Durerea abdominală

1.Definiţie şi generalităţi
- acuză subiectivă care reflectă o tulburare organică
sau funcţională abdominală sau în afara acestuia

- poate fi acută sau recurentă (cronică), de cauză

medicală sau chirurgicală
- importanţă: frecvenţa foarte mare, dificultăţi de
diagnostic

1
2.Durerea abdominală acută
- istoric scurt (câteva ore), apariţia bruscă a durerii,
care prin intensitatea ei afectează starea generală a
copilului; poate constitui urgenţă medico-chirurgicală

2.1.Cauze: vezi tabelul 1

2
Tabel.1 Cele mai frecvente cauze de abdomen acut

1.Medicale
1.1.Digestive: gastroenterite, limfadenita mezenterică, pancreatita,
colica biliară şi intestinală, ileus dinamic
1.2.Extradigestive: pneumonia, pleurezia, colica reno-ureterală,
acidocetoza diabetică, purpura reumatoidă,
sindromul nefrotic, dureri parieto-abdominale
2.Chirurgicale
Peritonite acute (primitive, secundare)
Perforaţia de organ: ulcer, apendice, Meckel
Ocluzia mecanică: invaginaţie, volvulus
hernie strangulată
Torsiune de organe sau tumori
Pancreatita hemoragică
Traumatismul abdominal

3
 2.2.Diagnostic
-sediul durerii:anamnestic,palpatoric
delimităm zona dureroasă de maximă intensitate,
direcţia de iradiere, intensitatea ; atenţie la durerea
iradiată de la pleură, testiculi etc.
-aprecierea răsunetului general(circulaţie,metabo-
lism,sindr.infecţios sever

-examene minimale:hemograma,PCR,ex.urină,
US abdominal;opţional rgr.abdomen/torace,teste
hepato-renale şi pancreatice,endoscopie

4
- semne de alarmă pentru cauze chirurgicale:
apărarea musculară (iritaţie peritoneală),
vărsăturile bilioase/fecaloide, distensia abdominală
(obstrucţie), masă palpabilă (invaginaţie, tumori),
dureri colicative cu hematochezie (invaginaţie),
hernie ireductibilă (strangulare), modificări
testiculare (dureri de iradiere), istoric de intervenţii
chirurgicale, hernie, traumatism recent (perforaţie,
hemoragie, pancreatită)

5
- indicii pentru cauze medicale: vărsături şi/sau
diaree, contact infecţios (gastroenterită), icter
(hepatită, afecţiuni căi biliare ), febră (infecţii
urinare, gastroenterită, pneumonie etc. dar poate
să apară în apendicită şi peritonită), tulburări
respiratorii (pneumonie, diabet), purpură (Henoch-
Schönlein), edeme (sindrom nefrotic), istoric de
anemie hemolitică, diabet

6
 Algoritm de diagnostic

durere abdominală acută

sediul şi caracteristicile durerii

semne şi simptome asociate

examene paraclinice minimale*

semne de alarmă
pentru cauze chirurgicale —— da

nu

indici pentru cauze medicale —— da digestive

extradigestive
neconcludent

monitorizare

aprecierea răsunetului general

*hemogramă,PCR,ex urină,echo abdomen,rgr abdomen în ortostatism 7

3.Durerea abdominală recurentă (DAR)
- cel puţin un episod dureros pe lună, pe o
perioadă de trei luni şi care perturbă activitatea
normală a copilului
DAR este o descriere şi nu diagnostic

3.1.Cauze (vezi tabel)

8
 Cele mai frecvente cauze ale DAR

1.Medicale
1.1.Organice
- digestive. RGE, gastrita cronică, ulcerul peptic, parazitoze, celiakia, BII,
litiaza biliară, hepatopatii cronice, pancreatita cronică, constipaţia cr.
- extradigestive: litiaza urinară, hidronefroza, ITU (cu sau fără malformaţii),
chistul ovarian, boala inflamatorie pelvină, hiperlipemii, boli de vecinătate
(pleură, coloană), HIC
1.2.Non-organice
- funcţionale: intoleranţă la carbohidraţi, alergii alimentare, diskinezia biliară,
sindromul intestinului iritabil, dispepsia neulceroasă, migrena abdominală,
dureri abdominale funcţionale nespecifice,dismenoreea
- psihosomatice
2.Chirurgicale: malrotaţia, sindromul aderenţial, duplicaţii intenstinale

