice.

ASEPSIA I ANTISEPSIA

Sepsis (limba greaca = putrefacie)

Asepsia cuprinde totalitatea mijloacelor utilizate n vederea evitrii
apariiei infeciilor la nivelul plgilor.
Antisepsia cuprinde totalitatea mijloacelor chimice aplicate n vederea
ndeprtrii (distrugerii) agenilor microbieni de la nivelul plgilor accidentale
sau chirurgicale.
Asepsia este o metoda profilactica; antisepsia este o metoda curativ.
Procedurile chirurgicale, prin natura lor, interfer cu bariera protectoare
normal reprezentat de tegument, expunnd pacientul la microorganisme, att
din surse endogene ct i exogene. Infeciile rezultate din aceast expunere pot
s nu se limiteze strict local, numai la locul interveniei chirurgicale, ci se pot
rspndi, producnd efecte sistemice.
Astfel, prevenirea infeciilor la nivelul plgii operatorii (surgical site
infections) reprezint unul dintre principalele obiective ale actului chirurgical.
Riscul apariiei infeciilor la nivelul plgii depinde de factori legai de
pacient i factori legai de intervenia chirurgical.
Factori de risc legai de pacient
Susceptibilitate pacienilor la infecii depinde de:
-

Vrsta naintat
Severitatea bolii
Starea fizic a pacientului
Spitalizarea preoperativ prelungit
Obezitatea morbid
Malnutriia
Terapia imunosupresiv
Fumatul
Colonizarea preoperativ cu Stafilococ auriu
Infeciile concomitente cu alt localizare

Factori de risc legai de intervenia chirurgical

- Modalitatea de ndeprtarea a prului (i n consecin lezarea
tegumentului) au fost constatate rate mai mici ale infeciilor n cazul
folosirii agenilor de depilare sau a aparatelor de depilatoarelor
electrice dect n cazul folosirii aparatelor de ras.
- Folosirea inadecvat a profilaxiei antimicrobiene n cazul operaiilor
curate, de obicei este suficient nceperea antibioterapiei profilactice
cu 2 ore nainte de intervenia chirurgical.
- Durata interveniei chirurgicale.
- Clasificarea plgii. Plgile operatorii, n funcie de susceptibilitatea de
contaminare sunt clasificate n: curate, curate-contaminate,
contaminate i murdare.

ASEPSIA

Vizeaz principii i metode ce urmresc distrugerea microbilor la nivelul

materialelor inerte ce vin n contact cu plaga, prevenind eventuala contaminare a
acesteia.
ndeplinirea principiilor urmrite de asepsie se obine prin utilizare unor
metode, dintre care sterilizarea ocup primul loc.

Asepsia n practica chirurgical se realizeaz prin urmtoarele metode:

1. Dezinfecia pielii i a minilor echipei operatorii.
2. Pregtirea preoperatorie a pacientului (ex. ndeprtarea prului i
folosirea soluiilor antiseptice).
3. Antibioterapia profilactic.
4. Tehnicile de pregtire a cmpului operator.
5. Managementul postoperator al tuburilor de dren pansamentelor.
6. Standardizarea comportamentului echipei operatorii (folosirea
halatelor, mnuilor i a mtilor chirurgicale).
7. Sterilizarea i dezinfecia instrumentelor chirurgicale.

Sterilizarea reprezint metoda de distrugere a microorganismelor prezente

la suprafaa sau n interiorul diverselor obiecte sau soluii, prin metode fizice i
chimice.
Dezinfecia definete sterilizarea produs prin metode chimice.
Sterilizarea se realizeaz prin metode:
1. fizice
2. chimice
1. METODE FIZICE
mecanice
termice
radiaii

mecanice
curirea instrumentarului medical chirurgical
cmpurile operatorii
splare

termice
- cldura aciunea de distrugere a leg de H de la nivelul moleculelor proteice
determin denaturarea proteinelor din membrana bacterian (la t>50C);
coninutul n ap al microorganismelor e direct proporional (d.p) cu rezistena
lor.
prin cldur: uscat/umed
Flambarea
- trecere prin flacr a instrumentarului sau prin alcool se aprinde
- se flambeaz: gtul eprubetei, fiole
-

nclzirea la incandescen
- pentru ansa bacteriologic
- deformare metale
- maxim urgen
Sterilizarea prin clcare
- tC = 200-300
- nu asigur asepsia total
- pentru scutece, cmp operator

Sterilizare prin aer cald

- cuptor Pupinel cu aer cald
- tC = 160- 180
- pentru instrumente metalice din sticl termorezistent, din ceramic, pulberi
Sterilizare prin cldur umed
avantaj penetrabilitate mai mare
sterilizare la temperaturi mai mici

