FARINGOLOGIE

Adenoidita
Tesutul adenoidian este prezent in rinofaringele tuturor copiilor normali,
dimensiunile variind de la copil la copil si totodata variind cu varsta.Tesutul
adenoidian atinge dimensiunile maxime la copii cu varsta intre 3 si 7 ani apoi
involueaza.
Hipertrofia adenoidiana poate obstrua choanele interferand cu respiratia nazala si
cauzand stagnarea secretiilor in cavitatea nazala. Aceasta stagnare a secretiilor
impreuna cu adenoidita cronica poate predispune la sinuzita cronica. Vegetatiile
adenoide pot obstrua si orificiul faringian al trompei lui Eustachio fie mecanic, fie
prin edemul datorat salpingitei cauzate de infectia adenoidiana. Coexistenta unei
sinuzite cronice poate contribui de asemenea la un edem inflamator al trompei lui
Eustachio.
Obstructia rinofaringelui poate fi responsabila pentru:
-

Obstructia nazala copii prezinta respiratie orala si sforait nocturn. In plus

poate prezenta secretii nazale in mod constant. Examenul clinic releva un
copil care-si mentine gura deschisa si a carui mucoasa nazala este hiperemica
si tapetata de secretii.
Patologie auriculara catar tubar cronic si catarul urechii mijlocii, otite medii
acute recurente.
Facies adenoidian aspectul clasic consta in :

gura deschisa, cu incisivii superiori proeminenti si o dezvoltare

anormala a maxilarului superior.

nas mic, maxilar hipoplazic, buza superioara redusa in dimensiuni

si un val palatin inalt (arcuat sau gotic) datorita absentei presiunii
exercitata de limba pe palatal moale.

Afectarea sistemului respirator inferior : laringite cronice, traheite si bronsite

efecte somatice: torace plat, pierderea apetitului, dezvoltare somatica

deficitara, sensibilitate crescuta la infectii

afectarea inteligentei si a dezvoltarii mentale datorata obstructiei respiratorii

cronice si hipoxiei din cursul somnului cauzand oboseala diurna, apatie,
performante scolare scazute si pseudodementa.

Diagnostic diferential
Acesta include atrezia choanala, corpi straini intranazali, angiofibrom rinofaringian,
tumori maligne rinofaringiene - posibil de origine mezenchimala mai ales la copii.

Tratament
Tratament conservator prin schimbarea climatului, dieta; tratamentul medicamentos nu
este util. Tartamentul operatior este adenoidectomia. Vegetatiile adenoide sunt extirpate
cu capul in pozitie atarnanda. Pentru indepartarea vegetatiilor este de obicei folosir
adenotomul Beckman.Acest instrument indeparteaza vegetatia de la baza.

INFLAMATIILE OROFARINGELUI SI
LARINGOFARINGELUI
1. Faringite acute nespecifice
Etiologie
Inflamatia este de obicei cauzata de virusuri (in special adenovirusuri si rhinovirusuri) si
bacterii (in special Hemolytic streptococcus, Pneumococcus si Haemophilus influenzae).
Simptomatologie exista diferite grade ale faringitelor acute nespecifice:
1.
-

Medii:
Parestezii faringiene in special la inghitit
Otalgie
Uneori subfebrilitate
Sensibilitate la nivelul nodulilor limfatici cervical
Inflamatie marcata a mucoasei cateodata cu edemul palatului moale si a
cavitatii bucale

Complicatiile sunt rare dar reumatismul acut si nefritele trebuiesc supravegheate.

2.
-

Severe (septice) in care toate simptomele sunt mult mai severe :

Sindrom febril (40C);
Puls relativ scazut;
Edemul palatului moale si a uvulei;
Exsudat mucopurulent; poate exista o membrana neaderenta subtire care sa
prevesteasca difteria.
Complicatiile sunt commune mai ales la copii. Acestea includ otitele medii si
edemul glotic. Tesutul moale din regiunea submandibulara poate fi implicat in
formarea unei tumefactii ferme (angina lui Ludwig). Septicemia, pleurezia,
pericardita nefritele si meningitele erau relative frecvent intalnite in era
preantibiotica.
Diagnosticul diferential distinctia intre cele virale si cele bacteriene poate fi
dificila. Copii cu varsta sub 5 ani sunt mult mai susceptibili la infectiile virale decat
la cele streptococice. Asocierea cu conjunctivite sugereaza prezenta unei adenoviroze
in timp ce asocierea cu diaree sugereaza o enteroviroza.
Leucocitele sunt mult crescute in infectiile bacteriene.
Difteria trebuie exclusa cu ajutorul exsudatului faringian.

Mononucleoza infectioasa si tumorile maligne (limfoame, leucemii,

carcinoame)pot fi excluse cu ajutorul unui bilant sanguin.
Tratament
La multi pacienti vindecarea apare dupa 3-7 zile de tratament conservator :
izolare, odihna, lichide,aspirina sau unul din derivatele sale.
Antibioticele administrate sistemic sunt necesare mai mult in cazurile severe.
Penicilina trebuie administrata de la inceput in doze mari atata timp cat sunt asteptate
rezultatele bacteriologice ale exsudatului faringian. Antibioticele moderne cu
eficacitate crescuta sunt Augmentin, Rulid sau Zinnat.
Antibioticele cu administrare locala nu ar trebui folosite, dar dezinfectantele si
analgezicele locale sunt de un real folos.
Complicatii ca obstructia respiratory datorita edemului laringian, otita medie
sau rinosinuzitele pot apare.
Alte posibile complicatii sunt endocardita, nefrita, flebita, abces faringian
lateral, tromboza venoasa locala , abces cerebral.

