Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
(schem)
I. AM AVUT DE EXAMINAT
1. Bolnavul (bolnava) X.,Y., _____________________
*n vrst de _____
*de profesie ___________________
*din ___________________________
localitatea sau mediul (urban sau rural),
2. care s-a internat n serviciul nostru
*la data de _____________
*n urm cu ____________
ore, zile, sptmni,
3. n condiii de :
*urgen (direct),
*din ambulator,
*prin transfer din
secia, clinica, spitalul etc. ____________________________
4. pentru :
*motivele internrii, bine sistematizate, n ordinea semnificaiei :
vitale,
diagnostice,
terapeutice,
prognostice,
de evaluare a capacitii de munc etc.
II. DIN ANTECEDENTELE BOLNAVULUI
1. Heredo-colaterale i
2. Personale :
=fiziologice :
menarha, ciclul menstrual, sarcini, avorturi, menopauz
normal sau patologic etc. _____
=patologice :
*infecto-contagioase : rugeol, rubeol, poliomielit, hepatit
epidemic, SIDA etc. ;
*purttor de AgHepatic, HIV etc. ____________
*parazitare _______________________________
*medicale, ________________________________
*boli profesionale _________________________
*chirurgicale :
>>comune _____________________
>>speciale _____________________
n ce servicii
*diagnostice stabilite _____________________
*tratamente urmate _____________________
*rezultate etc. _____________________
IV. EXAMENUL OBIECTIV :
confirm sau nu, datele anamnestice ;
prezentarea datelor normale i patologice se epuizeaz n
dou mari capitole :
A. EXAMENUL LOCAL i
B. EXAMENUL GENERAL, PE APARATE I SISTEME
A. EXAMENUL LOCAL devine obligatoriu pentru toate specialitile i afeciunile
chirurgicale, reprezint unul dintre elementele eseniale ale prezentrii, cel care
polarizeaz toate datele de dezvoltare a ntregii prezentri. El poate fi plasat
La nceputul examenului obiectiv (de preferat) sau
n finalul acestui examen, n raport cu obinuinele candidatului.
Examenul local va fi mult mai dezvoltat dect cel general, trebuie s dovedeasc
spiritul de sintez, cultura chirurgical i general a candidatului, capacitatea de a
descrie, a sugera, de a concentra i sistematiza ; el folosete semiologia general a
examenului medical (inspecie, palpare, percuie, auscultaie .a.), poziiile diverse ale
bolnavului sau ale examinatorului, utilizeaz manevre uzuale sugestive, fr a
meniona simptomele sau semnele subiective, dar pe care trebuie s le obiectiveze ;
examenul local trebuie perfect conturat, nct s serveasc celorlalte dezvoltri ale
prezentrii.
Model : La nivelul regiunii inguino-scrotale drepte, bolnavul aflndu-se n
ortostatism, se constat o formaiune tumoral voluminoas, oblong, care destinde
hemiscrotul respectiv, de mrimea unui pumn, cu marele ax oblic, sub tegumentul
nemodificat de aspect. La palpare, formaiunea are limite nete, precise, este net
detaabil de planurile adiacente, este moale, elastic, omogen, depresibil,
reductibil, cu garguiment, nedureroas, nepulsatil, incoercibil de sus n jos,
expansibil la efortul de tuse. Dup reducere, palparea orificiului inguinal superficial,
prin intermediul scrotului, l arat dehiscent, permeabil la dou laturi de deget, cu
impuls peritoneal la tuse, cu tonicitate tisular mult diminuat. n clinostatism,
formaiunea este timpanic la percuie i se reduce la manevrele simple.
B. EXAMENUL GENERAL poate evolua, conform semiologiei uzuale :
1. Aparat cu aparat, n ordinea cunoscut :
*stare general,
*tegumente i mucoase,
*musculo-adipos,
*ganglio-limfatic,
*osteo-articular ;
*respirator,
*cardio-vascular,
*digestiv,
*uro-genital,
*sistem nervos,
*sistem endocrin,
*stare psihic etc. sau
2. Pe segmente (cap, gt, torace, abdomen, pelvis, membre etc.) ntr-o ordine
fireasc i util.
Se pot prezenta :
*toate elementele de semiologie normal i patologic (acolo unde
este cazul) ale fiecrui aparat i sistem n parte, sau
*numai elementele patologice sau cele care se abat de la normal, ale
aparatelor sau sistemelor care nu sunt interesate n prezent de
afeciunea n discuie, ori
*care pot avea legtur direct cu afeciunea principal i-i pot
modifica evoluia.
DIN EXAMENUL OBIECTIV, PE APARATE I SISTEME
*reinem _____________________
sau
*nu reinem dect _____________________
sau
*nu reinem elemente cu semnificaie particular pentru boala actual etc.
*EXAMENUL OBIECTIV trebuie s includ i :
*Temperatura sau curba termic ____________
*Tensiunea arterial ______/_______mmHg i
*Pulsul periferic sau curbele lor ____________,
*Tueul vaginal _____________________
*Tueul rectal _____________________ .
