Sunteți pe pagina 1din 10

PREZENTARE DE CAZ CLINIC

(schem)
I. AM AVUT DE EXAMINAT
1. Bolnavul (bolnava) X.,Y., _____________________
*n vrst de _____
*de profesie ___________________
*din ___________________________
localitatea sau mediul (urban sau rural),
2. care s-a internat n serviciul nostru
*la data de _____________
*n urm cu ____________
ore, zile, sptmni,
3. n condiii de :
*urgen (direct),
*din ambulator,
*prin transfer din
secia, clinica, spitalul etc. ____________________________
4. pentru :
*motivele internrii, bine sistematizate, n ordinea semnificaiei :
vitale,
diagnostice,
terapeutice,
prognostice,
de evaluare a capacitii de munc etc.
II. DIN ANTECEDENTELE BOLNAVULUI
1. Heredo-colaterale i
2. Personale :
=fiziologice :
menarha, ciclul menstrual, sarcini, avorturi, menopauz
normal sau patologic etc. _____
=patologice :
*infecto-contagioase : rugeol, rubeol, poliomielit, hepatit
epidemic, SIDA etc. ;
*purttor de AgHepatic, HIV etc. ____________
*parazitare _______________________________
*medicale, ________________________________
*boli profesionale _________________________
*chirurgicale :
>>comune _____________________
>>speciale _____________________

chirurgie laparoscopic, trepanaii, protez cardiac,


transplant (renal, hepatic, cardiac etc.), pacemacker, by-pass,
proteze vasculare etc.
*tratamente cronice : _____________________
dializ
renal,
cardiotonice,
antidiabetice,
anticoagulante, antianemice, cortizon, tuberculostatice
etc.
* consumator de droguri (alcool, cafea, stupefiante, tutun, droguri
propriu-zise, altele) :
>>cronic _____________________
.
>>ocazional _____________________
*intolerane medicamentoase, alergii etc. ____________
reinem ___________________
sau

nu reinem dect ________________


elementele care pot avea semnificaie pentru afeciunea
actual ____________________________________________
III. DIN ISTORICUL AFECIUNII AM AFLAT C SUFERINA ACTUAL
1. Dateaz de ____________
2. Cnd a debutat
*insidios,
*brusc, brutal
>>n plin sntate aparent sau
>>ca urmare a _____________________
unui accident, agresiuni, abuz alimentar, efort, contact
mediu toxic etc.,
3. Prin apariia _____________________
semnele de debut ale afeciunii :
______________________________ .
4. n perioada urmtoare, semnele iniiale au evoluat ctre :
*estompare,
*dispariie,
spontan sau sub influena tratamentului (ce fel ?)
*agravare,
*apariia unor noi simptome sau semne _____________________
care anume i n ce msur au contribuit la ntregirea
simptomatologiei etc.
5. Consultul medical,
*iniial _____________________
*ulterior _____________________
nivel, diagnostic ;
*internri _____________________

n ce servicii
*diagnostice stabilite _____________________
*tratamente urmate _____________________
*rezultate etc. _____________________
IV. EXAMENUL OBIECTIV :
confirm sau nu, datele anamnestice ;
prezentarea datelor normale i patologice se epuizeaz n
dou mari capitole :
A. EXAMENUL LOCAL i
B. EXAMENUL GENERAL, PE APARATE I SISTEME
A. EXAMENUL LOCAL devine obligatoriu pentru toate specialitile i afeciunile
chirurgicale, reprezint unul dintre elementele eseniale ale prezentrii, cel care
polarizeaz toate datele de dezvoltare a ntregii prezentri. El poate fi plasat
La nceputul examenului obiectiv (de preferat) sau
n finalul acestui examen, n raport cu obinuinele candidatului.
Examenul local va fi mult mai dezvoltat dect cel general, trebuie s dovedeasc
spiritul de sintez, cultura chirurgical i general a candidatului, capacitatea de a
descrie, a sugera, de a concentra i sistematiza ; el folosete semiologia general a
examenului medical (inspecie, palpare, percuie, auscultaie .a.), poziiile diverse ale
bolnavului sau ale examinatorului, utilizeaz manevre uzuale sugestive, fr a
meniona simptomele sau semnele subiective, dar pe care trebuie s le obiectiveze ;
examenul local trebuie perfect conturat, nct s serveasc celorlalte dezvoltri ale
prezentrii.
Model : La nivelul regiunii inguino-scrotale drepte, bolnavul aflndu-se n
ortostatism, se constat o formaiune tumoral voluminoas, oblong, care destinde
hemiscrotul respectiv, de mrimea unui pumn, cu marele ax oblic, sub tegumentul
nemodificat de aspect. La palpare, formaiunea are limite nete, precise, este net
detaabil de planurile adiacente, este moale, elastic, omogen, depresibil,
reductibil, cu garguiment, nedureroas, nepulsatil, incoercibil de sus n jos,
expansibil la efortul de tuse. Dup reducere, palparea orificiului inguinal superficial,
prin intermediul scrotului, l arat dehiscent, permeabil la dou laturi de deget, cu
impuls peritoneal la tuse, cu tonicitate tisular mult diminuat. n clinostatism,
formaiunea este timpanic la percuie i se reduce la manevrele simple.
B. EXAMENUL GENERAL poate evolua, conform semiologiei uzuale :
1. Aparat cu aparat, n ordinea cunoscut :
*stare general,
*tegumente i mucoase,
*musculo-adipos,
*ganglio-limfatic,
*osteo-articular ;
*respirator,

