CEFALEEA LA COPIL

Raluca Ioana Teleanu

UMF “Carol Davila”

Spitalul Clinic de Copii “Dr.V.Gomoiu” Bucureşti
 Cefaleea la copil

 diagnostic aparent ușor, problematic/provocator mai

ales la copiii mici; sperie părinții
 abilități verbale, lingvistice → limitate
 nu pot localiza durerea
 semne non-specifice
 la copii mici - evaluarea scala durere → inutilă
 ± alte boli asociate
 De ce apare durerea?

Creierul și meningele, cu excepția durei mater de la baza creierului, nu sunt

sensibile la durere

Durerea apare prin anumite mecanisme fiziopatologice (vasodilatație,

tracțiune, inflamație, compresiune) ce acționează asupra structurilor
sensibile la durere:

Structuri intracraniene
- arterele cerebrale și durale
- dura mater de la baza creierului
- venele mari și sinusurile venoase

Structuri extracraniene
- rădăcinile cervicale C1-C3
- arterele extracraniene
- muşchii ataşaţi de scalp, țesut subcutanat, piele
- periostul, sinusurile paranazale
 CLASIFICARE. Ce tipuri de cefalee putem
întâlni la copil?

Criteriul temporal
Acută
– Acută generalizată: boli sistemice
– Acuta localizată: traumatisme, sinuzită,
otomastoidită
– Acută recurentă: migrena
•Cronică
– Cronică progresivă: tumori, hemoragii
– Cronică neprogresivă: cefalee de tensiune, cefaleea
din depresie, anxietate
 CLASIFICARE. Ce tipuri de cefalee putem
întâlni la copil?

International Classification of Headache

Disorders – ICHD ed. III (beta), 2013

• Sindroame cefalalgice primare

• Sindroame cefalalgice secundare
• Neuropatii craniene dureroase și alte
dureri faciale
• Alte tulburări cefalalgice
 CLASIFICARE – criteriul etiologic

• Cefalee primară

• Cefalee secundară

http://ihs-classification.org/en/02_klassifikation/02_teil1-2013
 CLASIFICARE – criteriul etiologic

• Cefaleea primară
– Migrena
– Cefaleea în ciorchine
“CLUSTER headache”
– Cefaleea de tensiune
– Hemicraniile paroxistice

http://ihs-classification.org/en/02_klassifikation/02_teil1-2013
 Cefaleea secundară
Cauze neamenințătoare de viață: Cauze potențial amenințătoare de
viață:
• infecțiile acute ale căilor aeriene
superioare
- infecții ale sistemului nervos central
• gripa - boli inflamatorii ale sistemului nervos
• sinuzitele central
• traumatismele craniene ușoare - tumori ale sistemului nervos central
sau complicații intracraniene ale altor
neoplazii
- afecțiuni vasculare (hemoragii
intracraniene legate sau nu de
traumatisme cranio-cerebrale severe,
disecții ale vaselor cervicale sau
intracraniene, accidente vasculare
cerebrale ischemice, tromboze venoase
cerebrale, HTA severă)
- cauze toxice/ metabolice
- disfuncții ale șunturilor ventriculo-
peritoneale
- malformații ale bazei craniului
Meduloblastom

Craniofaringiom
 HERNIERE TONSILARĂ !!!!!

IRM cerebral- tumoră de fosă posterioară

HEMATOM
SUBDURAL

HEMATOM
EXTRADURAL
Malformație
arterio-venoasă
AVC la copil
Malformaţie Chiari

Malformaţie Dandy
Walker

!!!Hidrocefalie
secundară
 Cum evaluăm un caz de cefalee la copil?

• Anamneza – istoricul bolii, APP,

AHC
• Examen DIAGNOSTIC
–clinic general
–neurologic
• Investigaţii paraclinice

TRATAMENT
ANAMNEZA-întrebări adresate copilului/parinților
etapa cea mai importantă pt. diagnostic
• Copilului:
– Când a debutat – recent sau peste 6 luni;
– Când apare? Ce anunță ca va veni durerea?
– Ce o declanșează? (alimente, școala, emoții..)
– Unde doare? Cum doare, cum e durerea (descriere)?
– Ce o agravează? Lumina, zgomot...
– Impiedică activitatea? Ce tip de activitate (învățare/joacă?)
– Durata ?
– Frecvența?
– Se asociază cu s. neurologice: parestezii, deficit motor, tulb
de vedere...
– Se asociază cu alte simptome? Greață, dureri abdominale...
– Ce o ameliorează? Somnul , analgezice...
 Copil- întrebări

Durerea este de nota....?

