Tromboze și embolii ale

arterelor periferice.
Actualități și perspective.

Autor: Țurcan Aurel dr.șt.med.

• În ultimii ani se observă o tendinţă de creştere a ocluziilor
arteriale acute. Acest fapt este cauzat nu doar de
îmbunătăţirea depistării şi diagnosticării acestei patologii,
dar şi de mărirea numărului pacienţilor vărstnici, creşterea
duratei de viaţă a pacienţilor cu patologie cardiacă,
folosirii tot mai frecvente a explantelor cardiace şi
vasculare, cît şi a creşterii numărului de investigaţii
invazive.
• Incidența ischemiei acute este de aproximativ 140 cazuri
noi/1 milion populație/an printre populația europeană și
nord-americană.
• Incidența ischemiei acute de origine embolică în
descreștere
Scăderea incidenței valvulopatiilor de origine
reumatismală
Monitorizare și management anticoagulant al fibrilațiilor
atriale
• Incidența trombozelor în creștere
În legătură cu creșterea frecvenței utilizării tehnicilor și
dispozitivelor endovasculare
Principalele cauze care generează
ischemia acută sunt:
• emboliile arteriale
• trombozele arteriale acute
• traumatismele arteriale
• disecţiile parietale arteriale
• compresia extravazală
• trombozele venoase masive însoţite
de ischemia acută
 ≈20 %
≈6%
≈38%
≈30%
≈6%

Fig. 1 Etiologia ischemiei acute a membrului inferior. (Summarizes Berridge et

al. 2002 and Campbell et al. 1998.
Embolia arterială
• Embolia – termin introdus în
practică de catre R. Virchov
în 1854, care defineşte
starea patologică subită prin
care are loc detaşarea unui
tromb din locul formării
iniţiale, migrarea acestuia cu
fluxul sangvin şi ocluzarea
ulterioară a arterelor.
Etiologie (embolii)
Cea mai frecventă sursă de embolusuri este inima (90-96%).
Patologiile cardiace cum ar fi: cardiopatia ichemică cronică şi acută, valvulopatiile,
endocardita bacteriană, mixomul atrial stîng etc.
Indiferent de patologia de bază, fibrilaţia atrială se întâlneşte în 60-80% cazuri.
Anevrisme arteriale.
Trombozele venoase asociate cu foramen ovale persistent (embolie paradoxală).
Tabloul clinic
• Tabloul clinic se manifestă prin instalarea bruscă a ischemiei
membrului, cauzată de gradul mic de compensare spontană, evoluţie
rapidă spre leziuni distale ireversibile, interesarea rapidă a stării
generale şi răsunetul nefavorabil precoce asupra echilibrului
metabolic.
Gradul de ischemie îl apreciem după Clasificarea
Ischemiei Acute a Membrelor (Saveliev V.,1972):
• 0 – ischemie de efort;
• Ia – parestezii, răcirea membrului;
• Ib – dureri;
• IIa – pareză;
• IIb – plegie;
• IIIa – edem ischemic;
• IIIb – contractură parţială;
• IIIc – contractură totală;
• Clinic sunt obligatorii
palparea şi auscultarea
vaselor.
• Examenul fizic – cei 5 ”P”
Pain – durere
Pulselessness – lipsa pulsului
Pallor – palaoare
Paresthesie – parestesie
Paralysis - plegie
Clasificarea pacienților cu ischemie acută după TASC II

Viabili
Tratabili
Non-viabili
Algoritmul managementului ischemiei acute a membrelor inferioare. Categoria I – Viabil, Categoria II A – necesitatea
intervenției chirurgicale urgentă amânată, Categoria II B – necesitatea intervenției chirurgicale urgente
*În unele centre investigațiile imagistice sunt efectuate.
Metode instrumentale (Doppler-duplex)
Trombembolia arterei femurale comune
(angiografie)
 Incidența
topografică a
emboliilor
(statistici comune)
Tratament
Embolia arterială este indicaţie la tratament chirurgical
urgent – trombembolectomia.
NB! Tendință actuală – tratament endovascular –
embolectomie percutanată prin aspirație,
embolectomie percutanată mecanică +/- fibrinoliză.
 Trombembolectomie indirectă din bifurcația aortei

În ultimii 10 ani în Republica Moldova au fost efectuate cca 3000 de trombembolectomii