2.FARINGITA ACUTA MEMBRANOASA (ANGINA

VINCENT)
Definitie leziune acuta ulcerative, frecvent implicand una sau ambele
amigdale cuprinzand vestibulul faringian, palatal moale, gingiile.
Etiologie infectia este caracteristica unui bacil Gram negative fusiform si
spiralat (Spirochaeta denticola) frecvent asociat su un Streptococ anaerob. Factorii
predispozanti sunt cariile dentare,paradontoza, dieta saraca, aglomerarile
populationale. A fost comuna trupelor din Primul Razboi Mondial.
Simptomatologie:
Debutul este brusc.
- Durerea este unilaterala, foetor oral, febra, adenita cervical unilaterala;
- Membrane gri,rapid separabile, cu o pierdere de tesut considerabila la nivelul
polului superior;
- In momentul in care crustele membranoase sunt indepartate, baza ulcerelor
profunde sangereaza usor; crustele se reformeaza;
Examenul local este frecvent impresionant in contrast cu simptomele generale,
care sunt in general diminuate.
Simptomele acute scad in intensitate in 4-7 zile dar ulceratiile persista pentru
cateva saptamani, cu foetor caracteristic.
Diagnostic diferential:
- Difteria;
- Faringite acute supurative de origine streptococica;
- Membranele din mononucleoza (febra glandulara);
- Sifilisul tertiar;
- Angina agranulocitara;
- Tumorile maligne;
- Leukemia limfatica acuta;

Sindrom de imunodeficienta dobandita.

Tratament
Consta in Penicilina, Metronidazol, solutii orale antiseptic.

FARINGITA ACUTA DIFTERICA (DIFTERIA)

Definitie: este o infectie severa datorata agentului Corynebacterium
diphtheria.
Incidenta: incidenta difteriei a scazut considerabil in ultimul sfert de secol.
Tipul si severitatea difteriei au suferit de asemenea modificari in majoritatea cazurilor.
Copii sunt in mod particular afectati, in special cei cu varste cuprinse intre 2 si 5 ani.
Boala este transmisa de la o persoana la alta prin contaminare orala sau prin
intermediul secretiilor nazale, perioada de incubatie fiind de 3-5 zile.
In formele localizate, boala se limiteaza la amigdale, nas, laringe.
Formele generalizate sunt progresive si toxice.
Aspecte clinice: boala debuteaza cu o usoara stare de indispozitie.
Temperatura este de obicei in jur de 380, dar nu mai mult de 390. Este prezenta o durere
usoara la deglutitie si un puls marit. Amigdalele sunt rosiatice si umflate, prezentand o
membrana alba sau cenusie care devine confluenta, extinzandu-se dincolo de marginile
amigdalelor catre pilierii vestibulului faringian si palatul moale fiind fixata ferm de baza.
Membrana poate fi indepartata cu dificultate, lasand in urma o suprafata sangeranda.
Nodulii limfatici jugulodigastrici sunt mariti in volum, sensibili si adesea
duri. Respiratia are un miros caracteristic de acetona. Albuminuria este frecventa.
Diagnostic diferential include infectiile amigdaliene nespecifice, angina
Vincents, mononucleozele, candidozele, agranulocitozele, leucemia si sifilisul.
Tratament antitoxine in doza de 200-500 U.I. / kg trebuie administrate
intramuscular cat mai devreme cu putinta, inaintea confirmarii bacteriologice. In cazurile
severe se pot administra pana la 1000 U.I. / kg.
Penicilina ajuta la controlarea infectiei primare si secundare.Tratamentul
include de asemenea odihna la pat, igiena orala,comprese cervical schimbate de cateva
ori pe zi si inhalatii cu abur.
Complicatii includ toxicitate generala,insuficienta circulatory si cardiac,
nephrite hemoragice sau nefroze, paralizii palatine, obstructie nazala, asfixie.O parte a
populatiei prezinta forme silentioase ale bolii.Formele cronice trebuiesc tratate prin
administrare locala si parenterala de antibiotic si dizinfectante locale.

CANDIDA
Etiologie Agentul etiologic este reprezentat de fungi, n mod obisnuit
Candida albicans, aspergiloza fiind mai putin intalnita.
Candidozele afecteaza amigdalele, palatal, peretele posterior al faringelui si
mucoasa bucala.
Simptomatologie disfagie, inflamatia gurii si agatului.

Examinarea cavitatii bucale si a faringelui : Exsudat alb, superficial, punctat

care poate fi indepartat si care mai tarziu conflueaza. Frecvent exista doar o usoara
congestive a mucoasei inconjuratoare.
Tratament include igiena orala intense, badijonare cu glicerina boraxata,
nistatina si nizoral local sau sistemic.

LEZIUNILE HERPETICE ALE FARINGELUI

Etiologie agentul etiologic este Herpes simplex tip I.
Poate fi asociat cu herpesul labial sau al fetei impreuna cu : initial un usor
sindrom febril si toxiemie mici vezicule bucale , orofaringiene si uneori epiglotice si la
nivelul proceselor aritenoide.
Cand veziculele se sparg apar ulceratii superficial dureroase inconjurate de o
arie congestiva.
Tratament consta in apa de gura si solutie de violet de gentiana 2%;
Acyclovir poate fi administrat in sadiile incipiente.

HERPANGINA
Etiologie Agentul etiologic este virusul Coxsackie A.
Perioada de incubatie este de 4-6 zile. Boala afecteaza frecvent copiii mai
mari de 15 ani.
Simptomele generale sunt reprezentate de : febra mare, dureri de cap, dureri
in gat, pierderea apetitului.
Initial sunt prezente niste vezicule la nivelul pilierului anterior, palatului sau
mucoasei bucale dar dispar rapid motiv pentru care nu sunt observate frecvent, apoi
veziculele se sparg si apar ulceratiile superficial.
Amigdalele sunt rosii si hipertrofiate. Pot fi acoperite de vezicule albe
laptoase aranjate ca un lant de perle sau pot fi mici ulceratii la nivelul amigdalelor.
Tratamentul consta in igiena orala.

Zoster
Etiologie agentul causal este virusul Herpes Zoster .
Este o afectiune rara , cu exceptia pacientilor imunodeprimati sau debilitati.
Sunt prezente vezicule unilaterale, situate in faringe la nivelul palatului, in aria de
distributie a nervilor cranieni IX si X care pot fi paralizati. Pacientul acuza dureri severe
in faringe si in ureche.
Tratament Acyclovir poate fi eficient in stadiile incipiente.

