I.5.

Anatomia chirurgicală a plămânului şi pleurei

PLĂMÂNII:
 organe simetrice dar cu deosebire intre ei
 situati in regiunea superioara a trunchiului
 contin aer => sunt mai usori si situati aproape de orificiile externe prin care se face
aportul si eliminarea de aer => coloana de aer ce trebuie vehiculata de la orificiul glotic
la terminatiile bronhio-alveolare, este relativ scurt = 20 cm lungime
 sunt protejati de cusca toracica cu rol de aparare si de a executa miscarile ritmice in
inspir si expir

CARACTERISTICI GENERALE

1. Desi organ derivat embriologic din tesut epitelial, strctura sa se adapteaza functiilor sale => la
adult 75% tesut conjunctiv, 25% tesut epitelial

Tesutul conjunctiv pulmonar: format din celule mezenchimale variat diferentiate si cu

proprietati specifice de mobilizare, proliferare, diferentiere si prelucrare a particulelor inglobate
Tesutul epitelial: celulele arborelui traheo-bronsic - functii: - metabolice
- de degradare si sinteza (lipidica, proteica si glicoproteica).
- participa la activitatea de ardere locala prin mucus surfactant
- de aparare celulara

Structura pulmonara este determinata de functia sa principala (respiratia) => structurile sale
sunt organizate pentru a permite schimbul de gaze la nivelul segmentului respirator si
efectuarea transportului de gaze in ambele directii.

Membrana elastica pulmonara:

 formata tot din tesut conjunctiv
 forma de evantai
 pe ea se insera toate celelalte structuri pulmonare
 insertii: la periferie - pe fata profunda a pleurei viscerale; central - elementele pediculului
pulmonar bronho-vascular

2. Plamanul - singurul organ ce lucreaza in hiperpresiunea O2 => impune activitati specializate,

organe diferentiate, enzime si cai metabolice spcifice activ caracterizate prin existenta
predominanta a fosforilarii oxidative, a lanturilor lexozo-peritozo-fosforice a caii Embden -
Meyerhold - Parnas => cu cea mai mare productie de lactati din organism.

3. Plamanul nu lucreaza cu intreaga sa capacitate decat in conditii de suprasolicitare

Normal - foloseste doar 75% din capacitate
- 25% din tesutul pulmonar aflat in repaus neventilat, neperfuzat functional, caci altfel s-
ar instala un sunt dreapta - stanga, ar scadea PaO2, ar perturba functia organismului.

1
4. Regenerarea plamanului:
 cercetari efectuate dupa rezectii pulmonare partiale => nu exista o regenerare a
tesutului pulmonar => reexpansiunea se face prin supradistensia teritoriilor restante +
punerea in functie a teritoriilor pulmonare in repaus
 numarul de elemente respiratorii de la nastere ramane ireversibil

5. Functiile plamanului

- complexitatea lor explica in mare masura faptul ca plamanul este cel mai refractar organ la
transplantare:

a. functia respiratorie - cele 2 sensuri:

 inspir - aspirarea aerului O2 + expir - expulzarea aerului incarcat cu CO2
 functia inspiratorie asigura si schimburile gazoase intre aerul inspirat si sangele capilar
alveolar si invers, difuzarea CO2 spre alveole si eliminarea lui prin expir
 plamanul are o activitate crescuta, el ventiland: 10.000 l de aer cu O2 / 24 ore

b. functii metabolice: sunt multiple si se desfasoara in conditii de hiperoxigenare:

 degradarea si sinteza compusilor lipidici in fosfolipide si acizi grasi
 prelucrarea, activarea si inactivarea unor hormoni, mediatori chimici, amine biogene si
antigene
 sinteza unor glicoproteine, oligomeri globulinici si imunoglobuline

c. functiile de aparare: sunt complexe, au loc la toate nivelele si se efectueaza prin mecanisme,
celule si dispozitive special diferentiate, actionanad specific fata de agentii transportati din cele
2 medii cu care este conectat plamanul (intern si extern):
 apararea mucocitara - specializata pentru particule > 3-5 microni transportate pe caile
aeriene
 macrofagele alveolare lobare - pentru particule sub 3 microni
 celulele parieto-alveolare - actioneaza asupra gazelor si particulelor < 0,5 microni
 elementele mezenchimo-vasculare - actioneaza asupra agentilor vehiculati pe cale
sangvina

d. functia de mentinere EAB

 rol foarte important al plamanului in aceasta functie
 decompensarea plamanului => hipercapnie => dezechilibrarea rapida si grava a EAB

e. functia antigenica - la nivelul sistemului bronho-pulmonar au fost identificate tipuri de

antigene tisulare de membrana si mucoasa pe care organismul le recunoaste ca proprii
- antigenele mezenchimale NU au o specificitate prea mare pentru pulmon
+ reteaua mare de limfatice => explica faptul ca pulmonul e refractar la transplant.

