PATOLOGIA OVARIANĂ

Dr. Simona Găloiu

CUPRINS
 Structura si functiile ovarului
 Evaluarea functiei ovariene
 Tulburarile ciclului menstrual
 Amenoreea
 Sangerari uterine disfunctionale
 Menopauza
 Infertilitatea
 Contraceptia hormonala
Objective 3 Gross Anatomy - Female
 zona corticala
•foliculi primordiali
Structura ovarului •foliculi primari
•foliculi secundari
•foliculi antrali
•folicul de Graaf
•corp luteal

zona medulara
•celule interstitiale
•tesut conjunctiv
•vase, nervi

Bloom W, Fawcett DW: A Textbook

of Histology. Philadelphia, WB
Saunders Company, 1975
Structura foliculului
Ovocit
Celule
granuloase

Antru

Teaca interna Celule

Teaca externa tecale
 Functiile ovarului
 Hormonogeneza steroizi (estrogeni,
progesteron, androgeni)
peptide (inhibina, activina, folistatina
etc.)

 Gametogeneza ovocit
 Hormonogeneza ovariana
Hormoni steroidici:
 Estrogeni (C18): estradiolul (E2), estrona (E1), estriolul (E3)
(celulele granuloase ale foliculului ovarian preovulator şi corpul galben
(luteal)
 Progesteron (C 21) – corpul galben
 Androgeni (C19): testosteron, androstendion (cant minime)
(celulele tecale şi interstiţiale)

Hormoni peptidici:
 Inhibine (A, B) (cel. granuloase) – inhiba FSH
 Activine (cel. granuloase) – stimuleaza FSH
 Hormon antimüllerian (cel. granuloase folic. in dezv) – inhiba dezv. folic.
Primordiali, scade la menopauza
 Relaxina, oxitocina
 Steroidogeneza
COLESTEROL
VI P450scc
P450c17 P450c17
Pregnelonon 17OH-Pregnenolon Dehidroepiandrosteron
V
IV 3β-HSD IV 3β-HSD IV 3β-HSD
P450c17 P450aromataza
Progesteron 17OH- Androstendion Estrona
V Progesteron
II P450c21 I,II P450c21 17β-HSD 17β-HSD

Deoxicorticosteron 11-Deoxicortizol TESTOSTERON ESTRADIOL

III P450 c11B III P450c11B 5a-reductaza

Corticosteron CORTIZOL DIHIDROTESTOSTERON
18OH
P450c11AS

ALDOSTERON
 Hormonii
ovarieni
•Estrogenii -estradiol
-estrona
-estriol
•Progesteronul
•Androgeni -androstendion,
DHEA
-testosteron,
DHT
•Inhibinele –A, B
•Activina
 Efectele estrogenilor

 stimulează dezvoltarea caracterelor sexuale secundare

feminine la pubertate: dezvoltarea sânilor, creşterea
uterului, troficitatea mucoasei vaginale, subţierea mucusului
cervical (uter, trompe, vagin), dispozitia grasimii
 osteogeneza, accelerarea vârstei osoase, saltul statural
pubertar şi închiderea cartilajelor de creştere, menţinerea
masei osoase
 cresterea endometrului în faza proliferativă
 efecte antiaterogene pe endoteliul vascular până la
menopauză; efecte protrombotice mai ales pe vasele
îmbătrânite după menopauză.
Receptorul estrogenic (nuclear)
 Efectele progesteronului
 transformarea secretoare a endometrului
proliferat sub acţiunea estrogenilor (după
ovulaţie), pentru a pregăti nidarea oului
fecundat; participă la menţinerea gestaţiei.
 dezvoltarea sânilor (împreună cu estrogenii).
 inhibă contracţiile uterine.
 creşte vâscozitatea mucusului cervical.
 creşte temperatura bazală.

