Sunteți pe pagina 1din 24

BRONHOPNEUMOPATIA OBSTRUCTIVA CRONICA

Curs 3

1. DEFINITIE
2. ETIOLOGIE
3. MORFOPATOLOGIE
4. PATOGENIE
5. CLINIC
6. PARACLINIC
7. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
8. EVALUAREA PACIENTULUI CU BPOC
9. MANAGEMENT
10. EXACERBAREA BPOC

1.Definitie
BPOC = afectiune frecventa, tratabila, care poate fi prevenita
= caracterizata prin limitarea PERSISTENTA a fluxului aerian
 Progresiva
 Asociata cu o crestere a raspunsului inflamator cronic fata de
particule/gaze la nivelul cailor aeriene si parenchimului pulmonar
≠ bronsita cronica (tuse productiva minim 3 luni/an 2 ani consecutivi)
≠ emfizem (anomalii structurale: distrugerea septurilor alveloare => marirea permanenta
a teritoriilor aeriene distale )
= COMBINATIE IN DIFERITE GRADE BRONSITA CRONICA + EMFIZEM
!!! ≠ ASTM BRONSIC (limitare reversibila a fluxului aerian)
 Simptome: dispnee, tuse cronica cu expectoratie
 Agravarea acuta a simptomatologiei= EXACERBARE
 Spirometrie: IRB (VEMS/CV) <0.7 = diagnostic BPOC
 Evolueaza spre insuficienta respiratorie cronica obstructiva.

2.Etiologie
 Fiziologic: VEMS scade cu aprox. 15-30ml/an= imbatranire
 Factorii de risc cresc rata degradarii VEMS
 Valoarea VEMS la un moment dat depinde de:
-Valoarea de start
Nastere prematura
Greutate mica la nastere
Fumatul matern
Infectii pulmonare severe in primii ani de viata
-Factorii de risc individuali
-Factorii de risc externi
Etiologie- factori de risc externi
-Fumatul = cel mai important factor de risc
 Scaderea VEMS- initial cu 50-60ml/an, ulterior cu 100ml/an (dupa
instalarea bolii)
 Instalarea bolii se petrece insidios, la aproximativ 20 pachete-an.
 Peste 90% din cazurile de BPOC sunt determinate de fumat
-Poluanti atmosferici
Industria siderurgica, extractiva (mine), chimica, sudura, vopsitorie, cauciuc
sintetic.
In asociere cu fumatul!
-Agricultura:
Gaze din degradarea organica, , pulberi vegetale sau minerale, crescatorii avicole
-Mediul de fum de lemn – incalzirea locuintei

Etiologie- factori de risc individuali


-Deficit genetic de alfa-1 antitripsina
 De-a lungul vietii: microagresiuni la nivelul mucoasei bronsice=>
activarea sistemelor locale de aparare- citokine, proteaza
 Deficit de antiproteaze=> distrugerea microinterstitiului alveolar=> leziuni
emfizematoase
 Scadere VEMS cu 100ml/an (+ fumat= > scadere cu 150ml/an)=> BPOC
sever la varste tinere
-Polimorfisme genice pentru regiunea de control a genei TNF-alfa, epoxid hidrolaza
microsomiala
-Hiperreactivitatea bronsica la metacolina-Mecanism nedemonstrat inca la oameni

3.Morfopatologie
1. Caile aeriene mari
 Hiperplazie si hipertrofie glande submucoase + hiperplazia celulelor
caliciforme
=> hipersecretie bronisca cu hipervascozitate
 Infiltrat inflamator (PMN, macrofage, monocite)=> ingrosarea peretelui si
scaderea compliantei
2. Caile aeriene mici- cele mai caracteristice modificari
 Bronsiolita lent evolutiva dpdv histopatologic
 Inlocuirea epiteliului monostratificat ciliat cu epiteliu pluristratificat
 Hiperplazie celule caliciforme
 Infiltrat inflamator in perete: PMN + limfocite CD8+ macrofage+
fibrolaste
 Grad variabil de fibroza => rigidizarea si distorsiunea peretilor
+ secretiile vascoase=> obstructii parcelare de arbore bronsic
 REZULTAT: sindrom obstructiv de cai mici, evolutiv si ireversibil
3. Parenchim pulmonar: emfizem
-Emfizem centrolobular (cel mai intalnit)
Se intalneste in zona centrala acinara: bronhiolele respiratorii si canalele alveolare
-Emfizem panlobular: afecteaza intreaga arie acinara
Dilatatii buloase mari, mai ales in lobii inferiori
Poate fi intalnit la varstnici, ca semn al imbatranirii
4. Vascularizatia pulmonara:
Mai ales in sectorul arterial: remodelarea vasculara caracteristica arteriopatiei hipoxice
pulmonare, in cadrul HTAP secundara.