9
3.2.Diagnostic
- localizarea durerii anamnestic şi/sau palpatoric
poate orienta spre organul afectat
- caracteristicile durerii se referă la intensitate,
ritmicitate (sezonieră, nictenerală, legată de
alimentaţie etc.), iradiere, circumstanţe de apariţie
şi de atenuare
- inventarierea semnelor şi simptomelor asociate

10
- efectuăm un screening paraclinic minimal
(hemogramă, RFA, examen de urină, urocultură,
examen coprologic pentru flora patogenă, paraziţi
şi hemoragie ocultă, echografie abdominală,
serologie celiakie, test expirator cu H2*),negativitatea
acestor teste ridică suspiciunea de durere non-
organică
- constatatea unor semne de alarmă pentru DAR
organice (tabel ) sau pozitivitatea testelor minimale
impune investigaţii specifice

*în funcţie de disponibilităţi

11
 Semnele de alarmă pentru DAR organice

1.Localizare: cadran superior sau inferior drept, flancuri (departe de

ombilic!), iradiere spre umeri, extremităţi, regiunea dorsală a toracelui
2.Ritmicitate: durerea care trezeşte din somn
3.Elemente clinico-anamnestice asociate
- AHC: celiakia, ulcerul, atopia, BII
- digestive: disfagia, vărsăturile persistente (în special cele bilioase),
sângerarea gastrointestinală (evidentă sau ocultă), modificări
perirectale, diareea nocturnă, ulcere orale recurente, icterul, mase
abdominale
- extradigestive: artrita, HTA, HIC, irita, tulburările de micţiune,
hematurie, tulburările pubertăţii
- generale: scăderea în greutate, febra inexplicabilă, degete
hipocratice, consum de AINS, cortizon
4.Vârsta: sub 5 ani(dureri reale!)

12
3.2.1.DAR cu simptome digestive superioare
(dureri peptice):
- dureri epigastrice postalimentare sau a jeun,
pirozis, greţuri, regurgitaţii, vărsături episodice,
eructaţii, saţietate precoce
- cauzele sunt, de regulă, organice digestive
(esofagiene, gastrointestinale, hepatopancreatice,
litiaza biliară, giardiaza), mai rar extradigestive
(sindrom de joncţiune) sau non-organice (diskinezii
biliare, dispepsia neulceroasă, migrena
abdominală, tulburări psihiatrice)
13
- investigaţiile specifice vizează testele hepato-
pancreatice, serologie sau antigen fecal HP, UBT*,
echografie abdominală; în prezenţa semnelor de
alarmă recurgem la pasaj baritat şi endoscopie
superioară cu biopsie

3.2.2.DAR cu simptome intestinale (dureri colonice):

- dureri în abdomen mijlociu sau inferior, cadrul
colic, unghiul splenic sau hepatic al colonului

*uree breath test, în funcţie de disponibilităţi

14
- diaree sau constipaţie, durere atenuată de
defecaţie, senzaţia unei evacuări incomplete,
eliminare de mucus sau sânge, balonare, distensie
abdominală, dificultăţi în emisia scaunului sau
emisie imperioasă, encoprezis

15
- cauzele organice digestive sunt colitele, bolile
inflamatorii intestinale, celiakia, constipaţia,
infestaţiile cu Giardia şi Blastocist, infecţiile cu
Clostridium, Yersinia, Campylobacter; dintre
cauzele extradigestive domină cele ginecologice
(chist ovarian, boala inflamatorie pelvină)

