Sunteți pe pagina 1din 12

Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie

Nicolae Testemianu

Catedra Chirurgie nr.5


Facultatea STOMATOLOGIE

ef catedr Prof. A. Bour


Lector- Curlat Nicolae
Studentul Srbu Mihai
Anul IV, Grupa S1305

FOAIE DE OBSERVAIE CLINIC


Bolnavul Beloguz Andrei Constantin
Diagnosticul Hernie inghinala reponibila pe stnga

Data prezentrii 14.12.2016

I.Date generale
Nume: Beloguz
Prenume: Andrei
Sex M/F, Vrsta: M,46 ani
Starea civil: Casatorit
Domiciliat(): or.Chisinau, str Voluntarilor 14/2
Locul de munc: SRL ,,Chiinu-Gaz-Lctu
Data spitalizrii: 05.12.2016 ora 10.45
Trimis de: Programat
Diagnosticul la internare: Hernie inghinala reponibila pe stinga
Diagnosticul clinic: Hernie inghinala reponibila pe stinga

II.Anamneza
Acuze principale:
- Pacientul acuza dureri in regiunea inghinala stinga;
- Prezenta unei formatiuni moi,elastice in regiunea inghinala pe stinga
Acuze secundare:
- slabiciune generala pronuntata;
- astenie generalizata.
III. Istoricul actualei boli
Pacientul se considera bolnav de aproximativ 3 ani cind dupa un efort fizic au aprut dureri in
regiunea inghinala stinga si a aparut o formatiune de volum la acest nivel.Ulterior starea
pacientului s-a inrautatit, formatiunea de volum a devenit dura.
Pe data de 05.12.16 s-a adresat de sinestatator la Spitalul Feroviar,fiind internat pentru
diagnosticare si tratament.
IV. Anamneza (istoricul) vieii.
Date biografice succinte
Locul naterii:. or.Chisinau, str Voluntarilor 14/2
Antecedentele personale fiziologice
Menioneaz perioada dezvoltrii caracterelor sexuale secundare masculine conform normei.
Deprinderile nocive
Pacientul fumeaza. Utilizarea de alcool manifest numai la srbtori i n cantiti minime. Nu
ntrebuineaz droguri.
Antecedentele personale patologice
Apendicectomie in anul 1989
Neaga-contactul cu persoane bolnave de tuberculoza, boli venerice.
Neaga-diabet zaharat, boli oncologice, HTA in anamneza.
Anamneza alergologic
Nu prezint alergii la medicamente, vaccinuri, seruri sau produse alimentare. Nu are manifestri
alergice precum: urticrie, prurit cutanat, acces de astm, oc, edeme localizate sau difuze...

V. Starea prezent
Inspecia general

Starea general a bolnavului este satisfacatoare, deoarece pacientul se deplaseaz de sine


stttor, fr ajutorul unui tutore.

Contiina bolnavului este clar. Pacientul rspunde prompt la ntrebri, fr realizare de


pauz ntre ntrebare i rspuns. Nu ntlnete dificulti la nelegerea celor relatate, nu
cere explicaii adugtoare i rspunde adecvat, cu enunuri bine stabilite i clare. Se
orienteaz bine n timp i spaiu. Stri de contiin excitat (delir, halucinaii), sau stri
de blocare i inhibiie (sopor, stupor, com) nu se evideniaz.

Poziia bolnavului. Pacientul este putin activ, se deplaseaza de sine statator, dar miscarile
ii sunt incetinite din cauza durerii ce o acuza in regiunea inghinala stinga, care il impune
pe pacient sa ia o pozitie antalgica.

Tipul constituional: normostenic.

Tegumentele,mucoasele vizibile i sclerele, au culoare normala. Pacientul prezint


umiditatea sczut i tegumente uscate .

La momentul curaiei pacientu; nu a manifestat edeme.

Sistem ganglionar limfatic: ganglionii submandubulari, suboccipitali, preauriculari,


sterno-mastoidieni, supra/subclaviculari, axilari i cubitali nu se palpeaz. Dimensiunile,
forma i consistena corespund normelor. Este absent concreterea cu esuturile
ambiante i durerea la palpare.