4.Patogenie
 Fumatul : microagresiuni repetate=> activare mecanisme reparatorii

 Matricea extracelulara= proteoglicani (60-70%) + elastina (25-30%) +


fibronectina
Integritatea- mentinuta prin echilibrul productie- degradare proteolitica
Agresiune=> activarea proteolitica: elastaza + metaloproteinaze (colagenaza)
Anti-proteolitice: alfa-1 antitripsina, beta-1 anticolagenaza, alfa-2 macroglobulina
Datorita agresiunilor scade cantitatea de elastina si creste cantitatea de fibre de
colagen dezordonate

 Teorii patogenice:
Dezechilibru proteoliza- antiproteoliza
Dezechilibru oxidanti- antioxidanti
 Efect chemotactic pozitiv: sunt atrase PMN si macrofage activate in
epiteliul bronsic-> atrag limfocite CD8 activate => proces inflamator
cronic:
1. activarea macrofagelor
2. eliberarea de factori de crestere si citokine fibrozante
3. activarea fibroblastelor si a miofibroblastelor
4. liza si sinteza de fibre elastic
5. cresterea sintezei de fibre de colagen
6. depunerea de fibre de colagen
7. remanierea matricei extracelulare
8. activarea metaloproteinazelor si a inhibitorilor lor.
 Remodelare bronsica=>ingrosarea peretelui bronsic =>creste rezistenta la
flux.

5.Clinic - Semne si simptome


1.Tuse cu expectoratie
- Tuse cronica peste 3 luni/an 2 ani consecutivi
Atentie la fumatori (“e normal sa mai tusesc”)
- Anamneza insistenta- de cat timp tuseste, ce intensitate are tusea
Frecvent: tuse matinala, initial intermitenta, ulterior zilnica, rareori nocturna (≠ astmul
bronsic)
- Fiziopatologie:
Iritatie cronica a cailor aeriene (din cauza fumatului)
Mecanism reflex de eliminare a hipersecretiei bronsice
- Sputa:
Obisnuita: albicioasa si aderenta (mucoasa); greu de analizat pentru ca este
frecvent inghitita
In exacerbare: creste volumul, caracter purulent

2. Dispneea
- cel mai caracteristic simptom.
- def: senzatia de efort respirator crescut sau disproportionat
- initial de efort- progreseaza=> de repaus
- obiectivarea dispneei:scara CEE, scara Borg, scara vizuala analogical (nu mai
sunt de actualitate)
- dispneea se poate agrava brusc:
exacerbare BPOC
asociere pneumonie, ICC, TEP, pneumotorax
- la VEMS < 30% = dispnee la eforturi minime
- boala avansata- dispneea poate sa apara la purtarea in mana a unui greutati: este
mai dificila utilizarea muschilor respiratori accesorii.

3. Complicatii ale tusei cornice


sincopa (creste presiunea intratoracica-> scade intoarcerea venoasa -> scade
debitul cardiac)
fracturi costale (pacienti imobilizati, sub corticoterapie)
4. Asocierea cu alte boli:
Cancer bronhopulmonar: modificari in caracterele tusei/ sputa hemoptoica la un
fumator
Bronsiectazii: expectoratie cronica, zilnica, purulenta
5. Respiratie zgomotoasa- diagnostic diferential cu wheezing
“haraiala” nu “ suieratura”
6. Sindromul apneei in somn
mai ales pacienti obezi
sforait nocturn intens + perioade de apnee
somnolenta diurna, senzatie de somn neodihnitor, tulburari de concentrare/
memorie

Clinic - Examen obiectiv:


Inspectia:
- In stadii avansate: pacient obez/ subponderal (scadere importanta in greutate in
ultimele 6-12 luni)
- Cianotic
- Dispnee de repaus- “pozitia de lupta”: sezand, cu mainile sprijinite pe marginea
patului
- Polipnee, cu dificultati in vorbire
- Respiratia cu buzele pensate: impiedica colabarea expiratorie a bronhiilor mici
- Torace in butoi: diametru anteroposterior crescut + orizontalizarea coastelor
Secundar hiperinflatiei pulmonare