- cauzele non-organice sunt intoleranţa la

carbohidraţi (lactoza, fructoza, sorbitol), colonul
iritabil, dismenoreea, tulburările psihiatrice

16
- investigaţiile specifice constau din determinarea
calprotectinei fecale, ASCA, pANCA, serologie
pentru celiakie şi testul expirator cu H2, echografie,
examenul baritat intestinal şi colonoscopie,
biopsie duodeno-jejunală dacă suspectăm
celiakia

17
3.2.3.DAR izolate
-de regulă localizare periombilicală,constantă,fără
iradiere
-cauzele funcţionale şi psihosomatice sunt mai
frecvente

Obs. aceeaşi afecţiune se poate prezenta cu

manifestări peptice,intestinale sau izolate,chiar
abdomen acut = grad mare de dificultate în dg.

18
Episoade dureroase abdominale care interferează cu activitatea normală

Localizare, caracteristici

cu simptome cu simptome dureri paroxistice

digestive superioare intestinale izolate

semne de alarmă pentru

dureri organice? (tabel ) — nu — investigaţii minimale

da

investigaţii specifice pozitive negative

dureri organice dureri non-organice

19
4.Entităţi clinice
4.1.Limfadenita mezenterică
- inflamaţia ganglionilor limfatici mezenterici
(virusuri, streptococ)
- cea mai frecventă cauză de durere abdominală
acută la copil, deseori se confundă cu apendicita
- deseori istoric de faringită
- durere colicativă periombilicală/difuză (spre
deosebire de apendicită bolnavul nu poate localiza
durerea maximă); între crize este asimptomatic

20
- la palpare sensibilitate în cadranul inferior drept
(mai sus de pct.Mc Burney), fără apărare
musculară
- durerea se atenuează în decubit ventral
- febră (mai înaltă decât la apendicită), greţuri,
vărsături, semne generale virale
- hemograma nespecifică
- echo abdominal valoros în diagnostic
- tratament simptomatic, opţional antibiotic

21
4.2.Gastritele cronice

- leziune inflamatorie cronică a epiteliului

mucoasei gastrice
- sunt interesate îndeosebi vârstele mari
4.2.1.Clasificare morfologică:
- formele hipertrofice au ca etiologie infecţiile
(bacteriene, virale), medicamentoase, alergia şi
refluxul dd-g; formele atrofice sunt autoimune sau
produse de HP (multifocal – atrofică)
- evoluţie cronică, cu exacerbări.

22
4.2.2.Clasificarea etiologică a gastr.cronice

- gastrite infecţioase: ga. cronică cu H.pylori (cea

mai frecventă), alte infecţii mai rare (H.heilmanni,
CMV, strongiloides)
- gastrite neinfecţioase: autoimune, chimice
(reflux dd-gastric, AINS), granulomatoase
(asociate b.Crohn, histiocitozei), limfocitare
(asociată cu b.celiakă), gastrita eozinofilică

23
4.2.2.Tablou: nu sunt criterii clinice certe
care le deosebeşte de U.P., greţurile domină
tabloul, vărsături postprandiale imediate,
epigastralgii în timpul sau imediat după mese,
halitoză, mai rar întâlnim dureri toracice,
anorexie, fatigabilitate şi excepţional hematemeză
şi melenă. Ex.clinic: evidenţiază sensibilitate
epigastrică.

Dg.de certitudine: endoscopie + biopsie

24
Elemente clinice asociate cu anumite tipuri
ga.cronică
- infecţie cu HP: tablou comun gastritelor cronice
+ scădere în greutate (deseori bolnavul este
asimptomatic)
- ga.autoimună: excepţională la copii, asociază
anemie megaloblastică, limba dureroasă,
tulb.neurologice (s.neuron motor periferic);
diagnostic: atc.antifactor intrinsec, aclorhidrie
bazală şi la stimulare, cobalamina scăzută,
endoscopie caracteristică

25
- ga.limfocitară: asociată cu sindr.celiac,
sindr.Menetrier (CMV, HP, alergie prot.l.v.?)
- ga.eozinofilică: eozinofilie periferică, astm,
eczemă