SIFILIS
Etiologie- agentul etiologie este Treponema pallidum. Sifilisul paote produce
leziuni faringiene care sunt relative asimptomatice in oricare din cela 3 stadii ale bolii.
Simptomatologie

a) Stadiul primar sancrul este ferm, indurate, nedureros, cu ulceratii

superficial frecvent pe buze, limba, amygdale si palatal moale. Adenopatia
regional insoteste sancrul primar. Nodulii sunt fermi si nedurerosi si pot
persista timp indelungat dup ace sancrul s-a vindecat (4-6 saptamani).
b) Eroziunile superficiale ale mucoasei,numite macule sunt caracteristice
stadiului secundar al sifilisului. Aceste leziuni variaza si apar ca eroziuni
gri-argintii nedureroase , rosii la periferie, ca niste arii ovalare inflamatorii
sau ca o ulceratie profunda, intinsa unilateral amigdaliana. Limfadenopatia
cervical posterioara, rash macular si alte leziuni cutaneomucoase pot insoti
leziunile orofaringiene.
Diagnostic: testele serologice pentru sifilis sunt positive. Testul de
absorbtie al anticorpilor fluorescent treponemici este testul definitoriu. De asemenea
testul iluminarii in camp intunecat este pozitiv.
Diagnostic diferential: leziunile mucoase trebuie differentiate de difterie ,
amigdalitele foliculare, angina Vincent, pemfigus, herpes simplex, trume minore,
mononucleoza infectioasa (in toate acestea teste fals positive pentru sifilis pot apare).
Tratament impune Benzatine penicilina G 2,4 milioane de unitati 1.19
de doua ori pe saptaamna. Terapia alternative cu eritromicina (0,5 g /kgcorp la 6 ore
timp de 10-15 zile )sau tertaciclina (0.5g/kgcarpla 6 ore timp de 10-15 zile)la
pacientii alergici la penicilina.

TUBERCULOZA
Mocoasa faringiana nu reprezinta un sediu frecvent al tuberculozei
extrapulmonare dar trebuie luata in considerare la pacientii cu cavitati pulmonare
tuberculoase active si complicatii ulceroase ale gingiei si mucoasei faringiene.
Simptomatologie : raguseala, disfagie si dureri extreme la deglutitie.
Diagnostic : biopsia si determinarea bacililor tuberculusi in cultura care
reprezinta o prioritate pentru tratament.Terapie : izoniazida, ethambutol, rifampicina,
streptomicina au efecte dovedite .

MONONUCLEOZA FARINGIANA
Boala este cauzata de virusul Epstein Barr. Este frecvent intalnita la copii
si adolescent. Perioada de incubatie este de 7-9 zile.
Simptomatologia include febra 38-39 C , limfadenopatie localizata la
nivelul grupului jugulodigastric si lantului cervical profund, mai tarziu devenind
generalizata. Nodulii limfatici sunt moderat sensibili. Amigdalele sunt hipertrofiate si
acoperite cu un exsudat fibrinos sau membranar. Pacientul prezinta
hepatosplenomagalie, dureri in gat la deglutitie si o alterare a starii generale. Analiza
sangelui arata initial o leucopenie si apoi o leucocitoza de 20000-30000 cu 80%-90%
cellule mononucleare si limfocite atipice.

Diagnosticul este dat amigdalita, limfadenopatia generalizata si aspectul

characteristic al sangelui. Testul Monospot pozitiv si nivelul crescut al anticorpilor
heterofili (test Paul Bunnell)sprijina diagnosticul clinic.
Diagnostic diferential include toate amigdalitele acute specific si
nespecifice
Tratament
Tratamentul symptomatic include igiena orala si masuri pentru reducerea
febrei. Antibioticele pot fi administrate impotriva infectiei bacteriene secundare.
Complicatii
Pot apare paralizii ale nervilor cranieni (VII si X), meningite seroase si
encefalite, miocardite, anemii hemolitice, complicatii hemoragice, obstructii nazale
si asfixie.
Ampicilina este interzisa de cand determina rash alergic-like.

FARINGITELE DIN AGRANULOCITOZA

Patogeneza
Deteriorari severe ale sistemului leukopoietic pot fi cauzate de
medicamente sau alte toxine. Boala apare in principal la subiectii varstnici si este
uneori insotita de faringite ulcero-necrotice.
Faringitele sunt des insotite de gigivo-stomatite generalizate.
Diagnosticul este dat de examinarea hematologica.
Simptomatologie
Simptomele generale includ temperature inalta si frisoane. Pacientul are o
stare generala alterata si un aspect characteristic al sangelui. Sunt prezente ulceratii si
necroze ale amigdalelor si faringelui cu un exsudat negricios, durere severa in gat si
la deglutitie, sialoree si respiratie urat mirositoare. Nu exista limfadenopatie regional.
Diagostic diferential include difteria, infectiile mononucleozice, angina
Vincent si leukemia acuta.
Tratament
Consta in eliminarea tuturor medicamentelor posibil leucotocice, evitarea
altor surse de lezare si prevenirea infectiilor secundare prin doze mari de penicilina,
transfuzii sanguine si igiena orala temeinica.Pacientul trebuie sa fie sub
supravegherea unui hematolog.

FARINGITELE DIN LEUCEMIA ACUTA

Simptomatologia este reprezentata de febra , prostratie, infectii sau
sangerari. Ea poate fi brusca dar poate fi si insidioasa cu infectii recurente,
slabiciune, subfebrilitate dureri in gat si sangerari gingivale.
Examenul local: gingii inflamate, purpurii, ulceratii ale mucoasei
faringiene. Amigdalele sunt hipertrofiate, cu exsudat si ulcere necrotice sangerande.

Diagnostic diferential include angina Vincent, amigdalele neoplazice,

difteria, tuberculoza, pemfigus si alte entitati infectioase.

PEMFIGUS
Este o boala progresiva cu etiologie necunoscuta acre conduce catre
moarte daca nu este tartata cu imunosupresoare sau steroizi.
Simptomatologie
Mai mult din jumatate din pacienti prezinta initial leziuni orofaringiane.
Simptomele include dureri in gat, odinofagie, sau dureri ale limbii. Veziculele si
bulele sunt initial nedurerose dar odata cu rupture si infectarea secundara durerea
devine severa.
La examinarea fizica apar arii superficial erodate ale cavitatii orale si
orofaringelui. Adesea leziunile raman limitate la aceste arii timp de cateve saptamani
inainte sa se raspandeasca pe pielea si mucoasele din vecinatate.
Diagnosticul este dat de biopsie care pune in evident acantoza celulelor
regionale suprabazale.
Tratamentul implica terapie generalizata cu corticoizi (prednisone 120140 g) si medicamente imunosupresive (methotrexat, azatioprina). Lidocaina,
solutiile saline de gura pot fi de ajutor in durerile locale.