Inspectie:
Modificari inspiratorii
- Utilizarea musculatorii respiratorii accesorii: m. scalen, m. SCM
- Miscarile toracelui in inspir
Partea superioara se misca inainte si in sus
Partea inferioara isi scade diametrul transversal (semnul Hoover)
- Tiraj costal: contractia activa a muschilor intercostali=> presiune inspiratorie
negative importanta= > aspiratia peretelui
- Depresia spatiilor supraclaviculare si suprasternale
Modificari expiratorii
- Utilizarea musculaturii abdominale in expir (expir prelungit)
+ Inspectie: hipocratism digital, pete de nicotina

Percutie:
- Hipersonoritate pulmonara difuza
- Diminuarea excursiilor hemidiafragmelor (manevra Hirtz)
Pe fata posterioara a toracelui
Normal diferenta la baza inspir- expir= 6 cm
Auscultatie:
- MV diminuat difuz
- Expir prelungit
- Raluri romflante si uneori sibilante

Ghid 2015: cand trebuie luat in considerare BPOC


Pacient peste 40 ani +:
Dispnee: progresiva, agravata la efort, persistenta
Tuse cronica
Expectoratie cronica
Expunere la factorii de risc
AHC de BPOC
Blue bloaters versus pink puffers

6.Paraclinic
Explorari functionale respiratorii
Spirometria: OBLIGATORIE: diagnostic, severitate, tratament
- Depinde de: cooperarea pacientului, starea muschilor respiratori, elasticitatea
parenchimului pulmonar si peretelui toracic
- Normal IRB cuprins intre 0,7 si 0,8
- VEMS depinde de sex, varsta, inaltime, rasa
* In BPOC:
VEMS- scade, CV- scade, IRB (indicele Tiffneau)- scade= disfunctie obstructiva
Evaluarea reversibilitatii cu beta-2 simpatomimetic cu actiune rapida ->
Daca VEMS creste cu 12% din valoarea teoretica/ cu 15% din valoarea de
baza/ cu minim 200ml => NU ESTE BPOC
In stadiile incipiente- nu este afectat VEMS
Sunt afectate debitele instantanee MEF25-75, MEF50 (disfunctie obstructiva de
cai mici)
Gazele sanguine
- Indica prezenta/ absenta insuficientei respiratorii cronice
HIPOXEMIE= IRC (PaO2<60mmHG)
In prima faza: normocapnica
Ulterior/ in exacerbari: hipercapnica (PaCO2>45mmHg)
- Evaluarea echilibrului acido-bazic
Acidoza respiratorie compensata (pH aproape de normal)
Acidoza respiratorie decompensata
Radiografie toracica
- De obicei saraca, dar obligatoriu de efectuat pentru diagnostic diferential/ complicatii
- Hiperinflatie: diafragme jos situate si aplatizate, spatiu retrosternal crescut, desen
pulmonar accentuat in periferie, hipertransparenta pulmonara difuza
- Bule de emfizem

7.Diagnostic diferential – ghid 2015


BPOC
Debut la varsta adulta;
Simptomele progreseaza incet
Fumator
1. Astmul bronsic
Debut frecvent la varste tinere
Variatii mari ale simptomelor de la o zi la alta
Simptome accentuate noaptea/ dimineata devreme
Asociere cu alergii, rinita, eczema
AHC de astm

2. ICC
Rx.CP: cord dilatat, edem pulmonar
Spirometrie: restrictie, nu obstructie.

3. Bronsiectazii
Sputa purulenta in cantitate mare
Asociere frecventa cu infectii bacteriene
Rx/ CT: dilatarea bronhiei cu ingrosarea peretelui

4. tuberculoza
Debut la orice varsta
Rx.CP: infiltrate pulmonare
Confirmare microbiologica
Zone endemice

5. Bronsiolita obliteranta
Debut la varste tinere, nefumatori
APP de artrita reumatoida/ expunere acuta la fum
Apare dupa transplant medular/ pulmonar
CT in expir: arii hipodense

6. Panbronsiolita difuza
Mai ales la asiatici
Barbati nefumatori
Aproape toti au sinuzita cronica
Rx. si CT: mici opacitati nodulare difuze, centrolobulare + hiperinflatie

8.Evaluarea pacientului cu BPOC


A.Evaluarea simptomatologiei
chestionare:
- CAT (COPD assessment test)= Testul de evaluare a BPOC
- Clinical COPD Questionaire= Chestionar clinic BPOC
- Modified British Medical Research Council scale (mMRC)

CAT (COPD assessment test)= Testul de evaluare a BPOC:


0-10= impact scazut
11-20= impact mediu
21-30= impact sever
31-40= impact foarte puternic
Modified Medical Research Council Scale – evaluarea dispneei -mMRC
Grad 0: dispnee la eforturi fizice intense
Grad 1: dispnee la urcarea unui deal/ urcarea rapid a unor trepte
Grad 2: mers mai incet decat altii de aceeasi varsta din cauza dispneei/ la mersul in ritmul
propriu se opreste sa respire
Grad 3: se opreste sa respire dupa ce merge 100m/ cateva minute pe teren plat
Grad 4: nu iese din casa/ dispnee la eforturi minime (imbracat)

B.Evaluarea limitarii fluxului de aer- spirometrie


Clasificarea GOLD:
folosind valorile VEMS post bronhodilatator
La pacienti cu raport VEMS/CV<0,7

Gold 1: usoara VEMS>80% prezis


Gold 2: moderata 50%<VEMS<80% prezis
Gold 3: severa 30% VEMS<50% prezis
Gold 4: foarte severa VEMS<30% prezis

C.Evaluarea riscului de exacerbari


Exacerbare BPOC= eveniment acut caracterizat prin inrautatirea simptomatologiei
respiratorii a pacientului, agravarea depasind nivelul zilnic normal de variabilitate ce
impune modificarea tratamentului medicamentos
In functie de stadiul GOLD

D.Evaluarea comorbiditatilor
- Efectele extrapulmonare/ sistemice ale BPOC:
Scadere ponderala, anomalii nutritionale, disfunctia muschilor scheletici (sarcopenie +
functie deficitara a fibrelor ramase)

- Comorbiditati
Boli cardiovasculare, disfunctii musculare, sindrom metabolic, osteoporoza, depresie,
cancer bronhopulmonar
Apar in orice clasa GOLD
Cresc numarul de exacerbari si spitalizari

Evaluarea combinata
9.Managementul BPOC
- Optiuni terapeutice:
Schimbarea stilului de viata
Tratament medicamentos
Reabilitare respiratorie
Alte terapii

- Managementul BPOC stabil


- Managementul exacerbarilor BPOC

Schimbarea stilului de viata


RENUNTAREA LA FUMAT
 Are cel mare impact asupra evolutiei bolii
 Terapii farmacologice:
Produse cu nicotina (guma, plasturi, inhalator)
Medicamente: vareniclin, bupropion, nortriptiplina
 Strategie in 5 pasi:
1. Intreaba: documentarea fumatului la fiecare pacient
2. Argumenteaza: clar si personalizat pentru fiecare pacient
3. Evalueaza: dorinta pacientului de a se lasa de fumat (de ex. in urmatoarea luna)
4. Ajuta: consiliere, support social, medicamente
5. Organizeaza: reevaluari periodice

Tratament medicamentos
Clase de medicamente:
- Beta-2 agonisti
Cu durata scurta de actiune (BADSA)
Cu durata lunga de actiune (BADLA)
-Anticolinergice
Cu durata scurta de actiune (ACDSA)
Cu durata lunga de actiune (ACDLA)
Bronhodilatatoare
-Combinatii BADSA + anticolinergic inhalator
-Combinatii BADLA + anticolinergic inhalator
-Metilxantine
-Corticosteroizi inhalatori
-Combinatii BADLA + corticosteroizi inhalatori
-Corticosteroizi sistemici
-Inhibitori de 5-fosfodiesteraza

*Bold= bronhodilatatoare

Tratament medicamentos- beta-2 agonisti

 Actiune: stimulare receptori beta-2 adrenergici=> relaxarea musculaturii cailor aeriene;


 BADSA- cresc VEMS, amelioreaza simptomele
 Formoterol si salmeterol- cresc VEMS, volumele pulmonare, scad dispneea, cresc
calitatea vietii, scad rata de exacerbari; nu au efect pe mortalitate/ declinul functiei
pulmonare
 Indacaterol- effect bronhodilatator mai mare; efect pozitiv pe dispnee, statusul clinic, rata
exacerbarilor; profil foarte bun de siguranta
 Efecte adverse:
Tahicardie sinusala,precipita aritmiile
Tremor esential accentuat (mai ales la varstnici tratati doar cu BA)
Hipopotasemie (in combinatie cu diazidicele)
Cresc temporar consumul de oxigen (efectul dispare in timp- tahifilaxie)
Tratament medicamentos- anticolinergice

 Blocheaza efectul acetilcolinei pe receptorii muscarinici


 Efect bronhodilatator cu durata mai lunga decat BA

 Tiotropium: scade rata de exacerbari si spitalizari, amelioreaza simptomatologia si


statusul clinic, creste efectele reabilitarii.
 Efecte adverse:
Xerostomie, gust metalic
Usoara crestere a evenimentelor cardiovasculare
Administrare pe masca=> precipitarea glaucomului acut (contact direct)