Receptor pt progesteron (nuclear)

 Reglarea ciclului ovarian
Hipotalamus
-feedback -
negativ - GnRH
+
-feedback
pozitiv +
Hipofiza - estradiol,
-bioritm lunar-
progesteron inhibina
- circatrigintan si
estradiol LH + + FSH ultradian
(90min)

Ovar -reglare prin

receptori
Oogeneza

2 luni (factori 14 - 20 zile

locali) (FSH)
Ciclul menstrual
 evenimente ciclice, coordonate, afectând ovarele şi
tractul genital, care apar la intervale aproximativ
lunare la femeile sănătoase, negravide, între
menarhă şi menopauză.
 21-40 zile

 Ciclul ovarian – faze: foliculara si luteala

 Ciclul endometrial - faze: proliferativa si secretorie
Ciclul ovarian si endometrial
 Evaluarea functiei ovariene
 Examen clinic –fenotip, pilozitatea
 Amenoree -status estrogenic: testul la progesteron
-permeabilitatea tractului genital: E+P
 FSH, LH, estradiolul plasmatic
 Documentarea ovulatiei:
 curba temperaturii bazale
 dozare progesteron plasmatic ziua 21 a CM
 peakul de LH
 ecografia uteroovariana
 Androgenii: testosteron, DHEA, AD
Stadiile Tanner la fete
•Anvergura bratelor > talia
(5cm)
•Pube- sol > pube-vertex

hipogonadism
Curba temperaturii bazale
 Tulburarile ciclului menstrual
 cu cicluri ovulatorii – dismenoree
- polimenoree (CM < 24 zile)
- hipomenoree
- menoragie (M > 7 zile/ 80 ml)
 cu cicluri anovulatorii –amenoree –primara (> 16 ani)
-secundara (> 3 CM)
-oligomenoree (> 35 zile)
-sangerari uterine disfunctionale
Amenoreea - etiologie
a) sarcina
b) tulburari ale axului hipotalamo-hipofizo-ovarian 
anovulatie
1. cauze centrale (hipotalamo-hipofizare)
2. cauze ovariene
3. cauze intricate
c) anomalii ale tractului genital
1. anomalii congenitale in dezvoltarea tractului mullerian
2. anomalii congenitale in dezvoltarea sinusului urogenital
3. cicatrici ale endometrului
 b) 1. Amenoreea de cauza centrala
 cauze hipotalamice:
 amenoreea functionala -E2 scazut
 tumori, boli infiltrative -FSH, LH N/scazute
 iatrogene
 deficit congenital de GnRH (sd. Kallman)
 cromoz.: sindromul Prader Willi, Laurence Moon Biedl
 cauze hipofizare:
 hiperprolactinemia
 hipopituitarism- tumori, sindrom de tija, iatrogen,
sindromul de sa turceasca goala, apoplexie hipofizara,
deficite congenitale
 I . Disfunctia hipotalamo-hipofizara
(hipogonadism hipogonadotrop)
Hiperprolactinemie
Tumorale/nontumorale (10%
din cauzele de amenoree
secundară).
Prolactinoamele - 90% din
amenoreea sec. hipofizara.
Hipopituitarism
Tumori hipofizare / alte tumori
(meninigiom, germinom, CFG)
Boli infiltrative
Infarct / Apoplexie hipofizară
(sd Sheehan)
 Amenoreea functionala
hipotalamica
1% Disfunctie
hipotalamica
5%
SOPC
10%
35%
Tumori hipofizare
19%
Cauze ovariene
(fara SOPC)
30% Cauze uterine

Alte cauze

Reindollar, RH, Novak, M, Tho, SP, McDonough, PG. Adult-onset

amenorrhea: a study of 262 patients. Am J Obstet Gynecol 1986; 155:531.
 Amenoreea functionala
hipotalamica ↓ leptina
?
 Scadere ponderala >10%
 Anorexia nervosa ↓ pulsatilitatea
 Triada atletelor – amenoree GnRH
- scadere
ponderala
↓ pulsatilitatea
- osteoporoza
 Stress FSH, LH
 Boala severa

