Motto: Dragostea vindeca orice, mai durerea de dinti - M.P.

Blessington

putin

Scopul oricarui tratament medical este rezolvarea starii patologice a pacientului. Este de dorit ca rezolvarea terapeutica sa satisfaca cat mai multe din solicitarile si pretentiile acestuia. Cum fiecare pacient este unic, si actul terapeutic este individualizat la maximum. Tratamentul unei afectiuni stomatologice presupune patru etape succesive:
recunoasterea nevoilor pacientului; corelarea acestuia cu solicitarile sale; elaborarea diagnosticului; planul de tratament care trebuie aplicat in practica.

In urma programarii, pacientul in varsta de 50 ani se prezinta la cabinetul stomatologic. Acesta va completa un chestionar pentru evaluarea starii generale de sanatate. Dupa etapa de inregistrare a datelor anamnestice, medicul are posibilitatea de a comunica eficient cu pacientul. Totodata, se va crea si profilul psihologic al pacientului. Pacientul nostru se incadreaza in categoria pacientilor isterici. Istoricul medical Scopul acestui chestionar este de a inregistra informatii asupra starii de sanatate si a identifica potentiale conditii sistemice si locale ce pot afecta tratamentul de specialitate. Prima intrebare adresata pacientului este daca a suferit o afectiune cronica, daca a fost spitalizat sau este sub un tratament medicamentos. In timpul acestei etape diagnostic, medicul trebuie sa stabileasca un raport cu pacientul, sa identifice personalitatea acestuia, sa exploreze pproblemele fizice ce pot afecta tratamentul si sa determine doleantele si asteptarile acestuia. Motivul prezentarii la tratament este durerea.Trebuie depistat caracterul durerii ,daca e localizata sau generalizata precum si cronologia puseelor dureroase. Dupa examinarea generala pacientul mai declara ca sufera de sindromul Chushing. Pentru aceasta afectiune i se recomanda o baterie de analize de laborator, acestea fiind: VSH, hemoleucograma, glicemie, uree, creatinina, proteina C reactiva, sumar de urina. Totodata se recomanda examene complementare (radiografia). Se trece la examinarea clinica a pacientului.

Pregatirea cabinetului pentru sedinta de lucru consta in: pregatirea pacientului; pregatirea mesei de lucru. Pacientul este asezat in fotoliu si I se aplica baveta. Este sfatuit sa isi clateasca gura cu solutie de clorhexidina (timp de 15-30 secunde) pentru reducerea incarcaturii microbiene. Ii aplicam ochelarii de protective, adaptam fotoliul si tetiera in pozitia corespunzatoare manevrei ce va fi efectuata si operarea si ajustarea sursei de lumina a unit-ului. Medicul si asistenta, dupa spalarea in prealabil a mainilor isi aplica manusile. Pe masa de instrumente unde a fost aplicata o folie se adduce tavita cu instrumentarul de examinare ce contine cele patru piese din set, si anume: oglinda dentara; sonda dentara; sonda de parodontometrie; pensa dentara normal. Oglinda dentara este folosita pentru inspectarea prin vizualizare indirect a diverselor portiuni de mucoasa orala, vizualizarea aspectului gingiei, a anumitor coloratii de la nivelul arcadelor dentoalveolare. Sonda dentara este folosita in scop exploratoriu, indicate in principal pentru determinarea diverselor leziuni cu lipsa de substanta dentara. Sonda de parodontometrie evidentiaza stadiul de afectare parodontala, masurand adancimea pungii parodontale si a valorii retractiei gingivale. Pensa dentara normala, denumita impropriu si prelungirea degetelor are capacitatea de a prinde la dimensiuni mici. In urma examinarii clinice si radfiografice a pacientului, se constata o boala parodontala care a afectat sever gingia si structura osoasa de sustinere a dintelui. Acesta nu mai are baza de sustinere in cavitatea bucala, fiind necesara extractia lui. Dintele afectat este 1.5. Extractia dentara (avulsia dentara) reprezinta o metoda chirurgicala prin care se realizeaza inlaturarea dintelui din alveola lui cu ajutorul forcepsului extractor. Pacientul devine anxios, drept pentru care se vor incerca cateva metoda pentru reducerea anxietatii: i se explica procedurile ce urmeaza a fi aplicate si stabilirea unui sistem bazat pe semen, care sa permita intreruperea procedurii oricand (ridicarea mainii);