In caz de hipoxie:
 intreaga capacitate pulmonara este pusa in actiune
 se adauga mecanisme reflexe stimulate de la nivelul celulelor corpusculilor carotidieni
=> eliberare mediator chimici activi => se intervine in sistemul de reglare al respiratiei
 se adauga prezenta corpilor neuroepiteliali (grupe de celule specializte localizate in
structurile epiteliale ale bronsiilor si bronsiolelor) = reprezinta neuroreceptorii
intrapulmonari: foaret sensibili la schimburile chimice de tensiune si presiune => SNC in

2
 prezenta hipoxiei locale secreta serotonina - ajuta la realizarea echilibrului dintre
ventilatie si perfuzie la nivelul retelei intralobulare

Prezenta acestor mecanisme permite functia de adaptare a pulmonului la diferite solicitari si

pot permite cresterea, pana la dublare, a capacitatii sale fapt ce reprezinta baza functionala a
rezectiilor pulmonare intime

6. Plamanul - este singurul organ ce primeste intreg "out-put" - ul cardiac

- este al doilea filtru digestiv dupa ficat

7. La nivelul plamanului exista un sunt fiziologic dreapta - stanga, deoarece venele bronsiilor
( cu exceptia unor trunchiuri bronsice lobare si primitive), sunt drenate de venele pulmonare =>
PaO2 nu este 100% ci ~ 95%.

SURFACTANTUL PULMONAR
 secretia lipomatoasa a unor celule alveolare
 scade tensiunea superficiala => asigura mentinerea deschisa a sacului alveolar (chiar si
in expirul cel mai fortat) => previne atelectazia pulmonara
 compozitie : - 41% dypalmitil lecitina
- 25% paplmitol myristil lecitina
- 5% fosfatil etanol amina
- 4% gliceride
- 8% colesterol
 are compozitie dubla - lipidica (faza lipidica are loc in corpusculii lamelari osmofili ai
pneumocitelor de tip II)
- proteica (mucoproteinele - in celulele tip Clara)
 jonctiunea celor doua componente are loc la suprafata pneumocitelor tip I
 din p.d.v. embriologic surfactantul - apare in saptamanile 22-24 ale vietii intrauterine
- maxim de dezvoltare in saptamanile 29-30 ale vietii
intrauterine

Principalele elemente tensionale ale surfactantului:

- fosfatidele etanol amina + palmetil-myristil-lecitina - sunt foarte sensibile si usor degradabile

de:
 hipoxie
 acidoza
 colaps
 hipotermie
 hipertermie
 gaze toxice
- in viata intrauterina traheea si arborele bronsic sunt pline de lichid, care este evacuat pe cale
limfatica imediat dupa primele respiratii
- patologii ce afecteaza surfactantul:
 membranele hialine
 proteinoza alveolara
 microlitiaza alveolara

3
 ANATOMIA CHIRURGICALA A PLAMANULUI DREPT

- mai mare ca plamanul stang

- ~600 g
- forma de semicon
- impartit in 3 lobi: superior, median si inferior
- are - un varf ce depaseste cu 2-3 cm clavicula
- o baza asezata pe diafragm (fara a patrunde complet in SCD)
- un hil:
 elemente bronhovasculare, nervi si limfatice ce-l leaga de mediastin
 forma unui crater pe fata interna si mediastinala a plamanului
 la acest nivel, pleura viscerala se reflecta pe peretele toracic, in pleura parietala

Elementele pediculului pulmonar drept - dispuse in scara, dinapoi inainte si de sus in jos:
 bronsia
 artera pulmonara
 vena pulmonara superioara
 vena pulmonara inferioara (situata postero-inferior)

Din p.d.v. functional, plamanul este impartit in 2 regiuni:

a. periferica: - se numeste "manta", este partea functionala
- artera pulmonara, la acest nivel, asigura ventilatia si schimbul de gaze

b. centrala: - se numeste "nucleu"

- hilul pulmonar
- continua elementele bronho-alveolare si nu participa la schimburile gazoase

