DUREREA ABDOMINALĂ

1.Definiţie şi generalităţi

- senzaţie subiectivă,neplăcută,cu localizare abdominală,care reflectă o tulburare organică sau funcţională

abdominală sau în afara acestuia
- poate fi acută sau recurentă (cronică), de cauză medicală sau chirurgicală
- importanţă: frecvenţa foarte mare, dificultăţi de diagnostic

2.Durerea abdominală acută

-istoric scurt (câteva ore), apariţia bruscă a durerii, care prin intensitatea ei afectează starea generală a
copilului; poate constitui urgenţă medico-chirurgicală

2.1.Cauze: Cele mai frecvente cauze de abdomen acut

1.Medicale

1.1.Digestive: gastrita, limfadenita mezenterică, pancreatita, colica biliară ,enterocolita

1.2.Extradigestive: pneumonia, pleurezia, colica reno-ureterală, acidocetoza diabetică, durerile parieto-

abdominale

2.Chirurgicale

Peritonita acută ; Perforaţia de organ: ulcer, apendice, div. Meckel ; Ocluzia mecanică: invaginaţia,
volvulusul,hernia strangulată ; Pancreatita hemoragică ; Traumatismul abdominal

2.2.Diagnostic

-sediul durerii: anamnestic,palpatoric delimităm zona dureroasă de maximă intensitate, direcţia de

iradiere, intensitatea ; atenţie la durerea iradiată de la pleură, testiculi etc.

-aprecierea răsunetului general(circulaţie,metabolism,sindr.infecţios sever

- examene minimale:hemograma,PCR,ex.urină,US abdominal;opţional rgr.abdomen/torace în ortostatism ,

teste hepato-renale şi pancreatice etc.

- identificarea semnelor de alarmă pentru cauze chirurgicale şi indiciilor pentru cauze medicale

- semne de alarmă pentru cauze chirurgicale: apărarea musculară (iritaţie peritoneală), vărsăturile
bilioase/fecaloide,distensia abdominală (obstrucţie), masă palpabilă (invaginaţie, tumori), dureri colicative
cu hematochezie (invaginaţie), hernie ireductibilă (strangulare), modificări testiculare (dureri de iradiere),
istoric de intervenţii chirurgicale, traumatism recent (perforaţie,hemoragie, pancreatită)

- indicii pentru cauze medicale: contact cu bolnav cu diaree,asocierea durerii cu vărsături alimentare şi/sau
diaree(gastroenterita),icter (hepatită, afecţiuni căi biliare) ), febră (infecţii urinare, gastroenterită,
pneumonie etc. dar poate să apară în apendicită şi în peritonită), tulburări respiratorii (pneumonie, diabet),
purpură (Henoch-Schönlein), edeme (glomerulopatii), istoric de anemie hemolitică, diabet

3.Durerea abdominală recurentă (DAR)

- cel puţin un episod dureros pe lună, pe o perioadă de trei luni şi care perturbă activitatea normală a
copilului

3.1.Cauze Cele mai frecvente cauze ale DAR

1.Medicale 1.1.Organice
- digestive:RGE, gastrita cronică, ulcerul peptic, celiakia, BII,litiaza biliară,pancreatita cronică, constipaţia cr.

- extradigestive: litiaza urinară, hidronefroza, ITU (cu sau fără malformaţii), boli de vecinătate (pleură, col.)

1.2.Non-organice

- funcţionale: intoleranţă la carbohidraţi, alergii alimentare, diskinezia biliară, sindromul intestinului iritabil

- psihosomatice

2.Chirurgicale: malrotaţia, sindromul aderenţial, duplicaţii intenstinale

3.2.Diagnostic : - localizarea durerii anamnestic şi/sau palpatoric poate orienta spre organul afectat

- caracteristicile durerii se referă la intensitate, ritmicitate (sezonieră, nictenerală, legată de alimentaţie

etc.), iradiere, circumstanţe de apariţie şi de atenuare

- inventarierea semnelor şi simptomelor asociate,a semnelor de alarmă pt.durerile organice (tabel)