 sa nu se simta jenat deoarece progresele effectuate in domeniul stomatologiei ofera o noua estetica dentara; aplicarea unor tehnici de relaxare: de la relaxarea corpului pana la relaxarea mintii. Dupa inscrierea in fisa pacientului a planului de tratament stability si a costului estimative se va face prima etapa de tratament si anume igienizarea. Se stie faptul ca o vindecare complete a bolii parodontale nu se poate realize, obtinandu-se doar o controlare a acesteia, deoarece doar un control efficient al placii bacteriene in cadrul unor aspect cornice ale boli parodontale pot mentine un status sanatos pe o perioada lunga de timp. In controlul placii bacteriene se va urmari indepartarea depozitelor moi de la nivelul dintilor si tesuturilor gingivale si stimularea gingivala cu scopul cresterii tonusului gingival circulatiei si Keratinozei mucoasei. Pacientul trebuie sa fie supus monitorizarii si evaluarii continue pe toata durata tratamentului. Tratamentul se realizeaza pe etape, fiecare vizand anumite aspect. Ca faza de inceput este instruit la pastrarea igienei orale. Pentru aceasta se va efectua detartraj si periaj professional. Detartrajul este una din cele mai importante proceduri ale tratamentului bolii parodontale care se practica fara pregatiri speciale. Aceasta procedura se realizeaza cu diferite instrumente: seceri, chiurete de detartraj, pile sau razuse subgingivale, sapaligi. In cazul pacientului nostrum optam pentru folosirea chiuretelor de detartraj de tip universal si a secerilor considerand ca acestea sunt eficiente in zonele subgingivale interdentare si interradiculare accesibile. Folosirea aspiratorului de saliva este utila in cursul efectuarii detartrajului manual. Instrumentarul de detartraj se tine intre degetul mare, aratator si mijlociu, ca un pix, realizand efectul de tripod pentru dintii frontali; poate fi tinut si in podul palmei, cand manerul este inconjurat de patru degete, iar degetul mare este situate in lungul manerului spre partea active. Mentinerea instrumentarului in aceasta pozitie ofera un plus de forta in dislocarea tartrului subgingival din zonele accesibile, dar nu permite un detartraj subgingival si un chiuretaj reticular efficient. Priza in podul palmei este folosita pentru manipularea jetului de apa, aer si spray a unitului dentar. Punctul de sprijin poate fi luat si inafara cavitatii bucale, in cazul instrumentarii dintilor posteriori de pe hemiarcada stanga prin aplicarea degetului inelar si mic al mainii drepte sub comisura stanga a buzei, degetul mare si aratator sunt unite pe o fata a manerului mai departe de partea active iar degetul mijlociu aplicat intim, de-a lungul manerului pe fata opusa. Imobilizarea dintilor este necesara datorita mobilitatii carescute a acestora. Imobilizarea se poate realize direct, cu un deget, sau indirect prin aplicarea unor conformatoare din materiale termoplastice care evita luxarea dintilor in timpul manevrei de detartraj.

