Terapia non-chirurgicala in parodontite

Rolul manevrelor nechirurgicale in tratamentul bolilor parodontale devine

din ce in ce mai important. Folosirea de metode ajuncte precum antibiotice locale
si sistemice,instrumentar ultrasonic,instrumentar pentru magnifiere,iluminarea
prin fibra optica maresc foarte mult succesul terapie nechirurgicale. Cand toate
aceste metode sunt combinate in tratamentul formelor agresive de parodontita
nevoie pentru tratament chirurgical este de multe ori redusa. Este general
acceptat ca un numar foarte mare de cazuri pot fi controlate prin tratament
nechirurgical si ca aproape toti pacientii beneficiaza in urma lor (fig 7-1a si 71b).

Atentia pe care tehnicile lui Keyes in anii 1980 si tehnicile de tratament ale
tesuturilor recent dezvoltate au primit-o demonstreaza valoarea tratamentelor
nechirurgicale in bolile parodontale. Teorile conform carora tehnicile Keyes au
inlocuit terapia conventionala au fost combatute, dar au stimulat un mare interes
in randul dentistilor primari si al publicului. Capacitatile pentru a face un detartraj
su surfasaj corect nu sunt usor de obtinut. Determinarea si insistenta sunt
necasare pentru ca practicianul sa devina eficent in aceste manevre.

Terapia non-chirurgicala nu se reduce doar la detartraj si surfasaj ea include

de asemenea tartamente orale de urgenta,instructaj pentru o igiena corecta,
inlaturarea factorilor retentivi de placa,controlul cariilor si ajustarea ocluziei.
Focusul acestui articol este pe detartraj si surfasaj partea majora a acestui
tratament.

Fig71a inflamatie severa inainte de tartament Fig 71b reducerea inflamatiei dupa detartraj/surfasaj
 Detartrajul implica inlaturarea tartrului,a placii si petelor de la nivel coronar
sau radicular. Surfasajul inlatura cementul sau dentina de suprafata care a fost
contaminata de cate bacteriile din placa,tartru sau produsi bacterieni. Principala
diferenta intre aceste proceduri este aceea ca surfasajul elimina tesutul
contaminat de la nivelul radacinii in timp ce prin detartraj se elimina doar
acumularile de suprafata. Instrumentarul si tehnica sunt la fel.

Scopul tratamentului nechirurgical este acela de a crea o suprafata

biologica acceptabila ,a radacinii, care sa fie compatibila cu tesuturile parodontale
adiacente sanatoase. O suprafata radacinara este compatibila biologic atunci cand
este fina,dura si complet curatata de substante straine sau zone cariate.

Obiectivele terapiei nonchirurgicale includ:

-inlocuirea microflorei patogene cu flora gasita in zonele sanatoase

-conversia pungilor inflamate la gingie sanatoasa

-micsorarea pungilor profunde la un sulcus superficial sanatos

-realizarea unei suprafete radiculare compatibila cu tesuturile

adiacente.

Detectarea si inlaturarea placii bacteriene

Placa supragingivala este cel mai bine evidentiata folosind solutii sau pastile
de colorare. Colorarea cu solutii ar trebui facuta la finalul examenului intraoral
pentru a nu interfera cu acesta. Severitatea depozitelor de placa poate fi
subestimata daca nu se folosesc aceste metode. Placa evidentiata ne arata nivelul
de igiena al pacientului permitant medicului sa modifice metodele de control ale
placii, folosite de catre pacient, pentru o obtine rezultate mai bune. Vizualizarea
placii acasa sau in cabinet poate motiva pacientul sa aiba o igina orala mai buna.

Deoarece placa bacteriana este general acceptata ca principalul agent

etiologic in gingivite si parodontite controlul acesteia este esential in preventia si
tratamentul acestor boli. Placa bacteriana acopera aproape intodeauna suprafata
tartrului ea fiind de obicei eliminata o data cu acesta. Inlaturarea de catre pacient
a placii poate fi facuta printr-o varietate de metode insa acestea trebuie sa
includa metode mecanice pentru spatiile interdentare precum ata dentara sau
periute proximale. Instructiuni detaliate folosind gura pacientului ca model vizual
precum incurajarea si aprecierea repetata a progresului pacientului sunt metode
cheie in invatarea unei igiene orale corecte. Constientizarea de catre pacient a
relatiei dintre placa bacteriana si respiratia urat mirositoare este de asemenea un
factor puternic motivator. Invatarea si motivarea pacientilor sa foloseasca aceste
metode este una din cele mai grele sarcini pe care practicianul le are.