E2,
anovulatie
 Anorexia nervosa
 greutatea corporală sub 85% din greutatea ideală
 teamă nejustificată faţă de câştigul în greutate
 percepţie greşita asupra propriei scheme corporale
 amenoree
 Tipuri: restrictiv /bulimic
 0.5% din femei; mortalitate:5%
 ANOREXIA NERVOSA BULIMIA
NERVOSA
Debut Adolescenta Adult tanar
Greutate Scazuta Normala
Menstruatie Absenta Normala
Bulimie 25-50% Criteriu de diagnostic
Mortalitate ~5% pe decada Scazuta
Clinic Lanugo, acrocianoza, edeme Marirea gl. salivare
hTA, bradicardie Eroziuni dentare
Marirea gl. salivare
Constipatie
Paraclinic ↑ urea, creatinina, TGO, TGP Hipokalemie,
Hiponatremia hipocloremie,
Hipoglicemie Alcaloza
E2↓; LH/FSH↓
↓T4, TSH normal
↑ cortizolul
Osteopenie
 Tratamentul amenoreei centrale
 tratarea cauzei - ex. hiperPRL: agonist
dopaminergic, etc.
 substitutie ciclica cu estrogeni si
progesteron
2mg E2 X 21 zile + progestativ X 7 zile
 Gn RH pulsatil/ FSH+LH
 Amenoreea - etiologie
a) sarcina
b) tulburari ale axului hipotalamo-hipofizo-ovarian
1. cauze centrale (hipotalamo-hipofizare)
2. cauze ovariene A. cu estrogeni scazuti
B. cu estrogeni
prezenti-
anovulatie cronica
3. cauze intricate
c) anomalii ale tractului genital
b) 2. A. Insuficienta ovariana primara
 agenezia ovariana
 disgenezia ovariana (sd. Turner)
 menopauza precoce

-E2 scazut
-FSH>40 U/l, LH crescut
Sindromul Turner -disgenezia gonadica
(45, X; 45,X/46, XX; 45,X/46, XY)
 

•1/2500 nou nascuti feminini

 Sindromul Turner –ex. clinic
 Pre- si perinatal: cresterea translucentei
nucale, hidrops, limfedem
 hipotrofie staturală
 fenotip feminin, micrognaţie, urechi jos
implantate, implantarea joasă a părului pe
frunte şi ceafă, pterigium colli, cubitus valgus,
scurtarea metacarpian IV
 amenoree primară, infantilism sexual
 malformaţii congenitale multiple: bicuspidie
aortica, coarctatie de aorta, malformatii renale
Sindromul Turner -investigatii
 test Barr negativ
 cariotip 45, X
 E2 scazut, FSH>40 U/l, LH crescute
 GH, IGF-1 şi vârsta osoasă sunt normale.
 ecografia uteroovariana: ovarele -
bandelete fibroase
 tract genital de tip feminin, dar cu
infantilism sexual
Cromatina sexuala

A,B: cromatina
sexuala in nucleul
celulelor mucoasei
bucala de la doua
femei normale
C: absenta cromatinei
sexuale la barbat
D: corpuscul nuclear
in leucocite de la
femei normale
 Sindromul Turner
Management Nivel de evidenta
 Fragment de crz.Ygonadectomie C

 Substitutia cu GH VO de 14 ani A

rhGH 0,375 mg/kg/săptămână s.c., ± oxandrolon 0,0625 mg/kg/zi p.o, creştere

medie de 8-10 cm după 3-7 ani de terapie (mai redusă ca în nanismul hipofizar);
 Substitutie estroprogestativa B
estrogeni + progestative – ciclic secvential sau contraceptive orale
 Screeningul malformatiilor cardiace/renale C
 Supliment cu Ca+vit D de la 10 ani C
- fertilitate prin donor de ovocit cu fertilizare in vitro.
 Insuficienta ovariana primara
prematura (menopauza precoce)
Incetarea functiei ovariene la femei <40 ani
1% din femei; pattern familial
Cauze:
 autoimuna: sd. poliglandulare autoimune