Pentru dislocarea tartrului se fac miscari active de tractiune spre ocluzal si incizal dar si de presiune lateral controlata, mentinand permanent contactul cu dintele, fara a traumatize portiunea ce mai decliva a santului gingival sau a pungii parodontale. Miscarile vertical de tractiune se combina cu deplasari orizontale si oblice. Deplasarile vertical sunt folosite la dintii frontali si suprafetele aproximale ale dintilor laterali. Miscarile oblice se fac mai ales pe fetele vestibule-orale ale dintilor laterali. Suprafata raticulara este brazdata de trei tipuri de miscari: vertical, oblice si orizontale. Pe masura ce suprafata devine neteda, presiunea exercitata trebuie redusa. Curatirea fina si lustruirea suprafetelor dentare se realizeaza cu ajutorul cupelor de cauciuc. Acestea sunt umplute cu pasta de lustruit. Folosirea lor incorecta poate duce la producerea de leziuni ale marginii gingivale si dislocari ale stratului de cement radicular. Deasemeni se pot folosi periute care, incarcate cu pasta de lustruit, se aplica cu miscare de rotatie pe fetele vestibulare si orale si se deplaseaza aproximal, cat sa le permita accesul interdentar. Periile in forma de roata trebuiesc folosite astfel incat sa nu fie antrenate catre gingie unde pot produce rani serioase ale acesteia. Suprafetele aproximale se curate fin si se lustruiesc cu: discuri fine, pene interdentare, benzi late de matase cerata. Pasta de lustruit folosita contine particule fine de carbonat de calciu, carbonat de magneziu, piatra pons, saruri de fluor, florura de staniu cu efect desensibilizant dentar, oxid de zirconium, aditivi, substante aromatizante. Este important ca pacientul sa fie informat cu privire la discomfortul posibil ce poate aparea post-detartraj. Pe durata detartrajului se indica clatiri cu solutii saline izotrone. Dupa efectuarea acestuia, pacientul este sfatuit sa faca clatiri cu solutii caldute saline hipertone (bicarbonate de sodiu). In ziua in care s-a efectuat detartrajul clatirea se realizeaza din doua in doua ore. Dupa sedinta de tratament umeaza indepartarea manusilor printr-o tehnica ce evita atingerea suprafetelor contaminate de pielea neacoperita si depozitarea lor in containere pentru deseuri medicale, spalarea mainilor (metoda standard rapida, clatirea si uscarea cu jet de aer sau prosop de hartie. Se va complete documentatia privind tratamentul pacientului si se vor explica masurile de igiena pe care trebuie sa le urmeze pacientul acasa pana la urmatoarea prezentare la tratament. Asistenta va indeparta ochelarii de protectie si baveta pacientului si il va ajuta sa se ridice din fotoliu.Va pregati fotoliul pentru urmatorul pacient stergand suprafata cu solutie dezinfectanta pentru suprafete. Instrumentarul folosit va fi plasat in recipient rigide special (marcate risc biologic) si le va transporta in zona de curatare utilizand manusi de cauciuc. Dispozitivele de unica folosinta (aspiratoare, conuri de hartie, pahare), foliile de protectie, compresele si rulourile se depoziteaza in containere pentru reziduuri infectioase.

Piesele de mana vor fi actionate deasupra sistemului de evacuare timp de 30 de secunde inainte de indepartare, pentru circularea apei din sistemul unitului. Reziduurile organice se vor curate manual. Barierele de protective de pe suprafata unitului si a echipamentului adiacent sunt indepartate si depozitate in saci de plastic pentru deseuri. Se va continua cu dezinfectia suprafetelor aflate pe o raza de 90 cm in jurul gurii pacientului. Pacientul este programat pentru a se efectua urmatoarea etapa de tratament si anume extractia dentara. Intre timp acesta este sfatuit sa urmeze cateva indicatii pentru acasa si anume sa isi mentina igiena orala prin cateva tehnici simple: periajul dentar si clatirea cu apa de gura. Periajul dentar este indicat pentru indepartarea placii bacteriene si se face doar prin metode mecanice sau chimice. Nici un aliment consistent si nici clatirea gurii cu apa de gura nu impiedica formarii placii bacteriene. Placa bacteriana se poate indeparta mechanic prin periaj, in acest scop,exista o mare varietate de perii de dinti. Periutele de dinti manual trebuie sa aiba cateva caracteristici:

sa fie usoare si eficient manipulate; sa corespunda necesitatilor individuale, din punct de vedere al dimensiunilor, formei si sa poata fi curatate ,aerisite si neafectate de umiditate; sa fie rezistente si la un pret redus; sa fie manevrate cu usurinta ,sa fie flexibile iar perii sa nu fie foarte rigizi; sa fie construita pentru utilitate, eficienta si curatenie.

a texturii;

Aceasta are urmatoarele parti componente: manerul; partea activa (manunchiul de peri); gatul (portiunea care face legatura dintre cap si maner.

