BRONSITELE ACUTE

Dr. Liliana VERES Clinica de Pneumologie UMF Gr. T. Popa Iasi

Date

Bronsita acuta este in primele 10 ! diagnostice puse in ambulatoriu tusea fiind cel mai frecvent simptom descris La peste 20% din cei cu bronsita acuta tusea dureaza mai mult de 4 saptamini; In Statele Unite costurile implicate in tratarea bronsitei sint enorme (200-300 mil USD/an, fiecare pacient primind in medie 2 retete si lipsind 2-3 zile de la servici

Bronsita acuta

Infectie de tract repirator inferior ce determina o inflamatie reversibila a bronsiilor In 95% cauza este virala

Bronsita acuta este un diagnostic atit de frecvent deoarece adesea medicul generalist pune pe seama ei atit tusea din infectiile de tract respirator superior, sinuzita sau sindroamele alergice din astm sau pneumonia virala. Adevarata bronsita purulenta este caracterizata prin infectii ale tractului bronsic ce determina edem si formare de mucus. Spre deosebire de astm, inflamatia bronsica este pasagera si se rezolva odata cu vindecarea infectiei. La unii pacienti inflamatia poate dura citeva luni si tusea postbronsitica persista pina la 6 luni.

BRONSITA PURULENTA

BRONSITA HERPETICA

Factori Declansatori

Virusuri: adenovirus, coronavirus, coxsackievirus, enterovirus, influenza virus, parainfluenza virus, virusul sincitial respirator, rhinovirus Bacterii: Bordatella pertussis, Bordatella parapertussis,

Branhamella catarrhalis, Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, atypical bacteria (e.g., Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae,
Legionella species) Fungi: Blastomyces dermatitidis, Candida albicans,

Candida tropicalis, Coccidioides immitis, Cryptococcus neoformans, Histoplasma capsulatum

Triggeri noninfectiosi: astm, poluanti atmosferici, amoniac, canabis, tutun, etc

La 3-4 zile dupa o infectie de tract respirator superior. Tusea principalul simptom uscata la inceput ulterior productiva (mucus clar, galben sau verde, uneori cu striuri sangv.) Febra moderata (T crescuta poate indica pneumonia) Astenie

Simptome

Senzatie de constrictie, arsura sau durere toracica, retrosternala, ce se accentueaza in inspir profund sau tuse Wheezing, in special la efort fizic Raguseala

Tuse persistenta in 50% din cazuri pina la 3 saptamini, iar in 25% mai mult de o luna Wheezing, ronflante, expir prelungit, alte semne de obstructie Cult din sputa frecv neg (etiol virala); sint neg si in cazul M. pneumoniae; Exista teste de identificare a M pneumoniae dar nu sint de rutina Explorarea fct. respiratorie uneori obstructie Nu exista un test care sa puna diagnosticul definitiv de bronsita acuta !

Diagnostic

Diagnostic

Examenul clinic Diagnosticarea bronsitei acute se face pe baza anamnezei (istoricul bolii) si a rezultatelor de la ascultatia pulmonara. Suplimentar, se poate face consult ORL (urechilor, cavitatii orale, nazale si faringiene, dar si a ganglionilor de la nivelul gatului.

Examene de laborator In caz de febra si expectoratii purulente se va recolta sange pentru a se decide daca se impune sau nu tratamentul cu antibiotice. Cresterea usoara a vitezei de sedimentare a hematiilor (VSH-ul) si scaderea numarului de leucocite (leucopenie) indica o infectie virala. Cresterea semnificativa a vitezei de sedimentare a hematiilor, asociata cu leucocitoza (cresterea numarului de leucocite) , semnalizeaza o infectie bacteriana. Daca evolutia bronsitei este ingrijoratoare, se recomanda examenul bacteriologic al secretiei expectorate si un exudat faringian pentru identificarea germenilor patogeni, care vor fi urmate de o antibiograma.

Radiografia pulmonara
Daca manifestarile patologice nu cedeaza sau se inrautatesc, este posibil ca bronsita acuta sa fi evoluat spre pneumonie. In acest caz se impune radiografia pulmonara. Examenul radiologic al plamanilor se recomanda si in cazul in care pacientul prezinta hemoptizie, pentru a exclude din diagnostic tumorile pulmonare sau bronhiale.