Metode:
fierberea

o
-

fierbtoare electrice
t = 100-104C
pt seringi
formol, CaCO3

pasteurizarea
- aseptizarea unor lichide prin nclzirea la o anumit temperatur + rcire
brusc (laptele)
- distrucie 80-95% germeni
- nalt lichidele la t 80-90C (50 sec)
- joas la t = 60-70C (4-5 h)

autoclavarea
- cazan cu rezisten electric, gaz => produce aburi
- autoclav = perei dubli perete exterior robinete de admisie/evacuare aer
cald, condens; perete interior orificii prin care ptrunde abur cald
- cu creterea tC => sterilizare mai bun
- pentru: instrumentar chirurgical, tuburile de dren, material moale (comprese,
tampoane, vat)

Sterilizare prin radiaii

UV
- lmpi cu mercur
- acioneaz direct asupra proteinelor din structura membranelor celulare =>
precipitare => moartea germenilor
- active pe: virusuri, germeni aerobi/anaerobi
2
- pe S = 1-2 m
- timp aplicare = 30-40 min

se sterilizeaz: aerul din slile de pansamente, pardoseli, masa din sala de

operaie
- peritonite bacilare TBC expunerea abdomenului deschis la UV benefic
-

Radiaiile ionizante gamma

- produc excitarea i ionizarea atomilor
- realizeaz mutaii la nivelul agenilor patogeni determinnd moarte celular i
stagnarea multiplicrii coloniilor pe o anumit perioad de timp.

Avantaje:
penetreaz foliile de plastic, hrtie
- nu nclzesc obiectele de sterilizat
-

2-3 ani persisten

- pentru: toate soluiile, perfuzate, pulberi, instrumentar, sonde, tuburi, mnui,
halate.
-

Sterilizare prin ultrasunete

- produse de generator cu cristal realizeaz o triturare (disrupere a
membranelor celulare) i liza celulei
Liofilizarea
- desicaie n vid la 138 C
- pentru sterilizarea: seruri, vaccinuri
2. METODE CHIMICE

oxid de etilen
- gaz cu mare penetrabilitate
- incolor
- inflamabil
- combinat cu freonul pierde aceast capacitate
- penetreaz folii de plastic, hrtie
- sterilizeaz materiale preambalate
- aciune bactericid pe toate microorganismele (i cele sporulate)
- n etuve speciale la t C = 40 C; p=1-1,5 atm, timp = 30-40 min
- sterilizarea: instrum chirurgicale metalice, plastic, tuburi, catetere

substane derivate din aldehid

1. formaldehida 40%

2. glutaraldehida (sidex)
sterilizare prin imersie - incomplet
- soluie 1% conc
- 20-30 min
- aseptizare 90-91%
- aciune bactericid, fungicid, viricid (HIV, virusuri hepatice)
-

ANTISEPSIA
metod curativ de distrugere a germenilor de pe plgi, din mediu, prin:
antiseptice, dezinfectante.
-

Antiseptice

distrug microbii;
nu distrug tegumente vii

oDezinfectante
poten mai mare
iritante pt organism
numai pe obiecte
Caracteristicile unei substane antiseptice:

s nu aib miros persistent

uor solubil n ap
s nu afecteze esuturile pe care se aplic

Dup structur compui:

organici: alcool, fenol, aldehide, spunuri

anorganici: halogeni (Cl, I), metale grele (Ag, Hg), O2, H2, acizi: boric,
AgNO3, permanganat de K

Mecanisme de aciune ale substanelor antiseptice

denaturarea proteinelor cel cu suprimarea activitii metabolice
alcooli
acizi
baze
cloroform
-

 blocarea enzimelor celulare

aldehide
subst oxidante
tensioactiv modific permeabilitatea membranelor celulare
altereaz funcia membranar
fenoli
detergeni
spunuri
Substane pe baz de iod
- valene fungicide, bactericide
- capacitatea de a ptrunde prin porii glandelor
-erau folosite ca soluii alcoolice (tinctura de iod 2% sol alcoolic + NaI)
pentru aseptizarea tegumentelor
-substane iodate + detergeni (polivinil piromidon) mai puin iritante,
penetrabilitate mai mare (betadina); produc reacii alergice pe un tegument
sensibil
Substane pe baz de alcool
- nu omoar sporii
- nu au capacitatea de penetrare a betadinei
Subst pa baz de ClCl activ bactericid pentru germeni anaerobi
- Cl nu acioneaz pe forme sporulate, virusuri
- Cloramina B
- soluie cu conc diferite 0,21-1% pentru lavajul plgilor
- 1-2% - pentru dezinfecia mucoaselor, produselor biologice
- > 5% - pentru dezinfecia suprafeelor din mediul extern.
-

Substane care degaj O2

-

active pe anaerobi mai ales

H2O2
valen bactericid
- efect efervescent
- efect hemostazic
-

Acidul boric
- pulbere/soluie
- specific n tratamentul plgilor infectate cu P.aeruginosa (bacil piocianic)
Permanganat de K
- cavitar
- C = 1/1000