Tratament medicamentos- metilxantine

.
 Posibil efect nonselectiv ca inhibitor de fosfodiesteraza
 Metabolizate de citocromul P450 (clearance-ul scade cu varsta, influentat de alte
medicamente)
 Mai putin eficiente si mai prost tolerate
 Asocierea cu salmeterol creste mai mult VEMS fata de salmeterol singur.
 Efecte adverse: toxicitate legata de doza si de inhibitia fosfodiesterazei
Artimii atriale si ventriculare
Crize de grand mal
Cefalee, insomnie, greata, angina
Tratament medicamentos- combinatii
bronhodilatatoare

Tratament medicamentos- corticosteroizi

Corticoizi p.o- multiple efecte adverse:


Miopatia la corticoizi (contribuie la insuficienta respiratorie)

CS inhalatori
 Amelioreaza simptomele, imbunatatesc functia respiratorie si calitatea vietii, scad
frecventa exacerbarilor la pacientii cu VEMS <60%
 Sevrarea brusca poate cauza o exacerbare

 Efecte adverse:
Candidoza orala, raguseala, aparitia de echimoze
Creste riscul de pneumonii
 Nu par a influenta riscul de osteoporoza
Tratament medicamentos- combinatii CS+
bronhodilatator
Combinatii BADLA + corticosteroizi intr-un dispozitiv inhalator

 Efect benefic aditiv pe functia pulmonara, status clinic, rata exacerbarilor la


pacientii cu boala moderata- severa
 Risc crescut de pneumonie, fara alte efecte adverse

Tratament medicamentos- inhibitori de


fosfodiesteraza
 Roflumilast (p.o) 500mg – timp actiune 24 ore.
 Reduce inflamatia prin degradarea AMP ciclic intracelular.
 Scade exacerbarile moderate si severe la pacientii tratati cu corticosteroizi si boala
severa.
 Efecte aditive pe functia pulmonara in ascociere cu bronhodilatatoarele
 Se foloseste intotdeauna in asociere cu un bronhodilatator cu durata lunga de actiune
 Efecte adverse:
Greata, apetit scazut, dureri abdominale, diaree, cefalee, tulburari de somn.
EA apar la inceputul tratamentului si dispar progresiv
Poate da scadere ponderala
NU se asociaza cu teofilina

Tratament farmacologic- alte clase


 Vaccinuri: antigripal, antipneumococ
 Antibiotice: doar in exacerbari, nu profilactic
 Mucolitice si agenti antioxidanti (N-acetil cisteina)
Fara semnificatie statistica
NAC- poate reduce frecventa exacerbarilor la clasa GOLD 2
 Imunoregulatoare- insuficient studiate
 Antitusive- NU se recomanda
 Vasodilatatoare (pentru HTAP secundara)- nu se recomanda
 Opioide- morfina- eficient in tratamentul dispnee la pacientii cu boala severa (!!!!!!
Efecte adverse)
 Inhibitori de leukotriene- insuficient testati
 Anticorpi anti TNF-alfa (infliximab)- fara beneficiu, risc mare de pneumonie si cancer

Reabilitarea respiratorie
Scop: reducerea simptomelor, cresterea calitatii vietii,
Evaluata in studii multiple
Durata programului de reabilitare: minim 6 saptamani
Componente:
Exercitii fizice (10-45 minute; mers pe teren plat pana la limita tolerabilitatii, odihna,
continua mersul)
Oprirea fumatului
Consiliere nutritionala
Educatia
Cui (nu)se aplica:
Pacientii imobilizati in scaun cu rotile raspund greu/ deloc
Pacientii cu grad 4 mMRC de dispnee- nu au nici un beneficiu
Pacientii nemotivati au beneficiu mic
Fumatorii au sanse mai mici sa duca programul la bun sfarsit

Managementul BPOC -alte optiuni


Oxigenoterapia- creste supravietuirea la pacientii cu hipoxie
Indicatii: PaO2<55mmHg/ SaO2< 88% de 2 ori in 3 saptamani
PaO2 55-60mmHg/ SaO2=88% + HTAP, ICC, policitemie (hematocrit > 55%)
Suport ventilator non-invaziv- insuficiente studii
Interventii chirurgicale:
Interventii de reducere a volumului pulmonar (creste eficienta mecanica a muschilor
respiratori; eficiente mai ales la pacientii cu emfizem de lob superior)
Reducerea bronhoscopica a volumului pulmonar
Transplant pulmonar- indicatii limitate
Bulectomie
Ingrijiri paliative