*cardio-vascular,
*digestiv,
*uro-genital,
*sistem nervos,
*sistem endocrin,
*stare psihic etc. sau
2. Pe segmente (cap, gt, torace, abdomen, pelvis, membre etc.) ntr-o ordine
fireasc i util.
Se pot prezenta :
*toate elementele de semiologie normal i patologic (acolo unde
este cazul) ale fiecrui aparat i sistem n parte, sau
*numai elementele patologice sau cele care se abat de la normal, ale
aparatelor sau sistemelor care nu sunt interesate n prezent de
afeciunea n discuie, ori
*care pot avea legtur direct cu afeciunea principal i-i pot
modifica evoluia.
DIN EXAMENUL OBIECTIV, PE APARATE I SISTEME
*reinem _____________________
sau
*nu reinem dect _____________________
sau
*nu reinem elemente cu semnificaie particular pentru boala actual etc.
*EXAMENUL OBIECTIV trebuie s includ i :
*Temperatura sau curba termic ____________
*Tensiunea arterial ______/_______mmHg i
*Pulsul periferic sau curbele lor ____________,
*Tueul vaginal _____________________
*Tueul rectal _____________________ .
Dup caz, pot fi consemnate :
*Respiraia i caracterele sale ______________________
*Diureza orar sau pe 24 ore, n evoluie ________
*Scaunele : ritm, caractere etc. _____________________
*Curba ponderal etc. _____________________
Pentru situaii speciale se vor consemna :
*Eliminrile neobinuite :
>>vrsturi _____________________
ritm, cantitate, caractere
>>sputa _____________________
aspect, cantitate, caractere etc.
>>lichide de fistul (biliar, stercoral, purulent etc.)
aspect, cantitate, caractere etc.
V. DIN ELEMENTELE DE :

ANAMNEZ,
din EXAMENUL LOCAL i
din EXAMENUL OBIECTIV PE APARATE I SISTEME,
M-AM ORIENTAT CTRE
A. O SUFERIN DE TIP _____________________
respirator, digestiv, biliar, pancreatic, intestinal, colic, rectal,
vascular, endocrin etc., respectiv
B. Ctre un DIAGNOSTIC DE PROBABILITATE de ____________________--_______
C. BINE SUSINUT sau SUGERAT de :
* _____________________
* _____________________
* _____________________
simptomele definitorii pentru diagnosticul enunat.
VI. ATT PENTRU
* PRECIZAREA DIAGNOSTICULUI ct i pentru
*CONTURAREA STRII ACTUALE A BOLNAVULUI, AM
CONSIDERAT NECESAR O EXPLORARE COMPLEMENTAR, REPREZENTAT
DE :
1. Explorri biologice : fizice, chimice, bacteriologice etc. _____________________
n snge, urin, fecale, sput, alte secreii sau umori etc.
2. Cercetare imagistic :
* radiologie (simpl sau cu substane de contrast) ____________
* echografie _____________________
* endoscopie _____________________
* scintigrafie _____________________
* examene microscopice diverse etc. _____________________
3. Explorri funcionale _____________________
4. Explorri complexe : rheografie, pletismografie, Doppler, tomografie
computerizat, rezonan magnetic nuclear etc. _____________________
Se vor enuna rezultatele pozitive sau negative ale explorrii
complexe, subliniind semnificaia lor.
Se vor nominaliza i eventualele explorri necesare cazului
dat, dar neefectuate :
mi-ar fi fost utile i ________
care mi-ar fi putut evidenia ________
ar fi putut confirma ________
mi-ar fi infirmat suspiciunea de _______
Se va evita niruirea n bloc a tuturor explorrilor posibile
(comisia nu poate fi pclit !) dar fr legtur cu cazul
prezentat, solicitnd doar explorri i examene
intite,
justificate de observaia n discuie.

