OPERAŢIA HARTMANN LAPAROSCOPICĂ

Definiție – se realizează asemănător celei clasice, doar abordul este laparoscopic.

Obiective, principii – obiectiv – constă în rezecţia segmentară a rectului superior sau a
sigmoidului, închiderea tranşei rectale şi realizarea unei colostomii terminale proximale.
Principiile chirurgiei laparoscopice colorectale nu diferă de cele ale chirurgiei colice tradiţionale.
Indicații, contraindicații – indicaţii: complicaţii ale bolii diverticulare (diverticulita acută, fistule,
perforaţii); colita toxică sau ischemică, tumori nerezecabile perforate; perforaţia prin corpi
străini sau traumatisme; volvulus; ocluzie colică, în general după o rezecţie care s-a realizat în
condiţii generale nefavorabile sau într-o situaţie de urgenţă care nu permite o pregătire
preoperatorie adecvată a colonului. Laparoscopia este dificilă în caz de ocluzie intestinală.
Pregătirea preoperatorie – e similară cu pregătirea din chirurgia clasică. Se realizează profilaxia
accidentelor tromboembolice pentru a preveni eventualele efecte secundare ale
pneumoperitoneului asupra circulaţiei sângelui în vena cavă inferioară. Anestezia – anestezia
generală este obligatorie, la fel ca şi introducerea unui cateter vezical şi a unei sonde
nazogastrice pentru aspiraţie. Instrumentar – se poate folosi un laparoscop cu vedere laterală.
Se folosesc instrumente curbe, coaxiale, cu articulaţie în baionetă şi pense atraumatice tip
Babcock. Trocarele vor fi de 10/11 mm pentru cameră şi instrumentele mari şi de 12 mm pentru
staplere. Ultimele canule vor fi introduse de partea opusă leziunii pentru a oferi spaţiul de
manevră staplerelor. De obicei, se folosesc 5 trocare: unul supraombilical pentru optică, două în
cadranele superioare şi două în cadranele inferioare. Pentru disecţia spaţiului retroperitoneal
se folosesc instrumente boante. Cea mai sigură pare a fi disecţia ultrasonică. Dispozitiv
operator – pacientul este aşezat în poziţie de litotomie modificată, cu membrele inferioare în
extensie. Această poziţie permite introducerea transanală a unui stapler circular, oferă
posibilitatea efectuării colonoscopiei intraoperatorii. Poate fi utilizat un rectoscop rigid sau
flexibil pentru a confirma dacă marginile rezecţiei sunt adecvate, neinflamate, dacă nu există
diverticuli sau tumori. Chirurgul în dreapta pacientului, cu primul ajutor în faţa sa şi cu al doilea
ajutor între membrele inferioare ale bolnavului. Se folosesc obligatoriu două monitoare care
sunt amplasate de o parte şi de alta a picioarelor pacientului. Pentru o mai bună orientare, ar fi
ideal ca operatorul, camera, câmpul de lucru şi monitorul să fie aşezate pe aceeaşi linie.