Diagnostic Diferential

Astm Aspergiloza Expunere ocupationala (simptomele se coreleaza cu serviciul) Bronsita cronica (tuse cronica, insotita de expectoratie zilnica pentru min. 3 luni, frecv. La fumatori, asociata cu infectii respiratorii) Sinuzita Raceala Pneumonia (Rx: prez. Infiltratului) Insuficienta cardiaca congestiva (raluri bazale, ortopnee, cardiomegalie, fluid intestitial sau alveolar pe Rx, galop S3, tahicardie) Esofagita de reflux (simptomele se agraveaza in decubit dorsal, arsura retrosternala) Tumora bronhogenica (tuse cronica + hemoptizie) Sindroame de aspiratie (asociate unui eveniment precipitant cum ar fi inhalarea de fum, voma, alterarea starii de constienta

Tratament

Datele actuale nu sprijina folosirea antibioticelor la pacientii cu bronsita acuta Bronhodilatatoarele pot avea efecte benefice in unele situatii (Albuterol, etc) Expectorantele, antitusivele, antihistaminicele pot fi folosite

Mucolitice (Substante fluidizante ale secretiilor bronsice) Pentru a declansa reflexul de tuse si a favoriza eliminarea secretiilor mucopurulente, se prescriu mucolitice ca Acetilcisteina, Ambroxol (forma de prezentare: solutie sau comprimate). Antipiretice si Antialgice Daca pacientul are febra ridicata se prescriu antipiretice ca paracetamol sau acid acetilsalicilic (aspirina). Este important sa se aiba totusi in vedere ca febra este o reactie normala a sistemului imunitar la atacul unui agent patogen (reprezinta modul organismului de a lupta cu infectia) si ca nu se impune mereu combaterea ei. Antitusive Daca tusea bolnavului este uscata si chinuitoare, medicul poate prescrie medicamente care contin codeina. Antitusivele se administreaza doar pe termen scurt si in cazuri exceptionale, deoarece reprima reflexul de tuse si, consecutiv, expectorarea secretiilor de la nivelul bronhiilor. Folosirea abuziva a antitusivelor determina staza secretiilor in bronhii, care este foarte periculoasa si poate declansa o pneumonie.

Antibioterapia

Stott and West (1976) Doxycycline 212 Benefit:0 Williamson (1984) Doxycycline 74 Benefit:0 Brickfield, et al. (1986) Erythromycin 52 Benefit:0 Dunlay, et al. (1987) Erythromycin 63 Folosire redusa a medicatiei antitusive si scaderea nr. Vizitelor medicale Franks and Gleiner (1984) Trimethoprim cu sulfamethoxazole 67 Reducerea episoadelor de tuse si a absentelor de la lucru; folosire mai scazuta a decongesionantelor King, et al.* (1996) Erythromycin 91 Intoarcere mai rapida la servici
Orr PH, Scherer K, Macdonald A, Moffatt ME. Randomized placebo-controlled trials of antibiotics for acute bronchitis: a critical review of the literature. J Fam Pract 1993;36(5):507-12.

Pacientul se asteapta adesea sa folosim antibiotice Vindecarea lui rapida nu va depinde de acestea ci de calitatea legaturii medic pacient Preferabil sa ne referim la bronsita acuta ca la o raceala la piept explicindu-i pacientului diagnosticul si posibilitatea ca tusea sa persiste 10-14 zile dupa consultatia pe care o avem Scaderea folosirii de antibiotice intr-o comunitate poate scadea riscul de rezistenta la antibiotice.

Alternative la Antibiotice

Calmarea tusei : hidratare eficienta, medicatie expectoranta si antitusiva, evitarea iritantilor Evitarea cafeinei si alcoolului (determina deshidratare suplimentara). Oprirea fumatului, daca e cazul Odihna suficienta AINS pentru atenuarea mialgiilor sau febrei. Nu recomandati aspirina inainte de 20 de ani. Umidifierea aerului, dusuri calde (fluidifiaza mucusul ajutind o expectoratie eficienta). Folosirea beta 2 agonistilor inhalatori la nevoie (evaluarea beneficii vs. ES: tremor, nervozitate) Antibiotice pentru cei cu risc crescut de complicatii; la cei la care simptomele nu se amelioreaza dupa toate celelalte tratamente.