VII. N CELE DIN URM,


A. DATELE DE ANAMNEZ,
B. EXAMENUL OBIECTIV i
C. EXPLORAREA COMPLEX, mi permit conturarea unui
1. DIAGNOSTIC POZITIV DE :
* ________________
afeciunea principal (una singur ntotdeauna)
I DE
* _____________________
* _____________________
afeciunile nsoitoare, n ordinea relaiilor posibile cu
afeciunea principal.
2. n acelai timp putem contura i :
*UN DIAGNOSTIC DE FORM CLINIC sau ETAP EVOLUTIV
_____________
*UN DIAGNOSTIC ETIOLOGIC de ________ , ca i
*UN DIAGNOSTIC FIZIOPATOLOGIC dup caz _________
3. Cu toate c diagnosticul pozitiv este evident sau este bine susinut... sau ... nu
comport elemente de eroare, nu mi se pare lipsit de interes sau este necesar
trecerea n revist a unor elemente de DIAGNOSTIC DIFERENIAL :
*de semn sau simptom _____________________ ,
*de organ _____________________ ,
*de afeciune _____________________ ,
*de sindrom etc. _____________________ .
ATENIE ! Sistematizarea corect a elementelor de diagnostic diferenial este
relevant pentru pregtirea i orientarea candidatului i trebuie s ocoleasc unele
capcane posibile : nu se vor opune afeciunile acute cu cele cronice, bolile funcionale
cu cele organice, afeciunile pentru care nu avem elemente obiective pozitive sau
negative, ori suferine pentru care nu am solicitat nici un fel de explorare .a.m.d.
4. FA DE CELE EXPUSE, DIAGNOSTICUL DEFINTIV, LA CARE M-AM OPRIT,
ESTE DE :
A. ________________ (afeciunea principal, cu diagnostic complet, inclusiv forma
clinic sau etapa evolutiv, ntr-o formulare ct mai concis)
B. ________________
C. ________________
D. ________________
afeciunile nsoitoare, la fel de concis conturate.
N.B. Atenie ! Formularea diagnosticului este deosebit de pretenioas, nu accept
includerea de semne sau simptome sau exprimri ndoielnice, de tip observaie sau
suspiciune etc.

VIII. EVOLUIA CAZULUI :


A. FR TRATAMENT, afeciunea poate evolua ctre :
*Vindecare spontan _____________________
anse, condiii, sechele posibile etc.
*Ameliorare _____________________
*Cronicizare _____________________
form, risc, sechele etc.
*Complicaii (acute sau cronice, locale sau generale, funcionale sau
anatomice etc.) ________
tip, gravitate, rezolvare, risc etc.
*Agravare_____________________
mecanism, manifestri, forme etc.
*Stri ireversibile sau deces _____________________
mecanisme, durat etc.
B. CU TRATAMENT :
CONSIDERM C BOLNAVUL EXAMINAT POATE BENEFICIA DE :
*TRATAMENT MEDICAL : igieno-dietetic, medicamentos, fizioterapic,
recuperator, complex ________________________________
se vor trece n revist modalitile, tipul, posibilitile i
limitele tratamentului medical, ce se urmrete, ce se poate
sconta, ansele de reuit, durat etc.
*CAZUL ESTE DE INDICAIE CHIRURGICAL, tratamentul medical
intrnd n discuie numai cu titlu de pregtire preoperatorie, ca
adjuvant sau de completare.
TRATAMENTUL CHIRURGICAL este singurul capabil s aduc :
= vindecarea,
= ameliorarea sau
= scoaterea bolnavului din zona de risc :
*vital,
*anatomic sau
*funcional etc.
INDICAIA CHIRURGICAL ARE UN CARACTER :
= ABSOLUT sau CATEGORIC, n condiii de :
*urgen imediat _____________________
*urgen amnat _____________________
ct timp, sub ce tratament, parametrii urmrii etc.
*intervenie programat _____________________
dup ct timp etc.
= RELATIV, n raport cu :
*ineficiena tratamentului medical,
*afeciunea i forma clinic,
*vrsta, starea general, alterarea altor sisteme i aparate etc.
*posibilitile de tratament chirurgical, confort chirurgical i