(tiroidita autoimuna, B. Addison)

 genetica: sd. cromozomului X fragil

 postinfectioasa: rubeola

 iatrogena: chimioterapie, radioterapie, chirurgie

 Amenoreea - etiologie
a) sarcina
b) tulburari ale axului hipotalamo-hipofizo-ovarian
1. cauze centrale (hipotalamo-hipofizare)
2. cauze ovariene A. cu estrogeni scazuti
B. cu estrogeni prezenti-anovulatie cronica
3. cauze intricate
c) anomalii ale tractului genital
1. anomalii congenitale in dezvoltarea tractului mullerian
2. anomalii congenitale in dezvoltarea sinusului urogenital
3. cicatrici ale endometrului
 b) 2B. Anovulatia cu estrogeni prezenti

 hiperandrogenie/hiperestrogenie feedback
negativ anormal deficit repetat al ovulatiei
 hiperandrogenism

hirsutism, virilizare
Scorul Ferriman

R. L. Rosenfield: Clin Endocrinol Metab, 1986

 Cauze de hirsutism
• frecvente
1. idiopatic
2. sindromul ovarelor polichistice (SOPC)
• rare
1. hiperprolactinemia
2. medicamente: danazol, levonorgestrel, gestoden, norgestrel
3. hiperplazie suprarenală congenitală (deficit de 21α-hidroxilază)
4. hiperfuncţia celulelor tecale
5. tumori ovariene/ tumori de suprarenală
6. sindrom Cushing
7. sindroame de rezistenţă severă la insulină
 Sindromul ovarelor polichistice
(SOPC)
Definiţie - anovulaţie cronică + exces de androgeni
Prevalenta: 5-10 % femei de varsta reproductiva
Etiopatogenie: rezistenţa la insulină, hiperandrogenismul
şi o dinamică anormală a gonadotropilor
Anatomie patologica:
 SOPC –manifestari clinice

intrauterin pubertate adult varstnic

mic pentru adrenarha SOPC Sindrom

varsta precoce metabolic
•anovulatie
gestationala
•androgeni •DZ
•hiperandrogenism
•insulina •HTA
•ovare polichistice
•dislipidemie
•obezitate (50%)

Pubertate
Infertilitate Boli CV
precoce
 Criterii de diagnostic
Rotterdam, 2003
1. prezenţa ovarelor polichistice ecografic
2. hiperandrogenism dovedit clinic sau paraclinic
3. tulburări menstruale asociate cu anovulaţia

 diagnostic: două din cele trei criterii

 excluderea tumorilor ovariene, suprarenale,
sindromului Cushing, hiperplaziei adrenale
congenitale, hipotiroidismului, altor cauze de exces
de androgeni.
 Fiziopatologia SOPC
obezitate SHBG

defecte genetice în
insulina IGF BP1
acţiunea insulinei
atrezie foliculară
defecte ale
receptorului de
insulină

LH celulele tecale testosteronul estradiolul

FSH (IGF) liber liber

androstendionul testosteronul
hirsutism

estrona cancer endometrial

După Gordon şi Speroff, Handbook for clinical gynecologic endocrinology and infertility, 2002
 SOPC - tratament
1. Scădere ponderală prin dietă şi exerciţii fizice

2. Hirsutismul 3. Inducerea ovulaţiei:

 cosmetic  Clomifen citrat, 25-50
mg/zi, timp de 5 zile.
 anticoncepţionale orale
 Metformin, 500-2500
 ciproteronul acetat mg/zi, singur sau în
 spironolactona asociaţie cu clomifenul
 flutamid 4. Chirurgical
 agonişti de LHRH  Rezecţia „in şa” a
ovarelor
 ketoconazol  “înţeparea” albugineei
 finasteridul ovarelor- „drilling”
 Amenoreea - etiologie
a) sarcina
b) tulburari ale axului hipotalamo-hipofizo-ovarian
1. cauze centrale (hipotalamo-hipofizare)
2. cauze ovariene
3. cauze intricate
 afectiuni suprarenale –HAC, sd. Cushing, tumori virilizante
-insuficienta supra
 boli tiroidiene—hiper, hipotiroidism

c) anomalii ale tractului genital

 c) Afectiuni ale tractului genital
1. Anomalii congenitale in dezvoltarea tractului genital
2. Sd. de rezistenta la androgeni (testicul feminizant)
3. Anomalii congenitale in dezvoltarea sinusului
urogenital -sept transvaginal, himen imperforat
4. Cicatrici ale endometrului –sd. Asherman
 c) Afectiuni ale tractului genital

