Cazuri clinice

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 4 [ISSN 1584 9341]

CANCER GASTRIC ANTRAL LA ADULTUL TNR ASOCIAT CU PSEUDOPOLIPOZ INTESTINAL I ANEMIE MACROCITAR PRECOCE POSTGASTRECTOMIE PREZENTARE DE CAZ
Irina Ciortescu 1, Dana Cozma1, Vasilescu A.2, Trcoveanu E.2, Elena Cotea2, Mrioara Stan 1 1. Universitatea de Medicin i Farmacie Gr.T.Popa Iai, Institutul de Gastroenterologie si Hepatologie Iasi 2. Universitatea de Medicin i Farmacie Gr.T.Popa Iai Clinica I Chirurgie, Spitalul Sf. Spiridon Iai
HEMATOLOGICAL EVOLUTION OF A GASTRIC CANCER. CASE REPORT (ABSTRACT): The gastric cancer is usually found in the older population and is associated, in long-term follow-up, with two types of anaemia: microcytic and macrocytic. We present the case of a 21 year-old women with corporeal gastric cancer treated by total gastrectomy, who further develops hemolytic anaemia, which normalize after therapy. Immediately after chemotherapy, in short-term follow-up, she develops macrocytic anaemia, corrected by vitamin B12 treatment. Another interesting founding is the discordance between the macroscopic aspect of the surgical resection piece (duodenal polyps) and histopatologic aspect (chronic inflammation). KEY WORDS: GASTRIC CANCER, POST-GASTRECTOMY ANEMIA, INTESTINAL POLYPOSIS, B12 HYPOVITAMINOSIS Coresponden: Dr. Ciortescu Irina, Institutul de Gastroenterologie i Hepatologie Iasi, B-dul Independenei, Nr. 1, Iai*.

INTRODUCERE Cancerul gastric rmne una din principalele cauze de mortalitate n lume. n arile dezvoltate incidena cancerului gastric este n continu scdere de la sfaritul celui de al doilea rzboi mondial. Din 1996 a trecut pe locul doi ca i cauz de deces secundar cancerului, cu peste 600000 de decese pe an.Vrsta predilect de diagnostic se situeaz ntre 65 i 74 de ani. Este mai frecvent la brbati, raportul brbai/femei fiind ntre 1,5-4/1 [1]. Pacienii cu polipoz adenomatoas familial (sdr. Gardner) si cancer colorectal ereditar nonpolipozic au risc crescut de dezvoltare a cancerului gastric, motiv pentru care la acetia se impune un screening endoscopic [2]. Tratamentul chirurgical este singura modalitate curativ i trebuie tentat la majoritatea pacienilor. [3] Anemiile cronice constituie probleme serioase i frecvente la gastrectomizai.

received date: 07.06.2011 accepted date: 28.10.2011

684

Cazuri clinice

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 4 [ISSN 1584 9341]