Capul: proporional. Locuri dureroase la palpare nu se depisteaz. Percuia deasupra


orbitelor, sunusurilor maxialre, proceselor mastoide nu provoaca durere.

Gtul: proporional, simetric. Glanda tiroid nu se palpeaz. Turgescena venelor jugulare


i pulsaia patologic a arterelor carotide sunt absente.

Muchii: Tonusul este normal. Se atest lipsa atrofiilor locale, induraiilor sau durerilor la
palpare.
Oasele: absena deformaiilor, durerilor la palpare i percuie.

Sistemul articular: nu se atest modificri la nivelul conformaiilor articulaiilor.


Micrile att active ct i passive n articulaii sunt nedureroase. Nu se manifest
crepitaii sau dureri n momentul palprii.

APARATUL RESPIRATOR
Acuzele
Nu prezinta acuze referitoare la sistemul respirator.
Inspecia
-Nasul.Respiratie nazala libera, nu sint eliminari patologice.
- Cutia toracic este simetric. Ambele hemitorace particip simetric n actul de respiraie. Nu se
remarc retracii i proeminri patologice.
- Tipul respiraiei este predominant toracic. Respiraia este relativ ritmic.
-Frecvena respirtorie este de : 17respiraii/minut.
Palparea
-Ambele hemitorace particip simetric la respiraie.
-Locuri dureroase nu se evideniaz.
-Elasticitatea cutii toracice este pastrata.
-Vibraia vocal pe regiunile topografice simetrice se propag uniform.
Percuia
Percuia comparativ:
Percutor pe regiuni simetrice ale cutiei toracice, bilateral se atest sunet clar pulmonar.
Percuia topografic:
nlimea apexurilor pulmonare
Plmnul drept
Plamnul sting
Anterior
4 cm superior de clavicul
4 cm superior de clavicul
Posterior
La nivelul apofizei spinoase
La nivelul apofizei spinoase
C VII
C VII
Limea benzii Kronig
5 cm
5 cm
Limita inferioar pulmonar pe liniile topografice
Linia
Plmnul drept
Plamnul sting
Spaiul V intercostal
Parasternal
Coasta VI
Coasta VI
Medioclavicular
Coasta VII
Coasta VII
Axilar anterioar
Coasta
VII-VIII
Coasta
VII-VIII
Axilar medie
Coasta IX
Coasta IX
Axilar posterioar
Coasta X
Coasta X
Scapular
Apofiza spinoas
Apofiza spinoas a vertebrei
Paravertebral
a vertebrei Th XI
Th XI
Mobilitatea limitei inferioare pe linia axilar medie
Plmnul drept
Plmnul sting
4 cm
4 cm
Auscultaia
Frecventa respiratorie este 16/min. Pe intreaga arie pulmonara respiratia veziculara libera,
zgomote supra adaugatoare nu se depisteaza.

APARATUL CARDIOVASCULAR
Acuzele
-Nu acuz palpitaii sau senzaii neplcute n regiunea cordulu, acestea i se
manifest numai la emoii ndelugate i exagerate.
-Pacientul neag dureri n regiunea precordial, edeme sau hemoptizie.
Inspecia
Vizual socul apexian nu se determina, gheb cardiac, pulsatie epigastrala nu este prezenta.
Palparea
-ocul apexian este situat n spaiul intercostal V pe stnga, de putere, amplitudine i rezisten
moderat, limea 1.5cm. Btile inimii sunt sincrone cu pulsul periferic.
-ocul cardiac este absent.
-La pacient nu s-au depistat alte senzaii n regiune precodrial i pe vasele sangvine mare
(freamtul catar diastolic pe apex i sistolic n regiunea vaselor sangvine mari, ritmul de galop).
Percuia
Limitele matitii cardiace relative
Stnga
Superioar
1,5 cm interior de linia
La nivelul coastei stngi III, cu
1,5 cm lateral de marginea
medioclavicular stng, n
1 cm mai la stnga de linia
dreapt a sternului
spaiul intercostal V
parasternal
Limitele matitii cardiace absolute
Dreapta
Stnga
Superioar
Corespunde liniei sternale
Cu 1-2 cm medial de limita
Spaiul IV intercostal sting pe
stngi
stng a matitaii relative
linia parasternal
Configuraia cordului
Spaii intercostale
Dreapta
Stnga
I
La nivelul sternului
1 cm n stnga sternului
Dreapta

II

0,5 cm n dreapta sternului

III

1 cm n dreapta sternului

IV

1,5 cm n dreapta sternului

1 cm n stnga sternului
La nivelul liniei parasternale
stngi
La nivelul liniei
medioclaviculare stngi
1,5 cm lateral de linia
medioclavicular stng.

