CHIRURGIE CARDIO-VASCULARA AMG II

CURS 1 + 2

DISPOZITIVE CARDIACE LA PACIENTII CU INFARCT MIOCARDIC

IMA = necroza unei suprafete mai mari de 2 cm. din musculatura ventricolului stang in obstruct

ia unei artere coronariene.

IMA este un sindrom coronarian acut.

Sunr 2 sindroame coronariene:

a. Sindrom coronarian acut fara supradenivelare de segment ST , pe EKG.

b. Sindrom coronarian acut cu supradenivelare de segment ST, pe EKG.

a. Prezenta necrozei de miocard ventricular este exprimata prin niveluri crescute de

troponina I si T .Dupa prezenta sau absenta necrozei exista 2 patologii: angina instabila
in care este prezenta doar ischemia ; infarctul miocardic cu necroza prezenta .

Cresterea troponinelor ,chiar mica , influenteaza negative prognosticul .

Alte elemente care indica prognostic sever sunt: instabilitate hemodinamica ( debit cardiac ,
puls , tensiune ) , angina refractara la tratament , insuficienta cardiaca.

Astfel pacientii cu sindrom coronarian non-STEMI ( fara supradenivelare de ST )pot fi

incadrati in 4 grupe de risc:

1.pacientii cu risc foarte mare: au angina refractara la tratament ; au aritmii

maligne(tahicardie paroxistica , fibrilatie) sau soc cardio-respirator ; au indicatie de
revascularizare in cel mai scurt timp posibil , sub 2 ore

2.pacientii cu risc mare: prezinta modificari de ST in dinamica ( de la un EKG la altul) ; au

variatia troponinelor sugstiva pentru un infarct ; au indicatie de revscularizare in 24 ore

3.pacientii cu risc mediu: pacientii au DZ/ insuficienta renala / disfunctie ventriculara stanga
cu FE sub 40% /angina precoce post infarct / angioplastie in APP / by-pass aorto-coronarian
in APP ; necesita revasularizare in decurs de 3 zile de la instalarea IMA.

Doua cause majore sunt responsabile de mortalitatea din IMA: insuficienta cardiac si
aritmiile majore .

Revascularizatia miocardica de urgent reprezinta singura modalitate de prevenire a unei

necroze miocardice definitive cu capacitate de extindere.
 b.In sindromul coronarian cu supradenivelare de ST – STEMI – necroza miocardului se
instaleaza rapid in cateva ore si exista incidenta crescuta a complicatiilor immediate si
tardive ale IMA

Pacientii cu STEMI necesita 2 strategii de tratament:

-initial , terapia de reperfuzie cu repermeabilizarea coronariana pentru prevenire evolutiei
necrozei
-in faza cronica se previn bolile coronariene , remodelarile vasculare si aritmiile

Managentul pacientului STEMI in etapa pre-spital este important pentru ca in aceasa

perioada se produce deces prin fibrilatie ventriculara. Se orienteaza pacientul spre spitalelel
unde se face terapia de reperfuzie.
Reperfuzia mecanica prin angioplastie cu stent este superioara reperfuziei farmacologice.

Masuri generale in IMA:

1. Contolul durerii
2. Oxigenoterapia
3. Atropine iv. pentru bradicardie
4. Contolul HTA la toti pacientii , mai ales daca se va face tromboliza

Revascularizatia in STEMI

ANGIOPLASTIA CORONARIANA = revascularizatie mecanica

-poate fi combinata cu reperfuzia farmacologica

-poate fi de salvare cand angioplastia farmacologica a fost un esec

Tuturor pacientilor supusi unei angioplastii primare cu stenturi farmacologic active care reduc riscul
de restenozare , se administreaza inainte de angioplastie tratament dublu antiagregant plachetar:
aspirina + inhibitor de receptor plachetar; exemplu: TIROFIBAN iv.

Terapia anticoagulanta se asociaza terapiei antiplachetare in timpul interventiei.

Terapia anticoagulanta : Heparina nefractionata / Enoxoparina / Fondaparinux doar asociat cu

Heparina nefractionata sau cu enoxoparina.

Fondaparinux administrat singur duce la tromboza de cateter.

REVASCULARIZATIA FARMACOLOGICA = FIBRINOLIZA

-la pacientii la care angioplastia nu poate fi efectuata in intervalul de timp cerut conform gravitatii.