Studiile demonstreaz c peste 50% din cei care au suferit o rezecie gastric total sau subtotal vor dezvolta un sindrom anemic, fie datorit deficitului de absorbie a fierului (anemii microcitare) fie ale vitaminei B12 i acidului folic (anemii macrocitare), fie mixte [4]. Deficitul de fier apare cel mai adesea prin lipsa acidului clorhidric i dificultatea disocierii fierului feric i dizolvrii mineralelor. Digestia crnii, principala surs de fier, este ngreunat de lipsa acidului clorhidric. La pacienii cu gastro-jejunoanastomoz (Billroth II), by-pasul duodenului este cauza malabsorbiei fierului, calciului i acidului folic [5]. Deficitul de vitamina B12 apare dup 2-4 ani sau chiar mai muli post gastrectomie datorit scderii produciei de factor intrinsec [6]. Tratamentul const in suplimentri de fier feros in anemiile feriprive si vitamina B12 si acid folic in cele macrocitare. PREZENTARE DE CAZ Prezentm cazul unei paciente, M. A. n vrsta de 21 de ani, fr antecedente heredocolaterale oncologice, care se adreseaz pe data de 30 martie 2010 Ambulatoriului Institutului de Gastroenterologie i Hepatologie Iai, pentru dureri abdominale difuze cu maxim de intensitate n epigastru, accentuate postprandial, inapeten, scdere ponderal, 15 kg n 8 luni i tranzit intestinal accelerat de aproximativ o sptamn, pentru care primete tratament cu inhibitor de pomp de protoni (IPP), rifaximina, probiotice, antispastice i recomandarea de a reveni la control peste 2 sptmni. Pe data de 13 aprilie 2010 revine declarnd persitena aceleai simptomatologii dar cu normalizarea tranzitului intestinal. Examenul obiectiv a evideniat paloare sclerotegumentar, esut conjunctivoadipos slab reprezentat (BMI=17,8 kg/m2), uoar hipotensiune arterial (TA=80/55 mmHg) i abdomen sensibil la palpare n epigastru. Bilanul hematologic arat anemie hipocrom feripriv (Hb=7,2g/dl, Ht=27,7%, GR=3,93mil/mm3, VEM=70,53, HEM=18,3pg/dl, Fe seric=12g/dl). Bilanul biochimic hepatic, renal i electrolitic a fost in limite normale. Anticorpii antiHelicobacter pylori (Hp) i anticorpii anti-gliadina tip IgG (recomandai pentru sindromul diareic si anemie) au fost n limite normale. Endoscopia digestiv superioar pune in eviden o formaiune vegetant, dezvoltat circumferenial pe mica curbura gastric, spre fata posterioar pn la nivelul unghiului gastric, ulcerat i friabil. Se efectueaz biopsie de la acest nivel. Radioscopia eso-gastro-duodenal descrie imagini lacunare la nivelul corpului gastric si pe mica curbur, pn la nivelul unghiului gastric, cu mucoasa duodenal ocupat de numeroase formaiuni lacunare, bine delimitate, cu dimensiuni de 1-3mm. Ecografia abdominal nu deceleaz imagini metastatice la nivelul ficatului sau a altor organe abdominale. Corobornd examenele imagistice si anatomia patologic se pune diagnosticul de: Neoplasm corp gastric. Anemie hipocrom feripriv secundar. Denutriie proteincaloric. Pe parcursul internrii primete tratament cu fier injectabil, antalgice i hidratare parenteral. Dup echilibrare se ndrum ctre Clinica Chirurgical pentru intervenie chirurgical.

685

Cazuri clinice

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 4 [ISSN 1584 9341]

n perioada 19 aprilie 5 mai este internat n Clinica I Chirurgie a Spitalului Sf. Spiridon, unde se practic laparotomie exploratorie care evideniaz formaiunea tumoral gastric, localizat n corp i antrum (Fig. 1). Se efectueaz gastrectomie total cu anastomoz eso-jejunala in Y a la Roux, visceroliz i drenaj. La nivelul duodenului i jejunului se observ multiple formaiuni polipoide pe toat suprafaa mucoasei (Fig. 2).

Fig. 1 Aspect macroscopic al piesei de rezecie i pe seciune

Fig. 2 Aspecte intraoperatorii: multiple formaiuni polipoide pe toat suprafaa mucoasei

Examenul anatomo-patologic descrie carcinom gastric de tip difuz cu celule n inel cu pecete ce asociaz focare de carcinom coloid, tumor ce infiltreaz peretele gastric n totalitate, cu larg penetrare n mezou i cu focare de penetrare a seroasei; invazie vascular i perineural prezent, ganglionii de pe mica si marea curbur cu metastaz carcinomatoas; fragment duodenal cu marcat inflamaie cronic folicular cu centri germinativi-duodenit cronic folicular; fragment de mucoas jejunal cu focare de inflamaie cronic, edem, congestie i hemoragie n submucoas.

