Asocierea dintre poliartrita reumatoida

si afectiunile cardiovasculare
Baloseanu Nicoleta
Beganu Elena
Coordonator Dr.Magda Negru

Motivele internarii
Poliartralgii cu caracter inflamator la

nivelul articulatiilor:
RCC bilateral,
umar bilateral,
genunchi bilateral.

APP
-Diabet zaharat tip 2 in tratament cu ADO;
-HTA gradul 3, risc foarte inalt
-Boala coronariana ischemica;
-Antecedente de IMA;
-BRS major;
-Histerectomie subtotala;
-Steatoza hepatica.

Istoricul actual
Pacienta in varsta de 56 de ani se prezinta pe sectia

de reumatologie pentru:
Poliartralgii ,cu caracter simetric,de intensitate mare
Durata >30 minute
Debut insidios
Aditivitate
Durere exacerbata la palpare si mobilizare
Reducerea mobilitatii
Asocierea tumefactiei,caldura locala
Au debuatat la oprirea tratamentului pentru PR(Arava
de o saptamana si Sulfazalazina de o luna)

Istoricul indepartat
Boala a debutat in urma cu 20 de ani
Debutul a fost insidios, poliarticular,in

pusee.
Au fost afectate articulatiile :
coate
RCC
interfalangiene
genunchii.

Tratamentul initial:antiinflamatoare

nesteroidiene si antialgice alternand cu

perioade fara tratament in urma caruia
pacienta a prezentat remisia bolii.
A urmat tratamentul cu metotrexat din 2010.
In 2013 sindrom de citoliza hepatica , MTX a
fost inlocuit cu leflunomid si sulfasalazina la
care pacienta a raspuns favorabil.
In oct 2014 intrerupt din proprie initiativa
tratamentul, acest lucru ducand la aparitia
poliartralgiilor si prezentarea la medic.

Examenul clinic
-Facies suferind;
-Obezitate gradul II(IMC=38);
-Onicodistrofie-degete picioare;
-Sistem muscular hipoton, hipokinetic;

Osteoarticular
-Inspectie: tumefactie la nivelul umerilor,

ariculatiilor IFP; tumefactie si lipartroza la

nivelul genunchilor.
Palpare:durere la mobilizare umeri bilateral,
genunchi bilateral, la presiune pe
articulatia RCC, modificari artrozice maini
bilateral, durere la nivelul articulatiilor IFP.
Mobilizare:cracmente genunchi si umar
bilateral.

Radiografie

Ecografie maini
-MD= tenosinovita cu proliferare sinoviala

la nivelul extensorilor. Numeroase osteofite

MCF, interfalangiene proximale si distale(24).
-MS= sinovita grad 1 cu Doppler grad 1

RCC, lichid cantitate mica, interfalangiene

proximal si MCF 2-3. Numeroase osteofite
MCF, interfalangiene proximal. Distal(2-5).

Hemoleucograma
Hemoglobina= 11 mg/dl
-Hematocrit= 32,8 mg/dl
-HEM= 26,4 mg/dl
-Sideremie= 42,4ug/dl

-Glicemie= 232mg/dl
-Trigliceride= 415mg/dl
-CRP= 10,6 mg/dl
-VSH= 59mm/h
FR=70.6UI/ml

Examenul urinii
-Sumar urina- relativ frecvente leucocite,

relativ frecvente epitelii plate, relativ

frecvente cristale de acid uric, rare hematii,
rari cilindrii hialini
Dozarea proteinelor urinare:762mg/24h

Urocultura
Proteus Mirabilis >100.000UFC/ml
Sensibil la: Amikacin, Amoxicilina+Ac

Clavulanic, Ampicilin_Sulbactam, Cefepim,

Cefotaxim, Ceftazidim, Ciprofloxacin,
Gentamicin, Imipenem, Levofloxacina,
Meropenem, Moxifloxacin, Norfloxacin,
Ofloxacin

Ecogarfia abdominal
steatoaza hepatica;
-litiaza biliara;

Teste serologice
ACPA=196.94U/ml(pozitiv)
FR=69.3UI/ml

Diagnostic pozitiv in PR
DOMENII

Afectare articulara

Serologie

Durata sinovitei
Reactantii de faza
acuta
SCOR=10(pozitiv)

CRITERII

PUNCTAJ

1 articulatie medie-mare

2-10 articulatii medii-mari

1-3 articulatii mici

4-10 articulatii mici

> 10 articulatii mici

FR, Ac-anti-CCP negativi

FR SAU Ac-anti CCP pozitivi,

cu titru > decat valoarea
normal si < de 3x limita
superioara a normalului

FR SAU Ac-anti CCP pozitivi,

cu titru > de 3x limita
superioara a normalului

< 6 saptamani

6 saptamani

VSH, CRP normale

VSH, CRP crescute

Diagnostic pozitiv
-Poliartrita reumatoida stadiul 2-3 seropozitiva,

intens activa clinic (DAS 28=5.79) si biologic.