-se efectueaza in primele 24 ore de la debutul simptomatologiei( vezi curs cardiologie )

-agentii farmacologici folositi sunt;

ALTEPLAZA care actioneaza asupra fibrinei de la nivelul trombului intracoronarian

STREPTOCHINAZA- agent fibrinolitic nespecific care duce la liza fibrinogenului circulant cat si a
fibrinogenuluim de la nivelul trombului

-revascularizatia farmacologica poate fi urmata de angioplastie

- daca nu este urmata de angioplastie se va administra tratament dublu antiplachetar timp de 12

luni;

ASPIRINA + CLOPIDOGREL

La care se asociaza tratament anticoagulant:

HEPARINA NEFRACTIONATA/ ENOXOPARINA/ FONDAPARINUX

REVASCULARIZATIA MIOCARDICA CHIRURGICALA

=BY-Pass AORTO-CORONARIAN

- Indicatii;
1.ocluzie coronariana nerezolvata prin angioplastie
2.soc cardipogen
3.complicatii mecanice ; rupture de perete liber ventricular , regurgitare mitrala , rupture de
sept interventricular

La pacientii cu boala coronariana multivasculara se trateaza initial prin angioplastie leziunile

responsabile de infarct , apoi se efectueaza interventia chirurgicala in conditii de stabilizare
clinica a pacientului.

DISPOZITIVE CARDIACE

A.DISPOZITIVE IMPLANTABILE = CARDIOSTIMULATOARE

- indicatie: blocuri A-V persistente cu durata peste 10-14 zile dupa un IMA

- se recomanda implantarea unui cardiostimulator permanent in primele 10-14 zile post –infarct

-se foloseste un stimulator biventricular la pacientii cu disfunctie sistolica severa ( FEV sub 35%); are
functia de resincronizare a ventriculuilor

- daca se considera ca speranta de viata a pacientului este mai mare de 1 an se poate implanta un
dispozitiv stimulator comlex cu fuunctia DAI ( defibrillator automat implantabil) si CRT ( stimulator
cardiac cu functia de resincronizare cardiaca).

-limitele cardiostimulatoarelor :

1.aparitia unui bloc A-V complet + ocluzia acuta a arterei coronare drepte proximale sau medii
2.bloc de ramura dreapta la pacientii cu IMA care indica o disfunctie grava a inimii care nu mai
pompa sangele in circulatia sistemica

3. infarctele anterioare mari care asociazza si un bloc de ramura dreapta

Indicatiile implantarii unui CRT:

- Obligator!!! FEVS mai mic sau egal cu 35% ( FEVS= fractie de ejectie ventriculara stanga)
- Dispneee NYHA II-III sau chiar IV( vezi curs cardiologie)

DAI este singurul tratament eficace in preventia mortii subite de natura cardiac la pacientii care au
supravietuit unui stop cardiac prin aritmie ventriculara maligna( tahicardie ventriculara , fibrilatie
ventriculara)

Nu se implanteaza in faza acuta a furtunii aritmice ( in timpul tahicardiei sau a fibrilatiei)

La implantarea DAI trebuie sa se ia in considerare complicatiile procedurii care sunt prezente la 40%
dintre pacienti.

Complicatiile implantarii DAI sunt:

1. Transformarea unor aritmii fara risc vital : fibrilatie atriala insotita de frecventa crescuta
ventriculara in tahicardie ventriculara sau in fibrilatie ventriculara; aceasta se datoreaza
socului algic prin socurile interne generate de dispozitiv .
2. Infectia DAI: necesita extractia inttregului system ; dispozitiv + sonde procedura cu risc major
de rupture vasculare cand sondele sunt strans atasate de peretele intern venos si cardiac
3. Pneumotorax
4. Deplasari de sonde
5. Defecte ale sondelor : ocluzii vasculare

B.RADIOFRECVENTA

=ablatia prin radiofrecventa la pacientii care post –infarct prezinta: tahicardie ventriculara sustinuta
recurenta sau prezinta furtuna aritmica prin fibrilatie ventruiculara sau tahicardie polimorfa
declansata de extrasistolele ventriculare

-actioneaza la nivelul cicatricii miocardice necrotice in central careia mai exista insule de miocard
viabil care au activitate electrica foarte lenta si care se transforma in adevarate canale de reintrare a
impulsurilor.
 CURS 3 Chirurgie cardio-vasculara AMG II

INSUFICIENTA MITRALA ISCHEMICA CRONICA

Aparatul valvular mitral cuprinde ;