26
4.2.3.Tratament:
- patogenetic şi simptomatic: vezi UP
- tratament etiologic dacă agentul infecţios este
cunoscut (de ex. HP)
- tratamentul bolii primare în gastritele din cadrul
unor boli sistemice

27
4.3.Ulcerul gastro-duodenal (ulcerul peptic)
1.Definiţie, clasificare: ulcerul peptic (UP) este o
leziune profundă a mucoasei gastrice sau
duodenale, cauzată de dezechilibrul între factorii
citoprotectori şi citotoxici ai mucoasei

Categorii: - ulcer primar (cronic, de obicei localizare

duodenală)
- ulcer secundar (acut sau cronic, de obicei
localizare gastrică)

28
 UP este rar în copilărie, ulcerul primar
interesează de obicei vârstele mari, în schimb
ulcerul secundar interesează toate vârstele.
Sex predominant: M
Localizare predominentă:peste 7 ani duoden,
sub 7 ani stomac = duoden

29
2.Mecanism patogenetic
U.P. rezultă dintr-un dezechilibru între factorii de
apărare şi factorii de agresiune ale mucoasei.

- factorii de apărare: stratul de mucus, producţia

locală de bicarbonat, reglarea secreţiei acide şi
fluxul sanguin corespunzător al mucoasei
- factorii de agresiune: mediu acid-pepsin, infecţia
cu Helicobacter pylori (HP)*, ischemia mucoasei;
anumite medicamente
Rezultă un proces inflamator
*rol în producerea gastritei,carcinomului g etc.
30
 Mediatori ai inflamaţiei mucoasei: radicalii
liberi, limfokine, factori de activare plachetară,
TNF, leukotriene şi monokinele.

Fiecare factor cauzal acţionează pe căi proprii.

31
3.Cauze

3.1.U.P. Primar
- U.P. asociat cu HP
- U.P. idiopatic (HP negativ)
- stări hipersecretorii: gastrinomul (s.Zollinger-
Ellison ),hiperplazia celulelor antrale G,
mastocitoza sistemică,FC,sindromul de intestin
scurt,hiperparatiroidismul

Factori favorizanţi: genetici, stress emoţional,

alcool, tutun.

32
3.2.U.P. Secundar
- medicamente (corticoizi, AINS,chimioterapie etc)
- boli sistemice severe (sepsis, insuficienţă
respiratorie, politraumatism, traumatisme şi tumori
cerebrale, arsuri extinse = ulcer Curling)
- alte cauze: infecţii (CMV, HSV, H. heilmanni etc.),
uremia, alergia, substanţe corozive, ciroze, boli
autoimune, radiaţii, GVHD.

33
4.Aspecte clinice
4.1.Anamneza: trebuie să cuprindă AHC (ulcer,
infecţii cu HP, boli cronice digestive), APP,
caracterul durerii (localizare, frecvenţă, durată,
severitatea, condiţii de exacerbare şi ameliorare),
vărsăturile, indicii pentru sângerare gi, medicamente
luate, apetitul, diete efectuate,scăderi în greutate

34
4.1.1.Durerea: este simptomul comun în UP pediatric
- la preşcolar: -este ştearsă şi vagă
-accentuată de aportul alimentar
-vag localizat sau periombilical,
epigastric
- la şcolar are caracteristici ca la adult:
-localizare epigastrică, iradiere
transfixiantă sau în centură
-ritmată de mese:postalimentar
precoce(1-2h) în UP g sau tardiv
(3-4 h)în UP dd, uneori nocturn
-durere asociată cu foame
-scăderea intensităţii după vărsături
sau alimentaţie.
35
 Uneori evoluează cu periodicitate de mai multe
săptămâni, predomină toamna şi primăvara

4.1.2.Vărsăturile: deseori caracter recurent

4.1.3.Sângerarea gastrointestinală se prezintă ca:

• hemoragie exteriorizată: hematemeză, melenă
hematochezie
• hemoragie neexteriorizată:anemie feriprivă, cu
acuze vagi de fatigabilitate(pierdere lentă de
sânge)
• tulburări hemodinamice (pierdere bruscă de
sânge).
36
4.1.4.Perforaţia: debut brusc, tablou de peritonită
4.1.5.Scădere ponderală.