Semnele de alarmă pentru DAR organice

1.Localizare: cadran superior sau inferior drept, flancuri (departe de ombilic!), iradiere spre umeri,
extremităţi, regiunea dorsală a toracelui

2.Ritmicitate: durerea care trezeşte din somn

3.Elemente clinico-anamnestice asociate

- digestive: disfagia, vărsăturile persistente (în special cele bilioase), sângerarea gastrointestinală (evidentă
sau ocultă), modificările perirectale, diareea nocturnă, ulcere orale recurente, icterul, mase abdominale

- extradigestive: artrita, HTA, iridociclita, tulburările de micţiune, hematurie

- generale: scăderea în greutate, febra inexplicabilă,consum de AINS, cortizon,antecedente familiale de boli

digestive cronice

4.Vârsta: sub 5 ani(dureri reale!)

- efectuăm un screening paraclinic orientativ (hemogramă, RFA, examen de urină, urocultură, examen
coprologic pentru flora patogenă, paraziţi,HP şi hemoragie ocultă, echografie abdominală, serologie pt.
celiakie, test expirator cu H2*),negativitatea acestor teste ridică suspiciunea de durere non-organică

Obs.constatatea unor semne de alarmă pentru DAR organice sau pozitivitatea testelor orientative impun
investigaţii specifice

DAR cu simptome digestive superioare(dureri peptice):

- dureri epigastrice,postalimentare sau a jeun, asociate cu pirozis, greţuri, regurgitaţii, vărsături

episodice, eructaţii, saţietate precoce

- cauzele sunt, de regulă, organice digestive (esofagiene, gastrointestinale, hepatopancreatice,

biliare, giardiaza)

DAR cu simptome intestinale (dureri colonice):

- dureri în abdomen mijlociu sau inferior, cadrul colic, unghiul splenic sau hepatic al colonului

- dureri asociate cu diaree sau constipaţie, durere atenuată de defecaţie, senzaţia unei evacuări
incomplete, eliminare de mucus sau sânge, balonare, distensie abdominală, dificultăţi în emisia scaunului
sau emisie imperioasă, encoprezis

- cauzele organice digestive sunt colitele, BII, celiakia, constipaţia, infestaţiile cu Giardia .

- cauzele non-organice sunt intoleranţa la carbohidraţi, colonul iritabil, tulburările psihiatrice

DAR izolate

- de regulă localizare periombilicală,constantă,fără iradiere

- cauzele funcţionale şi psihosomatice sunt cele mai frecvente

4.Entităţi clinice 4.1.Limfadenita mezenterică

- inflamaţia ganglionilor limfatici mezenterici (virusuri, streptococ)

- cea mai frecventă cauză de durere abdominală acută la copil, deseori se confundă cu apendicita

- deseori istoric de faringită

- durere colicativă periombilicală/difuză (spre deosebire de apendicită bolnavul nu poate localiza durerea
maximă); între crize este asimptomatic

- la palpare sensibilitate în cadranul inferior drept (mai sus de pct.Mc Burney), fără apărare musculară

- durerea se atenuează în decubit ventral

- febră (mai înaltă decât la apendicită), greţuri, vărsături, semne generale virale

- hemograma nespecifică

- echo abdominal valoros în diagnostic

- tratament simptomatic, opţional antibiotic

4.2.Gastritele cronice

- leziune inflamatorie cronică a epiteliului mucoasei gastrice

- sunt interesate îndeosebi vârstele mari

4.2.1.Clasificare morfologică:

- formele hipertrofice au ca etiologie infecţiile (bacteriene, virale), medicamentoase, alergia şi

refluxul dd-g; formele atrofice sunt autoimune sau produse de HP (multifocal – atrofică) . evoluţie
cronică, cu exacerbări.