-inelul mitral

-foitele anterioara si posterioara

- cartilajele tendinoase

- muschii papilari

- peretele ventricular adiacent

Deficitul de coaptare sau apozitia foitelor mitrale = insuficienta mitrala

Tipuri;

1.insuficienta mitrala primara sau organica: mai multe component ale aparatului mitral sunt afectate
in boli ca RAA, procese degenerative

2.insuficienta mitrala secundara sau functional : exista disfunctie ventriculara , cardiopatiedilatativa

fara afectarea coronarelor

Insuficienta mitrala mai poate fi ;

1.acuta: complicatie mecanica a IMA prin rupture de muschi papilari, prin ocluzia arteri coronare
drepte sau a arterei circumflexe

2.cronica : in boli cardiac ischemice cu remodelarea semnificativa a ventricolului stang care duce la
deplasarea muschilor papilari; se dezvolta progresiv dupa IMA repetate cat si dupa by-pass
coronarian; in timp se dezvolta insuficienta cardiac si deces

Examinari

1,ecocardiografia completa a componentelor aparatului valvular mitral si urmarirea efectelor

insuficientei mitrale asupra cordului stang si drept( volume , FEVS, gradul de regurgitare , HT
pulmonara).

Ecocord 3D este utila in stabilirea mecanismelor patogenetice ale regurgitarii mitrale .poate fi
transesofagiana sau transtoracica

2.Eco-Doppler color: evidentiaza doar prezenta regurgitarii

3.PISA= metoda de convergenta a fluxului; este cea mai utila metoda de evaluare a severitatii
insuficienei mitrale:masoara atat aria orificiului regurgitant cat si volumul regurgitate.Astfel
insuficienta mitrala severa are volum regurgitate peste 30 ml. si aria orificiului regurgitate peste
20mm cubi.

4.Examen Doppler pulsat= evidentiaza inversarea fluxului systolic la nivelul venelor pulmonare;
cursoru Doppler este plasat 1cm. in interiorul venei pulmonare.

5.examen Doppler continuu

6.RMN: se foloseste cand ecografia de cord ofera date insuficiente

7.coronarografia : oblicatorie preoperator la pacientii cunoscuti sau cu potential de bola coronariana

Metode de corectie a insuficientei mitrale

1.tratament medical al insuficientei cardiac

2.terapie de resincronizare cardiac precedata de ecocord

3.tehnici de corectie : repararea valvei mitrale prin tehnica de implantare a dispozitivului Mitra Clip;
se foloseste la pacientii cu insuficienta cardiac mare :NYHA III sai IV

4.tehnici de corectie chirurgicala

a. aniloplastia cu inel: corecteaza dilatatia asimertica a inelului mitral

b.anuloplastia prin sudura inelului mitral efectuata in cursul interventiei by-pass aortocoronarian;
reduce riscul de endocardita

c.repararea aparatului mitral subvalvular prin sectionarea cordajelor mitrale ancorate la nivelul foitei
anterioare

d. inlocuirea valvulara chirurgicala cu prezervarea aparatului mitral subvalvular: proteza mitrala

metalica sau biologica
 CURS 4 chirurgie cardio-vasculara AMG II

TRATAMENTUL ENDOVASCULAR AL STENOZEI AORTICE STRANSE

Stenoza orificiului valvei aortic apare cu varsta inaintata – la pacientii peste 75 ani calcifierile
valvulare sunt masive.

Stenoza aortic stransa= reducerea orificiului valvular sub 1 cm patrat.

Substitutia valvei aortic pe cale chirurgicala se face la pacienti cu;

1. Stenoza aortica stransa : ei sunt predispusi la moarte subita prin aritmii

2. Dispnee prin disfunctia sistolica a ventricolului stang ; este un indicator de gravitate

Acesti pacienti inainte de interventie sunt evaluate clinic si ecocardiografic.

Evaluarea clinica cuprinde simptome clasice de stenoza aortic: angina pectoral dispnee de effort
sincopa . La sauscultatie ; suflu systolic cu iradiere spre vasele mari ale gatului.

Pacientii asimptomatici necesita ecocardiografia de stress; in cursul testului de effort apar si

simptomele .

La pacientii cu functie sistolica buna si care nu dezvolta o hiprtensiune pulmonara simptomele apar
mai tarziu.