Sistemul pe care se axeaza elementele pulmonare = sistem bronsic -> bronsiile tributare ale
lobilor si segmentelor pulmonare le dau si denumirea
Traheea este situata la dreapta de coloana vertebrala => bronsia primitiva dreapta:
 mai mica ca stanga
 traiect mai oblic - orientata in jos si dreapta
 lungimea medie la carena = 1,8 cm (de la carena la contralaterala)
 emite prima sa ramura: bronsia lobara superioara la 1,8 cm de carena, de pe fata sa
superioara

a. bronsia lobara superioara:

 este scurta - lungimea 1 cm
 diametrul = 0.8 cm
 se imparte in 3 trunchiuri segmentare: 1. apical; 2. dorsal; 3. ventral
 ventileaza lobul superior drept: voluminos si in forma de semicon cu 3 fete:
- externa (costala)
- interna (mediastinala)
- inferioara (scizurata) - vine in raport in 2/3 anterior cu lobul mediu si 1/3
posterior cu segmentul Fowler al lobului inferior

Fiecare bronhie segmentara se imparte in cate 2 bronhii nesegmentare

4
b. bronhia intermediara:
 continua bronhia primitiva dreapta
 lungime 3-5 cm
 nu lipseste niciodata
 este prezenta numai in dreapta
 uneori este scurta datorita segmentului Fowler - ce poate lua nastere deasupra bronhiei
lobulare medii

Bronsia lobara medie :

 ventileaza lobul mediu ( celule < dintre lobii pulmonari )

 este emisa pe fata anterioara a bronhiei intermediara
 se dirijeaza inainte si in jos
 este foarte scurta ( L = 0.9 cm )
 se imparte in 2 ramuri segmentare : medial si lateral

Creasta Boyden :
 la nivelul ei abordam artera pulmonara intermediara
 la unirea - scizurii mari : incepe de la diafragm, merge oblic si in sus spre T4 (D4)
- scizura mica : separa lobii medial si superior; deseori absenta

Bronhia lobara inferioara :

 continua bronhia lobara intermediara
 ventileaza lobul inferior
 foarte scurta ( L = 0.4-0.5 cm )
 se imparte in 2 trunchiuri : - trunchiul apical ( segmentul Nelson-Fowler ), se imparte in 3
lobi subsegmentari, este singurul segment ce se imparte in 3 ramuri
- trunchiul piramidei bazale - ventileaza piramida bazala, are 4
segmente : * bronhia segmentara paracardiaca
* bronhia segmentara ventro-bazala
* bronhia latero-bazala
* bronhia termin-obazala
Lobul inferior drept: - cel mai mare dintre cei 5 lobi pulmonari
- forma de piramida triunghiulara
- are 4 fete:
 externa (costala)
 inferioara (diafragmatica)
 superioara (scizurala)
 vertebrala (in raport cu mediastinul posterior)

Sistemul arterial functional -> repeta sistemul bronsic, formand cate un pedicul bronh-arterial
pentru fiecare lob, segment si subsegment

5
Artera pulmonara dreapta :
 e mascata de vena pulmonara dreapta
 ram de bifurcatie a conului arterei pulmonare
 e foarte scurta
 origine in stanga liniei mediane
 incruciseaza fata posterioara a bifurcatiei traheei, aortei ascendente si venei cave (pe
sub care trece si se indreapta spre plamanul drept)
 intra in contact cu bronhia intermediara dreapta, emitand prima sa ramura inainte de a
lua contact cu bronsia
 este partial intrapericardica
 ramurile emise repeta dispozitia bronsica :lobara, segmentara, subsegmentara =>
segmentele si subsegmentele au un pedicul bronho-arterial dar NU si venos.

Arterele lobului superior drept

- de obicei doua, dar pot fi si mai multe
- clasificate dupa Cordier - Cabrol :
 arterele mediastinale
 arterele scizurale

Artera medisatinala
 prezenta intotdeauna
 este prima ramura emisa de artera pulmonara dreapta
 origine pe fata superioara a arterei pulmonare drepte
 se imparte in 2 trunchiuri: apico-costal si ventral
 este deseori voluminoasa => confuzie cu artera pulmonara dreapta (de aceea trebuie
disecata spre periferie pentru a se identifica originea si directia)
 prin ramurile sale terminale asigura vascularizatia celor 3 segmente ale lobului superior
drept

Poate exista si o artera mediastinala ventrala:

 inconstanta
 mai subtire
 ignorata => accidente hemoragice in lobectomii.

