CHESTIONARUL DE AUTOEVALUARE

________________________________________________
(denumirea instituţiei)

I. BAZA TEHNICO - MATERIALĂ

Notă informativă despre baza tehnico-materială al instituţiei (succint - istoricul fondării, amplasarea, starea edificiilor, componenţa şi starea încăperilor,
dotarea cu mobilier şi alt utilaj şi obiective necesare desfăşurării activităţii, prezenţa legăturii telefonice interurbane şi interne, starea sistemelor de ventilare
(inclusiv şi celor locale) şi de condiţionare a aerului, de apeduct şi canalizare, încălzire etc.) cu indicarea:

- nomenclatorului dispozitivelor medicale existente (nr. ordine, denumirea dispozitivului, anul fabricării, starea funcţională, prezenţa
controlului metrologic, data, luna, anul expirării);

- nomenclatorului dispozitivelor medicale necesare.

II. CAPACITATEA INSTITUŢIEI
Numărul total de vizite pe parcursul anului precedent –
Numărul zilnic de vizite -
III. RESURSELE UMANE

3.1 Completarea statelor instituţiei

Conform Completate
Denumirea funcţiei schemei de state
absolut %
Medici
Personal cu studii medii
medicale
Personal medical inferior
Personal tehnic
TOTAL
3.2 Calificarea personalului medical

Gradul de calificare Medici Asistente medicale

abs % abs %

Grad ştiinţific
Categorie superioară
Categoria întîi
Categoria doi
TOTAL cu grad de calificare
TOTAL fără grad de
calificare*

Notă: prezentaţi o analiză a datelor privind personalul fără categorie de calificare.

3.3. Caracteristica personalului medical

Numele, prenumele Funcţia Studiile in domeniu de activitate Instituţia, anul Grad de calificare,
absolvirii anul conferirii

DOCUMENTAŢIA
 CARE NECESITĂ A FI PREZENTATĂ CONSILIULUI ÎN TERMENII STABILIŢI ÎN CONTRACT

Toate documentele enumerate mai jos vor fi incluse într-o mapă consemnată ,, Materialele de autoevaluare a (denumirea instituţiei)”

1. Chestionarul de autoevaluare
2. Raportul de autoevaluare semnat de conducătorul instituţiei
3. Copia Regulamentului de organizare şi funcţionare
4. Copia Autorizaţiei sanitare de funcţionare
5. Copia organigramei
6. Copia schemei sistemului informaţional
7. Copia Regulamentului Comisiei de Bioetică
8. Copia Planului de dezvoltare strategică
9. Copia Planului de control a calităţii serviciilor prestate
10. Copia Planului de management al riscurilor
11. Copia Planului de utilizare a deşeurilor medicale, alimentare şi gospodăreşti
12. Copia Planului de reacţionare la dezastrele caracteristice pentru regiunea de amplasare a instituţiei
13. Standardele de bază de evaluare şi acreditare
14. Indicatorii calităţii serviciilor prestate
15. Anexele la Standardele de bază de evaluare şi acreditare (laborator, farmacie, imagistică etc.) în dependenţă de organigrama
instituţiei.
16. Copia dispoziţiei de plată (achitată).