1. Anomalii congenitale in dezvoltarea tractului

mullerian
Sindromul Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser

 amenoree primară, ovare normale şi absenţa uterului si

1/3 superioara a vaginului, cariotip 46, XX
 alte malformatii
 c) Afectiuni ale tractului genital
Sd. de rezistenta la
androgeni
(testicul feminizant)
 46, XY, fenotip feminin,
amenoree primara,
testicule, absenta
vaginului, testosteron
normal pentru barbat,
absenta pilozitatii
 Sindromul Asherman
 Se produce prin cicatrizarea Vedere histeroscopica a sd
dobandita a endometrului Asherman
 Secundara hemoragiei
postpartum sau infectiei
endometriale, urmate de
curetaj
 Diagnostic sugerat de
absenta liniei uterine normale
la echografia pelvina
 Dg poate fi confirmat prin:
 Absenta sangerarii de
deprivare dupa administrarea
de estrogeni, apoi progestativ
cateva sapt
 Evaluarea histeroscopica a
endometrului

http://www.advancedfertility.com/images/ashermans-
hysteroscopy.jpg
 Tratamentul amenoreei prin
defecte anatomice
Sd. de rezistenta la androgeni (testicul feminizant)
 Stabilirea identitatii sexuale a nou-nascutului
 Gonadectomie
 Substitutie cu estrogeni
 Suport psihologic
Sept transvaginal, himen imperforat
 Trat. chirurgical
Cicatrici ale endometrului –sd. Asherman
 Liza aderentelor+tratament estroprogestativ
 Diagnosticul amenoreei
 Excluderea sarcinii
 Istoric:
 stress recent, modif. greutate, dieta noua sau
exercitiu fizic crescut, boli?
 Acnee, hirsutism, ingrosarea vocii?
 Medicamente noi?
 Initiere recenta sau oprire a anticonceptionalelor orale
 Danazol/ androgenice
 Progestative in doza mare
 Metoclopramid sau antipsihotice (cresc PRL)
 Diagnosticul amenoreei
 Istoric:
 Simptome de boala hipotalamo-hipofizara?

 Cefalee

 Galactoree

 Tulburari de camp visual

 Astenie

 Poliurie, polidipsie

 Simptome de deficit estrogenic?

 Bufeuri calde

 Uscaciune vaginala

 Insomnii

 Istoric de hemoragie severa obstetricala? (Posibil sd.

Sheehan)
 Istoric de curetaje, infectii endometrita? (Posibil sd

Asherman)
 Diagnosticul amenoreei -
Clinica
- BMI
 BMI > 30 kg/m2 in 50% din femei cu PCOS
 BMI < 18.5 kg/m2 – amenorrhee functionala hipotal?
 Semne de boala sistemica/casexie
 Semne de deficit estrogenic la niv. tes. genital
 Palpare sani – galactoree
 Ex. camp vizual
 Ex. pielii:
 Semne de PCOS: Hirsutism, acnee, acanthosis nigricans
 Semne de boala tiroidiana
 Semne de sd Cushing: vergeturi
 Diagnosticul amenoreei -
investigatii
 Test sarcina ( βHCG)
 Prolactina – tumorala / netumorala
 Test la progestativ: menstra la cele cu estrogeni prezenti
 FSH (mare in insuf. ovariana primara)
 Cariotip, test Barr (daca FSH este mare)
 RMN / CT hipotalamo-hipofizar (daca FSH e N /scazut si nu raspunde
la progestativ)
 Daca semne de hiperandrogenism: testosteron seric, 17-OH
progesteron, DHEA-S, echo ovarian
 Daca suspiciune defecte anatomice: test la estroprogestative ciclice,
ex. ginecologic, echo pelvina.
Algoritm amenoree
 Sangerari uterine disfunctionale
 Manifestari hemoragice uterine datorate unor tulburari
hormonale, in absenta unor cauze organice
 Productie de estrogeni neinsotita de secretie
corespunzatoare de progesteron (defecte de faza luteala)
 Proliferare endometriala, absenta sincronizarii in
eliminarea mucoasei uterine
 Frecvente dupa instalarea pubertatii sau in
perimenopauza, SOPC, obezitate
 Sangerari uterine disfunctionale
 Preparate estroprogestative
 Progestative in a doua jumatate a CM
 Hemoragii acute, prelungite – estrogeni IV
Menopauza
 Proces fiziologic ce consta in oprirea ciclului
menstrual la sfarsitul vietii reproductive
 Diagnostic retrospectiv dupa 1 an de
amenoree
 Varsta medie 50 ani
 Menopauza – simptome, complicatii