DOUG KNUTSON, M.D., and CHAD BRAUN, M.D., Algorithm for the treatment of patients with acute bronchitis. Am Fam Phys, May 2006

1. Slusarcick AL, McCaig LF. National hospital ambulatory medical care survey: 1998 outpatient department summary. Hyattsville, Md.: U.S. Dept. of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Health Statistics, 2000; DDHS publication no. (PHS) 2000-1250/0-0520. 2. Oeffinger KC, Snell LM, Foster BM, Panico KG, Archer RK. Diagnosis of acute bronchitis in adults: a national survey of family physicians. J Fam Pract 1997;45:402-9. 3. Hueston WJ, Mainous AG III. Acute bronchitis. Am Fam Physician 1998;57:1270-6,1281-2. Gonzales R, Steiner JF, Sande MA. Antibiotic prescribing for colds, upper respiratory tract infections, and bronchitis by ambulatory care physicians. JAMA 1997;278:901-4. 4. Mainous AG III, Zoorob RJ, Hueston WJ. Current management of acute bronchitis in ambulatory care: the use of antibiotics and bronchodilators. Arch Fam Med 1996;5:79-83. 5. Treanor JJ, Hayden FG. Viral infections. In: Murray JF, ed. Textbook of respiratory medicine. 3d ed. Philadelphia: Saunders, 2000:929-84. 6. Blinkhorn RJ Jr. Upper respiratory tract infections. In: Baum GL, ed. Textbook of pulmonary diseases. 6th ed. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1998:493-502. 7. Boldy DA, Skidmore SJ, Ayres JG. Acute bronchitis in the community: clinical features, infective factors, changes in pulmonary function and bronchial reactivity to histamine. Respir Med 1990;84:377-85. 8. Marrie TJ. Acute bronchitis and community acquired pneumonia. In: Fishman AP, Elias JA, eds. Fishman's Pulmonary diseases and disorders. 3d ed. New York: McGraw-Hill, 1998:1985-95. 9. Scherl ER, Riegler SL, Cooper JK. Doxycycline in acute bronchitis: a randomized double-blind trial. J Ky Med Assoc 1987;85:539-41. 10. Franks P, Gleiner JA. The treatment of acute bronchitis with trimethoprim and sulfamethoxazole. J Fam Pract 1984;19:185-90.

PNEUMONIILE ACUTE

CAUZELE PNEUMONIEI

Infectii virale (Influenza) Infectii bacteriene Streptococcus pneumoniae Staphylococcus aureus Haemophilus influenzae Chlamydia pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Pneumocystis carinii Toxoplasma gondii Legionella pneumophila

Infectii fungice Pneumonia prin inhalare de substante chimice Pneumonia prin aspiratie (continut alimentar)

Conditii predispozante

Varstele extreme; Alcoolismul, malnutritia, bolile pulmonare cronice (BPOC), infectiile cu virusul imunodeficientei umane (HIV), diabetul zaharat, ciroza hepatica, insuficienta renala cronica, insuficienta cardiaca congestiva. Se recomanda ca orice tanar cu pneumonie pneumococica sa fie testat pentru depistarea unei posibile infectii cu virusul HIV.

Simptome

Deteriorare brusc survenita a unei afectiuni respiratorii preexistente. Pentru cateva zile, pacientul prezinta o stare de astenie insotita de coriza, tuse neproductiva si febra usoara. In perioada de acutizare, febra poate atinge valoari de 38, 9 39, 4 grade Celsius. In aceasta faza, tusea devine productiva tuse cu expectoratie. Daca pacientul suferea anterior de BPOC, volumul sputei va creste simtitor, devenind galben verzuie; de asemenea, sputa devine mult mai vascoasa iar febra inregisteraza o panta ascendenta in primele 72 de ore.

Debut supraacut (mai ales in cazul pacientilor tineri) : frison, febra ridicata si sutinuta, tuse cu expectoratie ruginie (pneumonie pneumococica). In cazul varstnicilor, debutul se face cel mai adesea in mod insidios, fara a sugera in prima faza, instalarea unei pneumonii. Pacientii in varsta de peste 80 de ani, se pot prezenta cu tuse seaca si chiar fara febra; cu toate acestea, ei pot prezenta o stare de fatigabilitate accentuata, stare de confuzie sau hipotermie, toate aceste manifestari conducand la instalarea socului.