Auscultaia
-Zgomotele cardiace I i II sunt clare i ritmice.
-Zgomotele III i IV lipsesc.
-Prezena accenturii zgomotului II pe aort sau pe trunchiul pulmonar, scindarea sau dedublarea
zgomotelor nu se atest.
-FCC=70/min.
-Sufluri, frotaii pericardice, pleuro-pericardice nu se auscult.

Examinarea vaselor sangvine


-Venele jugulare-nu se determina pulsatii patologice sau turgescenta.
-Pe membre inferioare vizual si palpator nu se determina segmente de vene dureroasesau marite
in volum.
-Nu se atesta semne de tromboflebita.
-Frecvena pulsului de - 70 b/min.
-Tensiunea arteriala:120/80 mmHg
APARATUL DIGESTIV
Inspecia
-Limba este umeda, curata.
-Culoarea mucoasei vlului palatin roz-pal, obinuit, clara.
-Abdomen pe abdomen nu se determina capul meduzei(dilatarea retelei venoase superficiale
la deschiderea anastomozelor porto-cavale in hipertesiune porala).
Palparea
-La palparea superficial abdomenul indolor. Simptomul Sciotkhin-Blumberg este negativ.
-Sunt absente infiltrate sau tumori. Lipseste defansul muscular.
-La palparea profunda glisanta dupa Obraztov-Strajesco: abdomen moale, dureros la palpare in
regiunea inghinala stinga.
-In regiunea inghinala stinga se determina o formatiune de marime
6.0x5.0cm, dura, intens dureroasa la palpare. Irepondibila.
Percuia
-La percutia abdomenului este prezent sunetul timpanic pe toata suprafata peretelui abdominal.
-Nu se determina fluctuatia lichidului.
-Percutor limitele ficatului si splinei nu se apreciaza.
Auscultaia
-Auscultativ- garguiment intestinal.
-Frotatie peritoneala nu se ausculta.

SISTEMUL URINAR
Acuzele
-Nu prezinta.
Inspecia
-Nu se vizualizeaz hiperemia i tumefierea tegumentelor n regiunea lombar.
-Mictiune libera indolora.
Palparea
-Palparea bimanual a rinichilor a determinat consistena obinuit a acestora, nu se atest semne
de ptoz.
-Nu apar particulariti la palparea regiunii suprapubice i pe traiectul ureterelor.
Percuia
-Semnul Giordano de tamponament este negativ bilateral.

VI. DIAGNOSTICUL PREZUMPTIV


Lund n consideraie
1)Acuzele pacientului:
Dureri n fosa regiunea inghinala stinga;
Prezenta unei formatiuni de volum in regiunea inghinala stinga;
Slabiciune cu reducerea capacitii de munc;
Inrautatirea starii generale.
2) Din istoricul actualei boli:
Boala a debutat pe data05.12.16, cind in urma unui efort fizic au aprut dureri pronuntate
in regiunea inghinala stinga.
Deasemenea a aparut o formatiune de volum in regiunea inghinala stinga de volum de
5,0*3,0mm moale,elastica,dureroasa care trece liber in cavitatea peritoniala
3) n baza semnelor obiective obinute:

Facies cu suferinda.

Tegumentele, mucoasele vizibile de culoare roz-pale,dar uscate.

Durerea in reghiunea inghinala stinga.

Prezenta unei formatiuni de volum, dura, intens dureroasa la palpare, repondibila.


Toate aceste date argumenteaz diagnosticul prezumptiv de: Hernie inghinala

reponibila pe stinga. Toate aceste acuze sint indicatii pentru spitalirare.