Simptomele apar rapid de la instalarea stenozei daca acesteia se asociaza o insuficienta aortic sau
insuficienta mitrala.

Ecocardiografia este singura metoda eficienta de stabilire a severitatii stenozei aortic

Metode chirurgicale

A.implantarea percutana a unei valve in pozitia aortica

contraindicatiile absolute sunt evidentiate prin ecocord si prin angio-CT:

1.prezenta unui tromb in cavitatea ventriculara stanga

2.endocardita infectioasa active sau in antecedentele personale patologice

3.risc crescut de obsructie coronariana pentru ca ostiile coronariene sunt la mai putin de 10mm de
inelul aortic sau exista calcifieri valvulare voluminoase asimetrice

4.ATS complicate cu placi de ateromulcerate si cu trombi mobile in arcul aortic sau in aorta
ascendenta

5. acces vascular inadecvat datorita unor calcifieri , sinuozitati si diametru sub 6,5mm. percutan al
vaselor de acces percutan; artera femurala , artera subclaviculara , artera axilara la care se asociaza
aspectul de “aorta de portelan “.

Contraindicatiile relative ale implantarii percutane sunt;

1.bicuspidia valvei aortic

2.bola coronariana severa

3.IMA cu 1 luna inainte de opratie

4.cardiomegalie hipertrofica

B.Vavuloplastia cu balon-este o metoda de tratament paliativ al stenozei aortic la pacientii cu

comorbiditati( boli) multiple care nu pot fi operati

-scopul: dublarea suprafetei valvei aortic

!!! Implantarea percutana a unei valve

- Se efectueaza in sala de cateterism

- Protocolul standard urmat este:
1.anestezie generala
2.medicatie pre-pocedurala cu 24 ore inainte de operatie: aspirina 300mg.masticata+
clopidogrel 300 mg.
3.antibiotic: ceflosporina
4.acces arterial sau venos : se utilizeaza axul femuro-iliac pentru ca are diametrul mai mare
de 6,5 mm si este mai putin calcifiat si nu este sinuos; pe aceasta cale se plaseaza primul
cateter
5. prin punctia arterei radiale se plaseaza al 2 –lea cateter care are rolul de a verifica accesul
arterial femural cat si serveste ca punct de reper pentru inelul valvular in timpul implantului
6. prin vena jugulara se plaseaza un electrod de stimulare cu balonas la varf in varful
ventricolului drept ; are rol de a preveni instalarea blocului a-v
7.ecocord
8.aortografie de baza cu substanta de contrast
9. administrarea de Heparina nefractionata pe toata durata procedurii

Complicatiile implantarii percutane de valve;

1.hemoragia intra si post –procedurala :

-de natura mecanica – prin catetere

-prin fragilitate vasculara – la bolnavii cu insuficienta rewnala sau la batrani( hemoragiile pot
apare si la 30 zile post transplant)

2.debit cardiac scazut care favorizeaza socul cardiogen

3.ruptura inelului valvular calcifiat sever , concentric

 CURS 5 chirurgie cardio-vasculara AMG II

TRATAMENTUL BOLILOR VENELOR PERIFERICE

TROMBOZA VENOASA PROFUNDA

Simptome; obisnuit apare postpartum sau dupa o interventie chirurgicala abdomino-pelvina , mai rar
apare fara o cauza .

Simptomele generale: febra 37,5-38,5 , tahicardie , puls catarator – element characteristic , pulsul
creste treptat , anxietate care precede aparitia tromboflebitei

Simptome locale: sunt unilaterale – element characteristic ; cuprind triada :edem initial
retromaleolar apoi cu extindere progresiva spre radacina membrului + durere spontana sau
provocata pe traiectul venei afectate + impotenta functional

Edemul din tromboflebita profunda este alb, lucios ca de ceara , dur nu lasa semnul godeului=
flegmazia alba dolens

Durerea este accentuate de miscare si de palpare .Durerea provocata in molet , prin flexia dorsala a
piciorului se numeste semnul Homans.

Evolutie . Complicatii.

-tromboflebita profunda prezinta o perioada acuta in medie de 3 saptamani si o perioada de

stabilizare sau de vindecare.

Complicatiile sunt: trombembolia pulmonara si sindromul posttrombotic

Tratament

1.Farmacologic

-scopuri: oprirea procesului trombotic la nivel local

:prevenirea trombemboliei pulmonare

:prevenirea aparitiei sindromuli post trombotic

-tratament anticoaculant:heparina nefractionata initial in bolus apoi administrare iv. continuu pana
cand timpul de activare partial a protrombinei(aPTT) creste de 2-3 ori.