Manerul trebuie sa fie confectionat din plastic, cu aspect placut, rezistenta la umiditate, suprafata neteda si rigiditate suficienta. Forma trebuie sa fie dreapta, in acelasi plan cu capul, usor de tinut in mana si sa nu alunece in timpul utilizarii. Capul are gruparea perilor sub forma de manunchi (in numar de 5 sau 6 pe lungime si 2 sau 3 pe latime) cu spatii intre ele pentru a face posibila curatarea periutei. Planul de periaj ideal este sa fie drept, cu filament de lungime egala. Planurile inegale sunt de forme diferite; perii inalti in mijloc sau pozitie terminala. Perii se incadreaza si ei in doua categorii: peri naturali (confectionati din par de porc) si filament de nailon. Alegerea periutei de dinti este foarte importanta pentru pacient. Aceasta are anumiti factori de influentare:
5

capacitatea pacientului de a utilize periuta si de a indeparta placa bacteriana de pe toata starea de sanatate gingivala sau parodontala; particularitatile anatomice ale gingiei; pozitia dintilor; metoda de periaj recomandata si practicata; dexteritatea manuala a pacientului.

suprafata dentara fara a leza dintii sau tesuturile moi;

Obiectivul urmarit este de a explica utilizarea eficienta a periutei si indepartarea placii bacteriene. Presiunea trebuie controlata in timpul tuturor miscarilor, precum si pozitionarea sa fie cat mai eficienta la inceput, cat sip e parcursul fiecarei miscari. Ca procedura de periiaj: se tine manerul periutei in podul mainii, cu policele opus palmei cat mai aproape de filamentele sunt directionate astfel incat sa fie plasate pe dinti, directia depinzand de pe timpul periajului se adapteaza prize diferitelor pozitii ale capului periutei pentru a capul periutei, dar fara a ingreuna miscarile acesteia; metoda de periaj utilizata; permite miscari nestanjenite ale mainii. Este bine de adaugat ca importanta este si secventa. Pentru a nu omite o zona este indicat ca periajul sa se faca de la o regiune molara a unei arcade, la zona opusa si inapoi de-a lungul zonei orale sau vestibulare a aceluiasi cadran, Fiecare pozitionare a periutei trebuie sa se suprapuna partial pe cea precedent. Se indeamna pacientul sa inceapa cu una din zonele urmatoare: zonele care sunt omise cel mai des sau zonele in care pozitionarea si manipularea periutei este mai dificila. Secventa va fi schimbata cel putin o data pe zi pentru ca o zona sa nu fie periata mereu ultima. Este indicat sa se faca mai mult de un periaj pe zi pentru a evita depunerea placii bacteriene si pentru a mentine starea de sanatate orala dar si pentru a preveni halena. Dupa utilizarea periutei de dinti aceasta se spala si se curata. Daca perii sau filamentele sunt friabile sau si-au pierdut elasticitatea, periuta de dinti se schimba. Odata la trei luni deasemenea se schimba periuta de dinti. Periuta se pastreaza cu capul in sus dupa utilizare, evitanduse contactul cu alte periute. O alta indicatie data pacientului este folosirea pastei de dinti. Aceasta este o substanta folosita pentru indepartarea placii bacteriene, materiei albe, resturilor alimentare, precum si pentru scop preventive sau curative. Pacientul allege pasta de dinti in functie de capacitatea de curatire, aroma si gradul de abraziune. Componentele pastei de dinti sunt: detergent 1-2%, abraziv 25-60%, agent de