 valuri de transpiraţie şi de căldură

(3/4 din paciente) - tranzitorii
 uscăciune vaginală până la
dispareunie
 stări depresive, tulburări de somn.

Complicatii pe termen lung:

 Osoase: osteopenie în 2-5 ani şi
apoi osteoporoză = risc de fracturi
ale articulaţiilor radiocarpiene
(Colles), coloanei vertebrale şi
colului femural.
Tasările vertebrale netraumatice
duc la scăderea înălţimii.

 Cardiovasculare: risc CV crescut

Cerebrale: declinul functiilor
cognitive
Investigatii paraclinice
 Tratamentul cu E2 la menopauza
 Indicatii: reducerea simptomelor vasomotorii, atrofiei vaginale,
preventia si tratamentul osteoporozei de postmenopauza

 Principii: - initierea tratamentului in primii 4-5 ani de la instalarea

menopauzei (fereastra de oprtunitate)
- evaluare periodica a eficacitatii si reactiilor adverse
posibile

 Metode: estrogeni +/- progesteron (EP la femeia cu uter)

 Oral, transdermic, vaginal, implant s.c.

 + Ca 1000 mg + Vit.D 800 – 1000 UI/zi (preventia

osteoporozei)
 Terapia hormonala
postmenopauza
Estrogeni zilnic Progestativ zilnic
0,3-0,625 mg EEC 100 mg progesteron micronizat mentine
+
sau sau amenoreea
1mg estradiol micronizat 2,5 mg MPA
Estrogeni zilnic Progestativ 14 zile/luna
200 mg progesteron micronizat produce
0,3-0,625 mg EEC
+ sau sângerare
sau periodică
5 mg MPA
1mg estradiol micronizat

Doar estrogeni sistemic

in caz de
0,3-0,625 mg EEC histerectomie/
sau ablatie de
endometru
1mg estradiol micronizat

Estrogeni local (vaginal) Înlătură simpt.

locale
Estriolul
Tratamentul hormonal –studiul WHI
Terapie combinată Tratament cu estrogeni
(EEC+MPA) (EEC)
  Placebo* EEC/MPA* RR Placebo* EEC* RR

Cancerul de sân 30 38 1,24 33 26 0,77

B. coronariană 33 39 1,24 54 49 0,91

AVC 21 29 1,41 32 44 1,39

TEV 16 34 2,11 21 28 1,33

Demenţă 22 45 2,05 25 37 1,49

Cancer de colon 16 10 0,63 16 17 1,08

C. endometru 6,9 5,6 0,81 - - -

Cancer ovarian 2,7 4,2 1,58 - - -

Fractura de 16 11 0,67 17 11 0,61

şold
Fracturi -total 199 152 0,76 195 139 0,7

Mortalitate 53 52 0,98 78 81 1,04

 Riscuri ale terapiei de substitutie la
menopauza
 cancer de sân (risc usor crescut la > 5 ani de trat cu EP,
nu cu E singur, scade dupa intrerupere)
 accidente vasculare coronariene (la femei peste 60 ani
sau cu patologie coronariana preexistenta)
 tromboembolic (rar, apare in primii 1-2 ani)

Monitorizare:
 urmarire san (mamografic)
 endometrul (ecografic şi citologic)
 os (densitometrie)
 statusul cardiovascular
Infertilitatea de cuplu
 Definiţie. Incapacitatea unui cuplu de a concepe după un
an de convieţuire, in absenta oricăror metode de
contracepţie.