Amigdalitele cronice
De obicei apar dupa episoade acute sau subacute de amigdalite si sunt mai
frecvente la copii cu varsta cuprinsa intre 4-15 ani.
Etiologie agentul etiologic este in mod obisnuit o combinative de flora
bacteriana aeroba si anaeroba in care predomina strptococii.
Patogeneza
Drenajul deficitar al criptelor amigdaliene conduce la retentia celulelor
debridate care formeaza un excellent mediu de cultura pentru bacteria. Din aceste
cripte abcedate infectia se extinde prin defectele epiteliale ale epiteliului reticular
catre parenchimul amigdalian formand amigdalite criptice parenchimatoase.
Infectiile alternative penetreza capilarele care inconjoara criptele
permitand o penetrare continua a toxinelor si organismelor in circulatia generala.
Pe termen lun g parenchimul amigdalian devine fibros si atrophic.
Simptomatologie
Antecedentele evidentiate episoade recurente de amigdalite dar acest lucru
nu este intalnit permanent. Exista frecvent o usoara durere in gat sau dificultate la
inghitire.
Este prezenta halena fetida si un gust neplacut in gura.
Este prezenta adenita cervicala persistenta.
Efectele sistemice pot fi reprezentate de rezistenta scazuta , astenie,
temperature ridicata inexplicabila si pierderea apetitului.
Examenul local:
- Suprafata amigdalei este fisurata sau zgariata;

Puroi apos de culoare gri-galbui poate apare la exprimarea amigdalei;

Amigdalele sunt mai mult sau mai putin fixe in locasul lor;
Congestia pilierilor anteriori;
Sensibilitatea periamigdaliana este prezenta.
Amigdalectomia are indicatie absoluta in urmatoarele boli:
Amigdalita cronica;
Amigdalita recurenta;
Abcesele periamigdaliene;
Septicemia cu punct de plecare amigdalian;
Simptomele locale postamigdalite;
Hipertrofia localizata la nivelul amigdalei determinand obstructive mecanica;
Suspectarea unei tumori amigdaliene.
Indicatiile relative include:
Bacilli difterici rezistenti;
Halena fetida persistent;
Nodulii limfatici cervical tuberculosi in care amigdalele sunt o posibila poarta
de intrare.
Dupa Academia Americana de Otorinolaringologie indicatiile sunt:
A) Infectii recurente:
3 episoade pe an timp de 3 ani;
5 episoade pe an timp de 2 ani;
7 sau mai multe episoade pe an pentru un an;
2 saptamani sau mai mult absenteeism scolar sau de la service pe an
B) Hipertrofia cauzata de obstructia cailor aeriene sau problem de deglutitie;
C) Abcesele periamigdaliene;
D) Posibilitatea de malignizare;
E) Amigdalitele cauzatoare de sindroame febrile;
F) Difteria.

Contraindicatiile includ: hemophilia, tumorile maligne, leukemia, agranulocitoza,

tuberculoza, diabetul, faringitele sicca, varsta pacientului (amigdalectomia este
posibila de obicei intre 2 si 45 de ani).
Tratament- doar amigdalectomia.

FARINGITELE CRONICE NESPECIFICE

Reprezinta o stare obisnuita in special la pacientii care au suferit amigdalectomii.
Etiologie
-

Obstructii nazale si infectii;

Episoade recurente de faringite acute;
Infectii gingivale si ale dintilor;
Folosirea exagerata a vocii;
Excesul de alcool si tutun;
Expunerea prelungita la o atmosfera uscata.

Simptomatologie iritatii in gat, tuse cronica, sforait.

Forme clinice:
Catarala- cu o congestive a mucoasei si edem violaceu al palatului. Uvula
poate fi largita si elongate.
Hipertrifica- cu nodule mici de tesut limfoid in peretele faringian dand un
aspect granular cu benzi laterale faringiene foarte proeminente.
Folicular- cu chisti mici, galbui.
Atrofica- cu o mucoasa uscata, lucioasa.Aceasta frecvent coexista cu rinita
atrofica.
Tratament
Faringitele care afecteaza nasul , sinusurile, gura sau amigdalele trebuie
indepartate.

COMPLICATII DIN TIMPUL SI DUPA

AMIGDALITE
Inflamatia se raspandeste de la nivelul parenchimului amigdalian la nivelul
spatiilor cervical.

COMPLICATII LOCALE
1. Abces periamigdalian
Definitie : Colectie purulenta intre capsula amigdaliana si peratele faringian
lateral adiacent.
Patologie: Inflamatia se extinde de la nivelul parenchimului amigdalian la
tesuturile invecinate , formand un abces in cateva zile.In cele mai multe cazuri abcesul
este unilateral .La inceput existand o celulita care se infecteaza.
Simptomatologie : dupa episodul de amigdaliata, exista un interval de cateva zile
fara simptomatologie, dupa care pacientul acuza o durere crescanda la inghitit.Durerea
iradiaza in mod obisnuit la nivelul urechii, deschiderea gurii realizandu-se cu dificultate
datorita trismusului.Vorbirea este greoaie si nedescifrabila. Durerea este atat de severa
incat pacientul refuza sa manance. Pacientul prezinta sialoree si fetor oral, inflamatia
nodulilor limfatici regionali, sindrom febril cu temperature de 39-40 Celsius si stare
generala care se altereaza rapid.
Exista o hiperemie si un edem marcat al regiunilor amigdaliene si palatine. Uvula
este edematiata si impinsa catre partea neafectata.Mucoasa inrosita poate fi acoperita cu
formatiuni mucopurulente.Fara tratament abcesul se deschide in general spontan dupa 7
zile.
Complicatii: - sunt rare in conditiile terapiei moderne.
Abcesul :
- se poate rupe in loja parafaringiana si de aici se poate extinde si forma un
flegmon cervical intern,
- Poate eroda artera carotida,

poate realize tromboze la nivelul venei jugulare interne, meningite, abcese

cerebrale, endocardite.
Diagnosticul diferential se face cu neoplasme amigdaliene, abcese
parafaringiene, abcese retrofaringiene.
Tratament
Conservator: antibiotice administrate sistemic.
Chirurgical : cand exista tumefactie este recomandat drenajul.Incizia abcesului
este tratamentul standard. Amigdalectomia este recomandata la 3 saptamani dupa
terminarea episodului de amigdalita.