4.2.2.Clasificarea etiologică a gastr.cronice

-gastrite infecţioase: ga.cr. cu HP (cea mai frecventă), infecţii mai rare (H.heilmanni, CMV, strongiloides )
-gastrite neinfecţioase: autoimune, chimice (reflux dd-gastric, AINS), granulomatoase (asociate b.Crohn,
histiocitozei), limfocitare (asociată cu b.celiakă), gastrita eozinofilică

4.2.2.Tablou: nu sunt criterii clinice certe care le deosebeşte de U.P., greţurile domină tabloul, vărsături
postprandiale imediate, epigastralgii în timpul sau imediat după mese, halitoză, mai rar întâlnim dureri
toracice, anorexie, fatigabilitate şi excepţional hematemeză şi melenă. Ex.clinic: evidenţiază sensibilitate
epigastrică. Dg.de certitudine: endoscopie + biopsie

Elemente clinice asociate cu anumite tipuri ga.cronică

- infecţie cu HP: tablou comun gastritelor cronice + scădere în greutate (deseori bolnavul este
asimptomatic !)

- ga.autoimună: excepţională la copii, asociază anemie megaloblastică, limba dureroasă, tulb.neurologice

(s.neuron motor periferic); diagnostic: atc.antifactor intrinsec, aclorhidrie bazală şi la stimulare, cobalamina
scăzută, endoscopie caracteristică

4.2.3.Tratament:

- patogenetic şi simptomatic: vezi UP

- tratament etiologic dacă agentul infecţios este cunoscut (de ex. HP)

- tratamentul bolii primare în gastritele din cadrul unor boli sistemice

4.3.Ulcerul gastro-duodenal (ulcerul peptic)

1.Definiţie, clasificare: ulcerul peptic (UP) este o leziune profundă a mucoasei gastrice sau duodenale,
cauzată de dezechilibrul între factorii citoprotectori şi citotoxici ai mucoasei

Categorii: - ulcer primar (cronic, de obicei localizare duodenală)

- ulcer secundar (acut sau cronic, de obicei localizare gastrică)

-UP este rar în copilărie, ulcerul primar interesează de obicei vârstele mari, în schimb ulcerul secundar
interesează toate vârstele . sex predominant: M

2.Mecanism patogenetic

U.P. rezultă dintr-un dezechilibru între factorii de apărare şi factorii de agresiune ale mucoasei.

-factorii de apărare: stratul de mucus, producţia locală de bicarbonat, reglarea secreţiei acide şi fluxul
sanguin corespunzător al mucoasei

-factorii de agresiune: mediu acid-pepsin, infecţia cu Helicobacter pylori (HP)*, ischemia mucoasei;
anumite medicamente

Rezultă un proces inflamator *rol în producerea gastritei,carcinomului g etc.

3.Cauze

3.1.U.P. Primar

- U.P. asociat cu HP
 - U.P. idiopatic (HP negativ)

- stări hipersecretorii: gastrinomul (s.Zollinger-Ellison ),hiperplazia celulelor antrale gastrice,

mastocitoza sistemică,FC,sindromul de intestin scurt,hiperparatiroidismul

Factori favorizanţi: genetici, stress emoţional, alcool, tutun.

3.2.U.P. Secundar

- medicamente (corticoizi, AINS,chimioterapie etc)

- boli sistemice severe (sepsis, insuficienţă respiratorie, politraumatism, traumatisme şi tumori

cerebrale, arsuri extinse = ulcer Curling)

- alte cauze: infecţii (CMV, HSV, H. heilmanni etc.), uremia, alergia, substanţe corozive, ciroze, boli
autoimune, radiaţii, GVHD.

4.Aspecte clinice

4.1.Anamneza: trebuie să cuprindă AHC (ulcer, infecţii cu HP, boli cronice digestive), APP, caracterul durerii
(localizare, frecvenţă, durată, severitatea, condiţii de exacerbare şi ameliorare), vărsăturile, indicii pentru
sângerare gi, medicamente luate, apetitul, diete efectuate,scăderi în greutate

4.1.1.Durerea: este simptomul comun

-la preşcolar: -este ştearsă şi vagă

-accentuată de aportul alimentar

-vag localizat sau periombilical,epigastric

- la şcolar are caracteristici ca la adult:

-localizare epigastrică, iradiere transfixiantă sau în centură ,ritmată de mese:postalimentar

precoce(1+2 h) în UP g sau tardiv (3+4 h) în UP dd,uneori nocturn

-durere asociată cu foame

-scăderea intensităţii după vărsături sau alimentaţie .