Metodele chimice, precum apa de gura cu clorhexidina, sunt folosite in

controlul placii in afectiunile acute si postoperator insa nu sunt folosite de rutina
pe termen lung. Clorhexidina nu afecteaza microorganismele din pungile
parodontale,avand un efect principal supragingival. Controlul placii supragingivale
ajuta in tratamentul inflamatiilor gingivale insa are putin efect asupra florei
subgigngivale din pungile mai mair de 6 mm.

Multi factori locali pot contribui la retentia de placa dintre care: depozite de
tartru,malpozitii dentare,santuri palatogingivale,carii deschise,restauratii defecte,
restauratii subgingivale,contacte proximale defectoase, si hiperplazie gingivala
datorata inflamatiei sau medicamentelor.

Detectarea tartrului subgingival

Sondele
Capacitatea de a detecta tartrul subgingival este la fel de important ca
inlaturarea acestuia. Metodele includ folosirea de exploratori foarte fini,special
facuti precum:Hu-Friedy No. 3-A explorer;uscarea dintilor si inlaturarea gingiei
marginale;semne de inflamatie gingivala si radriografii. Niciuna din aceste metode
foarte exacta de una singura. Folosirea combinata a tuturor celor 4 metode este
recomandata pentru cele mai bune rezultate. Exploratorul fin este metoda cea
mai folositoare pentru detectarea tartrului subgingival.
 Folosire corecta a sondelor necesita exercitiu,sensibilitatea tactila pentru a
simti ceea ce nu se vede este esentiala. Forma instrumentarului este de
asemenea importanta. Sonda carlig 23 shepard,de exemplu,nu este potrivita
pentru detectarea tartrului subgingival daca pungile sunt mai mari de 4mm-
designul nu permite extensia subgingivala in pungi mai mari si este prea grosa
pentru o sensibilitate tactiala buna.

Sonda Hu-Friedy nr3-A este excelenta pentru detectarea tartrului din

pungile profunde si de la nivelul furcatiilor.Varful fin permite o sensibilitate tactila
buna si designul sau permite o adaptare buna la toate suprafetele radiculare.
Acest instrument este cea mai buna metoda pentru detectarea tartrului
subgingival (fig 7-2).

Alte sonde sunt: Orban nr17 si cele sub forma de coada de cal care sunt
subtiri si au sensibilitate tactila buna,O.D.U nr11-12 care este un instrument
foarte sensibil derivat din ciuretele Gracey11-12 de catre Old Dominion University

Partea activa a unui astfel de sonde este de 1-2 mm, doar 1-2 mm din varful
instrumentului ar trebui folosit pentru detectia tartrului (fig7-3) . Bratul acestuia
ar trebui pozitionat paralel cu suprafata radiculara pentru ca varful sa se extinda
intr-o directie apicala(fig 7-4).

Cand folosim astfel de sonde este immportant de inteles ca tartrul

subgingival variaza in cantitate de la lame subtiri la depozite groase mari. De
asemenea o cunoastere a anatomiei radiculare si a concavitatilor poate inbuna
acest proces. Ciuretele sun ineficiente pentru aceaste procedura deoarece nu
sunt destul de fine.
Fig 7-2 sonda nr 3-A Fig 7-3 doar varful de 1-2mm este folosit.

Fig 7-4 bratul sondei trebuie pozitionat paralel cu suprafata radiculara pentru ca varful sa se
extinda apical.

Aerul comprimat
Aerul comprimat dintr-o seringa aer-apa poate fi solosit pentru a usca
suprafata dentara,facand tartrul mai evident. El deasemenea indeparteaza gingia
marginala marind astfel campul vizual profund parodontal. Folosirea de lentile si
iluminare prin fibre optice ajuta in detectarea depozitelor mici de tartru
subgingival. Aerul comprimat este folosit mai ales catre finalul tratamentului
radicular dar trebuie evitat la pacientii cu sensibilitate termica.

Semne ale inflamatiei

Semne precum inflamatia tesuturilor moi,roseata si sangerare pot ajuta in
detectarea tartrului subgingival in stadiul de reevaluare a terapiei. Diferentele la
nivelul conturului gingival si a culorii induse de tartru sau placa pot ajuta medicul
sa detecteze depozite ramase dupa primele sedinte(fig 7-5a si 7-5b). Inlaturarea
completa a tartrului este special importanta in cazurile can tartamentul chirurgical
nu este indicat din motive medicale sau de alta natura.

