Prezentare de caz GUTA

Pacient in varsta de 57 ani, se interneaza prin urgenta pentru oligoartrita glezna

si genunchi stang, insotita de important deficit functional, cu debut in urma cu 3
zile, fara ameliorare la tratamentul cu AINS efectuat in ambulator.
Din APP retinem: diagnostic de guta 2010, serologie
lues(11.2012), pentru care a urmat tratament cu Penicilina.

pozitiva

pentru

Din istoricul afectiunii retinem evolutia sub forma de pusee de artrita gutoasa cu
durata de 1-3 zile, remise dupa tratament cu AINS sau Colchicina, urmate de
perioade intercritice de aproximativ o luna-o luna jumate, fara tratament
hipouricemiant.
Ex. Obiectiv la internare evidentiaza pacient cu stare generala influentata,
(VAS=100) datorita durerilor articulare , afebril, constient, cooperant, obez
(IMC=34,5), fara eziuni cutaneo-mucoase,echilibrat cardio-respirator, murmur
vezicular inasprit bilateral, TA=120/70mmHg, AV=70b/min regulat, abdomen
nedureros spontan si la palpare, suplu, mobil cu miscarile respiratorii, fara
tulburari de tranzit, fara modificari de statica vertebrala,
cu 4 articulatii
dureroase (genunchi bilateral, glezna stanga, MCF I stanga), 3 articulatii
tumefiate (genunchi stang, glezna stanga, MCF I stanga), eritem juxtaarticular,
temperatura locala crescuta.
In urma ex obiectiv imi orientez diagnosticul catre o artrita reactiva, artrita
infectioasa (manifestare in cadrul sifisului, HIV), un atac acut de guta, sau alta
artrita cu microcristale, forma palindromica a a poliartritei reumatoide.
Biologic:
usoara
anemie
normocromo-normocitara,hiposideremica,
,
hiperuricemie, sindrom biologic de inflamatie intens (VSH 5xN, PCR 52xN), FR
negativ, teste functionale hepatice, glicemie, uree, creatinina in limite normale,
modificari ale ex sumar de urina (leucociturie), Ag HBs, HIV negative, CTLF,
feritina, Uricozurie in lucru. Se calculeaza un clearance la creatinina de 80
ml/min- boala cronica de rinichi stadiul 2.
Ex lichidului sinovial.
Ecografia abdomino-pelvina exclude litiaza renala si steatoza hepatica.
Investigatiile radiologice: radiografia pulmonara: accentuare difuza a interstitiului
pulmonar bilateral, radiografia de picior: fara modificari de structura si de ax a
oaselor plantei bilateral.
In urma investigatiilor clinice si biologice, imi sustin diagnosticul de atac acut de
guta, pe antecedentele de guta, caracterele atacului acut (oligoarticular,
asimetric, debut brutal, semne de inflamatie )

In urma examenului clinic se stabileste diagnsoticul de atac acut de guta.

Conform recomandarilor EULAR, podagra este un marker specific pentru atacul acut de guta,
chiar si in absenta evidentierii cristalelor de urat in lichidul sinovial.
Pe baza urmatoarelor criterii se poate stabili diagnosticul de atac acut de guta.
The presence of characteristic urate crystals in the joint fluid, or a
tophus proved to contain urate crystals by chemical means or
polarized light microscopy, or the presence of 6 of the following
12 clinical, laboratory, and radiographic phenomena:
More than one attack of acute arthritis
Maximal inflammation developed within 1 day
Attack of monarticular arthritis
Joint redness observed
First metatarsophalangeal joint painful or swollen
Unilateral attack involving first metatarsophalangeal joint
Unilateral attack involving tarsal joint
Suspected tophus
Hyperuricemia
Asymmetric swelling within a joint (radiograph)
Subcortical cysts without erosions (radiograph)
Negative culture of joint fluid for microorganisms during attack of joint inflamation
Adapted from Wallace SL, Robinson H, Masi AT, et al: Preliminary criteria
for the classification of acute arthritis of primary gout. Arthritis Rheum 20:
895-900, 1977.

Se face diagnostic diferential cu urmatoarele afectiuni:

-

Poliartrita reumatoida- 3 puncte pe criteriile Eular/ ACR 2010 (reactanti de faza acuta,
si 1-3 articulatii mari);
Reumatismul palindromic: atacurile se remit spontan in 1-3 zile maxim, FR negativ.
Artrita indusa de cristale de apatita si cristal de oxalate de calciu-pe radiografie pot fi
vizibile depunerile de crsitalele de fosfat bazic de calciu
Guta secundara datorata scaderii excretiei renale de acid uric: boala renala pochistica,
insufienta renala, agenti toxici : etambutol, etanol, pirazinamida, ciclosporina,
cetoacidoza daibetica, cetoacidoza alcoolica, acidoza lactic.

Atacul acut de guta se caracterizeaza prin alternanta intre perioade simptomatice si perioade
fara durere. Evolutia poate fi spre guta cronica, intr-o perioada de aproximativ 10 ani la 50 %
dintre indivizi, si la 80 % dintre indivizi la 20 ani, caracterizata si prin aparitia tofilor gutosi.
Rata de formare a tofilor gutosi depinde si de gradul si durata hiperuricemiei.
Pentru preventia formarii tofilor, conform recomandarilor EULAR, valoarea uricemiei trebuie
sa fie <= 6,5 mg/dl.
In cursul internarii se instituie tratament cu glucosteroid initial i.v dexametazona 8 mg 1 fl/zi4 zile, ulterior Prednison 5 mg 4 cp/zi- 2 zile, apoi 10 mg/zi 2 zile, cu AINS 100 mg 1 cp/zi,
Colchicina 1 mg 1 cp/zi, cu ameliorea simptomatologiei si remiterea artritelor.
Tintele terapeutice in guta sunt urmatoarele:

1.remiterea atacului acut de guta cat mai prompt posibil

2. preventia recurentei atacului acut de guta
3. preventia complicatiilor determinate de depunerea cristalelor de acid uric in articulatii,
rinichi
4. tratarea factorilor de risc: hipertrigliceridemia, obezitatea, hiperglicemia.
Principalele mijloace terapeutice atacului acut de guta sunt:
1. Tratament cu Cochicina si AINS- intierea cat mai prompta a tratamentului cu
Cochicina indiferent daca este sau nu cert diagnosticul de guta, tratament cu AINS se
poate administra cand nu exista contraindicatii; in caz de contraindicatii sau lipsa de
raspuns se indica tratamentul cu corticoid.
2. Tratament hipouricemiant- nu se indica in fazele acute, ci numai dupa remiterea
atacului acut, cu scopul de a scadea acidul uric, si de a-l mentine la valori mai mici de
6,5 mg/dl doza de start este de 100 mg/zi, cu crestere la 300-400mg/zi in functie de
valoarea acidului uric, si de clearance-ul la creatinina.