Arterele scizurale
 emise de artera pulmonara dreapta dupa patrunderea ei in scizura
 LSD - poate avea mai multe artere scizurale
 au fost descrise sub diferite denumiri:
- artera retrobronsica (a lui Hovelaque)
- artea ascendenta a LSD (a lui Appleton)
- arterele accesorii (Kent & Blader)
- artera dorsala scizurala (Cardier Cabrol)
 caracteristici : - constanta 83%
- se distribuie segmentelor dorsale si apicale
- pot exista 2 artere dorsala scizurala si ventrala scizural, dar cel mai
frecvent este doar una (artera retrobronsica a lui Hovelaque)
 variante arteriale pentru LSD (minim una, maxim 4):

6
 - artera mediastinala - constanta
- artera ventrala mediastinala (prezenta cateodata)
- artera dorsala scizurala (aproape constanta)
- artera ventrala scizurala - foarte rar prezenta

Trunchiul arterei intermediare

 continua pe cel al arterei pulmonare drepte
 poate lipsi in cazul in care exista variante de origine :- trunchiul comun al arterei dorsale
scizurale si al arterei Fowler
- trunchiul comun al arterelor
ventrale scizurale si al arterelor lobului mediu
 de obicei exista, este de la originea arterei scizurale dorsale pana la originea arterei
lobului mediu
 poate fi abordata la nivelul crestei Boyden unde se poate aplica o singura ligatura in
bilobectomia medio-inferioara

Arterele lobului mediu

 sunt foarte subtiri
 origine din trunchiul arterial in scizura la nivelul crestei lui Boyden (care este locul de
incrucisare a celor 2 scizuri cu cei 3 lobi)
 se intalnesc cu frecventa aproape egala 2 dispozitii:
a. 51% artera unica: - origine pe fata anterioara a trunchiului arterial
- se indreapta in jos si inainte spre lobul mediu
b. 49% 2 artere - una pe marginea superioara si una pe marginea inferioara a bronhiei
lobare medii

Arterele lobului inferior

 dispozitie comparabila cu cea a bronsiilor pe care le urmeaza => formand un pedicul
bronho-arterial pentru lobul inferior si fiecare segment si subsegment
 - uneori intalnim un trunchi al arterei lobului inferior
- alteori se bifurca foarte repede in: a. artera segmentului Fowler
b. artera piramidei bazale

a. Artera segmentului Fowler:

 prima colaterala pentru lobul inferior
 origine pe fata postero-externa a portiunii scizurale a arterei pulmonare drepte
 se indreapta posterior si paralel cu bronhia apicala
 da 3 ramuri: superioara, posterioara si externa
 variatiile sale sunt foarte rare: - trunchi comun: artera dorsala scizurala si artera apicala
- doua artere apicale Fowler, subdorsala scizurala

b. Artera piramidei bazale:

 continua artera intermediara
 cuprinsa intre originea arterei apicale si artera paracardiaca
 se imparte in artere segmentare (paracardiaca, ventrala, laterala, terminala)
corespunzatoare fiecarui segment al piramidei bazale.

7
SISTEMUL VENOS AL PLAMANULUI DREPT

 diferit de cel arterial, venele pulmonare NU se bifurca precum bronsiile

 clasificarea lui Cordier-Cabrol:
a. vene profunde , intersegmentare
b. vene perisegmentare
c. vene pleurale superficiale
 are foarte mare imprtanta chirurgicala, el reprezentand singurul reper fidel, anatomic al
planului de clivaj intersegmentar (deoarece sistemul venos pulmonar este
perisegmentar)

Alte metode incercate pentru delimitarea segmentelor pulmonare

a. pensarea bronhiei segmentare -> nu va duce la atelectazia stricta a teritoriului segmentului

datorita ventilatiei colaterale prin porii lui Kuhn
b. injecatrea cu albastru de metilen a bronhiei segmentare -> nu va delimita segmentul =>
venele perisegmentare sunt cheia planului de clivaj intersegmentar reprezentat de o lama
conjunctiva, dar cel mai adesea el este intricat cu punti parenchimatoase intersegmentare.
Clivajul in segmentectomiile tipice se face prin tractionarea capatului distal al bronhiei
segmentare, dupa ce am suturat-o si sectionat-o.
NU exista pediculi venosi segmentari, dispozitia fiind periferica si perisegmentara.
Exista vene ce dreneaza sangele din fiecare lob formate din confluenta diferitelor trunchiuri
venoase ale lobilor => astfel plamanul drept are 2 vene pulmonare: - superioara
- inferioara.
Vena pulmonara superioara dreapta:
 dreneaza sangele din lobul superior si mediu
 origine din unirea radacinilor sale superioare si inferioare
 lungimea = 0,9 cm dar este foarte lata