Managementul BPOC stabil


1. Scop:
Reducerea simtomelor:
Reducerea simptomelor ca atare
Cresterea tolerantei la efort
Imbunatatirea statusului pacientului
Scaderea riscurilor:
Prevenirea progresiei bolii
Prevenirea si tratamentul exacerbarilor
Reducerea mortalitatii
2.Metode non-farmacologice:
Oprirea fumatului
Programe de reabilitare
Activitate fizica
Vaccinari

Managementul BPOC recomandari

De preferat bronhodilatatoare cu durata lunga (>cu durata scurta)


Combinatii daca nu sunt beneficii la monoterapie
CSI pe termen lung- la pacientii cu boala severa si foarte severa
Nu se recomanda monoterapie CSI pe termen lung

Managementul BPOC stabil - monitorizare


Spirometrie- minim 1/an
Teste CAT, mMRC- la 2-3 luni
Evaluarea simptomelor la fiecare vizita
Determinare status fumator/nefumator+ consiliere
Monitorizarea terapiei: efecte advserse, usurinta administrarii
Istoricul de exacerbari
Monitorizarea comorbiditatilor
Exacerbarile BPOC

Exacerbarile BPOC
Exacerbare= eveniment acut caracterizat prin inrautatirea simptomelor respiratorii care
depaseste variabilitatea zilnica normala si care impune modificarea tratamentului

 Afecteaza negativ calitatea vietii


 Recuperarea dureaza cateva saptamani
 Accelereaza rata de declin a functiei respiratorii
 Mortalitate semnificativa

Factori declansatori
Infectii virale/ bacteriene- cel mai frecvent
Expunerea acuta la poluanti in atmosfera
1/3 din cauzele exacerbarilor raman necunoscute

Factori care exacerbeaza dispneea si impun diagnostic diferential:


Pneumonie
TEP
ICC
Aritmii
Pneumotorax/ pleurezie

Diagnostic
- Exclusiv pe semne si simptome (dispnee, tuse, sputa)
- Pot sa apara semne de insuficienta respiratorie

- La un pacient fara diagnostic anterior de BPOC dg. diferential:


Traheobronsita acuta
Pneumonia
Exacerbare astm bronsic
Puseu supurativ suprapus unei bronsiectazii/ sechele TB/ fibroza pulmonara
TEP
IVS

Evaluare
Istoric:
Severitatea BPOC- clasa GOLD
Debutul simptomatologiei/ agravarii
Numar de exacerbari anterioare/ spitalizari
Comorbiditati
Tratamentul actual
Ventilatie mecanica

Semne de severitate
Folosirea muschilor respiratori accesori
Miscari paradoxale toracice
Cianoza nou instalata/ agravata
Aparitia edemelor periferice
Instabilitate hemodinamica
Status mental alterat
Examene paraclinice
Pulsoximetrie
Masurare gaze arteriale (IRA> PaO2<60mmHg ± PaCO2 >50mmHg)
Evaluarea echilibrului acido-basic
Rx. CP- pentru diagnostic diferential
ECG: diagnosticare comorbiditati cardiace
HLG: policitemie, anemie, leucocitoza
Biochimie sg: diselectrolitemii, hiperglicemie
Sputa purulenta- initiere AB empiric- daca nu exista raspuns, se recomanda culturi si
antibiograma.
NU se recomanda spirometrie in acut!
Tratament
 80% din exacerbari pot fi tratate in ambulator/ policlinica.
 Indicatii pentru spitalizare:
Cresterea marcata a intensitatii simptomelor, (dispnee de repaus aparuta brusc)
BPOC in stadiu avansat
Modificari recente la examenul obiectiv: cianoza, edeme periferice
Lipsa ameliorarii exacerbarii la tratamentul initial.
Prezenta comorbiditatilor severe: ICC, artimii nou aparute
Exacerbari frecvente
Pacienti varstnici
Imposibilitatea ingrijirii la domiciliu (statut social precar)
 Criterii de internare in ATI:
Dispnee severa care nu raspunde la managementul initial
Alterarea statusului mental (letargie, confuzie, coma)
Hipoxemie persistenta/ agravata PaO2<40mmHg si/sau acidoza respiratorie severa/
agravata pH <7,25 in ciuda oxigenoterapiei
Necesitatea ventilatiei mecanice invazive
Instabilitate hemodinamica- necesar de vasopresoare
Tratament : strategia de management
Managementul exacerbarilor severe dar neamenintaroare de viata
Evaluarea simptomelor, gazelor sanguine, Rx. CP
Administrarea O2 suplimentar + determinari seriate gazometrie
Bronhodilatatoare (BD):
Cresterea dozei/ frecventei BD cu durata scurta de actiune
Combinatii BADSA + anticolinergice
Utilizarea nebulizatoarelor
Adaugare corticosteroizi p.o sau i.v
Antibiotice p.o sau i.v daca suspectam infectie bacteriana
Ventilatie mecanica non-invaziva daca este cazul
Permanent:
Monitorizare status hidric si nutritional
De luat in considerare administrarea HGMM/ heparina subcutanat
Identificare + tratament patologie asociata
Monitorizare atenta