 Părinților:

Întrebările adresate copilului PLUS:

–Vă puteți da seama după aspectul
copilului ca îl doare capul?
» ???paloare, cearcăne,somnolenţă
–Vă îngrijorează? De ce?
–Analgezice ? Cât de frecvent???
–Cefalee în familie
»dacă au şi ei cefalee, ce caractere are
»Istoric familial de rău de mișcare
- Programul de viață
 CARACTERISTICILE DE ALARMĂ ALE CEFALEEI

• Durere severă, brusc instalată

• Debutul recent al unui sindrom cefalalgic sever
• Localizare occipitală, la un copil mai mic de 10 ani (incidență mai
mari a tumorilor de fosă craniană posterioară în această categorie de
vârstă)
• Inabilitatea copilului de a caracteriza durerea
• Durere care trezește copilul din somn, cu vărsături asociate (pot însă
lipsi la debut) – sugestive de HIC
• Evoluție progresivă
• Agravarea cefaleei în decubit dorsal și/sau în cursul manevrelor care
cresc presiunea intracraniană (tuse, strănut, întindere, manevre
Valsalva)
 EXAMENUL CLINIC GENERAL ȘI
NEUROLOGIC
– starea generală modificată  examinare f. atentă
– posturi – poziția “de ceremonial” (tumori de fosă
posterioară!)
– palparea sinusurilor, articulaţiei temporo-mandibulare,
examinarea dentiţiei
– auscultaţia craniului pentru prezenţa suflurilor intracraniane
– Măsurarea temperaturii; semne de iritație meningeală
– Măsurarea TA!!!
– Masurarea PC (! sugar)
– Ex. Nn. cranieni: strabism, ex . FO
– ? tulburări de coordonare
– ? deficit motor, chiar frust
 SEMNE DE ALARMĂ LA EXAMENUL
CLINIC

• Stare generală modificată;

• Comportament, stare de conștiență modificate, +/- febră (suspiciune :
encefalopatie, cauze diverse, inclusiv encefalită);
• Semne meningeale prezente, +/- febră (cu febră : meningită, fără febră: HSA);
• Semne de hipertensiune intracraniană prezente;
• TA > percentila 99 pentru vârstă (suspiciune: encefalopatie hipertensivă);
• Deficit al creșterii / creștere anormală, și / sau pubertate precoce / întârziată /
oprită (suspiciune : tumoră de linie mediană : ax hipofizo-hipotalamic);
• Edem papilar prezent la examinare;
• Semne neurologice de focar prezente la examenul neurologic, defecte de câmp
vizual, paralizie de NC III, NC VI, NC VII ; deficite motorii, chiar fruste
• ataxia mersului sau a membrelor.
 Ce investigații paraclinice efectuăm?

Analizele sangvine
• pot fi relevante în cazul cefaleei asociate unor infecții sistemice sau ale sistemului
nervos central
• unele analize specifice ne pot orienta asupra unor boli inflamatorii sau autoimune.
Imagistica cerebrală
• În urgență – examen CT cerebral/angio-CT cerebral
• IRM cerebral cu secvență pentru vase
Electroencefalograma
• Nu este recomandată de rutină în cefalee, ci atunci când anamneza și semnele sau
simptomele asociate ridică suspiciunea unor crize epileptice ce asociază cefalee
Puncția lombară
• Este indicată dacă anamnestic și la examenul neurologic se constată sindrom
meningeal (cefalee, vărsături, febră, semne de iritație meningeală)
!!! Anterior puncției lombare, este necesară efectuarea fundului de ochi și imagistica
cerebrală, atunci când există semne neurologice de focar sau modificări ale stării de
conștiență.
 Abordare multidisciplinară

• ECHIPA

– Neurolog pediatru
– Medic de familie
– Pediatru
– ORL
– Oftalmologie,
– Psihiatru/psiholog
– ......
– PĂRINȚII
MODELE DE CEFALEE
 MIGRENA