anestezic etc.
= RISCUL ANESTEZIC i OPERATOR
va fi trecut n revist n funcie de :
vrst : 1 punct bolnavi sub un an i peste 60 ;
starea general a bolnavului :
1 punct bolnavi fr afeciuni asociate ;
2 puncte bolnavi cu afeciuni asociate dar compensate ;
3 puncte bolnavi cu afeciuni asociate decompensate ;
4 puncte bolnavi gravi, muribunzi ;
amploarea interveniei :
1 punct operaie mic ;
2 puncte operaie mijlocie ;
3 puncte operaie mare ;
4 puncte reintervenie precoce ;
operaie n urgen : 1 punct.
n cele din urm, bolnavul se poate nscrie pe o scal de risc, ntre 3 i 10 puncte ; n
plus, trebuie avute n vedere i competena, dotarea echipei, etc.
Exist multiple scale de apreciere a riscului anestezic i operator, dar n cele din urm
acesta poate fi redus la cele mai logice enunri : risc redus sau mic, mediu, major.
= MOMENTUL OPERATOR _____________________
va fi stabilit n raport cu parametrii optimi sau minimali obiectivi
care l contureaz.
IX. INTERVENIA CHIRURGICAL are n vedere :
A. PREGTIREA PREOPERATORIE :
*General _____________________
>>biologic : hidro-electrolitic, volemic i acido-bazic ; redresarea strilor de
anemie, hipoproteinemie, a mecanismelor de coagulare, hipo- sau avitaminoze,
combaterea unor infecii sau supuraii, tratamente specifice etc.
>>visceral : cord, pulmon, vase, hepato-renal, urinar etc.
*Local _____________________
B. ANESTEZIA ________________
C. DISPOZITIVUL OPERATOR ________________
D. INSTRUMENTAR I ELEMENTE DE CONFORT CHIRURGICAL :
*Comun _____________________
*Special _____________________
*Aparatur i condiiile necesare pentru asigurarea confortului
chirurgical ______________
E. INTERVENIA CHIRURGICAL PROPRIU-ZIS :
1. INTERVENIA PROPUS :
*Radical sau cu viz de radicalitate ______________
*Paliativ _____________________
*n unul sau mai muli timpi _________

se vor trece n revist tipul interveniei, modalitile de


realizare, dificultile posibile etc.
2. VARIANTELE POSIBILE sau OPIUNEA PENTRU UN ALT TIP DE
INTERVENIE _______________
justificare, modaliti de realizare etc.
3. CALEA DE ABORD PROPUS ____________
motivaie, avantaje, dezavantaje
4. EXPLORAREA INTRAOPERATORIE :
* explorarea local : organul afectat i leziunea cu toate caracterele
sale : localizare, limite, profunzime, aspect, mrime, mobilitate etc.
;
* explorarea regional : vizeaz rapoartele leziunii cu viscerele din
vecintate sau conexe : extensie, penetraie, compresiune,
adenopatii, staii ganglionare etc., etc.
* explorarea general : se refer la totalitatea organelor asupra
crora avem acces, grupelor ganglionare centrale, strii vaselor etc.
Explorarea intraoperatorie va stabili cu precizie sau va
confirma necesitatea interveniei, tipul acesteia, elementele
tactice etc.
5. PLANUL INTERVENIEI :
*timpii principali _____________________
*detalii tehnice _____________________
6. RISCURI, INCIDENTE i ACCIDENTE INTRAOPERATORII posibile
____________
modalitile de prevenire sau rezolvare etc.
X. NGRIJIRILE POSTOPERATORII :
*generale _____________________
*locale _____________________
*speciale _____________________ etc.
XI. COMPLICAII POSTOPERATORII :
*imediate, precoce, tardive _____________________
*previzibile, posibile, neateptate ________________
se vor trece n revist modalitile de prevenire, manifestrile
de debut, ale complicaiei declanate, tratament, prognostic etc.
XII. SPITALIZAREA, EXTERNAREA BOLNAVULUI, INDICAIILE LA EXTERNARE :
*durat, condiii ____________________
*regim alimentar i de via _________________________
*control postoperator : ritm, dispensarizare _____________________

*tratamente i ngrijiri deosebite _____________________


*reluarea activitii, integrare socio-profesional ________________
*tratament recuperator _____________________________

XIII. PROGNOSTICUL CAZULUI :


*imediat _____________________
*ndeprtat : vital, anatomic, funcional etc._____
*sechele postoperatorii etc._____________________
XIV. PARTICULARITATEA CAZULUI __________________
*rezult din . sau const n . : a debutat printr-o complicaie
a avut simptomatologie intricat cu a evoluat pe un teren . a fost neglijat n
condiiile s-a prelungit nejustificat tratamentul medical nu a beneficiat de a
fost interpretat n mod eronat ca particularitatea cazului const n lipsa de
particularitate (!?!) .
XV. CONCLUZIILE _________________________________
ncheie o expunere magistral de caz clinic, perfect ncadrat
n cele 20 de minute acordate de Comisie.
SUCCES !