Dup caz, pot fi consemnate :
*Respiraia i caracterele sale ______________________
*Diureza orar sau pe 24 ore, n evoluie ________
*Scaunele : ritm, caractere etc. _____________________
*Curba ponderal etc. _____________________
Pentru situaii speciale se vor consemna :
*Eliminrile neobinuite :
>>vrsturi _____________________
ritm, cantitate, caractere
>>sputa _____________________
aspect, cantitate, caractere etc.
>>lichide de fistul (biliar, stercoral, purulent etc.)
aspect, cantitate, caractere etc.
V. DIN ELEMENTELE DE :
ANAMNEZ,
din EXAMENUL LOCAL i
din EXAMENUL OBIECTIV PE APARATE I SISTEME,
M-AM ORIENTAT CTRE
A. O SUFERIN DE TIP _____________________
respirator, digestiv, biliar, pancreatic, intestinal, colic, rectal,
vascular, endocrin etc., respectiv
B. Ctre un DIAGNOSTIC DE PROBABILITATE de ____________________--_______
C. BINE SUSINUT sau SUGERAT de :
* _____________________
* _____________________
* _____________________
simptomele definitorii pentru diagnosticul enunat.
VI. ATT PENTRU
* PRECIZAREA DIAGNOSTICULUI ct i pentru
*CONTURAREA STRII ACTUALE A BOLNAVULUI, AM
CONSIDERAT NECESAR O EXPLORARE COMPLEMENTAR, REPREZENTAT
DE :
1. Explorri biologice : fizice, chimice, bacteriologice etc. _____________________
n snge, urin, fecale, sput, alte secreii sau umori etc.
2. Cercetare imagistic :
* radiologie (simpl sau cu substane de contrast) ____________
* echografie _____________________
* endoscopie _____________________
* scintigrafie _____________________
* examene microscopice diverse etc. _____________________
3. Explorri funcionale _____________________
4. Explorri complexe : rheografie, pletismografie, Doppler, tomografie
computerizat, rezonan magnetic nuclear etc. _____________________
Se vor enuna rezultatele pozitive sau negative ale explorrii
complexe, subliniind semnificaia lor.
Se vor nominaliza i eventualele explorri necesare cazului
dat, dar neefectuate :
mi-ar fi fost utile i ________
care mi-ar fi putut evidenia ________
ar fi putut confirma ________
mi-ar fi infirmat suspiciunea de _______
Se va evita niruirea n bloc a tuturor explorrilor posibile
(comisia nu poate fi pclit !) dar fr legtur cu cazul
prezentat, solicitnd doar explorri i examene
intite,
justificate de observaia n discuie.
anestezic etc.
= RISCUL ANESTEZIC i OPERATOR
va fi trecut n revist n funcie de :
vrst : 1 punct bolnavi sub un an i peste 60 ;
starea general a bolnavului :
1 punct bolnavi fr afeciuni asociate ;
2 puncte bolnavi cu afeciuni asociate dar compensate ;
3 puncte bolnavi cu afeciuni asociate decompensate ;
4 puncte bolnavi gravi, muribunzi ;
amploarea interveniei :
1 punct operaie mic ;
2 puncte operaie mijlocie ;
3 puncte operaie mare ;
4 puncte reintervenie precoce ;
operaie n urgen : 1 punct.
n cele din urm, bolnavul se poate nscrie pe o scal de risc, ntre 3 i 10 puncte ; n
plus, trebuie avute n vedere i competena, dotarea echipei, etc.
Exist multiple scale de apreciere a riscului anestezic i operator, dar n cele din urm
acesta poate fi redus la cele mai logice enunri : risc redus sau mic, mediu, major.
= MOMENTUL OPERATOR _____________________
va fi stabilit n raport cu parametrii optimi sau minimali obiectivi
care l contureaz.
IX. INTERVENIA CHIRURGICAL are n vedere :
A. PREGTIREA PREOPERATORIE :
*General _____________________
>>biologic : hidro-electrolitic, volemic i acido-bazic ; redresarea strilor de
anemie, hipoproteinemie, a mecanismelor de coagulare, hipo- sau avitaminoze,
combaterea unor infecii sau supuraii, tratamente specifice etc.
>>visceral : cord, pulmon, vase, hepato-renal, urinar etc.
*Local _____________________
B. ANESTEZIA ________________
C. DISPOZITIVUL OPERATOR ________________
D. INSTRUMENTAR I ELEMENTE DE CONFORT CHIRURGICAL :
*Comun _____________________
*Special _____________________
*Aparatur i condiiile necesare pentru asigurarea confortului
chirurgical ______________
E. INTERVENIA CHIRURGICAL PROPRIU-ZIS :
1. INTERVENIA PROPUS :
*Radical sau cu viz de radicalitate ______________
*Paliativ _____________________
*n unul sau mai muli timpi _________