Uneori sunt prezente fenestratii gingivale(fig 7-7). Prezenta lor este

aproape intotdeauna corelata cu depozite mari de tartru subgingival si parodontiu
subtire. Fenestratiile pot disparea sau ramane dupa inlaturarea tartrului,sau acest
tesut paote fi pierdut transformand fenestratia intr-o zona cu recesiune severa.

Radriografii
Radriografiile pot ajuta in detectarea tartrului insa nu trebui sa fie singurul
mijloc de detectie.Detectia tartrului pe radriografii este influentata de grosimea
depozitelor,gradul de mineralizare si dintele examinat.Buchanan a demonstrat ca
radriografiile nu detecteaza tartrul existent in 56% din cazuri,facand astfel din
radriografii o metoda adjuncta care trebuie coralata cu alte tipuri de examinari.

Fig 7-5a parodontita moderata netratata fig 7-5b reducerea inflamatiei dupa terapie,excaptand

Incisivii inf.,unde exista tartru rezidual.

Fig 7-6b margine gingivala albastruie sugerand tartru fig 7-7 fenstratie gingivala sugerand depozit mare de tartru

subgingival.

Instrumentar
Selectarea cu atentie si aplicarea lor cu grija sunt aspecte extrem de
importante a unui tratament nechirurgical eficient. In acest articol vom detalia
doar cele mai importante instrumente folosit precum chiurete,secere,dalti,pila si
instrumentarul ultrasonic. Chiuretele sunt considerate ca fiind cele mai eficiente.

Chiurete
Chiuretele sunt fie specifice unei zone sau universale. Chiuretele Gracey
sunt cele mai folosite chiurete specifice unei zone. De exmeplu chiureta 11-12
Gracey este folosita doar pentru fata meziala a dintilor laterali. Aceste chiurete au
doar o singura parte activa(fig7-8). Este recomandat sa se memoreze zonele
specifice ale chiuretelor Gracey pentru a le folosi eficient( tabelul 7-1).

Instrumentele universale sunt facute pentru a fi folosite pe toate

suprafetele dentare. Prezinta doua parti active pe fiecare varf care se afla in
raport de 900 cu gatul instrumentului(fig 7-8). Pentru a le folosi in mod corect
manerul instrumentului trebuie sa fie paralel cu suprafata instrumentata.

Tratamentul subgingival este mai dificil deoarece lama nu poate fi vazuta.

Invatand pozitia corecta, pentru gatul instrumentului,medicul poate aplica lama la
o angulatie corecta fa a o vedea. Gatul trebuie sa fie paralel cu suprafata dintelui
pentru angulatie optima (fig 7-9),daca acesta este aplecat prea in fata angulatia va
fi prea apropiata pentru a efectua detartrajul iar daca gatul instrumentului va fi
indreptat prea in afara de suprafata dintelui unghiul dintre partea activa si dinte
va impiedica detartrajul eficinet. Astfel atentia la pozitia gatului instrumentului
este foarte importanta.

Ciuretele moderne au fost modificate pentru a imbunatati detartrajul

subgingival. Aceste modificari includ lungirea gatului,scurtarea partii active si
subtierea ei. Mai mult noi chiurete cu angulatii accentuate permit acces mai bun
la zonele meziale si distale precum si la nivelul zonelor de furcatie din dintii
laterali. Alte modificari includ marcarea partilor active pentru identificare mai
usoara si adaugarea de scale milimetrice pe gatul instrumentului pentru a
aproxima adancimea tesutrilor probate.

Secere
 Secerele sunt folosite mai ales pentru indepartarea tartrului subgingival si
pot ajunge pana la 1-3 mm subgingival. Secera din fig 7-10 este folosit mai ales
pentru indepartarea tartrului atunci cand exista spatiu limitat interproximal intre
dintii anteriori. Secerele nu sunt folositoare pentru instrumentarea pungilor
parodontale.

Sapaliga
Sapaliga este un instrument rigid folosit pentru inlaturarea tartrului in
depozite mari supra si subgingival mai ales de pe fetele linguale si vestibulare dar
pot fi folosite si aproximal daca exista o edentatie adiacenta. Se foloseste doar cu
miscari de tragere si este folositoare in detartrajul fetelor distale a molarilor
terminali.

Instrumentele ultrasonice
Multi instrumentarul ultrasonic a fost folosit doar ca metoda adjuvanta
datorita designului greoi,sensibilitatii tactile limitate si uzului limitat subgingival.
Modificarile recente a varfurilor ultrasonice,nai subtiri si mai drepte,au avut un
impact mare in terapia nonchirurgicala. Aceste varfuri sunt acum folosite pentru
inlaturarea placii si tartrului in pungile parodontale profunde.