a. radacina superioara a v. pulmoare superioare:

 dreneaza din lobul superior drept
 directia oblica, in jos, inainte si inauntru
 incruciseaza fata anterioara a arterei pulmonare drepte sub artera mediastinala
 formata din 3 trunchiuri:
- mediastinal reprezinta circulatia superficiala
- interlobar anterior
- scizural superior -> reprezinta circulatia profunda venoasa
 intai se unesc trunchiul mediastinal cu interlobar anterior => confluent ce primeste pe
fata posterioara trunchiul scizural superior

b. radacina inferioara a v. pulmonare superioare:

 dreneaza sangele din lobul mijlociu
 este subtire si aproape orizontala
 foarte scurta, mai putin voluminoasa decat radacina superioara (pentru ca lobul mediu
este mic si are doar 2 segmente)
 format din 2 trunchiuri: - scizural inferior, situat in partea inferioara a marii scizuri intre
lobul mediu si inferior
- mediastinal medial (situat intre cele 2 segmente ale lobului
mediu)
 variatiile venoase mai putin frecvente si nesemnificative pentru lobectomia medie

8
SISTEMUL VENOS AL LOBULUI INFERIOR DREPT

- mai complicat decat cel al lobului superior drept

- reprezentat de v. pulmonara inferioara dreapta :
 constanta
 foarte scurta (L=0,5 cm, l=2 cm)
 inconjurata de un fund de sac pericardic
 trebuie legata si de radacinile sale
 acoperita de prelungirea foitelor ligamentului triunghiular formand marginea superioara
a acestui ligament (reper chirurgical important)

- formata din unirea a 2 radacini principale superioara (mai subtire) si inferioara (mai
voluminoasa), deci invers ca la v. pulmonara superioara dreapta

Cele 4 planuri de clivaj intersegmentare de la nivelul loblui inferior drept:

a. planul de clivaj tipic: - orizontal
- interapico - bazal (intre segmentul apical inferior Fowler si piramida
bazala)
b. sagital interbazo-pericardic (intre segmentul paracardiac si restul piramidei bazale)
c. interventro-lateral : aproape frontal, intre segmentul lateral si ventral
d. interlatero-bazal frontal, intre segmentul lateral si terminal

Radacina superioara a v. pulmonare inferioare drepte

- foarte subtire
- alcatuita din unirea a 3 vene:
 apicala mediastinala
 inter subsegmentara
 trunchiul inter-apico-bazal: - 2 ramuri (anterioara si posterioara)
- NU trebuie ligaturat niciodata

Radacina inferioara a v. pulmonare inferioare drepte:

- formata din unirea a 3 trunchiuri ce dreneaza din piramida bazala - trunchi interbazal :
 anterior - din unirea venei inter-bazo-paracardiaca cu vena inter-ventro-laterala
 mijlociu - din unirea venei inter-bazo-paracardiaca mijlocie cu vena inter-latero-terminala
 inferior - din unirea venei inter-bazo-paracardiaca cu vena termino-subterminala

Variatiile sistemului venos pulmonar drept : au importanta chirurgicala din 2 puncte de

vedere:
1. al constituirii lor => 2 aspecte: - trunchiul interlobar posterior -> se varsa in v. pulmonara
inferioara
- trunchiul scizural inferior -> se poate varsa in v. pulmonara
inferioara
2. al modului de varsare in atriul stang - pot exista
 4 vene pulmonare (varianta foarte rara): - v. pulmonara pentru lobul superior
- v. pulmonara pentru lobul mediu
- v. pulmonara pentru seg. apical infeior Fowler
- v. pulmonara inf. pentru piramida bazala
 3 vene pulmonare(mai frecvent): - radacina superioara a v. superioare pulmonare
- radacina inferioara a v. superioare pulmonare se
varsa separat in atriul stang

9
 - vena pulmonara inferioara

Ligatura unei artere pulmonare => semnificatie doar functionala (prezenta anastomozelor cu
circulatia sistemica asigura irigarea acestor teritorii, functia lor fiind insa exclusa)
Ligatura unei vene pulmonare => grava semnificatie patologica => infarctizarea teritoriului
respectiv => disectia venelor pulmonare se incepe de la origine

Din punct de vedere chirurgical la nivelul plamanului drept descriem 3 zone de reper:
a. zona de reper nr.1 - la piciorul bronhiei lobare superioare drepte
- ne permite accesul la arterele intrascizurale si trunchiul arterei
intermediare
b. creasta Boyden - acces la trunchiul arterial interscizural
c. marginea superioara a v. pulmonare superioare drepte - acces direct la trunchiul arterei
pulmonare drepte

Plamanul drept are un singur lobelon (piramida bazala) => exista un singur plan de clivaj tipic -
inter-apico-bazal (de la nivelul lobului inferior drept).