Exacerbare + spitalizare= prognostic prost


-50% mortalitate la 5 ani
-Factori de risc independenti pentru prognostic prost: varsta inaintata, BMI scazut, comorbiditati,
-APP de spitalizare pentru exacerbari, severitatea clinica a exacerbarii, necesar de oxigenoterapie
pentru mult timp dupa externare
-Prognostic prost pe termen scurt:
Simptome respiratorii severa
Calitate deficitara a vietii
Functie respiratorie alterata
Capacitate scazuta de efort
Ingrosarea peretilor bronsici la examinarea CT
Tratament : ce folosim
Tratament farmacologic:
Bronhodilatatoare
Corticosteroizi
Antibiotice
Terapii adjuvante
Echilibru hidroelectrolitic
Profilaxia TVP si TEP

Suport respirator:
Oxigenoterapie
Suport ventilator:
Ventilatie non invaziva (VNI)
Ventilatie invaziva (VI)

Tratament - farmacologic
Bronhodilatatoare
Se prefera BADSA +/- ACDSA
Nu exista date pentru BD cu durata lunga de actiune +/- CSI in exacerbari
Nu exista beneficiu intre administrarea inhalatorie versus nebulizare

Metilxantine iv= a doua linie de tratament


Doar la pacienti atent selectionati, la care alte BD nu au rezultate
Efecte adverse severe

Corticosteroizi
Efectele CS administrat sistemic in exacerbari:
Scade timpul de recuperare
Creste VEMS
Creste PaO2
Reduce riscul de recadere precoce si esec al tratamentului
Scade durata spitalizatii
40mg prednison/ zi timp de 5 zile
Se prefera prednisolon p.o
Alternativa: budesonid pe nebulizator

Antibiotice: folosirea pe scara larga ramane controversata- studii insuficiente


Sputa purulenta=> antibiotic empiric
Germeni frecventi: H. influenzae, S. pneumoniae, M. catarrhalis
Frecventa in crestere: P. aeruginosa
Ar fi necesara o dovada a infectiei bacteriene (pacienti gravi cu tuse severa+ expectoratie
caracteristica / procalcitonina crescuta )
Criterii de antibioterapie:
 3 semne cardinale: dispnee severa + volum crescut sputa+ sputa purulenta
 2 semne cardinale: sputa purulenta + unul din celelalte 2
 Necesar de ventilatie mecanica invaziva sau non-invaziva
Durata tratamentului 5-10 zile
Tratamentul empiric= aminopenicilina +/- acid clavulanic, macrolide sau tetraciclina; p.o
sau i.v (de preferat p.o)
La pacientii cu stare grava sunt necesare culturi cu antibiograma,
Succes clinic: imbunatatirea dispneei si diminuarea purulentei sputei

suport respirator
Oxigenoterapie
SaO2 tinta 88-92%
Se verifica gazometria sanguine la 30-60 min dupa inceperea O2T pentru evaluare
Suport ventilator:
noninvaziv (masca sau narine),
invaziv (IOT, traheostomie)

VNI(ventilatie non-invaziva):
Indicatii:
Acidoza respiratorie: ph arterial< 7,35 si/sau PaCO2> 45mHg
Dispnee severa + semne clinice de oboseala a muschilor respiratori: folosirea m.
respiratori accesori, respiratie abdominala paradoxala, retractia spatiilor
intercostale.
beneficii:
Ameliorarea acidozei respiratorii acute
Scade frecventa respiratorie, travaliul respirator, gradul de dispnee
Scade riscul de complicatii: pneumonia asociata VM si spitalizarea prelungita
Reduce ratele de mortalitate si intubare