Angina Ludwing
Angina Ludwing este un process inflamator acut al planseului bucal cu
invadarea muschiului milohioid si raspandirea rapida la nivelul lojei
submandibulare.
Prezinta urmatoarele caracteristici:
- raspandirea rapida a infectiei;
- extensia prin continuitate si nu limfatica;
- produce gangrene, infiltratie putreda in cantitate redusa sau nepurulente.
Majoritatea abceselor (80%) sunt datorate infectiilor dentare, dar pot fi cauzate si
de tonsilitele linguale, traumatizarea sau patologia glandelor salivare.
Semne si simptome
- Varfuri crescute ale temperaturii, frisoane;
- Durere, odinofagie, trismus, disfagie, agitatie;
- Pacientul nu poate vorbi sau inghiti datorita interesarii linguale;
- Doua treimi posterioare si o treime anterioara ale limbii sunt impinse superior
si posterior cauzand obstructie aeriana.
Induratia, sensibilitatea , tumefactia submandibulara sunt evidente, prezenta
celulitei lemnoase a spatiului submaxilar.
Tratament:
- drenajul chirurgical produce eliminarea unei secretii serosanguinolente care
rar are character purulent.
- Doze crescute de penicilina sau cefalosporina (pana la rezultatul
antibiogramei)
- Controlul fluxului aerian prin traheostomie sau intubatie nasotraheala.

Abcesul parafaringian
Definitie: O infectie supurativa a lojei parafaringiana.
Microbiologie : streptococci anaerobi, Staphylococcus aureus, streptococci
hemolytici, bacteroizi.
Patologie
Infectia provine de la nivelul amigdaleleor, datorita penetrarii unui corp starin,
sau de la nivelul molarului de minte.

Simptomatologie dureri in gat, disfagie, trismus, sindrom febril, inflamatia

gatului.
Examinarea fizica plenitudinea regiunii retromandibulare , peretele faringian si
amigdalele fiind impinse spre linia mediana.
Complicatii
Acestea includ edemul laringelui, tromboflebita venei jugulare internecu
septicemia si mediastinita.
Tratamentul
1. controlul respiratiei
2. drenajul
- incizie paralela cu marginea anterioara a muschiului sternocleidomastoidian;
- incizie orizontala submandibulara;
- nu se efectueaza un drenaj pe o cale intraorala deoarece exista riscul lezarii
unui vas mare din regiunea cervicala.
3. antibiotice administrate sistemic.

Abcesul retrofaringian
Patogenie
Abcesul acut este datorat supuratiei nodulilor limfatici retrofaringieni, care
devin infectati de la nasofaringe sau orofaringe. In mod normal acesti noduli regreseaza
in jurul varstei de 3-4 ani. Rareori infectia provine de la o otita medie acuta sau
mastoidita, de-a lungul tesutului din jurul trompei lui Eutachio. Adultii pot prezenta acest
abces dupa o leziune penetranta faringiana, parotidite supurative sau boala Pott.
Etiologie- Cel mai comun microorganism este Streptococcus pneumoniae.
Simptomatologie
Cel putin jumatate din pacienti au varsta sub un an. Acest lucru se intampla
deoarece nodulii limfatici Gillett au tendinta sa se atrofieze in timpul copilariei. Copilul
prezinta dificultate la respiratie si supt. Acestea sunt cauzate de obtructia lumenului
laringelui copilului care are o deschidere inalta si oblica.Obstructia nazala poate fi
prezenta cand abcesul este situate superior.
Tusea latratoare este frecvent intalnita.
Sindrom febril si toxemie. Copilul tine capul in hiperextensie, rezuza
alimentatia si prezinta rigiditate nucala si inflamatia peretelui posterior faringian. Intregul
faringe este congestive. Palparea este utila desi fluctuatia nu e intotdeauna prezenta.
Edemul laringian se poate dezvolta destul de rapid.
Poate apare ruptura spontana a abcesului care poate determina moarte prin
aspiratie a secretiilor.
Tratament
Incizia abcesului se face vertical prin cavitatea bucala cu o linie aflata in
mijlocul inflamatiei.
Copii trebuie asezati in pronatie cu capul in jos astfel incat secretia san u poata
fi aspirate in plamani.
Antibiotice sistemice (ampicilina, oxacilina; daca sunt suspectati stafilococcii
- cefalosporina).

Traheotomia poate deveni necesara cand exista obstructie laringiana.

COMPLICATII GENERALE
Septicemia in timpul sau dupa amigdalite.
Patogenie
Bacteriile intra in curentul sanguin de la nivelul amigdalelor.
Exista 3 cai diferite de patogenie:
- hematogena prin venele amigdaliene si vena faciala spre vena jugulara
interna. In interiorul venelor se instaleaza .tromboflebita , trombii infectati
intrand in circulatia pulmonara si generala.
- Limfatica prin eferentele limfatice ale amigdalelor catre nodulii limfatici
regionali din grupul jugulodigastric si de-a lungul venei jugulare interne. De
aici vena jugulara interna devine infectata.
- Direct prin extinderea abcesului in sau in jurul amigdalei cu ruptura in loja
parafaringiana cu interesarea venei jugulare interne.
Simptomatologia
Aceasta include frisoane cu un grafic de temperatura de tip septic,sensibilitate dea lungul venei jugulare interne care se prezinta printr-o sensibilitate dureroasa la nivelul
marginii anterioare a muschiului sternocleidomastoidian sau sensibilitatea nodulilor
limfatici jugulodigastrici.
Pacientii prezinta anxietate, leucocitoza cu deplasare spre stanga a formulei
leucocitare, splenomegalie si un puls slab cu frecventa crescuta.
Tratament
Daca se suspecteaza un sepsis sever se incepe imediat administrarea de antibiotice
cu spectru larg. Alte masuri obligatorii care trebuiesc luate sunt:
- amigdalectomia pentru eliminarea focarului;
- ligatura venei jugulare interne inferior de trombus;
- drenaul cu deschiderea larga a abcesului din regiunea cervicala.