legare 1-2%, umectant 20-40%, aromatizant 1-1,5%, apa 15-50%. Pasta de dinti terapeutica contine in plus un medicament sau agent chimic. In cazul pacientului nostru se indica o pasta de dinti cu fluor recomandata tuturor cateforiilor de varsta si pentru prevenirea cariilor de cement dupa retractia gingivala, sa aiba gradul de abrazivitate mai mare, cu efect de curatare si de scadere a numarului de bacterii. Dupa periaj este sfatuit sa foloseasca si o apa de gura cu scop preventive si curative dar ca si analgesic pentru ameliorarea inflamarii tesuturilor moi. Pacientul revine in cadrul cabinetului stomatologi, conform programarii pentru continuarea tratamentului stasbilit in fisa personala. Se studiaza rezultatele analizelor de la laborator; acestea sunt in limite normale dupa cum urmeaza: -

HB 15 g/L; HT 45%; Leucocite 9,8 x 1000 mmcL; Trombocite 280 x1000 mmcL; VSH 3 mm; Uree 20 mg/dL; Creatinina 1,1 mg/dL; Glicemie 110 mg/dL; Proteina C reactiva negativa; Sumar de urina in limite normale; Timp de sangerare 3 min.

Pacientului i se determina tensiunea arterial care are valoare de 140/60 mmHg. Se stie ca pacientul sufera de sindromul Cushing, drept pentru care se vor efectua manevre blande pentru a evita aparitia fracturilor (risc crescut datorita osteoporozei). Pacientul este asezat in scaun, linistit cu vorbe blande, timp in care ii este montata baveta, reglata tetiera si sursa de lumina. Extractia dentara este o interventie chirurgicala sangeranda, care deschide o plaga mucoasa si osoasa. Deci pregatirea specialistului stomatolog va fi in concordant cu aceasta situatie. Medicul va purta, halat, boneta, masca de protectie, ochelari precum si manusi chirurgicale. Isi va alege o pozitie cat mai adecvata sa poata executa liber si sa aiba sub control permanent manoperile de executie. Medicul va fi la dreapta si putin in fata pacientului, astfel incat mana dreapta sa manevreze instrumentarul cu miscari libere, iar degetele mainii stangi sa protejeze eficient mucoasa obrazului si a planului bucal.
7

Se pregateste instrumentarul adecvat pentru interventia in sine: Instrumentarul obisnuit de consultative; Instrumentarul pentru anestezia locoregionala; Instrumentarul special de extractive (clesti, elevatoare, sindesmotoame); Instrumentarul auxiliar (bisturiu si chiurete).

Se foloseste ca anestezie adrenalina. Se asteapta cateva minute pentru ca anestezia sa isi faca efectul si pacientul sa nu sufere o trauma mai mare. Clestele dentar are o parte active reprezentata de cele doua falci, un maner si o articulatie. Clestele este modelat dupa forma anatomica a dintelui. Fata interna a falcilor clestelui poate fi acoperita cu pulberi diamantate realizandu-se o prize excelenta. Reusita extractiei depinde de adaptarea clestelui pe gatul dintelui. Elevaloarele sunt constituite dintr-o portiune activa mai mult sau mai putin plata denumita lama, o tija cilindrica intermediara si un maner gros rotunjit. Elevatorul actioneaza prin introducerea lamei fine dar rezistente in spatial alveolodentar, dilatand osul, tinzand a ridica radacina.Cu ajutorul elevatorului se incearca si o luxatie moderata a dintelui cu radacini integer, fiind implantat intr-un os mai spongios. Lama taioasa a sindesmotomului se introduce intre gingie si dinte sectionand ligamentul superficial circular si ligamentele profunde. Cu miscare blanda dar ferma, cu grija sporita pentru a nu fractura osul, extractia se definitiveaza cu succes. Premolarul second superior este examinat : -