Cercetarile au aratat ca ciuretele au limitaitii in detartrajul subgingival mai

ales in pungile adanci si la nivelul furcatiilor. Adesea marimea lor nu permite un
accesul la o anumita zona iar detartrajul folosind chiuretele este solicitant pentru
si medic si necesita timp indelungat. Varfurile ultrasonice moderne sunt mai usor
de folosit decat chiuretele,ajung mai adanc in pungile parodontale, efectueaza
detartrajul mai rapid si nu necesita acutire.

Instrumentarul ultrasonic converteste energia electrica in energie mecanica

rezultand intr-o vibratie de frecventa inalta a varfului instrumentului. Rata
vibratiei este 25000-42000 cicluri pe secunda cu o amplitudine de 7-28 µm,
generand o cantiate destul de mare de caldura. Apa directionata catre zona de
lucru disipeaza caldura si deasemenea curata zona.
 Detartrajul ultrasonic nu este indicat in cazul pacientiloe cu pacemakere
datorita pericolului de interferare cu mecanismele acestora. Totusi noile modele
pot elimina aceste riscuri avand scuturi mai puternice. Pacientii cu boli infectioase
precum SIDA, tuberculoza si hepatita trebuie tratati cu foarte mare grija datorita
aerosolilor produsi in cabinet. Cand se foloseste instrumentarul ultrasonic
cantitatea de microorganisme din aer creste de 30 de ori.

Reguli de folosire a instrumentarului ultrasonic:

-folosirea unei cantitati suficiente de apa pentru a evita supraincalzirea suprafetei

dintelui si a instrumentului.

-aplicarea gatului si nu varfului instrumentului pe suprafata dentara.

-miscarea varfului inainte-inapoi imitand periajul fara a crea presiuni prea mari.

-verificarea cu marker dupa detartraj

-a nu se folosi pe pacientii cu peacemakere fara consultul cardiologului

-clatirea conductei de apa cel putin 2 min inainte de detartraj

-masuri de precautie crescute la pacientii cu endocardita bacteriana

-nu se foloseste langa restoratii cementate.

Fig 7-8 stanga chiureta Gracey cu o singura parte activa orientata la 70 0, dreapta chiurete
universale orientata la 900 si are doua parti active.
Fig 7-9 gatul chiuretei paralel cu suprafata dintelui Fig 7-10 secera folosita in detartrajul dintilor frontali

Chiurete Gracey Suprafetele dintilor

1-2 Anterior
3-4 Anterior
5-6 Anterior si premolari
7-8 Laterali (vestibular si lingual)
9-10 Laterali (vestibular si lingual)
11-12 Laterali (mezial)
13-14 Laterali (distal)

Efectele tratamentului nechirurgical

Cele mai comune intrebari referitoare la acest tratament sunt ”Care este
scopul final” si ”Cand este gata tratamentul”. Raspunsul la aceste intrebari este
controversat. Pentru a raspunde din punct de vedere biologic este recomandata a
ne uita la efectele specifice asupra florei subgingivale,tesuturilor moi, suprafetelor
radiculare,osului si mobilitatii dintilor.

Flora subgingivala
Modificarea florei subgingivala in zonele afectate parodontal este un scop
major in terapia nechirurgicala,ins eradicarea totala a acesteia este imposibila.
Scopul este acela de a reduce numar total de bacterii si de a inlocui flora
patogena cu una care este compatibila cu starea de sanatate a tesuurilor. Acest
proces poate dura de la saptamani la luni depinzand mai ales de nivel igienei orale
a pacientului. Daca igiena orala este precara depozitele de placa se pot forma in
chiar 4 saptamani de la tratament.
 Tesuturile moi
Efectele detartrajului si surfasajului la nivelul tesuturilor moi includ
reducerea inflamatiei ginigvale si sangerarii,recesiune si o reducere a adancimiii la
sondare. Aceste efecte apar mai ales in prima luna dupa tratament. Modificari
mai apar in cursul a 9-12 luni insa sunt minore in comparatie cu cele din prima
luna.

Reducerea adancimii la sondare este de aproximativ 1-2 mm insa poate

varia in pungile mai profunde. Reducerea apare datorita recesiunii si cresterii
atasamentului tesuturilor moi. Gingia este mai resistenta la penetrare cu sonda
dupa tratamentul nechirurgical datorita schimbarii in tesuturi in urma vindecarii.
Infiltratul inflamator este inlocuit de fibre noi de colagen care, o data maturate,
vor fi mai rezistente la penetrare cu sonda.

