Implicaţiile comorbidităţilor în

abordarea pacientului cu gută

cronică tofacee (caz clinic)
Date generale Motivele internarii
 A.L. , ♂  Artralgii articulatii mici
 58 de ani maini si picioare bilateral
 Pensionat  Redoare matinala 30 min
 Mediu rural  Lombalgie cu caracter
 Fumator 10 tigari/zi mecanic
 Neaga consum de
 Dureri in molet
etanol  Claudicatie intermitenta
Antecedente personale patologice
 Hernie de disc lombara operata L5-S1
 Hipertensiune arteriala std II
 Steatoza hepatica gr I
 Dislipidemie mixta
 Microlitiaza renala bilaterala
 Hernie gastrica transhiatala fixata intratoracic
 Istoricul bolii (I)
 2005
 Talalgii
 Artralgii antepicioare
 Rgf. bazin - Sacroiliita dr ?

Spondilartrita SSZ +
corticoterapie ?
 Istoricul bolii (II)
 2008
 Dureri antepicior
 Tumefactie antepicior bilateral
 Rx: suspiciune osteonecroza metatarsiene

Osteomielita aseptica metatarsiene II,III

stg, II dr trat. antibiotic (?)
 Examen obiectiv
 IMC 28.38
 Edeme gambiere

 Tofi (maini, coate, picioare)

 Respirator: dispnee la efort mediu

 CV: TA 140/80 mmHg
 AV=100/min, cu frecvente extresistole
supraventriculare
 Suflu sistolic mitroaortic
 Puls perieric mult diminuat la ambele pedioase
Tofi gutosi olecraniei , bursita olecraniana
Tofi gutosi tendon achilian
 Analize de laborator
 Hgb=9.8 g/dl
 Leucocite = 10.200/mm³
 neutrofilie
 Trombocite = 556.000/mm³
 CRP: 47.8mg/l
 VSH: 102 mm/h
 Fibrinogen: 492mg%
 URCA: 12.52 → 8.4mg/dl
 Colesterol total: 301mg/dl
 LDL 192mg/dl
 TG: 274mg/dl
 Sideremie: 23 μg/dl
 Glu: 107mg/dl
 ALT: 59
 AST: 37
 GGT: 848U/L → 136u/l
 Explorari imagistice
Hernie de disc antelistezis L5-S1
CT: hernie disc mediana si
intraforaminala de partea stg cu efect
compresiv asupra radacinilor nervoase.
 Paraclinic
Ecografie abdominala:
 Ficat neomogen (steatoza hepatica)
 Dismorfoza veziculara
 Microlitiaza renala bilaterala

Ecocardiografie:
 Cardiomiopatie hipertrofica neobstructiva

Eco Doppler arterial membre inferioare:

 Arteriopatie obliteranta aterosclerotica
 Paraclinic

EDS:
 hernie gastrica transhiatala mare 5 cm
(vizibila si pe Rx cord-pulmon)
 Hiperuricemie
 Tofi
 Poliartrita acuta

Artropatie Gutoasa Cronica

 Diagnostic
 Artropatie gutoasa cronica
 Lombalgie cronica discopatica
(sechele algice post HDL operat)
 Cardiomiopatie hipertrofica neobstructiva
 Hernie gastrica transhiatala giganta
 Steatoza hepatica
 HTA grII
 Arteriopatie obliteranta ambe membre inferioare
 Diagnostic diferential

 Boala prin depunere de cristale de pirofosfat de Ca:

afecteaza predominant genunchi, art. mici mana.

 Boala artrozica cu afectarea art MTF a halucelui nu

prezinta sdr inflamator nespecific.

 Artropatie psoriazica (hiperuricemie)

 Artrite infectioase
 Tratament
Colchicina HTA:
Allopurinol 100mg cu Losartan 50 mg/zi
crestere la 300 mg/zi Amlodipina 10 mg/zi

Arteriopatie obliteranta:
Esomeprazol 20mg/zi
Pentoxifilina 400mg x2
Sulfat feros 1cp/zi
 Evolutie nefavorabila
 Accentuarea ischemiei la membrul inferior
stang
 Plaga suprainfectata antepicior cu evolutie
nefavorabila dupa 1 luna de tratament
antibiotic si proceduri de chirurgie plastica.
 Necesitate amputare gamba stanga!!!
 Prognostic si evolutie
 Conditii asociate
 HTA
 Hipertrigliceridemia
 Hipercolesterolemie
 Cardiomiopatie hipertrofica nonobstructiva
 Arteriopatia obliteranta aterosclerotica (agravata de
corticoterapia)
 Anemie feripriva cronica prin microsangerari digestive
 Particularitate caz
 Intarzierea dg cu>15 ani Guta cronica
tofacee
 Interpretarea suferintei articulare initial ca
spondilartrita, osteomielita
 Imposibilitate urmarire medicatie
ambulator!!!
 Agravare pusee gutoase prin automedicatie
(diuretice!)
 HTA si guta (I)
 Studiu pilot pe 500 pacienti cu guta: s-a
observat asocierea in medie a 4
comorbiditati
 5%-10% au 7-8 conditii asociate
 Cea mai comuna comorbiditate: HTA