ANATOMIA CHIRURGICALA A PLAMANULUI STANG

- format din 2 lobi

- deosebiri fata de plamanul drept:
 este mai mic: 500 g
 asigura 45% din consumul de O2
 are o singura scizura (este libera sau eliberabila in 85% din cazuri)
 lobul superior stang ia contact cu diafragmul doar pe 1/5 din suprafata diafragmului
 nu are bronhie intermediara
 nu are vene interscizurale
 tendinta sistemului venos pulmonar stang este spre "concentrare", nu spre "dispersare"
(drept)
Exista o variatie anatomica foarte rara cu o singura vena pulmonara stanga - trebuie avuta in
vedere si recunoscuta la timp.
Elementele pe care trebuie sa le avem in vedere pentru recunoasterea acestei variante:
a. artera pulmonara este paralela si la distanta de bronhia primitiva stanga
b. bronhia primitiva stanga are o fata anterioara situata intre artera pulmonara si vena
pulmonara unica
c. vena pulmonara unica - situata sub marginea inferioara a bronhiei primitive stangi
Aceasta este imaginea pediculului pulmonar stang cu o singura vena pulmonara privit din
mediastinul anterior
Pentru a depista aceasta varianta mai avem o manevra:
- cautam sa vedem : - in mediastinul anterior v. pulmonara superioara
- in mediastinul posterior v. pulmonara inferioara inainte de a se practica
o rezectie pulmonara limitata la nivelul pulmonului stang.
Pediculul pulmonar stang se deosebeste de cel drept din cauza unor conditii anatomice
diferite: - devierea traheei la dreapta cu 9-11 mm
- existenta crosei aortei in hemitoracele stang

10
 CARACTERISTICILE PEDICULULUI PULMONAR STANG

BRONSIA PRIMITIVA
 mai lunga decat cea dreapta (L=5 cm)
 directia aproape orizontala, facand cu vericala un unghi de 40 de grade
 diam=11,5 cm
 unghi format cu traheea = 125 grade
 foarte bine vascularizata din ramuri arteriale direct din aorta si artere esofagiene
existand 2 artere bronsice anterioare si 2 posterioare
 sistemul venos al bronhiei primitive stangi: - drenat de vena lui Braine
- alcatuit din primele 2 intercostale
- denumit trunchiul intercostal superior stang
 numai venele marilor bronhii sunt drenate de vena lui Braine
 venele bronhiilor mici -> colectate de sistemul venos pulmonare, existand in mod
fiziologic un sunt dreapta-stanga, in care sunt drenate
 intre sistemul arterial bronsic si sistemul pulmonar exista anastomoze largi, ce deviaza
sangele dintr-o parte in alta in conditii patologice

ARTERA PULMONARA STANGA

 traiect extrapericardic lung: - mai lunga decat cea dreapta
- oblic in sus
- apoi curba, cu concavitatea inferior, incercuind fata
anterioara a bronhiei primitive stangi
- apoi inconjoara fata posterioara a bronhiei lobului superior
stang si patrunde in scizura; are un calibru mare => 10% din accidentele vasculare in
rezectiile pulmonare stangi
 are un traiect denumit hip arterial in raport cu bronsia
 la iesirea din pericard, artera pulmonara este legata de aorta prin canalul arterial care la
adult este un traiect fibros, dar care in viata embrionara are un rol important - deviaza
sangele din pulmon in sistemul aortic (intrauterin pulmonul nu functioneaza)
 in traiectul intrapericardic artera pulmonara este unita de v. pulmonara superioara prin
pliul vestigial Marshall in care gasim uneori v. caudala

Sectionand vestigiul Marshall vom lega v. caudala primitiva (daca exista) si vom patrunde cu
usurinta in teaca arterei pulmonare stangi (daca avem nevoie sa facem pneumoctomie).
In traiectul extrapericardic, artera pulmonara stanga face parte din triunghiul lui Gross:
- delimitat : - anterior - nervul frenic
- posterior - nervul vag
- inferior - artera pulmonara stanga (formeaza planseul acestui triunghi)
- aici se gaseste : - canalul arterial
- ganglionul Wrisberg (santinela)

VENELE PULMONARE
 dispozitie diferita de sistemul bronhio-arterial
 dau aspect de "racheta" hilului pulmonar (a carei coada = ligamentul triunghiular)

Elementele pediculului pulmonar - invelite de pleura medistinala si sitemul ganglionar

peripedicular pulmonar => incizand pleura mediastinala -> patrundem in teaca vaselor ->
disectia usoara a elementelor pediculului: artere, vene, bronsii.