- uneori evoluează cu periodicitate de mai multe săptămâni,predomină toamna şi primăvara

4.1.2.Vărsăturile: deseori caracter recurent

4.1.3.Sângerarea gastrointestinală se prezintă ca:hemoragie exteriorizată sau neexteriorizată

4.1.4.Perforaţia: debut brusc, tablou de peritonită

4.1.5.Scădere ponderală.

Obs:în perioada neonatală şi copil mic de cele mai multe ori este tablou de hemoragie masivă sau
peritonită (perforaţie).

4.2. Ex.obiectiv: sensibilitate epigastrică(fără apărare musculară),starea de nutriţie,indicii pentru

 hemoragia neexteriorizată

5.Ex.paraclinice

5.1.Laborator

- hemograma, reticulocite,sideremie, feritina s.

- evidenţiere HP: atc serici, testul respirator al ureei(UBT), atg.fecal,testul ureazei* (din
material.bioptic)

- TP, APTT ,grupa sanguină,Astrup la copii cu stări grave

- gastrina serică în formele refractare(SZE)

- hemoragia ocultă în scaun

5.2.Investigaţii instrumentale

- esofago-gastro-duodenoscopie: procedura de elecţie pentru diagnosticul U.P. la copil: vizualizarea

mucoasei, localizarea sângerőrii, biopsie (histologie, culturi, t.urează), rol terapeutic în sângerări

- tubajul gastric: pentru studiul debitului clorhidric orar bazal (DOB), se practică în suspiciune de SZE,
rezistenţă la tratament, recidive multiple, în cadrul bilanţului preoperator (la copiii cu DOB = 0 se
face test stimulare cu histamina,care rămâne negativ în anemia Biermer)

5.3.Imagistică

- rgr.torace şi abdomen (perforaţie)

-ex.substanţă de contrast g.i. : depistează 70%, mai ales ulcer dd. = defect de umplere, deformaţii bulb dd,
obstrucţie la ieşire gastrică (UP piloric)* *examinarea a pierdut din importanţă

- angiografie: la pacienţii cu hemoragie digestivă masivă unde endoscopia este CI (sursa sângerării)

6.Diagnostic diferenţial: se suprapune cu diagnosticul durerilor abdominale cronice/recurente

6.1.RGE: vezi capitolul

6.2.Gastrita cronică :vezi capitolul

6.3.Boli biliare (infecţii, litiază): durere la 5-10 min. postalimentar, cadran sup.dr., colicativă, intensă,
iradiere în umăr, exacerbată de grăsimi; hemoliză, icter, Dg.echografic.

6.4.Pancreatita recurentă:durere cadran sup.stg, la 5-10 min. după debutul mesei, iradiere în spate,
exacerbată de grăsimi; greaţă, vărsături, sensibilitate locală acc., Dg.amilazemie, echo. şi CT pancreas.

6.5.Boala inflamatorie cr.intestinală*: dureri cadran inf.dr./stg., surdă sau caracter de crampă, tenesme,
scaune cu mucus şi sânge, manifestări sistemice, RFA, Hb¯, L. Tr *se poate asocia cu UP

6.6. Boli chirurgicale:malformative,volvulus intermitent;diagnostic imagistic

7.Tratamentul ulcerului peptic

7.1.Igieno-dietetic
-dieta: alimentaţie echilibrată, adaptată pacientului; mese mici şi frecvente (dacă acestea ameliorează
simptomele) Consum cafea, ceai? ,consum sucuri fructe?, evitarea condimentelor, evitare fumatului!