APNEA
OBSTRUCTIVA
SOMNULUI (AOS)

DIN

TIMPUL

Apnea obstructiva din timpul somnului reprezinta incetarea fluxului de aer la

nivelul narilor si gurii de 5 30 de ori intr-o ora de fiecare data pentru cel putin 10
secunde.
Sleep apnea nu reprezinta o afectiune noua, Dickens, in Posthumous Papers of
the Pickwick Club il descrie pe Joe cel obez si somnolent care adoarme repede si
sforaie in timpul cat asteapta masa.
Se estimeaza ca aproximativ 1-2 % din pupulatie sufera de sleep apnea.
Exista 3 tipuri de sleep apnea:

sleep apnea obstructive reprezinta incetarea fluxului de aer datorita obstructiei

cailor respiratorii superioare la nivelul faringelui;
- sleep apnea centrala reprezinta incetarea efortului de respiratie ca rezultat al
inactivitatii muschilor respiratori ( datorita unei cause centrale);
- sleep apnea mixta care incepe ca o apnee centrala dar care rapid se transforma
intr-o apnee obstructive.
Hipopnea reprezinta o reducere, nu o incetare a fluxului de aer la nivelul narilor si
gurii, asociata cu o desaturatie a oxigenului.
Indexul apneei reprezinta media numarului de episoade de apnee pe ora din
timpul somnului. Pentru diagnosticul de sleep apnea , pacientul trebuie se prezinte cel
putin 10 episoade de apnee pe ora in timpul somnului. Pot ajunge de la un numar de 100
pana la 500 episoade de apnee in timpul unei nopti.
Patogenia
Pentru respiratie este necesar un tonus muscular active mai ales in timpul
inspiratiei cand se dezvolta o presiune negative.
Tesuturile moi in cantitate excesiva, amigdalele hipertrofiate, inflamatia, tesuturile
adipoase in cantitate crescuta conduc catre o micsorare a diametrului faringian.Cand aerul
trece de obstructie, este create o presiune negative.Cand valoarea presiunii negative
creste fluxul aerian superior intra in colaps. Controlul normal al fluxului aerian superior
este reluat numai dup ace pacientul se trezeste.
Varsta, greutatea, sexul si sforaitul cresc probabilitatea ca pacientul sa prezinte
sleep apnea. Barbatii sunt de 8 ori mai predispusi sa dezvolte sleep apnea obstructva
decat femeile, vand deasemenea predispozitie pentru sleep apnea severa.
Apneea obstructive este observata la copii cu hipertrofie amigdaliana, dar devine
mult mai frecventa la persoanele cu varsta de peste 40 de ani.Desi incidenta sleep apneei
creste o data cu varsta, severitatea ei nu are legatura cu inaintarea in varsta.
Este estimate ca 25% din populatia adulta masculine si 15 % din populatia adulta
feminine sforaie in fiecare noapte.
Sforaitul este cauzat de oscilatii frecventiale repetate ale palatului moale,
rezultand din ingustarea intermitenta a caii aeriene faringiene.
Multe dintre apneile prlungice conduc la o desaturare crescuta a sangelui arterial
(SaO 2). Datorita curbei de disociatie a oxigenului, desaturatia oxigenuluicare nu scade
sub 90% poate avea un mic effect asupra presiunii partiale a oxigenului din sange. La
pacientii cu sleep apnea severa, SaO2 poate ajunge sub 70 %. Aceasta hipoxie are efecte
nocive asupra functionarii cerebrale si asupra sistemului cardiovascular. In timp,
pacientii cu sleep apnea severa dezvolta aritmii cardiace. Sleep apnea este asociata cu
bradicardia si apoi cu tahicardia. In sleep apneele severe bradicardia poate sa scada sub
30. tahicardia ventriculara si asistolia pot fi observate deasemena. Pacientii cu sleep
apnea pot deceda in timpul somnului datorita unui stop cardiac. Sleep apnea creste riscul
infarctului miocardic.
Simptomatologie:
- sforait;

stare de somnolenta excesiva diurna, oboseala pacientii cu sleep apnea

severa adorm in timp ce conduc; oboseala fiind cauza majora a accidentelor
rutiere; cei care sufera de sleep apnea pot sa-si piarda locurile de munca
deoarece nu sunt capabili sa ramana treji pe timpul serviciului.;
- aritmii cardiace;
- somnolenta cronica;
- pierderi de memorie, scadere a concentratiei, a atentiei si a eficientei
psihomotorii;
- pierdere a energiei, apatie, iritabilitate, depresie;
- dificultate in obtinerea si mentinerea erectiei.
Diagnostic
Polisomnografia reprezinta o inregistrare continua si simultana a ..din timpul
somnului. Polisomnografia determina tipul apneei; numarul, frecventa si durata apneelor;
gradul de desaturatie al oxigenului si prezenta aritmiilor cardiace.
Pentru evaluarea sleep apneei polisomnografia include elecroencefalografia
(EEG), electrocardiograma (ECG), elecrooculografia (EOG), elecromiografie submentala
(EMG), fluxul aerian nasal si oral, efortul expirator si saturatia oxigenului arterial
masurata cu ajutorul oximetriei.
Indicatorii ai severitatii sleep apneei.
Severitatea sleep apneei ar trebui determinate evaluand urmatorii factori:
- numarul, frecventa si durata apneelor;
- gradul de desaturatie al oxigenului arterial;
- prezenta aritmiilor cardiace;
- gradul de deteriorare pe timpul zilei.
Diagnostic diferential :
Trebuie luate in consideratie:
- sleep apnea de cauza centrala;
- mioclonii nocturne (miscari periodice ale picioarelor in timpul somnului) care
cauzeaza de asemenea somnolenta diurnal.
Tratament
Modificari ale comportamentului :
1. consumul de alcool in timpul serii agraveaza sleep apnea obstructive
pacientii se pot ajuta prin stoparea consumului de alcool in timpul serii.
2. medicatia cu efecte sedativeagraveaza sleep apnea.
3. sleep apnea poate apare numai atunci cand pacientul doarme intr-o pozitie de
supinatie este de ajutor pentru acesti pacienti sa evite dormitul pe spate.
4. obezitatea trebuie deasemenea controlata prin dieta.
Tratamentul medical nu este considerat eficace.
1. medroxi-progesteron a fost folosit dar efectele sale secundare pot crea
neplaceri pacientului.
2. amitriptilina poate ameliora prezenta sleep apneei la unii pacienti.
Tratamentul mecanic:
1. Presiunea pozitiva continua nazala (CPAP)fi un tratament , mai ales in cazul
apneei severe.