Obs:în perioada neonatală şi copil mic de cele mai

multe ori este tablou de hemoragie masivă sau
peritonită (perforaţie).

37
5.Ex.paraclinice

5.1.Laborator
- hemograma, reticulocite,sideremie, feritina s.
- evidenţiere HP: atc serici, testul respirator al
ureei(UBT), atg.fecal,testul ureazei*
- TP, APTT la copii cu stări grave
- grupa sanguină

*din material bioptic

38
- electroliţi, creatinina
- Astrup
- ex.urină, diureza
- gastrina serică (pt.a exclude SZE la formele
refractare)
- test guaiac din scaun

39
5.2.Imagistică

- rgr.torace şi abdomen (perforaţie)

- ex.substanţă de contrast g.i. : depistează 70%,
mai ales ulcer dd. = defect de umplere,
deformaţii bulb dd, obstrucţie la ieşire gastrică
(UP piloric)*
- angiografie: la pacienţii cu hemoragie digestivă
masivă unde endoscopia este CI (sursa sângerării)

*examinarea a pierdut din importanţă

40
5.3.Investigaţii instrumentale
- esofago-gastro-duodenoscopie: procedura de
elecţie pentru diagnosticul U.P. la copil: vizualizare
mucoasă, localizare sângerare, biopsie (histologie,
culturi, t.urează), rol terapeutic în sângerări.
- tubajul gastric: pentru studiul debitului clorhidric
orar bazal (DOB), se practică în suspiciune de SZE,
rezistenţă la tratament, recidive multiple, în cadrul
bilanţului preoperator; la copiii cu DOB = 0 se face
test stimulare cu histamina (negativ în anemia
Biermer).
5.4.Histologie: pentru dg. dif.
41
6.Diagnostic diferenţial: se suprapune cu
diagnosticul durerilor abdominale cronice/recurente

6.1.RGE: vezi capitolul

6.2.Gastrita cronică :vezi capitolul
6.3.Boli biliare (infecţii, litiază): durere la 5-10 min.
postalimentar, cadran sup.dr., colicativă, intensă,
iradiere în umăr, exacerbată de grăsimi; hemoliză,
icter, Dg.echografic.

42
6.4.Pancreatita recurentă:durere cadran sup.stg, la
5-10 min. după debutul mesei, iradiere în spate,
exacerbată de grăsimi; greaţă, vărsături,
sensibilitate locală acc., Dg.amilazemie, echo. şi
CT pancreas.

6.5.Boala inflamatorie cr.intestinală*: dureri cadran

inf.dr./stg., surdă sau caracter de crampă,
tenesme, scaune cu mucus şi sânge, manifestări
sistemice, RFA, Hb, L. Tr
*se poate asocia cu UP
43
6.6.Dispepsie funcţională neulceroasă:
durere cronică sau recurentă etaj abd.sup.
(periodică la copil mic), postprandial, ameliorare la
antiulceroase, asociază distensie, eructaţii,
saţietate precoce, greaţă; endoscopic normal