-tratament cu antivitamina K- in parallel cu Heparina .Folosim : trombostop ( acenocumarol)2tablete

sau Warfarina doza mentinuta in primele 2 zile apoi se ajusteaza in functie de INR( interval optim 2-
3).Durata tratamentului cu antivitamina K este de cel putin 3 luni cand nu exista factori de risc ( ulcer
G-D , coagulopatii)

-noile anticoagulante orale au tendinta de a inlocui antivitaminele K: inhibitorii specifici de factor

X:RIVAROXABAN; au avantajul ca nu necdeesita monitorizare a INR.
-antiinflamatorii nesteroidice ; unguente locale( indometacin , diclofenac)

2.Tratament interventional:

a. implantarea filtrelor de vena cava inferioara pentru a preveni embolia pulmonara

b.tromboliza ghidata prin cateter

c.trombectomia mecanica percutana: extragerea masei de trombi cu un cateter special ; pentru a nu

risca un fragment de tromb sa ajunga in circulatia pulmonara se asociaza cu un filtru de vene cava
inferioara temporar

3.Tratament chirurgical

-trombectomia endovenoasa prezinta numeroase complicatii immediate post procedura:recurenta

trombozei . respuns slab la medicatia anti- trombotica.

SINDROMUL POST-TROMBOTIC

Simptome

-este incapacitatea sistemului venos de a asigira reintoarcerea sangelui spre venele central si cord
=insuficienta venoasa cronica

1.edem cronic perimaleolar, apoi pretibial

2.dermatita pigmentara datorita formarii de hemosiderina local

3.ulcerul varicos in jumatatea inferioara a gambei datorita presiunii hidrostatice si stazei maxime de
la acest nivel

Tratament

1.Non-farmacologic

-compresie cu ciorap elastic

- dispositive de compresie pneumatica intermitenta

-mai putin eficiente ; totusi reduc edemul perimaleolar

2.Tratament farmacologic

-Rutoside , Defibrotide – reduc permeabilitatea capilara si inflamatia , imbunatatesc intoarcerea

limfatica si ajuta la vindecarea ulcerului varicose.

3.Tratament interventional

-doar in cazuri cu obstructive la nivelul venei cave inferioare , a venelor iliace sau femurale commune

-implantare de stent la nivelul venelor mentionate sub ghidaj de ecografie intravasculara

-beneficiu de aprox. 5 ani chiar sic and refluxul venos a ramas necorectat

4.Tratament chirurgical

a.valvuloplastia venoasa la nivel femoral sau popliteal – doar cand arhitectura de baza a valvelor este
pastrata; se foloseste tehnica transmurala ce nu implica venotomia; se pot repara mai multe valve in
cursul unei sedinte .;complicatie majora postoperatorie este tromboza ce porneste din trombi partial
obstructive care s-au recanalizat ulterior.

b.Transferul de vena axilara: se recolteaza 4 cm de vena axilara cu riscul de aprinde in timpul suturii
valvele de la acest nivel; operatia este reusita daca sementul contine o valve de dimensiune identical
valvelor native ale venei membrului inferior.

INSUFICIENTA VENOASA CRONICA

Cauze: 1.varicele membrelor inferioare= insuficienta valvulara a venelor comunoicante si a crosei

safenei

2.sindromul posttrombotic

Tratament

1.CONSERVATOR= farmacologic ( identic cu al sindromului posttrombotic)

2.INVAZIV=chirurgical

a.Excluderea chirurgicala a venei safene mari- etapa esentiala a tratarii varicelor ; este importanta
ligatura corecta a jonctiunii safeno-femurale si identificarea circulatiilor colaterale din zona inghinala
care daca nu sunt annihilate se reformeaza varicele

b.Ablatia endovenoasa : sigura pentru excluderea portiunii proximale a safenei mari; nu se mai
formeaza noi vase colaterale si scade recurenta varicelor

C.Sclerotrapia ghidata ultrasonografic: cu agenti sclerozanti lichizi sau sub forma de spuma. Se prefer
injectarea in vene cu diametru sub 3 mm a agentului lichid si a spumei in vene de pana la 12mm
diametru. Agentii sclerozanti umplu venele si produc o reactive inflamatorie la nivelul endoteliului si
a mediei .