Un sistem nazal de presiune pozitiva cuntinua se compune dintr-o masca

siliconata care se potriveste la nivelul nasului si care prin intermediul unui tub se ataseaza
la o pompa de aer.
Avantajele unui sistem de presiune pozitiva continua nazala sunt urmatoarele : nu
este invaziva, poate fi inlaturata in orice moment si conduce la eliminarea totala a
apneelor si hipopneelor.
Dezavantajele unui sistem de presiune pozitiva continua nazala sunt acelea ca nu
este un sistem confortabil si multi dintre pacinti nu il pot tolera. Adeseori conduce la
simptome de iritatie si congestie nazala. De asemenea este impracticabil la pacientii care
calatoresc.
2. Alt tratament consta infolosirea unui mechanism de retinere al limbii, care
este introdus in cavitatea bucala pe timpul noptii si care retine limba anterior.
Tratamentul chirurgical
Cand sleep apnea este usoara si pacientul prezinta deviatie de sept sau hipertrofie
amigdaliana, septoplastia sau amigdalectomia poate conduce la o imbunatatire marcata.
Tehnica folosita cel mai frecfent este uvulo-palato- faringoplastie (UPPP).
UPPP este creat pentru a rezolva obstructia orofaringiana prin excizia tesului
moale in exces care include palatal moale, uvula si peretele faringian posterior.
Dupa efectuarea UPPP aprope in toate cazurile sforaitul este eliminate , dar numai
la 50% dintre pacienti numarul apneelor este redus cu 50 % sau mai mult. Acei pacienti
care au sleep apnee moderata si care au un exces ponderal mai mic raspund mai tarziu la
tratamentul chirurgical.
Daca rezectia palatului moale este prea extinsa, incompetenta palatului va consta
in eliminarea aerului in timpul vorbirii si regurgitatia nazala din timpul inghititului.
Cand pacientul prezinta un risc crescut datorita aritmiilor cardiace severe,
tratamentul de urgenta este traheostomia.
Traheostomia conduce la o inlaturare completa a sleep apneei; totusi traheostomia
prezinta multe complicatii.
Chirurgii majore de avansare mandibulara au success la unii dintre pacienti dar
acest tip de chirurgie nu este frecvent intalnit.

TUMORI ALE CAVITATII ORALE SI ALE

FARINGELUI

TUMORI BENIGNE ALE CAVITATII ORALE SI ALE

FARINGELUI
Tumori benigne ale cavitatii orale , incluzand limba si
orofaringele
Hemangioamele si limfangioamele , papiloame, tumori ale tiroidei linguale.
Simptomatologie : sangerari recurente, obstructia cailor aeriene sau obstructie la
inghitire.
Tratamentul este chirurgical.

Tumori benigne ale faringelui

Angiofibromul rinofaringelui este cel mai frecvent.
Acesta apare exclusiv la sexul masculin , debutul fiind n jurul vrtsei de 10 ani.
Patogenie
Fibromul rinofaringian din punct de vedere histologic este benign dar datorita
deyvoltarii expansive din punct de vedere clinic este considerat de natura maligna.
Tumora, de obicei, prezint o baz larg de implantare la nivelul corpului osului
sphenoid. Tumora are un ritm de cretere relativ mare. Dup ocuparea spaiului
rinofaringian tumora se extinde la nivelul sinusurilor nazale, sfenoidal i etmoidal, fosei
pterogopalatine, orbitei, n final dup erodarea bazei craniului, extinzndu+se i n
interiorul cavitii craniene.
Simptomatologie
La debut simptomatologia este reprezentat de : senzaia de plenitudine
auricular, obstrucie nazal, epistaxis, secreii nazale posterioare, voce nazonat,
rinosinuzite purulente, cefalee, obstrucia ostiumului trompei lui Eustachio care
determin catarul urechii medii i otite medii purulente cu hipoacuzii de conducere.
Rinoscopia posterioar arat prezena unei formaiuni gri-rpiatice, care poate fi lobulat
sau nu i care prezint prelungiri ce pot penetra choanele i fosa Rosenmuller. La palpare
tumora este de consisten dur. Palparea trebuie realizat cu grij deoarece manevra
poate cauza sngerri importante.
Diagnostic
Biopsia nu este recomandat datorit hemoragiei massive care poate apare.
Diagnosticul este pus pe baza palprii, rinoscopiei posterioare i a radiografiilor.
Angiografia bilateral a arterelor carotide interne i externe este indicat n cazul
tumorilor extensive. Scanarea CT va demonstra existena unei leziuni vasculare. Pot fi
observate de asemenea, eroziunea peretelui vascular, a arcului zigomatic sau a bazei de
craniu.
Diagnosticul diferenial include hipertrofia adenoidian, polip choanal, limfom,
teratom, condrom.
Tratament

Tratamentul de elecie este chirurgical ndeprtarea prin abord combinat

transpalatin i transmaxilar. Alt posibilitate de acces const n rinotomie lateral.
Tratamentul chirurgical poate fi precedat de embolizarea ramurilor arteriale.
Radioterapia este o msur paleativ, atunci cnd riscul operator este crescut
(extensie masiv a tumorii la nivelul fosei craniale mijlocii).

TUMORILE MALIGNE ALE CAVITII BUCALE I

ALE FARINGELUI
Carcinomul lingual
Dou treimi anterioare ale limbii aparin cavitii orale n timp ce o treime
posterioar aparine orofaringelui.
Patogenie
Carcinomul lingual apare de obicei la brbai n decadele 6-7 de via. Factorii
etiologici implicai include consumul de alcool i tutun, igiena oral deficitar, sifilisul i
ciroza.
Simptomatologie
Orice ulceraie care nu prezint o vindecare rapid i orice arie hiperkeratozic ar
trebui s fie suspectat de cancer incipient. n stadiile iniiale durerea poate fi de mic
intensitate sau poate lipsi.
Pe parcursul creterii n dimensiuni a tumorii, pacientul acuz durere cu indurarea
i infiltrarea esutului subiacent i prezena limfadenopatiei regionale care afecteaz
nodulii limfatici din triunghiul submandibular, jugulodigastrici i din grupul cervical
profound.
Marea majoritate sunt carcinoame celulare scuamoase keratinizate. Cele
nekeratinizate i anaplastice sunt rare.
Tratament
Leziunile T1 i T2 din regiunea anterioar a limbii pot fi ndeprtate prin
glosectomie parial. Combinarea tratamentului chirurgical cu radioterapia este
recomandat n cazul carcinoamelor din stadiile III i IV. Este excus disecia cervical
radical.