686

Cazuri clinice

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 4 [ISSN 1584 9341]

Evoluia pe parcursul internrii este grevat de apariia unei pneumonii asociat cu leucopenie sever (GA=1300/mm3), care a fost tratat cu Linezolid i Sulperazon, cu evoluie ulterioar favorabil. Diagnosticul final a fost de Neoplasm gastric T4N3M0. Anemie secundar. Caexie neoplazic. Pneumonie nozocomial. Leucopenie sever i Duodenit cronic folicular. La externare, se recomand dispensarizare oncologica cu posibilitatea efecturii chimioterapiei i monitorizare n serviciul de gastroenterologie pentru continuarea tratamentului, n contextul clinic actual (gastrectomie total). Controlul oncologic efectuat temporizeaz efectuarea chimioterapiei datorit prezenei anemiei i leucopeniei. n perioada 12 mai 25 mai este internat la Institutul de Gastroenterologie i Hepatologie Iai cu stare general influenat, astenie fizic, paloare sclero-tegumentar, tuse neproductiv i febr. Hematologic se remarc sindrom anemic sever (Hb=4g/dl, Ht=14%), cu indici eritrocitari n limite normale (VEM=813, HEM=23pg/dl), cu reticulocitoz, (reticulocite=6%) i Fier seric normal (Fe=222g/dl) cu leuco-trombocitopenie (GA=2880/mm3, Trombocite=107.000/mm3), bilirubina total crescut (Bilirubina total=2,2 mg%), pe seama fraciei indirecte (Bilirubina indirect=1,9mg%), LDH foarte crescut (=1313 UI/l), aspect sugestiv pentru diagnosticul de anemie hemolitic. Pacienta urmeaz tratament cu Metilprednisolon 125 mg/zi i.v., Filgrastim 24 MU/zi, nutriie parenteral cu evoluie favorabil, cu ameliorarea sindromului anemic (Hb=9,1g/dl, Ht=30%, Reticulocite=4%) i normalizarea leuco-trombocitopeniei i a nivelului LDH (665 UI/l). Diagnosticul a fost de Anemie hemolitic. Gastrectomie total pentru neoplasm gastric. Malnutriie protein-caloric cu recomandarea nceperii chimioterapiei n Clinica Oncologie Iai. Se efectueaz 2 cure de Oxaliplatin 120 mg la interval de 3 sptmni, Capecitabin 1 lun per os, apoi intravenos, asociate cu Eritropoetin 40.000 UI. Evoluia este iniial favorabil dup care apare din nou astenia fizic marcat motiv pentru care pacienta se internez n perioada 9 august 16 august n Institutul de Gastroenterologie i Hepatologie Iai, cu anemie macrocitar (Hb=6,8g/dl, Ht=20%, VEM=1203, HEM=40pg/dl), deficit de vit. B12 n snge (vitamina B12=59pg/dl, normal=191-663pg/ml), cu valori normale ale acidului folic (folai serici=16ng/dl, normal=14,6-18,7ng/ml), uoar leucopenie (GA=3380/mm3), reticulocitele, fierul seric i trombocitele fiind in limite normale (Reticulocite=2,9%, Fier seric=161g/dl, Trombocite=221.000/mm3). Se efectueaz colonoscopia care este normal i endoscopia digestiv superioar, care nu evideniaz recidiva. Diagnosticul final a fost de Anemie macrocitar prin hipovitaminoz de B12, Neoplasm gastric operat chimiotratat (gastrectomie totala) i malnutriie proteincaloric. Evoluia sub tratament cu vitamina B12 parenteral, KCl 1g/zi per os, Filgrastim 30 MU s.c. i Eritropoetin 30.000 UI a fost favorabil, cu criz reticulocitar prezent (reticulocite=6,6%) i ameliorarea sindromului anemic Evaluarea dup 6 i 12 luni de tratament cu vitamina B12 i chimioterapie arat absena recidivei, normalizarea hemogramei, creterea n greutate, stare general bun.

687

Cazuri clinice

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 4 [ISSN 1584 9341]