 Infertilitatea primară = nici o sarcină în antecedente,

infertilitatea secundară = existenţa cel puţin a unei sarcini
în antecedente, diagnosticată hormonal sau histologic.

 Incidenţa: 15%.
 Rata normală a fecundabilităţii (adică probabilitatea de a
obţine o sarcină per ciclu) este de 20% la cuplurile cu
fertilitate normală si scade cu creşterea în vârstă a
partenerei.
 Cauze de infertilitate
Cauza Cauza
Cauze intricate
femininina masculina

Hipogonadism Hipogonadism Transportul Necunoscute

primar secundar spermatozoizilor

Amenoree/
Cauze tubare Endometrioza Altele
anovulatie

Boli
hipotalamo- PCOS Menopauza Cauze uterine/
hipofizare precoce tract genital
 Spermograma
NORMAL PATOLOGIC
Volum 2-6 mL aspermie = lipsa spermei
pH 7,2 – 7,8
Număr >20 x 106/mL oligospermie
<20 x106/mL)
azoospermie = absenţa spermatozoizilor
Viabilitate >75 %
Motilitate (clasele A- > 50% motilitate bună (A astenospermie
D, sau I-IV) şi B, sau III-IV)
Morfologie > 30% forme normale teratospermie (<14-15% forme normale)
Timp de lichefiere sub 60 min lichefiere
completă
Leucocite <1 milion/ mL peste 1 milion/ mL indică infecţie
 Cauze feminine de infertilitate
 Anovulatie cronica  oligo / amenoree / CM regulate
 Varsta
 Obstructii tubare / adeziuni pelvine
 Anomalii uterine –fibroame, polipi, septuri
 Endometrioza
 Factori cervicali
 Factori imunologici sau trombofilii
 Cauze genetice
 Stilul de viata
 Necunoscuti
 Clasificarea OMS a anovulatiei
1.Hipogonadism hipogonadotrop
2.Anovulatie normogonadotropa-normoestrogenica
3.Hipoestrogenism hipergonadotrop
4.Hiperprolactinemia
Investigatii
1. Spermograma (dupa 3 zile de abstinenta)
2. Documentarea ovulaţiei
 curba temperaturii bazale: bifazică, cu creştere susţinută după
ovulaţie, datorită progesteronului.
 dozarea progesteronului seric, ideal peste 10 ng/mL postovulator,
dar şi o valoare de peste 4 ng/mL este indice de ovulaţie (se
determină în ziua 21 a ciclului menstrual);
 examenul glerei cervicale: filanţa scade după ovulaţie (efect
progesteronic), iar preovulator se observă "fenomenul de ferigă"
(când progesteronul lipseşte).
 ecografia transvaginală: urmăreşte în dinamică creşterea foliculilor
(număr şi dimensiuni), ovulaţia şi grosimea endometrului.
 vârful de LH urinar: se poate depista în eşantioane de urină
recoltate zilnic.
 biopsia de endometru: cu modificări de tip proliferativ, estrogenic,
în primele 14 zile şi secretor, progestativ după ovulaţie
Investigatii

3. Alte dozări hormonale:Estradiol plasmatic în ziua 14 şi 21

FSH seric ziua 2-5 - evaluarea rezervei
ovariene (<10 normal, > 20 – FIV)
4. Investigarea permeabilităţii tractului genital feminin:
histerosalpingografia
5. Evaluarea factorilor pelvini (laparoscopia exploratorie)
6. Alte tipuri de investigaţii (de a doua linie) sunt:
 Evaluarea factorilor cervicali: testul postcoital: arată posibilitatea
spermatozoizilor de a penetra mucusul cervical al partenerei.
 Teste imunologice: în cazurile rare de incompatibilitate a
mucusului cervical cu spermatozoizii.
 Culturi bacteriene din col şi spermă
 Tratamentul infertilitatii
Chirurgie Clomifen FSH, GnRH IUI Donor FIV ICSI Donor
LH sperma ovocit
CAUZA FEMININA