Carcinomul rinofaringian
Tumorile maligne rinofaringiene apar inconstant n europa i Statele Unite, unde
sunt nregistrate aproximativ 4% din cancerele de cap i gt, n China i Hong-Kong
fiind mai frecvente (15% din cancerele cap i gt).
Factorii externi pot juca un rol important n epidemiologia afeciunii.Factorii
externi implicai includ nitrosaminele provenite de la ingestia petelui srat,
hidrocarburile policiclice, sinuzitele cornice, igiena precar i expunerea la nichel.
Carcinomul rinofaringian a fost de asemenea asociat cu virusul Epstein Barr.
Anticorpii la capsidele virale sunt specifici pentru diagnostic.

OMS (Organizaia Mondial de Sntate) a definit carcinomul rinofaringian n

trei clase :
1. carcinomul celular scuamos (25 % din toate carcinoamele rinofaringiene)- tip
I;
2. carcinom nekeratinizat sau carcinom celular tranziional (12%) - tip II;
3. carcinom nedifereniat. Acesta include limfoepiteliomul, carcinom cu celule
clare, carcinoma anaplastic tip III.
Simptomatologie
Primul simptom care aduce pacientul la doctor poate fi :
- noduli limfatici voluminoi jugulodigastrici sau spinali (40 % dintre pacieni).
Pot fi unilaterali sau bilaterali (25% dintre pacieni);
- plenitudine auricular tumora produce modificri la nivelul trompei
producnd hipoacuzie de conducere unilateral, efuziunea urechii medii,
otalgie;
- obstrucie nazal (25 % dintre pacieni) cauznd rinosinuzite purulente i
epistaxis;
- exoftalmie datorat invaziei orbitale prin fisura afenoidal;
- neurologic : durere, diplopie, paraliyia nervilor craniei (al II-lea, al III-lea, al
IV-lea, al V-lea sau al IX-lea, al X-lea, al XI-lea, al XII-lea).
Simptomele invaziei locale (triada Trotter):
- hipoacuzie de conducere;
- imobilitatea sau ridicarea palatului moale homolateral;
- cefalee, pe partea afectat (datorit implicrii nervului V cranian).
Diagnostic este pus pe seama rino i nasofaringoscopiei, palpare i biopsie.
Radiografia i CT scan elucideaz implicarea bazei de craniu.angiograma ar putea fi
necesar.
Tratament
Radioterapia este o metod alternativ pentru c ndeprtarea chirurgical a
tumorii este rareori posibil.chirurgia trebuie luat n consideraie n cazul tumorilor de
mici dimensiuni, circumscrise.
Nodulii limfatici reginali metastazai pot fi tratai disecia terapeutic a gtului n
cazul persistenei metastazelor cervicale dup iradiere.
Prognosticul supravieuirea n cazul carcinomului nasofaringian la 5 ani este de
15% (Becker). Pacienii mai tineri par a avea un prognostic mai bun dect cei mai n
vrst.

Carcinomul orofaringian
Cele mai multe(95%) neoplasme localizate la nivelul orofaringelui sunt
carcinoame celulare scuamoase.Diagnosticul histologic include limfoame, neoplasme ale
glandelor salivaresau mai rar sarcoame sau melanoame.

Carcinoamele celulare scuamoase ale faringelui apar cel mai frecvent n decada a
5-a de via cu o rata de aparitie barbat-femeie de aproximativ 4:1.
Factorii etiologici implicate in carcinomul orofaringian include: fumatul, abuzul
de alcool, sindromul Plumer-Vinson, igiena orala precara.
Carcinomul de baza de limba cel mai frecvent se prezinta ca leziuni avansate
deoarece formatiunea cervicala odinofagia severa si otalgia duc tardiv la examinarea
limbii.
Cele mai multe cancere de baza de limba prezinta metastaze positive clinic la
prezentarea la medic. Pacientii cu metastaze negative prezinta o incidenta crescuta de
metastaze oculte.
Amigdalele si lojele amigdaliene sunt cele mai comune localizari pentru
carcinomul orofaringian. Aceste tumori sunt mai usor diagnosticate decat tumorile lingual
datorita localizarii.
Carcinomul palatului moale apare aproape intotdeauna pe suprafata anterioara a
acestuia si frecvent este multicentric. Tumorile situate in partea central prezinta un risc
crescut de metatstaze bilateral.
In general, radioterapia si tratamentul chirurgical au un rezultat asemanator in
cazul cancereleor orofaringiene stadiul I.
Pentru stadiile II si III operabile, combinarea tratamentului chirurgical cu
radioterapia pare a oferi un control local si regional mai bun decat modalitatile unice de
tratament.

Carcinomul hipofaringian
Hipofaringele include sinusul piriform, aria postcricoida si peretele faringian
posterior.
Etiologie
Majoritatea tumorilor maligne care apar in aceasta regiune sunt carcinoame
scuamo celulare. Celelalte tumori include tumori ale glandelor salivare de mici
dimensiuni si sarcoamele.
Factorii etiologici include consumul de alcool si tututn. Carcinomul hipofaringian
apare cel mai frecvent in intervalul de varsta 60-80 de ani si afecteaza barbatii de 2 ori
mai des decat femeile.
Simptomatologie apare in stadiile tardive si include durere cervical , otalgie si
disfagie.
Metastazele localizele localizate in nodulii cervical sunt frecvente si se intalnesc
in nodulii limfatici jugulodigastrici si alti nodule limfatici jugulari. Apare o rata destul de
ridicata de metastaze oculte.
Tratament
Daca tratamentul chirurgical este posibil, acesta consta in faringectomie si
faringolaringectomie daca este implicat si laringele.
Cea mai buna reconstructive dupa faringoesofagectomie consta in ridicarea
stomacului.

Combinarea tratamentului chirurgical si radioterapiei este mai eficienta decat

modaliatatile unice de tratament.
Supravietuirea peste 5 ani in cazul carcinomului hipofaringian este de aproximativ
40 %.