DISCUII Am prezentat cazul unei paciente de 21 ani, fr antecedente heredocolaterale neoplazice, diagnosticat cu cancer gastric antral, la care anemia macrocitar prin hipovitaminoz B12 a aprut precoce (4 luni) postgastrectomie total i care asociaz pseudopolipoz intestinal. Vrsta tnr se asociaz cu neoplasmul gastric la persoanele cu antecedente familiale neoplazice, cu sindroame de polipoz intestinal familial sau sindrom Lynch, aspecte nentlnite la pacienta noastr. Este de menionat totui faptul c despre familia tatlui relaiile date au fost minime, tnra fiind crescut doar de mam. Sindromul dispeptic este manifestarea clinic principal n cancerul gastric, avnd ca i caracteristic lipsa de rspuns la tratamentul cu inhibitori de pomp de protoni (IPP) i scderea ponderal. n cazul prezentat, tratamentul cu IPP nu a dus la ameliorarea simptomelor, iar scderea ponderal a fost semnificativ. Vrsta tnr, absena antecedentelor familiale neoplazice i sindromul diareic ne-au fcut s suspicionm iniial o boal celiac i nu o leziune malign. Endoscopia digestiv superioar este investigaia de elecie care se impune n faa unei dispepsii cu semne de alarm, indiferent de vrst. Anemia feripriv se ntlnete frecvent la pacienii cu neoplasm gastric, explicat prin sngerarea tumoral, i reprezint o indicaie absolut pentru endoscopia digestiv superioar la pacienii cu sindrom dispeptic, indiferent de vrst i antecedente. Pacienta a prezentat anemie feripriv de la internare, pentru care prima supoziie de diagnostic a fost tot boala celiac (diaree, dureri abdominale, anemie feripriv). Intraoperator particular a fost decelarea polipozei intestinale (zeci de polipi sesili n duoden i jejun), care a ridicat suspiciunea unui sindrom de polipoz familial. Aceast supoziie a fost ns infirmat de examenul anatomopatologic care a artat natura inflamatorie a cestor formaiuni polipoide (pseudopolipi). Pentru a nu avea nici un dubiu asupra naturii polipilor intestinali, postoperator s-a efectuat i un examen colonoscopic care a fost n limite normale. Astfel, diagnosticul de polipoz familial nu se poate susine. Rmne ca problem neelucidat cauza acestei pseudopolipoze intestinale, care s-a evideniat i la investigaiile endoscopice efectuate postoperator. Infeciile respiratorii nozocomiale postoperatorii se ntlnesc de obicei la vrstnici i tarai. n cazul nostru ne-am aflat n faa unei paciente tinere care a prezentat o pneumonie nozocomial cu leucopenie, care atest o stare de imunosupresie asociat cu leziunea neoplazic. S-a suspicionat o posibil supresie medular paraneoplazic sau chiar infiltrare neoplazic medular, totui rspunsul bun la tratamentul antibiotic a fcut puin probabil aceast ipotez. O problem de diagnostic a reprezentat-o anemia sever acut hemolitic aprut la 1 lun postoperator. Ne-am gndit din nou la un sindrom paraneoplazic sau la o hemoliz infecioas. Evoluia favorabil sub tratament cu corticoizi, recuperarea rapid, au nclinat mai mult balana spre a doua supoziie. Am decis tratamentul citostatic n ciuda complicaiilor infecioase i a sindromului anemic, dup reechilibrare hematologic cu snge avnd n vedere vrsta foarte tnr a pacientei i stadiul T4N3 postoperator. Cele dou cure de Oxaliplatin la 3 sptmni i Capecitabin per os 1 lun au fost relativ bine tolerate clinic i hematologic, n asociere de eritropoetin. Surprinztoare a fost apariia anemiei de tip macrocitar, cu valori normale ale fierului seric, fr reticulocitoz, la 4 luni postoperator, pentru care pacienta a fost din

688

Cazuri clinice

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 4 [ISSN 1584 9341]