Afecțiune ereditară caracterizată prin:

 atacuri recurente, periodice
 separate de intervale de timp fără acuze
cefalalgice.
 cefalee deseori pulsatilă şi unilaterală
 caracter progresiv
 asociată cu greaţă, vărsături, foto-
/fonofobie,
 ± semne neurologice reversibile
 dorinţa de a dormi,
 MIGRENA – CLASIFICARE ICHD III beta
2013
1. Migrena fără aură
2. Migrena cu aură
• migrena cu aură tipică (vizuală, senzitivă sau cu tulburări ale limbajului);
• migrena cu aură de trunchi cerebral;
• migrena hemiplegică (MH) - forma familială sau MH forma sporadică ;
• migrena retiniană
3. Migrena cronică
4. Complicațiile migrenei
• status migrenosus;
• aură persistentă fără infarct
• infarct migrenos;
• criză declanșată de aura migrenoasă (migralepsie)
5. Migrena probabilă
6. Sindroame episodice care pot fi asociate cu migrena
• anomalii gastrointestinale recurente: sindromul vărsăturilor ciclice și migrena abdominală;
• vertijul paroxistic benign ;
• torticolisul paroxistic benign ;
 FACTORI PRECIPITANŢI

• emoții, stres
• foame
• lipsă de somn/ prea mult somn
• expunere prelungită la computer / TV,
lumină stralucitoare
• efortul fizic
• menstruația
• traumatisme craniene minore
• Triggeri alimentari
 MIGRENA FĂRĂ AURĂ (COMUNĂ)

• cefalee + semne vegetative  în atacuri periodice

- greaţă, vărsături, anorexie
- fotofobie, fonofobie
• localizare unilaterală (la copilul mic bilaterală), caracter
pulsatil (la copilul mai mare)/nu are caracter pulsatil (la
copilul mic)
• intensitatea cefaleei crește progresiv
• cefalee moderată /intensă, împiedica activitatea normală
• agravată de efort
• copilul cauta camera întunecată si linistită
• somnul cupează atacul
• frecvență 1-2 ori / luna , mari variații individuale
• istoric familial - migrenă
• frecvent – istoric de rău de mişcare
MIGRENA FĂRĂ AURĂ (COMUNĂ)
criterii pentru diagnostic – ICHD III beta
A. Cel puțin 5 atacuri care să îndeplinească criteriile B - D;
B. Durata atacurilor netratate sau tratate fără succes : 4–72 ore (populația
pediatrică : 2–72 ore) ;

C. Cefaleea are cel puțin 2 din următoarele 4 caracteristici:

1. localizare unilaterală;
2. pulsatilă;
3. intensitate moderată sau severă;
4. agravare de către / determină evitarea: activității fizice de rutină (mers,
urcatul scărilor).

Observații :
- copiii și adolescenții mai mici raportează mai frecvent durere bilaterală; modelul cefaleei
unilaterale apare mai târziu, la adolescenții mai mari și adulți ;
- cefaleea din migrenă este tipic localizată fronto-temporal ; localizarea occipitală este
rară în populația pediatrică, și impune precauții de diagnostic ;
- durata atacului include și perioada de somn, dacă acesta apare în cursul episodului
migrenos.

D. Pe parcursul cefaleei, cel puțin 1 din următoarele :

1. greață și / sau vărsătură ;
2. fotofobie și fonofobie.
E. Nu există alt diagnostic din clasificarea ICHD-3 care să explice mai bine
simptomatologia.
 MIGRENA CU AURĂ (CLASICĂ)

• Cefalee + semne autonome + disfuncții neurologice (aura) tranzitorii,

complet reversibile, care apar în atacuri periodice

• AURA:
TIPICĂ
– vizuală: spectru de fortificație, tuburări de vedere cu
amputarea obiectelor
- tulburări senzitive
- tulburări ale vorbirii/limbajului
ATIPICĂ
- fenomene de trunchi cerebral (dizartrie, vertij, tinitus, hipoacuzie,
diplopie, ataxie)
- fenomene motorii (deficit motor)
- fenomene retiniene (scintilații, scotoame, amauroză)

Durata aură : 5 minute -persistă maximum 1 oră  apare cefaleea

 MIGRENA CU AURĂ (CLASICĂ)
criterii pentru diagnostic – ICHD III beta

A. Cel puţin 2 atacuri care să corespundă criteriilor B și C;

B. Unul sau mai multe din următoarele simptome ale aurei, complet reversibile:

1. vizual;
2. senzitiv
3. vorbire și / sau limbaj
4. motor
5. trunchi cerebral
6. retinian
C. Cel puțin 2 din următoarele 4 caracteristici:

1. cel puțin un simptom al aurei se desfășoară gradual, ≥5 minute, și/sau 2 sau

mai multe simptome apar în succesiune
2. fiecare simptom individual al aurei durează 5 – 60 minute
3. cel puțin 1 simptom este unilateral
4. aura este acompaniată sau urmată, într-un interval de 60 minute, de cefalee