VII. DIAGNOSTIC DIFERENIAL


Hernie femural mai des la femeile multipare vrstnice. Hernia femural se prezint
ntotdeauna ca o mas ireductibil, n partea medial a bazei triunghiului femural Scarpa.
Epididimit- la tueu epididimul indurat, febra, disurie, inflamaia unui singur testicul i
hiperemia scrotului.
Adenopatie inghinal o adenopatie poate fi asociat cu o traum, infecie sau malignitate n
anamnez. n adenopatie nu e prezent semnul tusei proeminarea tumorii la tus.
Abcesul rece (psoas)- poate fi prezent durerea de spate i febra. RMN sau CT vor arat
abcesul ca o mas inflamatorie n interiorul muschilui psoas.
Safena varix (dilatarea venei safena) - pe corp se vor mai prezenta varicoziti. La palpare masa
este moale, compresiv. Sau investigaii ca Dopplerografia, Duplex scanare.
Anevrism sau pseudoanevrism vascular-prezena masei pulsatile, pe cnd n HI- nu e. Sau
investigaii ca Dopplerografia, Duplex scanare.
Varicocel- inflamarea sau atrofia scrotului pe partea inghinal afectat, dureri i senzatii de
greutate n scrot, sterilitate.
Torsiune testicular- durere acut, difuz n testiculul de pe partea inghinal afectat. Lipsa
refleului cremasterian. Semnul Prehn. Testiculul poate avea o poziie orizontal.

VIII.Algoritmul de examinare (in mod urgent si programat)


La nivel staionar se efectueaza urmtoarele investigri paraclinice obligatorii:

Examene de laborator
1.Hemoleucogram, trombocite, reticulocite.
Descriere: Hemoleucograma complet reprezint numrtoarea celulelor din snge. Rezultatul
HLG poate furniza informaii att despre numrul tuturor tipurilor de celule, ct i despre
mrime, form i alte caracteristici fizice care deviaza de la norma in patologia prezenta la
pacient.Leucocitoza cu deviera spre stinga ar fi un indiciu pentru infectii purulente.
2.Examen la coprocultura, helminti, protozoare care ar exclude bolile asociate cu microbi
conditinat patogeni,helminti si protozoare.
3.Examenul microscopic al urinei.

Examen paraclinic
USG abdominala permite determinare formatiunii de volum.
Consultaia specialitilor:
-Consultatia Chirurgului
Scopul examinrii:diagnosticul diferentiat cu alte tipuri de hernii
diagnosticul definitiv al patologiei n cauz.
Rezultatele examenelor de laborator:

Analiza generala a singelui


Leucocitele-9,8109 g/l
Er.5.14 x1012/l
Hb 157g/l
Lim 17%
Mon 4%
Seg 75%
Neseg 2%
IC 0.89

Examenul coprologic la helminti si protozoare


Protozoare-negativ.
Helminti-negativ.

Examenul microscopic al urinei


Epiteliul plat: 1-2cv.
Leucocite: 8-10 cv.
Eritrocite: nemodificate:1-2 cv.
modificate: 23-28 cv.
Mucozitati: saruri: fostati ++
tripetsosfati+++

USG abdominala

Concluzie Ecoscopic: Hepatomegalie-steatoza hepatica. Modificari induratic cicatriciale in


pelonul renal bilateral. Cistita cronica litiazica in acutizare. Formatiune de volum, colectii
lichidiene in cavitatea abdominala nu s-au depistat.
IX.Diagnostic Clinic
Pe baza acuzelor la internare- dureri in regiunea inghinala stinga, prezenta unei formatiuni de
volum in aceasta regiune. A istoricului actualei boli-aparitia durerii in timpul unui efort fizic
Datelor obiective- prezenta durerii in regiunea inghinala stinga si depistare in regiunea inghinala
stinga o formatiune de marime 5,0*3,0 mm moale,elastica,dureroasa care se duce liber in
cavitatea peritoniala.
.Examenul paraclinic si de laborator ce infirma o patologie infectioasa, USG(ce ne vorbeste
despre alte afectiuni cronice ale pacienului) se stabileste diagnosticul clinic de: Hernie inginala
reponibila pe stinga.