Ventilatia invaziva
Indicatii:
VNI ineficienta/ prost tolerata
Stop cardiac/ respirator/ pauze respiratorii cu pierderea constientei
Status mental alterat, agitatie psihomotorie necontrolata prin sedare
Aspiratie masiva/ inabilitatea de a elimina secretiile
AV < 50/min, cu alterarea constientei / aritmii ventriculare severe
Instabilitate hemodinamica severa fara raspuns la fluide iv/ vasopresoare
Hipoxemie amenintatoare de viata la pacientii care nu tolereaza VNI
Trebuie obtinut consimtamantul pacientului
Riscuri: pneumonie, barotrauma, dificultatea de sevrare de VM

Externarea pacientilor
Criterii de externare:
Pacientul este capabil sa isi administreze BD cu durata lunga +/- CSI
Necesar de BADSA > 1 /4 ore
Daca pacientul se putea deplasa inainte de Ex, acum poate merge prin camera
Poate sa manance si sa doarma fara a fi deranjat de dispnee
Stabil clinic in ultimele 12-24 ore
Gazometrie arteriala stabile in ultimele 12-24 ore
Pacientul/ apartinatorul intelege folosirea medicatiei
Sunt stabilite ingrijirile la domiciliu si reevaluarile periodice

De evaluat la momentul externarii:


Asigurarea terapiei farmacologice la domiciliu
Reevaluarea tehnicilor de utilizare a inhalatorului
Educarea pacientului in legatura cu terapia de intretinere
Instructiuni legate de administrarea antibioterapiei/ sevrarea corticoterapiei daca este
necesar
Evaluarea necesarului de oxigenoterapie pe termen lung
Pacient hipoxic in exacerbare- ramane hipoxic la externare- hipoxic la 3 luni =>
necesita oxigenoterapie
Plan de management pentru comorbiditati

Urmatoarea vizita: 4-6 saptamani de la externare


Evaluam:
Abilitatea de a face fata cerintelor zilnice
VEMS
Tehnica de folosire a inhalatorului
Intelegerea terapiei farmacologice
Necesarul de oxigenoterapie pe termen lung
Capacitatea de activitate fizica
CAT, mMRC
Statusul comorbiditatilor.
Preventia exacerbarilor
Oprirea fumatului
Vaccin antigripal, antipneumococic
Tehnica corecta de utilizare a inhalatorului
Tratament cu BD cu durata lunga +/- CSI +/- iPDE
Reabilitarea respiratorie imediat dupa spitalizare

BPOC si comorbiditati

Cardiopatia ischemica
Factor de risc comun: FUMATUL
Tratamentul BCI in BPOC:
Conform ghidurilor pentru BCI
Beta blocante cardioselective: beneficiu mult mai mare decat riscuri
Tratamentul BPOC in BCI: fara modificari fata de ghiduri
De evitat doze mari de beta-agonisti (nedovedit prin studii)
Insuficienta cardiaca congestiva
Tratamentul ICC in BPOC
Conform ghidurilor; beta-1 blocantele- beneficii> riscurile
Studiu: bisoprolol scade VEMS fara efect pe simptome sau calitatea vietii
Studiu: bisoprolol si carvedilol bine tolerate in GOLD 2-3 si NYHA II
Tratamentul BPOC in ICC
Fara modificari

Fibrilatia atriala
Cea mai frecventa artimie la pacientii cu BPOC
Tratamentul FIA in BPOC
Conform ghidurilor
Se prefera beta-1 selective
Tratament BPOC in FiA- nemodificat

Hipertensiunea arteriala
Cea mai frecventa comorbiditate in BPOC
Fara modificari fata de ghiduri pentru ambele afectiuni

Osteoporoza
Aparent asociata cu emfizemul si BMI scazut
Tratamentul osteoporozei: cf. ghidurilor
Tratamentul BPOC: cf. ghidurilor
De mentionat: corelatie intre administrarea CSI si riscul de fracture (totusi, CSI
au beneficiu major in BPOC)

Anxietatea si depresia
Comorbiditati majore
Tratament conform ghidurilor

Cancer pulmonar
Cea mai frecventa cause de deces in BPOC usor
Tratament conform ghidurilor
! Limitarea optiunilor chirurgicale datorita BPOC
Infectii
Infectiile respiratorii mai frecvente la BPOC
! Macrolidele cresc concentratia de teofilina
Abuzul de antibiotic creste riscul de exacerbari si rezistenta
De luat in considerarea oprirea CSI la pacientii cu pneumonii repetate

Sindromul metabolic si diabetul zaharat


Tratament conform ghidurilor
BMI tinta sa fie peste 21kg/m2

Refluxul gastroesofagian
Cauza de exacerbari
Se recomanda IPP desi nu exista studii clare

Bronsiectazii:
Asociate cu exacerbari prelungite si mortalitate mare

Deficit cognitiv: management asemanator cu al dementei primare