Tehnica operatorie – se instituie pneumoperitoneul la o presiune de 15 mmHg. Se

inseră un trocar ombilical de 10-12 mm prin care se introduce un laparoscop cu vedere la 0°, cu
care se inspectează abdomenul. Pacientul este aşezat în Trendelenburg şi rotit spre dreapta. Se
plaseazã 4 trocare - unul subombilical, iar celelalte în cadranele superior drept, superior stâng şi
inferior drept. Toate trocarele sunt de 10-12 mm, adecvate instrumentelor folosite. Se
efectuează inspecţia cavităţii abdominale, pelvisului şi rectosigmoidului. Se începe mobilizarea
colonului sigmoid, care este mai uşoară dacă intestinul subţire este îndepărtat în afara câmpului
operator. Pentru liza aderenţelor laterale ale sigmoidului se aplică principiul tracţiunii şi
contratracţiunii. Chirurgul tracţionează colonul sigmoid cu o pensă atraumatică ţinută în mâna
stângă, iar cu mâna dreaptă manevrează un foarfece cu electrocauter mono- sau bipolară de 10
mm. Asistentul realizează o tracţiune suplimentară cu o pensă atraumatică. Se cauterizează
vasele mici cu un foarfece al cărui vârf trebuie permanent vizualizat pentru a evita o leziune
termică. Se identifică ureterul stâng prin disecţie atentă. Se marchează limitele proximală şi
distală ale rezecţiei prin clipuri plasate pe mezenter spre peretele colonului. După mobilizarea
suficientă a colonului, vasele colice sunt disecate şi secţionate cu clipuri sau cu un stapler
vascular. După izolarea şi secţionarea vaselor între clipuri, se creează "ferestre" în zonele
avasculare ale mezosigmei. După ce peretele colonului este complet izolat, se efectuează
disecţia mezoului până la limita distală. Secţiunea colonului este realizată intracorporeal cu un
stapler endoscopic liniar de 60 mm, trecut printr-un trocar de 18 mm, plasat cel mai bine în
cadranul inferior drept pentru a oferi un acces facil la rectosigmoid. La capătul înfundat al
rectului se realizează o sutură cu fir neresorbabil, necesară pentru identificarea mai uşoară a
capătului intestinal în timpul II al intervenţiei. Se practică o incizie circulară de 2 cm în locul
marcat anterior pentru stomă. Se incizează longitudinal fascia anterioară, apoi muşchiul şi fascia
posterioară, de asemenea longitudinal, pentru a obţine o deschidere adecvată pentru stomă.
După evacuarea pneumoperitoneului, folosind o pensă Babcock laparoscopică se exteriorizează
capătul proximal al colonului la nivelul inciziei, de unde este prins cu o pensă Babcock obişnuită.
După extragerea colonului proximal se efectuează rezecţia extracorporeală. Se face reinsuflarea
abdomenului pentru a putea realiza inspecţia finală şi a observa dacă nu s-a produs rotarea
colonului descendent, apoi se irigă pelvisul. Se suturează fascia la nivelul situsurilor de trocar
pentru a preveni eventualele hernii.
Timpul II Hartmann laparoscopic – intervalul după care se execută al doilea timp este
de la 3 la 6 luni. Preoperator se recomandă investigarea capătului proximal şi a celui rectal
pentru a surprinde orice situaţie patologică (malignitate, inflamaţii, diverticuli). Se efectuează
pregătirea preoperatorie a colonului cu Fortrans. Se începe cu disecţia părţii libere a stomei,
orice aderenţă din apropierea fasciei trebuie lizată. Prin stoma astfel pregătită se introduce
nicovala unui stapler circular de 29 sau 33 mm, în jurul căreia se strâng marginile stomei. Dacă
vascularizaţia stomei a fost compromisă prin disecţie, se recurge la o rezecţie limitată. Capătul
proximal al colonului, care conţine nicovala, este introdus în abdomen şi se efectuează câteva
suturi la nivelul fasciei. Se introduce un trocar de 33 mm prin incizie. Se creează
pneumoperitoneul şi se inspectează cavitatea abdominală; aderenţele postoperatorii se lizează
prin disecţie boantă sau ascuţită. Se inseră 3 trocare adiţionale sub control laparoscopic,
preferabil în aceleaşi situsuri ca pentru Hartmann I. După adezioliză şi îndepărtarea intestinului
subţire din pelvis, sunt identificate capetele intestinale proximal şi rectal. Colonul proximal
trebuie bine mobilizat pentru a evita tensionarea anastomozei. Este identificat capătul rectal şi
se disecă aderenţele cu structurile vecine. Dacă s-a lăsat un fir neresorbabil ca marker al
bontului rectal la primul timp al operaţiei, acesta va fi reperat. Prin trocarul superior drept se
trece o pensă specială cu care se prinde potcoava. Staplerul circular este trecut transanal, sub
control laparoscopic, până la nivelul la care se va realiza anastomoza; după expunerea completă
a tijei, nicovala este adusă în apropierea peretelui pelvin şi ataşată ferm la stapler. Se urmarește
realizarea unei alinieri perfecte a celor două capete intestinale şi ca nici o structură din
vecinătate să nu se interpună între acestea. După realizarea anastomozei, se controlează
integritatea sa prin insuflarea transanală de aer, după irigarea pelvisului cu soluţie salină; în
timpul acestei testări, cu o pensă atraumatică se efectuează clamparea colonului proximal.
După inspecţia finală a cavităţii abdominale, se extrag trocarele şi se închid situsurile de la
nivelul fasciei.
Variante tehnice – se referă la întinderea rezecţiei. Incidente și accidente
intraoperatorii – pot apare incidente comune cu ale colectomiei clasice: leziuni ale vaselor din
mezou, leziuni ureterale. Colectomiile laparoscopice au o rată de conversie de 8-40%, cu mare
posibilitate de contaminare parietală în cazul leziunilor maligne. Conversia este impusă de
dificultăţile tehnice, anatomie incertă, hemoragie, leziuni intestinale sau a altor viscere. Îngrijiri
și complicații postoperatorii – sunt comune cu cele din chrurgia clasică. Chirurgia colică
laparoscopică se însoţeşte şi de complicaţii comune laparoscopiei (leziuni parietale şi viscerale
date de trocar, eventraţii la nivelul orificiilor de trocar, hipercarbie, bradiaritmie,
pneumoepiploon) şi specifice (fistule anastomotice, stenoze, leziuni ureterale). Sechele – sunt
similare cu cele din chirurgia clasică. Rezultate, prognostic – evoluţia postoperatorie este
marcată de disconfort mai mic, reluarea mai rapidă a tranzitului şi alimentaţie mai precoce.
Beneficiile constau în reducerea durerii postoperatorii, aspectul cosmetic, mobilizarea precoce
şi reluarea mai rapidă a activităţii. Prognosticul este dependent de afecţiunea pentru care s-a
realizat intervenţia.