Pillinger MH Bull NYU Hosp Jt Dis. 2010;68(3):199-203

 HTA si guta (II)
 Hiperuricemia, chiar in absenta gutei, poate
promova direct HTA
 Studiu pe > 5500 membri ai armatei tailandeze –
a demonstrat ca prezenta hiperuricemiei este
predictor pentru cresterea TA sistolice si
diastolice
Ouppatham S,J Postgrad Med. 2008 Oct-Dec;54(4):259-62.

 Blocantele canalelor de calciu si losartanul –

efect favorabil,
 β-blocantele, diureticele, IEC, blocantii rec. ACE
non-losartan - hiperuricemie
Hyon K Choi,BMJ 2012;344:
 HTA si guta (III)
 Acidul uric solubil este o molecula biologic activa
cu potential pro-hipertensiv asupra endoteliului
vascular si rinichiului.
 efect stimulator direct asupra sist. R-A-A,
 efect inhibitor asupra sinezei NO
 efect stimulator asupra proliferarii muschiului neted cu
ingustare vasculara si vasoconstrictie
 posibile leziuni renale interstitiale si tubulare.
Sanchez-Lozada LG et al. Am J Physiol Renal Physiol. 2008 Oct;295(4):F1134-41;
Nakagawa T et al. Am J Nephrol. 2003 Jan-Feb;23(1):2-7.
Kang DHet al. Am J Nephrol. 2005 Sep-Oct;25(5):425-33.
Sanchez-Lozada LG, et al. Am J Physiol Renal Physiol. 2002 Nov;283(5):F1105-10.
 Guta, rezistenta la insulina si
obezitatea
 Sindromul metabolic se asociaza mai frecvent
cu guta
Pillinger MH Bull NYU Hosp Jt Dis. 2010;68(3):199-203

 Persoanele cu hiperuicemie pot avea o incidenta

crescuta a rezistentei la insulina (peste 35%) –
posibil prin stress oxidativ in adipocite
 Guta se asociaza cu o crestere de 35-65% a
riscului de dezvoltare a DZ tip II
 Dieta cu fructoza la sobolani se asociaza cu
hiperinsulinism, cresterea rezistentei la insulina
si obezitate (corectate prin allopurinol)
Yoo HG et al. Rheumatol Int. 2009 Dec 20; Epub ahead of print.
 BCV/uricemie
 Si in perioada intercritica pacientii cu guta prezinta sdr.
inflamator care contribuie la ateroscleroza accelerata.
 Factori risc pentru boala cardiovasculara:
 HTA
 Supraponderal
 Hipertrigliceridemia
 Hipercolesterolemie
 Nivelele crescute de acid uric sunt un factor de risc
independent pentru boala cardiovasculara (mai ales
pentru pacientii aflati deja la risc pentru boala
cardiovasculara).
Choi HK, Curhan G. Circulation. 2007 Aug21;116(8):894-900.
Ioachimescu AG et al. Arthritis Rheum. 2008 Feb;58(2):623
Teng GG, and al. Ann Rheum Dis. 2012 June ; 71(6): 924–928
 Noi agenti terapeutici
 FEBUXOSTAT - inhibitor selectiv de xantin
oxidaza (atentie patologia cardiovasculara!)

 CANAKINUMAB (Ac monoclonal anti IL1)

 ANAKINRA (IL1Ra)
 RILONACEPT(IL1Rap)

 PEGLOTICASE - uricaza pegilata

 In loc de concluzii…
 Complexitatea gutei este frecvent subestimata
 Calitatea managementului pacientului gutos este
adesea precara
 Complexitatea rezida in rata crescuta de
comorbiditati
 Hiperuicemia/guta – cauza / consecinta
comorbiditatii / ambele au o cauza comuna
Schlesinger NJ et al. Rheumatol. 2006 Oct;33(10):2050-2.
Riedel AA, et al. J Clin Rheumatol. 2004 Dec;10(6):308-14.
Pillinger MH Bull NYU Hosp Jt Dis. 2010;68(3):199-203
 Intrebari
 Q1. Ce varianta terapeutica hipouricemianta ati
alege in cazul intolerantei la Alopurinol?
 Q2. Ce tipuri de medicatie pentru atacul acut
de guta sunt de evitat in cazul acestui pacient?
 Q3. Stabiliti o schema de tratament pentru
profilaxia atacurilor acute de guta (durata, doze
de medicatie).
 Q4. Ce sfaturi dietetice trebuie sa primeasca
pacientul?
 Q5. Cum stabiliti doza optim de alopurinol pentru
acest pacient?