nou spitalizat. O explicaie fireasc ar fi fost malabsorbia de folai avnd n vedere anastomoza esojejunal cu untarea duodenului i o eventual contaminare bacterian a intestinului subire n condiiile aclorhidriei postgastrectomie total. n acest sens am dozat acidul folic n snge care a prezentat valori normale. A doua cauz de macrocitoz o reprezint deficitul de vitamina B12, care s-a dovedit a fi prezent la pacienta noastr (valorile vitaminei B12 n snge au fost sczute). Am avut astfel explicaia anemiei macrocitare: hipovitaminoza B12, dar nu i cauza acesteia. Metabolismul vitaminei B12 este complex i implic: secreia de acid clorhidric necesar desfacerii vitaminei de proteinele animale, secreia proteinei R de ctre celulele salivare i parietale care leag vitamina B12 i o transport n duoden, secreia de factor intrinsec de ctre celulele parietale gastrice, secreia pancreatic care elibereaz vitamina B12 de proteina R n duoden permind legarea acesteia de factorul intrinsec, integritatea ileonului terminal unde are loc absorbia vitaminei B12 [6]. Deficitul de vitamina B12 apare la pacienii cu gastrectomie total dup 4-5 ani, datorit malabsorbiei acesteia ca urmare a absenei factorului intrinsec, timp n care se consum rezervele hepatice. n condiiile unor rezerve hepatice de vitamina B12 sczute pregastrectomie, explicabile prin afectarea uneia din multiplele verigi ale metabolismului vitaminei B12, deficitul poate apare i precoce postgastrectomie. Adachi S et all [7] , ntr-un studiu pe 135 pacieni gastrectomozai total pentru cancer gastric gsesc un deficit de vitamina B12 documentat serologic la 31 dintre subieci (23,48%). La 5 dintre pacieni deficitul de vitamina B12 s-a constatat precoce, n primul an, la 7 n al doilea an i la 3 n al treilea an iar la restul subiecilor dup 5 ani. n cazul nostru deficitul de vitamina B12 s-a constatat precoce postgastrectomie total (4 luni), cauza nefiind cu siguran lipsa factorului intrinsec, n condiiile n care leziunea gastric nu a avut localizare fundic, care s evolueze pe fondul unei gastrite atrofice de tip A. O explicaie plauzibil ar fi existena unui deficit de vitamina B12 anterior gastrectomiei, macrocitoza fiind mascat de sngerarea cronic din tumor care a dus la un aspect de anemie feripriv. Neoplasmul gastric se dezvolt n condiii de aclorhidrie ceea ce concur la un deficit de absorbie al vitaminei B12, pacienii cu cancer gastric pn la momentul diagnosticului urmeaz perioade lungi tratament cu IPP pentru sindromul dispeptic i evit carnea ceea ce face ca rezervele de vitamina B12 s fie sczute. Pentru a preveni instalarea unei hipovitaminoze B12 precoce postgastrectomie ar fi indicat dozarea acesteia n ser naintea actului operator, chiar dac aspectul anemiei la momentul diagnosticrii cancerului este de tip feripriv. Absorbia vitaminei B12, legat de factorul intrinsec, se face n ileonul terminal. Noi nu am avut relaii despre aspectul ileonului terminal deoarece nu am efectuat examenul intestinului subire cu viedeocapsula i nici nu am reuit instrumentarea acestuia la examenul colonoscopic. Am decis iniierea tratamentului cu vitamina B12 parenteral, deoarece deficitul acesteia a fost cert dovedit prin dozarea serologic, dei exist studii care sugereaz efectul nociv al acesteia la pacienii cu afeciuni maligne. Evoluia clinic dup ncrcarea cu vitamina B12 parenteral a fost favorabil, cu normalizarea hemoglobinei i a nivelului de vitamina B12 n snge. Datele recente demonstreaz posibilitatea tratrii deficitului de vitamina B12 postgastrectomie cu preparate administrate pe cale oral sau nazal n doze mari [6], fcnd tratamentul mai uor de tolerat.

689

Cazuri clinice

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 4 [ISSN 1584 9341]