6.7. Cauze chirurgicale:dg.imagistic

44
7.Tratament
7.1.Igieno-dietetic
- dieta: alimentaţie echilibrată, adaptată
pacientului; mese mici şi frecvente (dacă acestea
ameliorează simptomele)
Consum cafea, ceai? consum sucuri fructe?
evitare condimente, evitare fumat!
- activitatea: uşor restrictivă în perioada activă a
bolii, tendinţa la normalizarea activităţii
- educaţie (copil, părinţi): factori predispozanţi
pt.U.P. care trebuie modificate (alimente,
medicamente, alcool, fumat, stress emoţional, etc.)
45
7.2.Tratamentul medicamentos
7.2.1.Medicamentele antisecretorii
Inhibitori de pompă de proton
- omeprazol 1 mg/kg/zi po cu 30 minute înaintea
micului dejun (se poate creşte progresiv până la
3,3 mg/kg/zi)
Antagonişti de receptor histaminic H2
- ranitidin: nou-născut 2-4 mg/kg/zi po în 2-3 prize
sau 2 mg/kg/zi iv în 3-4 prize; sugar şi copil 6-8
mg/kg/zi po în 2-3 prize sau 2-4 mg/kg/zi iv,
se poate da şi PEV continuu 24 ore.
46
 Durata terapiei: 4-8 săptămâni
Este în dezbatere utilitatea terapiei de întreţinere

7.2.2.Protective ale mucoasei

- sucralfat: 40-80 mg/kg/zi po în 4 prize
- bismut coloidal 4x30 ml/zi (peste 10 ani)
- prostaglandina E1 (misoprostol)

47
7.2.4.Alte
Antibiotice pentru eradicarea HP
- amoxicilin: 50 mg/kg/zi în 2 prize (max.2-3 g/zi)
- claritromicin: 15 mg/kg/zi în 2 prize
- metronidazol: 15-20 mg/kg/zi în 2 prize

48
Recomandări:
- eradicare HP: amoxicilin + claritromicin 14 zile
+ inhibitor pompă proton 1 lună
- UP cu HP negativ: IPP + antag H2
- gastropatie după AINS: misoprostol
(prostaglandin E)+ inhibitori pompă proton
- SZE: inhibitori pompă proton,doză dublă
- dureri declanşate de anxietate, stress: sedative,
anxiolitice

49
7.3.Tratament endoscopic:în urgenţe hemoragice
(hemostază chimică,electrică)

7.4. Tratament chirurgical :în cazurile rare de

complicaţii (perforaţie, obstrucţie, durere
intractabilă şi sângerare care nu răspunde la
tratament medical sau endoscopic)

50
8.Complicaţii
- hemoragia (inaugurală sau în evoluţie)
- anemia
- stenoza pilorică
- perforaţia
- cancerizarea (la adult tânăr)
9.Prognostic
- bun la copiii mari cu UP primar şi infecţii HP
- rezervat la copiii cu boli sistemice, care prezintă
sângerare acută şi perforaţie.

51
4.4. Sindromul intestinului iritabil

1.Definiţie:tulburare funcţională a tubului digestiv

care se manifestă printr-o combinaţie de simptome
gastrointestinale cronice

2.Etiologie (ipoteze):
factori genetici
factori psihologici: personalitate anxioasă, depresivă,
stresori psihologici.
factori alimentari:alergie, alimente neadecvate vârstei.

52
3.Fiziopatologie:
- motolitatea intestinală: alterarea coordonării
dintre contracţiile segmentare şi propulsive,
amplificarea răspunsului motor la stimuli (stress,
medicamente, alimente)
- sensibilitatea intestinală: prag scăzut pentru
senzaţia de durere.

53
4.Criterii de diagnostic
A.Disconfort / durere colonică care asociază cel
puţin două din următoarele:
- ameliorare prin defecaţie (a durerii)
- modificarea frecvenţei scaunelor (peste 3/zi sau
sub trei pe săptămână)
- modificarea consistenţei scaunelor (diaree,
constipaţie – uneori alternează)
- alterarea defecaţiei (dificilă, presantă, senzaţie
de evacuare incompletă)
- mucus în scaun
54
B.Nu este dovada unui proces inflamator,
autoimun, metabolic sau neoplazic care să explice
simptomele(clinic,paraclinic)= diagnostic de
excludere!
5.Tratament
- dietetic:atenţie la lactoză,igiena meselor
- cognitiv(părinţi,copil)
- medicamente:supresie acidă,prochinetice,
loperamid(diaree),lactuloză(constipaţie),anticolin-
ergice,ciproheptadin,ulei de mentă,probiotice etc.

55