Dimensiunea totala a dintelui in axul lung masoara aproximativ 21,3 mm iar inaltimea Coroana are forma paralelipipedica si are patru fete laterale ( vestibulara, palatinala, Relieful fetei vestibulare este convex in sens axial, convexitatea maxima este situate in In jumatatea ocluzala exista doua santuri cu directive vertical ce delimiteaza trei lobi Relieful fetei ocluzale este reprezentat de doi cuspizi cu dimensiuni aproximativ egale, Radacina este unica cu un singur canal.

coroanei este de 7,5 mm. meziala si distala) si o fata ocluzala. treimea cervicala. de crestere: mezial, central si distal. doua fosete cu doua creste de smalt. -

In zona extractiei face bandijonaj cu comprese sterile.

Se face mentiunea catre pacient ca sa nu uite ca este CONTRAINDICAT periajul dentar dupa extractia dentara, deoarece se poate produce hemoragie postextractie. Deasemeni este indicata o cura de antibiotic timp de 7 zile. Se va face o noua programare pentru evaluarea starii de sanatate. Dupa plecarea pacientului asistenta isi reia rolul astfel: materialelor. Dezinfectia suprafetelor e face prin doua etape: 1.
2.

Pregateste cabinetul si instrumentarul pentru pacientul urmator; Pregateste solutia antiseptica pentru clatire;

La sfarsitul activitatii curate si dezinfecteaza cabinetul si face inventarul instrumentarului si a

Curatarea si indepartarea reziduurilor si materialelor organice de pe suprafata de lucru; Dezinfectia propriu-zisa prin aplicarea produsului dezinfectant pe suprafata respectiva.

Dezinfectia pieselor de mana are si ea mai multi timpi: 1. 2. 3. 4. Spalarea cu detergent; Pulverizarea unui dezinfectant Mentinerea timp de 10 min. in substanta dezinfectanta; Unele piese de mana se pot autoclave.

Sterilizarea se alege pentru fiecare material si instrumentar in parte. Daca ea nu se poate realize se vor allege pentru lucru numai material de unica folosinta. Metoda de sterilizare nu trebuie sa deterioreze obiectele pe care le sterilizam. Autoclavarea este folosita pentru toate materialele si instrumentarul folosit, exceptie facand materialele care contin ulei sau ceara. Ca avantaje este o metoda eficienta si rapida, utilizabila pentru majoritatea materialelor si foarte economica. Dezavantaje: deterioreaza instrumentarul metalic. Sterilizarea prin caldura uscata este folosita in cazul uleiurilor, pulberilor, pentru material si ustensile care nu pot fi sterilizate prin caldura umeda. Avantaj: nu deterioreaza instrumentarul. Dezavantaj: deterioreaza plasticul si fibra textila. Instrumentarul folosit la detartraj dupa fiecare utilizare trebuie ascutit. Pentru ascutire se folosesc: pietre Arkansas, uleiuri speciale pentru ascutit si un cilindru din material plastic pentru testarea instrumentarului. Ca o concluzie trebuie sa mentionez cateva porunci ale asistentilor dentari. Pacientul este persoana: Cea mai importanta in cabinetul dentar, la telefon, in fotoliu sau in alte circumstante pentru ca ne-a ales pentru a ne incredinta nevoile sale dentare;

Cu care trebuie sa fim rabdatori si intelegatori, pentru ca este cu siguranta ingrijorat si Care poate fi uneori nedrept si nervos din cauza suferintelor sale, dar care trebuie Poate avea prejudecati, capricii, exigent cu care trebuie sa ma obisnuiesc pentru a nu-I Care imi impune mai presus de toate gentiletea si surasul indifferent de atitudinea sa. Care trebuie atunci cand paraseste cabinetul sa fie multumit de ingrijirile primate si de

nerabdator sa afle tratamentul la care va fi supus intr-o zona sensibila; linistit cu atentie; da motive in plus de iritare;

tratamentul cat mai efficient.

10