11
LOBUL SUPERIOR STANG
 forma de con
 omolog LSD + LMD
 constituit din: - culmen (analog LSD) alcatuit din 3 segmente: apical, dorsal, ventral
- lingula formata din 2 segmente: superior si inferior
 are 3 fete: - mediastinala - a carei parte superioara este in raport direct cu mediastinul,
vasele subclaviculare (carotida si aorta); nu exista santul descris de anatomisti al a.
subclaviculare pe plaman
- in partea inferioara :- in raport cu cordul
- inferioara - in raport cu lobul inferior (prin intermediul scizurii)
- lingula in partea inferioara -> in raport cu diafragmul
- superficiala (costo-sternala) - in raport cu plastronul costal (fara ca urmele
coastelor sa lase amprente pe parenchimul pulmonar)

PEDICULUL LOBULUI SUPERIOR STANG - se dispune pe o suprafata foarte mare

I. BRONSIA LOBARA SUPERIOARA STANGA
- ia nastere:
 la 5 cm de carena
 pe fata antero-externa a bronhiei primitive stangi
 este bine individualizata
 L=1 cm, diam=7-8 mm
 se vizualizeaza la ora 9 la bronhoscopie
- se imparte in 2 trunchiuri:
a. culminal:
 ascendent
 L=1cm
 se termina in bronhia ventrala si apico-dorsala
b. lingular:
 mai mic decat cel culminal
 se indreapta inainte si in jos
 L=1 cm
 se imparte in 2 ramuri: trunchiul lingual superior si inferior -> fiecare bronhie segmentara
se imparte in 2 subsegmente -> exista multe variatii bronsice =>pentru segmentectomii
este obligatorie efectuarea bronhoscopiei

II.SISTEMUL ARTERIAL AL LOBULUI SUPERIOR STANG - poate avea 2 aspecte:

1. tipul concentrat - sunt numai 3 artere pentru LSS
2. tipul dispersat - exista pana la 7 artere
Artera pulmonara stanga face o crosa in jurul bronhiei primitive stangi, trecand pe fata
posterioara a bronhiei lobare superioare stangi, emitand in acest traiect o serie de ramuri pentru
lobul superior stang:
a. arterele peribronsice:
 inainte de bronhiile superioare lobare
 artera mediastinala - cea mai constanta
- ia nastere din portiunea ascendenta a arterei pulmonare
- indreptata in jos si extern
- da 2 ramuri: artera apicala (pentru regiunea apicala) si artera
ventrala (pentru segmentul ventral)
b. arterele suprabronsice: de obicei exista o singura artera apicala medistinala ce ia nastere in
portiunea cea mai ascendenta a arterei pulmonare si are 2 ramuri: artera apicala si dorsala

12
c. arterele retrobronsice:
 origine pe marginea anterioara a arterei pulmonare in scizura
 artera dorsala scizurala (constanta)
 artera ventrala scizurala (inconstanta)
 artera lingulara - 2 ramuri : superioara si inferioara
Variante:
 numeroase - ex: - artera lingulara mediastinala, din artera mediastinala si pulmonara
- artera apicala posterioara
- artera lingulara - trunchi comun cu artera ventriculara scizurala sau
artera paracardiaca
 datorita prezentei lor in lobectomia superioara stanga TREBUIE disecata artera
pulmonara de la origine pana la ultimul ram

SISTEMUL VENOS AL LOBULUI SUPERIOR STANG

 in scizura nu gasim nici un element venos (spre deosebire de plamanul drept)

 toate trunchiurile venoase sunt in mediastin si usor de disecat si abordat
 exista mai putine variante venoase la lobul superior stang decat la drept (v. pulmonara
superioara stanga dreneaza doar lobul superior stang)
 v. pulmonara superioara stanga : - este cel mai anterior element al pediculului pulmonar
- situata inaintea bronhiei sub artera pulmonara
- formata din unirea a 2 radacini:
1. RADACINA SUPERIOARA este :
 mai voluminoasa decat cea inferioara
 anterior bronhiei lobare superioare stangi
 formata din 2 trunchiuri
- prehilar format din trunchiul mediastinal (v. apicala mediastinala si v. apico-
ventrala) si central (v. de oprire, v. inter-apico-ventrala si v. inter-apico-dorsala)
- inter-cumino-lingular format din cele 3 ramuri ale sale (superioara, mijlocie,
inferioara)