-activitatea: uşor restrictivă în perioada activă a bolii, tendinţa la normalizarea activităţii

-educaţie (copil, părinţi): factori predispozanţi pt.U.P. care trebuie modificate (alimente, medicamente,
alcool, fumat, stress emoţional, etc.)

7.2.Tratamentul medicamentos

7.2.1.Medicamentele antisecretorii

Inhibitori de pompă de protoni -omeprazol 1 mg/kg/zi po cu 30 minute înaintea micului dejun (se
poate creşte progresiv până la 3,3 mg/kg/zi)

Antagonişti de receptor histaminic H2 -ranitidin: nou-născut 2-4 mg/kg/zi po în 2-3 prize ; sugar şi copil
6-8 mg/kg/zi po în 2-3 prize sau 2-4 mg/kg/zi iv, se poate da şi PEV continuu 24 ore.
Terapia(de atac) durează 4-8 săpt.

7.2.2.Protective ale mucoasei

- sucralfat: 40-80 mg/kg/zi po în 4 prize

- bismut coloidal 4x30 ml/zi (peste 10 ani)

- prostaglandina E (misoprostol)

Este în dezbatere utilitatea terapiei de întreţinere: medicamente antisecretorii 50% din doză + sucralfat

7.2.4.Eradicarea HP Antibiotice pentru eradicarea HP

- amoxicilin: 50 mg/kg/zi în 2 prize (max.2-3 g/zi)

- claritromicin: 15 mg/kg/zi în 2 prize

- metronidazol: 15-20 mg/kg/zi în 2 prize

Recomandări:

-eradicare HP: amoxicilin + claritromicin 14 zile + inhibitor pompă proton 1 lună

-UP cu HP negativ: IPP + antag H2

-gastropatie după AINS: misoprostol (prostaglandin E) + IPP

-SZE: inhibitori pompă proton,doză dublă

-dureri declanşate de anxietate, stress: sedative, anxiolitice

7.3.Tratament endoscopic:în urgenţe hemoragice (hemostază chimică,electrică)

7.4. Tratament chirurgical :în cazurile rare de complicaţii (perforaţie, obstrucţie, durere intractabilă şi
sângerare care nu răspunde la tratament medical sau endoscopic)
 8.Complicaţii

- hemoragia (inaugurală sau în evoluţie) - anemia

- stenoza pilorică

- perforaţia

- cancerizarea (la adult tânăr)

9.Prognostic

- bun la copiii mari cu UP primar şi infecţii HP

- rezervat la copiii cu boli sistemice, care prezintă sângerare acută şi perforaţie

4.4. Sindromul intestinului iritabil

1.Definiţie:tulburare funcţională a tubului digestiv care se manifestă printr-o combinaţie de simptome

gastrointestinale cronice

2.Etiologie (ipoteze): factori genetici , factori psihologici: personalitate anxioasă, depresivă, stresori
psihologici , factori alimentari: alergie, alimente neadecvate vârstei.

3.Fiziopatologie: -motilitatea intestinală: alterarea coordonării dintre contracţiile segmentare şi propulsive,

amplificarea răspunsului motor la stimuli (stress, medicamente, alimente)
- sensibilitatea intestinală: prag scăzut pentru senzaţia de durere.

4.Criterii de diagnostic

Disconfort / durere colonică care asociază cel puţin două din următoarele simptome:

- ameliorarea durerii prin defecaţie

- modificarea frecvenţei scaunelor (peste 3/zi sau sub trei pe săptămână)

- modificarea consistenţei scaunelor (diaree, constipaţie – uneori alternează)

- alterarea defecaţiei (dificilă, presantă, senzaţie de evacuare incompletă)

- mucus în scaun

Nu este dovada unui proces inflamator, autoimun, metabolic sau neoplazic care să explice simptomele
(diagnostic de excludere)

5.Tratament

- dietetic:atenţie la lactoză,igiena meselor

- cognitiv(părinţi,copil)

- medicamente:supresie acidă,prochinetice,loperamid(diaree),lactuloză(constipaţie), anticolinergice,

ciproheptadin, ulei de mentă,probiotice etc