Pneumonia evolueaza fulminant la pacientii cu splenectomie, moartea putand surveni in mai putin de 24 de ore de la momentul declansarii simptomatologiei. Atunci cand procesul inflamator se extinde pana la nivelul pleurei viscerale, pacientul acuza o durere pleuretica; daca durerea nu cedeaza dupa primele 48 ore de tratament, putem suspiciona existenta unui empiem. De asemenea, mai mult de o cincime dintre cazurile de pneumonie, se insotesc de greata, varsaturi sau diaree.

Pacient anxios Tegumentele: palide sau cenusii T: 38, 9 39, 4 grade Celsius; pulsul este de 90 - 110 batai pe minut (tahicardie), Frecventa respiratorie: peste 20 respiratii pe minut. Persoanele varstnice sunt de cele mai multe ori afebrile, sau pot prezenta doar o crestere usoara a temperaturii corporale. Lipsa starilor febrile sau hipotermia, la persoanele tinere, se coreleaza strans cu cresterea mortalitatii. Herpesul labial reprezinta o manifestare care apare doar intr-un numar limitat de cazuri. Aparitia junghiului toracic (de partea afectata), va conduce la limitarea excursiilor costale. In 50% din cazuri, la examenul toracelui se constata submatitate la percutie, precum si accentuarea transmiterii vibratiilor vocale (datorita procesului de condensare pulmonara) .

Examenul fizic:

Ascultatia evidentiaza prezenta ralurilor crepitante, a ralurilor bronsice si a suflului tubar. Prezenta lichidului pleural va fi sugerata de matitatea aparuta in timpul percutiei bazelor cutiei toracice; pleurezia va conduce la cresterea riscului de empiem (acumularea de puroi intre foitele pleurale) . De asemenea, prezenta unor sufluri cardiace determina cresterea riscului de aparitie a endocarditei complicatie grava, potential fatala. Obnubilarea si redoarea cefei sunt semne clare de afectare meningeala meningita bacteriana. TRATAMENTUL sub supravegherea medicului

Imagistica

Rx toracica: proces infiltativ, limitat la nivelul unui segment pulmonar. Adevarata imagine de condensare pulmonara apare de obicei, in cazul pacientilor tineri aparent sanatosi, atunci cand procesul inflamator include si una dintre caile aeriene bronsice. Daca pneumonia se suprapune peste o boala pulmonara cronica (BPOC), imaginea radiologica va avea mai degraba un aspect neomogen. De asemenea, frecvent pacientul poate prezenta o afectare multilobara. Pneumonia bacteriana (pneumococica) se poate complica cu aparita abcesului pulmonar colectie purulenta localizata intrapulmonar. Pleurezia cu lichid in cantitate mare, afecteaza aproape 1/5 din pacientii cu pneumonie; la un numar si mai mic dintre acestia poate fi pusa in evidenta existenta empiemului.

Examene de laborator

Examenele de laborator releva in sangele periferic un numar crescut de leucocite (leucocitoza) la majoritatea pacientilor cu pneumonie bacteriana.Totusi, un procent mai mic de 10% din pacientii internati pentru pneumonie se prezinta cu un numar relativ scazut de leucocite in sangele periferic. Sacaderea numarului de leucocite se datoreaza supresiei medulare, ca urmare a consumului cronic de alcool (alcoolism) ; in astfel de situatii, riscul de evolutie grava a bolii si deces, creste considerabil. Hipoxia prelungita, afectarea hepatica si distrugerea hematiilor din plamin vor contribui la cresterea bilirubinei serice peste 4 mg / dl. Sputa pacientilor cu pneumonie pneumococica contine un numar mare de leucocite polimorfonucleare si un numar relativ mic de coci grampozitivi agregati in perechi sau lanturi. In doar o cincime dintre cazurile de pneumonie pneumococica, hemoculturile (cultivarea patogenului din probe de sange), devin pozitive pentru S. pneumoniae. Recent au fost realizate sisteme automatizate, capabile de a obtine hemoculturi pozitive in primele 12 ore dupa recoltarea probei de sange.

Pneumonia pneumococica se complica frecvent cu aparitia empiemului (2% din cazuri), care reprezinta aculumarea de puroi intre foitele pleurale. Atunci cand se realizeaza coloratia Gram, proba de puroi este pozitiva pentru S. pneumoniae; Daca drenajul pleural nu va fi urmat de obtinerea unor rezultate pozitive, se va proceda la realizarea toracotomiei. Statistic, a fost demonstrat faptul ca, drenajul agresiv si corect realizat, reduce considerabil numarul cazurilor de deces prin empieme.