X. PLANUL DE TRATAMENT I INVESTIGAII


Tratament chirurgical n mod urgent stabilit in urma colectarii anamnezei, examenului
obiectiv,paraclinic si de laborator.
XI.INDICAII PREOPERATORII
Acuzele pacienului: durere in regiunea inghinala stingasi prezenta unei formatiuni de volum,
moale si reponibila in regiunea inghinala stinga, prezint indicaie pentru Herniotomie de
urgen. Pacientul cu rudele au dat acordul la Herniotomie cu Anestezie locala.
XII.PROTOCOLUL OPERATOR
nceputl interveniei chirurgicale: 06.12.2016 13.35
Sfritulinterveniei chirurgicale: 06.12.2016 15.00
Denumirea intervenie : Herniotomie i herniplastie
Diagnostic preoperator :Hernie inghinala reponibila pe stinga
Anestezie:Anestezie locala
Tratament medicamentos postoperator:
1) preparate pt reechilibrarea hidro-electrolitic,
sol. izoton sol. NaCl 0,9% 500,0 ml, i/v, timp de 4 zile.
2) Vasodilatator i anabolizant cardiac
Sol. Riboxini 2% 10,0 ml i/v , 1 dat n zi, timp de 4 zile
3)sol. Vitamina C 5% 6,0 , timp de 4 zile
4) Anxiolitic
Sol.Diazepam 10mg i/m ,nainte de operatie , dupa operatie 2 zile
5) Antibiotic
Cefoperazona 1,0 i/m, 2 ori pe zi, 6 zile
6) Antimicotic
Caps.Fluconazol 150mg, 1 caps la a III-a zi
7) Analgezic / antipiretic
Sol.Analgina 50% 3,0 i/m, de 3 ori pe zi, 6 zile

8) Antihistaminic
Sol. Dimedrol 1% 1,0 i/m de 3 ori pe zi, 6 zile
9) Analgezic
Sol. Tramadol 2,0 i/m la durere

XIII. EVOLUTIE ZILNICA


06.12.2016
Ps=72b/min

F resp.=18/min

TA=130/80 mmHg

Starea general a pacientului satisfctoare. Tegumente roz-pale. Pacientul acuz dureri


moderate n plaga postoperatorie .
Pansament curat. Abdomenul moale. La palparea reg. inghinale- dureri nensemnate. Miciune
liber. Scaun regulat.
07.09.2015
Ps=68b/min

Fresp.=20/min TA=125/80 mmHg

Starea pacientului e satisfacatoare. Gravitatea medie. Tegumente roz-pale. Pozitie activa.


Pansamentul curat. Abdomenul moale. Dureri minore la palparea reg. inghinale pe dreapta.
08.09.2015
Ps=72b/min

Fresp.=17/min

TA=120/85 mmHg

Starea pacientului e satisfacatoare. . Tegumente roz-pale.Diureza adecvata. Pozitie activa.


Pansamentul curat. Abdomenul moale. Dureri minore la palparea reg. inghinale pe dreapta.

EPICRIZA DE EXTERNARE

Pacientul Beloguz Andrei Constantin, internat in sectia Chirurgie de pe data de 05.12.16 pn pe


data de 09.12.2016 cu diagnosticul clinic-Hernie inghinala reponibila pe stinga.
A fost efectuat Herniotomie i herniplastie. Perioada postoperatorie a durat fr complicaii. . A
urmat tratament medicamentos profilactic- Cefoperazona 1,0 i/m i simptomatic- Sol. Riboxini
2% 10,0 ml i/v ; Sol. Tramadol 2,0 i/m; Sol.Analgina 50% 3,0 i/m. Vindecarea plgii per
primum. Se externeaz n stare satisfctoare.
Recomandari:
1) Evidenta la medicul de familie
2) Pansamente aseptice
3) Regim alimentar - alimentaia calitativ i cantitativ sntoas.
4) regim de munc
- evitarea lucrului fizic intens;
- evitarea cresterii in greutate
- evitarea pierderilor mari si rapide in greutate
- oprirea fumatului (Tusea cronica a fumatorului creste riscul de a dezvolta o hernie )
- evitarea constipaiei i ncordrii n timpul miscarilor intestinale sau a urinarii
- ridicarea corecta de greutati, prin flectarea genuchilor si nu a spatelui.
PROGNOSTIC
Prognostic favorabil cu conditia respectarii recomandarilor.