Suprafetele radiculare
Suprafetele radiculare sunt modificate in mai multe feluri, incluzand
inlaturarea placii,tartrului si endotoxinelor. Indepartarea tartrului este rareori
completa;endotoxinele,produsi secundari ai bacteriilor,sunt gasite mai ales la
nivel radicular si sunt usor de indepartat. Prin surfasaj se elimina de asemenea
cement si dentina contaminata de placa bacteriana. Microorganismele sunt
demonstrate ca penetreaza cementul la dintii afectati de parodontita.

In urma surfasajului suprafete rugoase de diferite dimensiuni pot aparea in

functie de instrumentarul folosit. S-a demonstrat ca pe suprafetele netede se
gasesc mult mai putine colonii bacteriene decat pe cele rugoase.

OSUL

Schimbarile la nivelul osului alveolar in urma tratamentului nochirurgical nu

sunt documentate riguros,insa s-a remarcat o crestere semnificativa in densitate.
Aceste schimbari apar in urma remineralizarilor,proces care dureaza luni pentru a
fi complet, fiind astfel un indice mai putin practic al bolii parodontale.

Mobilitatea dentara
 Mobilitatea anormala este redusa in majoritatea cazurilor de parodontita
secvera dupa terapia nonchirurgicala. In timpul vindecarii dupa detartraj,
infiltratul inflamator este inlocuit de fibre de colagen care se matureaza si
contribue in final la stabilizarea dintilor. Un nivel al gingiei atasat suficient
contribue de asemenea la stabilitatea dintilor.

Exista un consens ca scopul final al surfasajului este obtinerea unei

suprafete radiculare fina si dura. Totusi datorita metodelor inexacte de detectare
a tartrului subgingival,observarea atenta a inflamatiei tesuturilor moi, adancimea
la sondare si nivelul de atasament sunt de asemenea importante. Acesti factori ar
trebui luati in considerare impreuna cand decidem daca tratamentul nechirurgical
este complet sau nu. Parodontita cronica in formele ei severe in special in jurul
dintilor laterali, este tratata cel mai adesea chirurgical.

Limite ale acestei terapii

Detartrajul si surfasajul sunt limitate in tratamentul dintilor laterali afectati
de boli parodontale severe datorita: accesului inadecvat la pungile parodontale
adanci,concavitati si santuri in radacini si la nivelul furcatiilor;invasiilor bacteriene
a gingiilor si suprafetelor radiculare. Pungile parodontale distale la nivelul
molarilor terminal de obicei nu se remit in urma acestui tratament. Tesutul des si
adesea fibros din aceasta zona nu se micsoreaza in urma detartrajului.

Studiile clinice au indicat ca pe masura ce pungile parodontale sunt mai

profunde tratamentele nechirurgicale devin mai ineficiente. In general pungile
mai mari de 7 mm sunt cel mai bine tratate chirurgical, mai ales la dintii
pluriradiculari. Santuri si concavitati se gasesc pe suprafata radiculara a tuturor
dintilor, nu doar la premolarii maxilari unde sunt cel mai pronuntate. Odata ce
infectia din placa ajunge la acest nivel devine mult mai greu de controlat atat de
practician cat si de pacient. Majoritatea instrumentarului manual din prezent este
prea mare pentru a intra in zonele de furcatie,insa noi modele in aparatura
ultrasonica au imbunatatit acest aspect.

Invazia bacteriana la nivel gingival in formele severe de parodontita face

imposibila eliminarea totala a microorganismelor. Antibiotice si manevre
chirurgicale sunt necesare pentru a controla progresul bolii in aceste cazuri.
Bacteriile patrund deasemenea in cement si dentina iar eficacitatea inlaturarii lor
prin detartraj si surfasaj nu a fost suficient studiata. De asemenea importanta
retentiei de microorganisme la acest nivel mai trebuie investigata.

Concluzii
Tratamentul nonchirurgical, desi eficient in controlul unui mare numar de
boli parodontale, nu poate fi considerat o panacee. Multe instrumente adjuvante
si o modernizare a detartrajului si surfasajului sunt in curs de dezvoltare pentru a
trece peste limitele acestei forme de terapie. Practicianul trebuie sa se intereseze
constant de noile descoperiri si sa consulte literatura de specialitate. In prezent
manevrele chirurgicale sunt necesare adesea pentru a trece peste limitele terapiei
nonchirurgicale.

Clinical periodontology and implant dentistry Lindhe: cap 37 page 766

. tataru lucian gr 12