Anovulatie

Hipot-hipof. + +

SOPC + + +

Menopauza +
precoce
Obstr. tubare +

Endometrioza + + + + +

CAUZA MASCULINA
Hipogonadism + + +
primar
Hipogonadism + +
secundar
Tulb. transp. + + +
spermatozoizilor
Necunoscute + + + +
Contraceptia hormonala
 Este cea mai utilizată şi eficientă metodă de control
al fertilităţii, care utilizează progestativ singur sau în
asociaţie cu estrogeni pentru a bloca ovulaţia.
 Forme:
 COC – doza fixa de EE2 (15-50 ug) si progestativ X 3 sapt.
 COC - fazice
 Progesteronice
 Pilula de a doua zi
Mecanisme de actiune
 Progesteronul
 Blocarea ovulatiei (scade LH)
 Ingroasa mucusul cervical
 Scade implantarea (atrofie endometru)
 Etinil estradiolul
 Scade ovulatia (dep. de doza)
Avantaje
 eficacitate (rata de sarcini nedorite: 0.5-5%)
 corecţia tulburărilor de ciclu menstrual
(menoragie, dismenoree)
 supresia chisturilor ovariene funcţionale
 scade acneea, hirsutismul
 scade riscul de cancer endometrial şi cancer
ovarian
 Riscuri
a) Cardiovasculare: status
procoagulant, HTA secundară
b) Metabolice: dislipidemii
c) Tumori hepatice benigne (3-
4/1.000.000)
 Contraindicaţii
 accident tromboembolic sau AVC în antecedente
 istoric de tumora dependentă de estrogeni
 sarcină
 sângerare uterină nediagnosticată
 hipertrigliceridemie
 fumătoare peste 30 ani
 contraindicaţii relative: hipertensiune greu controlată,
migrene, asocierea cu tratament anticonvulsivant
 Contraceptia progesteronica
 Cu doze mici zilnice (mini pill) – la femeia care alapteaza
(poate da menometroragii)
 Inj i.m. doze mari medroxiprogesteron acetat –
eficacitate 2-3 luni, dar tulb de CM
 Contraceptia de urgenta: pilula de a doua zi
Levonorgestrel 0,75 mg (=750g) în maxim 72 ore de la
contactul sexual şi administrarea unei a doua doze de 0,75
mg după 12 ore de la prima. – maxim 1/luna, tulb de CM
 Dispozitiv intrauterin cu progesteron (Mirena) – in
general dupa implinirea potentialului reproductiv. Pot apare
tulb CM
Simptome de PCOS sunt
urmatoarele, cu exceptia:
 a. durere pelvina
 b. acnee, seboree, matreata
 c. infertilitate
 d. scadere ponderala
Statura mica si ovare atrofice
sugereaza:
a. PCOS
b. Prolactinom
c. Boala Graves
d. Sindrom Turner
 Femeie, 37 ani, amenoree brusc
instalata de 3 luni. Ce investigatie de
prima linie sugerati?
a. Nivelul FSH
b. Nivelul beta HCG
c. Testul la estrogeni+progesteron
d. Nivelul de estradiol
Studenta, 18 ani, vine pentru lipsa de
dezvoltare a caracterelor sexuale secundare
feminine (sani B0-B1, amenoree primara).
Ex clinic: fara simtul mirosului. Dg?

a. PCOS
b. Sd. Asherman
c. Sd. Sheehan
d. Sd.Turner
e. Sd. Kallman
Femeie, 35 ani, vine pentru amenoree
secundara de 1 an dupa nasterea celui de al
doilea copil (retentie de placenta, curetaj). Dg?

a. PCOS
b. Sd. Asherman
c. Sd. Sheehan
d. Sd.Turner
e. Sd. Kallman
Analiza datelor studiului “Women's Health
Initiative” a pus in discutie urmatoarea terapie
dpdv al consecintelor cardiovasculare:

a. Hormoni tiroidieni sintetici

b. Contraceptive orale
c. Pilule de slabit
d. Tratament de substitutie
postmenopauza