2. RADACINA INFERIOARA :
 mai scurta si mai putin voluminoasa decat cea superioara
 formata din vv. lingulara superioara si inferioara
 dreneaza exclusiv cele 2 segmente lingulare : superior si inferior

LOBUL INFERIOR STANG

- mai mic decat lobul superior drept
- are 5 segmente, dar (spre deosebire de cel drept) are 4 bronhii segmentare, prin unirea
segmentelor ventral, bazal si paracardiac in trunchiul ventro-paracardiac
- are forma de con cu 4 fete :
 superficiala (costala)
 scizurala superioara (in raposrt cu lobul stang)
 mediastinala (in raport cu cordul, iar in posterior cu coloana vertebrala, mediastinul
posterior, aorta descendenta si sistemul simpatic)
 diafragmatica

13
BRONSIILE

1. BRONSIA LOBARA INFERIOARA STANGA

 exista intotdeauna ca trunchi propriu (spre deosebire de dreapta)
 continua bronhia primitiva stanga
 ventileaza cele 5 segmente ale LIS
 L= 1cm , diam=1 cm
 se imparte tipic, monopodic in 2 trunchiuri: apical (bronhia Fowler) si piramidei bazale

Bronhia apicala inferioara stanga - origine pe fata posterioara a bronhiei lobare inferioare stangi
- se termina in 3 subsegmente: posterior, apical, lateral
! Segmentele IV sunt singurele care au cate 3 subsegmente, restul avand cate 2.

Bronhia piramidei bazale

 continua direct bronhia lobara inferioara stanga sub emergenta bronhiei apicale
 L=0,8 cm
 se termina in 3 trunchiuri - ventro-paracardiac
- latero-bazal
- termino-bazal

Trunchiul ventro-paracardiac: - bronhia paracardiaca - segmentul anterior si posterior

- bronhia ventrala - segmentul extern si intern

SISTEMUL ARTERIAL AL LOBULUI INFERIOR STANG

- este mai simplu decat cel drept

- nu se intalneste niciodata un trunchi al arterei lobului inferior stang pentru ca artera apicala
inferioara - origine cu 2 - 5 cm mai sus decat artera lingulara
- format din : - artera apicala inferioara - este unica
- artera piramidei bazale: - origine vis-a-vis sau sub artera lingulara
- trunchiul arterei este lung (L=1 cm) si se imparte in
artere segmentare bazale (urmand bronhiile segmentare pentru fiecare segment al piramidei
bazale)

SISTEMUL VENOS AL LOBULUI INFERIOR STANG

- v. pulmonara inferioara stanga

 dreneaza doar lobul inferior stang
 poate fi legata (in lobectomiile inferioare stangi)
 mai lunga decat dreapta (L=0.9 cm, diam=1.4 cm)
 formata din unirea a 2 radacini : superioara si inferioara
1. radacina superioara formata din: - vv. intersegmentare a segmentului apical
- trunchiul venos inter-apico-bazal: 3 ramuri (superior,
mediu si inferior)
- v. apicala medisatinala (inconstanta)
2. radacina inferioara - mai voluminoasa decat cea superioara
- formata din 3 trunchiuri - interbazal - anterior: v. inter-bazo-
paracardiaca + v. inter-ventro-laterala

14
 - mijlociu: trunchiul interbazal
paracardiac mijlociu + trunchiul inter-latero-terminal
- inferior: trunchiul interbazal
paracardiac inferior + trunchiul inter-termino-subterminal

VARIANTE VENOASE:
- v. pulmonara unica pentru pulmonul stang - cea mai importanta
- mai putin importante : absenta - trunchiului venos inter-apico-bazal la radacina superioara
- radacinei inferioare ce primeste un ram din vena pulmonara
superioara

ZONE DE REPER - la nivelul pulmonului stang:

a. ZONA DE REPER NR.1
- la nivelul marginii superioare a v. pulmonare superioare stangi
- deschide calea de abord la artera pulmonara stana
b. ZONA DE REPER NR.2
- la nivelul peretelui trunchiului bronsic lingular
- deschide calea de abord la arterele scizurale
c. ZONA DE REPER NR.3
- la nivelul marginii superioare a bronhiei primitive stangi
- deschide calea de abord si disectie cea mai sigura la artera pulmonara stanga.

15