Trombembolectomie directă și indirectă din
bifurcația a. femurale comune
Trombembolectomie din a. brahială treimile
superioară și medie
Trombembolectomie din bifurcația a. brahiale
Tromboza arterială
• Tromboza arteriala - reprezintă formarea unui cheag (tromb) in lumenul
vasului, ce ajunge, prin dimensiunile sale sa obstrueze curgerea sangelui
prin acel segment vascular.
- de obicei la nivelul unei placi aterosclerotice, ateroscleroză obliterantă
- trombangeita obliteranta
- arterite acute infectioase
- compresii extravazale (sindromul aperturii toracice superioare, tumori
compresive ttc...)
- traumatisme vasculare
- ligaturi arteriale necorespunzatoare
- dupa injectarea intraarteriala accidentală a unor substanțe iritante sau
după cateterism arterial retrograd
- tromboze arteriale primare, datorită unei stari de hipercoagulabilitate
sanguina, hemofilii, in unele boli infectioase, carcinomatoza, colita
ulceroasă și polycythemia vera.
Tromboza arterială acută, care se dezvoltă pe o
reţea arterială anterior afectată de o arteriopatie
cronică (ateroscleroză, trombangeită obliterantă
etc.)
Gradul de ischemie îl apreciem după Clasificarea
Ischemiei Acute a Membrelor (Saveliev V.,1972):
• 0 – ischemie de efort;
• Ia – parestezii, răcirea membrului;
• Ib – dureri;
• IIa – pareză;
• IIb – plegie;
• IIIa – edem ischemic;
• IIIb – contractură parţială;
• IIIc – contractură totală;
Punctele de auscultatie ale arterelor
Angiografie
Angiografie
Angiografie
Angiografii
Până la operaţie După operaţie
CT angiografie
 Tratament

Medicamentos
a) Tratament anticoagulant
b) Tratament antiagregant
c) Tratament vasodilatator
d) Tratament fibrinolitic sistemic sau pe cateter

Chirurgical
a) Endovascular: Trombectomie percutanată prin aspirare, trombectomie
percutanată mecanică +/- fibrinoliză.
b) Reconstrucţii vasculare
c) Amputaţii
 Studii comparative în tratamentul ischemiei acute a
membrelor inferioare: Tromboliza ghidată pe cateter versus
revascularizări chirurgicale
Tromboliza ghidată pe Revascularizare
cateter chirurgicală
Rezultatul la Nr. de Salvare Mortalit Nr. de Salvare Mortali
pacienți a atea pacienț a tatea
membr i membr
ului ului
Rochester 12 luni 57 82% 16% 57 82% 42%
STILE 6 luni 246 88,2% 6,5% 141 89,4% 8,5%
TOPAS 12 luni 144 82,7% 13,3% 54 81,1% 15,7%
Preparate utilizate pentru tromboliză
• Alteplaza (t-PA) - 100 mg iv în 2 ore, 10 mg bolus, apoi perfuzie iv
• Reteplaza - se administrează în bolus în doză de 10 U urmată după 30
minute de o a doua doză de 10 U în bolus (dublu bolus).
• Urokinaza - doza de încărcare 4400 UI/kg iv în 10 min, urmată de
perfuzie iv 4400 UI/Kg/oră pentru 12 ore
• Streptokinaza - se foloseşte de excepţie, necesită durată lungă de
administrare ( 12-48 ore), control riguros de laborator, risc de
sângerare mai mare . Doza Streptokinaza: 250000 UI iv doză de
încărcare, în timp de 20 min, urmată de perfuzie iv 100000 UI/oră
(12-48 ore).
Reconstrucţii arteriale: trombendarterectomie
Reconstrucţii arteriale: trombendarterectomie
By-passuri şi protezări
Protezarea arterei iliace
By-pass ilio-femural cu alloproteză
By-pass femuropopliteu cu autovenă
(tablou angiografic)
Recoltarea venei interne pe coapsă
By-pass supra-infrapopliteu (sau femuro-infrapopliteu)
By-pass supra-infrapopliteu (sau femuro-infrapopliteu)
By-pass supra-infrapopliteu cu autovenă
By-pass femuro- sau popliteo-tibial distal
By-pass femuro- sau popliteo-tibial distal
By-pass popliteo-tibial posterior
cu autovenă (tablou angiografic)
• Sindromul de ischemie acută impune medicilor tactici de tratamente in
regim de urgență, unde timpul de la îmbolnăvire pînă la începerea
manevrelor de tratament, de obicei chirurgicale, are un rol extrem de
important.
• Tratamentul pacienților cu tromboze acute impune condiții de clinică
specializată de chirurgie vasculară (dotată cu Doppler-duplex scanare,
ongiograf, săli de operație dotate cu instumentariu special etc.)
• Conform ghidurilor contemporane (TASC II) abordarea schematică a
tratamentului trombozelor acute este umătoarea: internarea urgentă în
clinică specializată tratament medicamentos, tomboliză
examinări speciale revascularizări deschise și/sau endovasculare