D. Nu există alt diagnostic din clasificarea ICHD-3 care să explice mai bine
simptomatologia.
 MIGRENA CRONICĂ

• episoade cefalalgice cu frecvență de peste cincisprezece zile pe

lună

• pe o perioadă de mai mult de trei luni

• cel puțin opt zile pe lună de cefalee cu caracter migrenos

 EPISOADELE PERIODICE ASOCIATE
CU MIGRENA

• sindromul vărsăturilor ciclice

• migrena abdominală

• vertijul paroxistic benign

• torticolisul paroxistic benign

 TRATAMENTUL MIGRENEI

!!! Metode nefarmacologice şi farmacologice

1. Recomandări generale pentru copil și

părinți

2. Tratamentul acut al atacului migrenos

3. Tratamentul profilactic cronic (pentru

reducerea frecvenței atacurilor)
 1. Recomandări generale

- stabilirea unor așteptări și obiective realiste, migrena fiind o

afecțiune episodică persistentă, cu evoluție ondulantă
- completarea unui jurnal cu evidența zilelor cu episoade
migrenoase
- respectarea unui program ordonat de viață, cu respectarea
orelor de mese și de somn
- practicarea unui sport și joaca în aer liber
- evitarea dispozitivelor electronice
- evitarea deshidratării și a hipoglicemiei; evitarea preparatelor
cu cofeină; evitarea factorilor declanșatori
 1.Recomandări generale

În atac:
copilul va fi sfătuit să se întindă într-o cameră întunecoasă
şi liniştită;
se va evita orice tip de stimulare senzorială;
somnul care urmează reprezintă de fapt cel mai important
tratament antimigrenos
2. Tratamentul farmacologic acut

- Ibuprofen po 7,5 -10 mg/kg/doză

– Acetaminofen po 15 mg/kg/doză
– Triptani (1,6): Sumatriptan po 25-100 mg;
Almotriptan po 12,5 mg; Zolmitriptan po 2,5 mg;
Rizatriptan po 5 – 10 mg
– Sumatriptan nazal 10-20 mg
– Antiemetice: prometazină oral 0.25 - 0.5
mg/kg/doză, la 4-6 ore; ondansetron iv sau im 0,1
mg/kg/doză

NB: medicamentele mai sus menționate se administrează precoce

față de debutul cefaleei, cu excepția triptanilor, ce nu se
administrează în aură ci doar în faza de cefalee, dacă aceasta nu a
fost ameliorată de ibuprofen sau acetaminofen.
 3. Tratamentul farmacologic cronic
(profilactic)

Tratamentul cronic nu este necesar în toate cazurile de migrenă ci în

cazurile cu atacuri severe și frecvente, ce nu răspund sau răspund cu
dificultate la tratamentul de fază acută și astfel contribuie la o
scădere semnificativă a calității vieții pacienților

–topiramat (1-3 mg/kg/zi)

–valproat de sodiu (15-30 mg/kg/zi)
–levetiracetam (20-40 mg/kg/zi)
–propranolol (0,5 - 2 mg/kg/zi)
–flunarizina (5-10 mg/zi)
–ciproheptadină (0,2-0,4 mg/kg/zi)
–amitriptilină (1 mg/kg/zi)
–suplimente de magneziu (300 – 600 mg/zi)
 Tratamentul migrenei

Pe lângă tratamentul farmacologic, în managementul migrenei

cu episoade frecvente de cefalee, ce afectează calitatea vieții
pacienților, un rol important îl are psihoterapia, în special
terapia cognitiv-comportamentală
 CEFALEEA DE TENSIUNE

Cefalee cronică neprogresivă, fără semne de alarmă, având

următoarele caracteristici, ce o diferențiază de migrenă:

• intensitate ușoară – medie

• localizare bilaterală
• durată 30 minute – până la 7 zile
• caracter nepulsatil
• nu se agravează cu efortul fizic
• poate asocia fotofobie și/sau fonofobie dar nu este asociată
cu greață sau vărsături
• nu este ameliorată de somn
• este de obicei asociată cu tulburări psiho-emoționale
 TRATAMENT

1.
CEFALEEA
Măsuri nefarmacologice
DE TENSIUNE -
-
psihoterapie, consiliere psiholgogică.
tratament
rezolvarea conflictelor psiho-emoționale individuale sau de familie prin

2. Măsuri farmacologice
- se vor evita analgezicele, mai ales atunci când cefaleea este zilnică și
persistentă
- Antidepresive, În unele cazuri : Amitriptilina