-Gonartroza bilaterala
-Osteoporoza de etiologie multipla(secundara
PR, postmenopauza)
-Diabet zaharat tip 2 dezechilibrat
-BCI cu antecedente de IMA anterior
BRS major
-HTA grad 3 risc foarte inalt
-Litiaza biliara asimptomatica

Diagnostic diferential
1.Artroza
-redoare<30 minute
-asimetrica
-accentuarea durerii dupa effort
-lipsa FR si a sd.inflamator
-aspectul radiologic(osteofite,osteoscleroza subcondrala)
2.Guta
acidul uric in ser si urina
-cristalele de acid uric din lichidul sinovial
-diferentierea bioptica a tofilor gutosi de nodulii reumatoizi

3.Artrita dislipidemica
Diagnostic diferential bioptic intre nodulii

reumatoizi si xantoame
Xantoamele sunt papule de 1-3mm galbene
sau cu baza eritematoasa
Xantoamele apar atunci cand nivelul
TG>1000mg/dl si dispar atunci cand TG scad
sub aceasta valoare.
Xantoamele apar la nivelul fetei dorsale a
mainii,tendonul extensorilor degetelor sau la
tendonul lui Achile

Tratamentul igieno-dietetic
Mentinerea valorilor normale a :
TAS130mmHG si TAD90mmHG
Colesterolului(LDH<70mg/dl(!DZ) si

TG<150mg/dl)
Glicemiei(74-106mg/dl)
atat prin medicamente cat si prin regim
alimentar
Mentinerea greutatii corporale
optime(IMC=18,50-24,99)

Tratament medicamentos
Tratament patogenic
-Leflunomid 20 mg
-Sulfasalazina 2 g/zi
Protector gastric: Omez 20 mg

Tratament HTA:
--Enap 20 mg
-Tertensif 1,5 mg
Tratament BCI:
Aspenter 75 mg
-Metoprolol 50 mg
-Norvasc 10 mg
Tratament diabet zaharat
-Diaprel 30 mg
-Sortis 1000 mg
Tratament dislipidemie
-Lipanthyl 160 mg
-Sortis 20 mg

Inflamatia din PR si riscul

cardiovascular
Conform American College of

Rheumatology, PR dubleaza riscul de IMA.

Inflamatia reprezinta o componenta majora
a PR ,dar este asociata si cu un risc CV
major. Unele studii au aratat ca in PR are
loc si inflamatia arterelor coronare.

Ateroscleroza si PR

Inflamatia din PR altereaza nivelele de HDL

si LDL.
TNF alfa si IL6 au efecte asupra endoteliului
vascular.
IL17 acceleareaza procesul de fibroza
miocardica si a fost asociata cu SCA.
In PR,citokinele determina disfunctie
endoteliala.
Cresterea expresiei moleculelor de
adeziune determina cresterea
permeabilitatii endoteliale.

Tratamentul din PR si riscul

cardiovascular
Cresc riscul cardiovascular:
AINS
Prednison
Glucocorticoizii
Scad riscul CV:
MTX(conform Arthritis Research and

Therapy)

PR si Diabetul zaharat
Corticosteroizii au risc hiperglicemiant.
Conform studiului CARRE riscul pacientilor

cu DZ tip 2 de a dezvolta o afectare CV

este egal cu al pacientilor cu PR.
Hidroxiclorochina reduce riscul cu 77% de a
dezvolta DZ tip 2 la pacientii cu PR.
MTX creste sensibilitatea organismului la
insulina.

Recomandari
1.MTX(7.5-25mg/sapt)
-datorita scaderii riscului CV
-standardul de aur in PR
-monitorizarea transaminazelor
2.Naproxen(1g/zi)
Cel mai mic risc CV dintre toate AINS
Foarte bun antinflamator
Risc GI scazut

3.vitamina D

Vitamina D inhiba Th1 si Th17

raspunzatoare de producerea citokinelor

proinflamatorii.
In PR vit.D3 inhiba proliferarea celulara si
reduce productia limfokinelor
proinflamatoare.

3.Enbrel
Se recomanda asociat cu MTX in formele

moderat severe de PR, cat si in

monoterapie.
Reactii adverse minore: iritatie la locul
injectarii sau infectii de tract respirator.

Evolutie si prognostic
Complicatiile boli

Complicatiile
tratamentului

Osteoporoza
Nodulii
reumatoizi
Gonartroza
secundara
Neuropatia
diabetica

MTX-citoliza
hepatica,anemie
feripriva,depresi
e,
osteoporoza
AINS-citoliza
hepatica,infectii

La intreruperea tratamentului cu

Sulfasalazina si Arava au revenit

simptomele bolii.
La reluarea tratamentului ,simptomatologia
pacientei s-a ameliorat.

Sindromul inflamator si comorbiditatile

pacientei(DZ,dislipidemia,obezitatea,HTA)
cresc riscul cardiovascular(principala cauza
de mortalitate in PR).
Non-complianta pacientei la tratamentul
din PR determina o evolutie nefavorabila a
bolii accentuand morbiditatea si riscul de
mortalitate al pacientei.

VA MULTUMIM !