Explicaiile ar fi c dup gastrectomie factorul intrinsec poate fi produs i n duoden i n jejun, i c exist un sistem alternativ al absorbiei vitaminei B12, independent de factorul intrinsec, prin difuziune pasiv de-a lungul intestinului [8]. Anemia macrocitar ca sindrom paraneoplazic ar fi trebuit s existe nc de la nceput, i mai mult s-ar fi remis dup rezecia complet a tumorii i chimioterapie, astfel nct aceast ipotez este puin probabil. n literatur anemia macrocitar prin deficit de vitamina B12 se descrie n asociere cu cancerul gastric cu localizare fundic, dezvoltat pe fondul gastritei atrofice tip A, la pacienii vrstnici cu anemie Biermer [9,10]. La pacienii cu leziune gastric antral, anemia macrocitar prin deficit de vitamina B12 apare tardiv, la 4-5 ani dup gastrectomie total datorit absenei factorului intrinsec. Din acest punct de vedere cazul prezentat este particular; anemia macrocitar prin deficit de vitamina B12 a aprut la o pacient tnr cu neoplasm antral, la 4 luni dup gastrectomie total, cel mai probabil datorit rezervelor hepatice de vitamina B12 reduse preoperator. Particular pentru acest caz este asocierea cu pseudopolipoza intestinal, a crei explicaie rmne nc necunoscut i prezena a trei tipuri de anemie: feripriv (n momentul diagnosticului), hemolitic (postoperatorie precoce) i macrocitar la 4 luni postgastrectomie total. CONCLUZII Cancerul gastric nu este frecvent la adultul tnr (decada 2-3 de via) fr antecedente familiale neoplazice. Sindromul dispeptic non-responder la tratamentul cu IPP, asociat cu scdere ponderal i anemie oblig la efectuarea unei endoscopii digestive superioare, indiferent de vrsta pacientului i de antecedentele familiale. Anemia feripriv este frecvent ntlnit n cancerul gastric datorit sngerrii tumorale. Anemia pernicoas nsoete de obicei cancerul gastric cu localizare fundic, dezvolatat pe fondul unei gastrite atrofice autoimune. Deficitul de vitamina B12 poate apare precoce, n cursul primului an post gastrectomie, datorit unei malabsorbii preexistente, nelegate de factorul intrinsec. Supravegherea pacienilor postgastrectomie pentru deficitul de fier, acid folic i vitamina B12 trebuie s nceap precoce. Tratamentul enteral de substituie cu fier, acid folic i vitamina B12 trebuie prescris de rutin la toi pacienii gastrectomizai total. n faa unei anemii macrocitare dozarea folailor i vitaminei B12 n snge traneaz diagnosticul. Cazul prezentat are ca particularitate prezena anemiei macrocitare prin deficit de vitamina B12 aprut precoce postgastrectomie total pentru cancer gastric antral, cu rspuns favorabil la tratamentul parenteral de substituie.
BIBLIOGRAFIE 1. El-Serag HB, Mason AC, Petersen N, Key CR. Epidemiological differences between adenocarcinoma of the oesophagus and adenocarcinoma of the gastric cardia in the USA. Gut. 2002; 50(3): 368-372. 2. Lynch HT, Grady W, Suriano G, Huntsman D. Gastric cancer: new genetic developments. J Surg Oncol. 2005; 90(3): 114-133. 3. MacDonald JS. Gastric cancer: new therapeutic options. N Engl J Med. 2006; 355(1): 76-77. 4. Kelly WD, Maclean LD, Perry JF, Wangensteen OH. A study of patients following total and near-total gastrectomy. Surgery. 1953; 35: 964-982. 5. Beyan C, Beyan E, Kaptan K, Ifran A, Uzar AI. Postgastrectomy anemia: evaluation of 72 cases with post-gastrectomy anemia. Hematology. 2007; 12(1): 81-84.

690

Cazuri clinice

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 4 [ISSN 1584 9341]

6. Fernndez-Baares F, Monzn H, Forn M. A short review of malabsorbtion and anemia. World J Gastroenterol. 2009; 15(37): 4644-4652. 7. Adachi S, Kawamoto T, Otsuka M, Todoroki T, Fukao K. Enteral vitamin B12 supplements reverse postgastrectomy B12 deficiency. Annals of Surgery. 2000; 232(2): 199-201. 8. Okuda K. Discovery of vitamin B12 in the liver and its absorbtion factor in the stomach: a historical review. J Gastroenterol Hepatol. 1999; 14(4): 301-308. 9. Katz S, Berernheim J, Kaufman Z, Lazar L, Erez I, Wolach B. Pernicious anemia and adenocarcinoma of the stomach in an adolescent: clinical presentation and histopathology. J Pediatr Surg. 1997; 32(9): 1384-1385. 10. Park JY, Cornish TC, Lam-Himlin D, Shi C, Montgomery E. Gastric lesions in patients with autoimmune metaplastic atrophic gastritis (AMAG) in a tertiary care setting. Am J Surg Pathol. 2010; 34(11): 1591-1598.

691