Algoritmul de evaluare si

stabilizare primara a
politraumatizatului (ATLS)

Prof. Dr. Ioana Grintescu

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Politraumatismul

 Leziuni multiple ale diferitelor regiuni

anatomice dintre care cel putin una sau o
asociere a acestora are risc vital.
(Faist)

 Din punctul de vedere al severitatii leziunii,

politrauma este definita de un scor ISS >17.
(Reto Stocker, Monitoring and treatment of trauma patient, 2000)
 Scor de severitate (ISS)
Regiuni anatomice lezate folosite in ISS Puncte AIS GRAVITATEA LEZIUNII

Cap si gat 0 Normal

1 Minora
Fata 2 Moderata
Torace
3 Severa (neamenintatoare de viata)

Foarte severa (amenintatoare de

4
viata)
5 Critica (supravietuire incerta)

Abdomen &
Viscere pelvine Scor ISS: suma patratelor celor mai mari
trei puncte AIS

Extremitati si
centura pelvina Trauma majora
ISS >17
Suprafata externa (tegument)
 Distributia trimodala a mortalitatii la
pacientii traumatici

mortalitate momentul decesului cauza decesului

leziuni complexe si severe,

50% primele 30 min.
supravietuire imposibila

hemoragii masive, incapacitatea

30% primele 4 ore de a asigura si mentine cai
aeriene libere si ventilatie adecvata

zile si saptamani Insuficiente multiple de organ,

20%
dupa trauma sepsis, embolie pulmonara

Trunkey, 1991, Scientific American; 249:28-35

 Etape in managementul pacientului
politraumatizat

Locul Departament de Sala de

Prespital
accidentului urgenta operatii
scoop & run

 Ora de aur
 Jumatatea de ora de platina
 Sfertul de ora de supraconductor
PE Pepe (Buxelles,2001)
stay & play

PRIMUM NON NOCERE!!!

Politraumatismul
Principii specifice de abordare

 Abordarea in echipa
 Ierarhizare in management si resuscitare
 Prezumtia celei mai grave leziuni
 Tratamentul leziunilor rapid letale concomitent cu diagnosticul
 Evaluare detaliata
 Monitorizare continua
 Reevaluare frecventa
 Politraumatismul
ATLS-algoritm Anticipare

Evaluare primara
MONITORIZARE CONTINUA
TRATAMENT

REEVALUARE

Ventilatie Hemodinamica

Evaluare secundara

Cap
Torace Abdomen Extrem.
Coloana

Management definitiv
Evaluarea primara - principii
 Evaluare primara
Cai aeriene (Airways) si controlul coloanei cervicale

Trauma Cai aeriene:evaluare,

cervicala? eliberare& protectie

Aspiratie
Intubatie orotraheala
Cricotiroidotomie
Traheostomie

Imobilizarea cervicale in linie

Evaluare primara
Evaluare primara
Respiratia (Breathing)

 Evaluare
 prezenta respiratiei spontane
 frecventa respiratorie
 eficienta respiratiei: cianoza, pulsoximetrie
 Controlul respiratiei daca este necesar: intubatie oro-traheala
 GCS <10 (incluzand alcoolul si drogurile)
 obstructie cai aeriene
 necesitatea sedarii sau analgeziei
 traumatism toracic asociat cu boala pulmonara cronica
 soc sever
 volet costal (anterior, peste 8 coaste)
 semne de insuficienta respiratorie
 apnee mai mult de 2-3 minute
 frecventa respiratorie 10 si >29
 paO2 60mmHg si paCO2 >55mmHg
 Evaluare primara
Respiratia (Breathing)

Miscarea paradoxala Intubatie endotraheala

Volet costal
a voletului costal Ventilatie mecanica

Matitate la percutie Acces venos si resuscitare

Hemotorax
Absenta murmurului volemica
masiv
vezicular Pleurostomie in sala de op.
Semne de hemoragie Pregatire pentru toracotomie

Pneumotorax Pansament ocluziv

“Traumatopnee”
deschis Pleurostomie

Trahee deviata
Hipersonoritate
Pneumotorax Toracocenteza de decompresie
Absenta murmurului
compresiv Pleurostomie
vezicular
Jugulare turgescente
Cianoza
Evaluare primara
Pneumothorax compresiv sufocant
 Ventilatie
RESPIRATIE
O2 100%
Leziune absenta, ineficienta,
IOT ± inductie rapida
frecventa 10-29/min
coloana cervicala?

Obstructia cailor Pneumotorax acoperirea plagii

Traumatopnee
aeriene superioare deschis drenaj toracic

IMOBILIZARE
Trahee deviata
pana la excluderea unei leziuni
Jugulare turgescente
vertebro-medulare Punctie in spatiul II ic
Cianoza Pneumotorax
pe LMC
ELIBERARE Emfizem subcutanat compresiv Drenaj toracic
-corpi straini Hipersonoritate
- secretii M.V. absent
PROTEZARE Inductie rapida
-pipa Guedel Miscari paradoxale Volet costal IOT
- IOT/INT Ventilatie controlata
- punctie cricotiroidiana
(<12 ani)
Drenaj toracic
- traheostomie (>12 ani)
Toracotomie daca
Matitate > 1500 ml rapid
M.V. absent
Hemotorax > 400 ml in prima ora
> 200 ml/ora in primele
4 ore
Evaluare primara
Circulatie

 Evaluare
 puls periferic si central
 frecventa cardiaca
 tensiunea arteriala
 timpul de reumplere capilara
 culoarea si temperatura tegumentelor
 statusul mental
 debit urinar
Evaluare primara
Circulatie

Stop cardiac ALS

 Stop cardiac la pacientul
traumatic
 Principiile ILCOR ale algoritmului de resuscitare
 Particularitati:
 Cel mai frecvent ritm de stop cardiac este
disociatia electro-mecanica (DEM)

Cautati si corectati rapid cauzele de

DEM:
hipoxie,
hipovolemie,
acidoza,
diselectrolitemie,
hipothermie,
tamponada cardiaca,
pneumotorax sufocant,
embolie pulmonara

(MooreJB, Moore EE, Trauma, 2nd edition, Appleton and Lange, 199
Evaluare primara
Circulatie

Stop cardiac ALS

Hemoragie
externa Presiune directa
masiva

Hemoragie 2 linii intravenoase

interna resucitare volemica
 Hipotensiune permisiva

 Incercarile de a normaliza tensiunea arteriala in cazurile de sangerare

necontrolata pot determina cresterea pierderilor sanguine si au un
prognostic infaust.
 In contrast, conceptul de ” hipotensiune permisiva” nu exclude terapia
cu fluide, inotrope si vasopresoare, dar evita normalizarea completa a
TA in contextul in care pierderile sanguine ar putea fi amplificate.
(Bickell WH, PepePe, New England Journal of Medicine, 1994)

 Resuscitarea hipotensiva limiteaza pierderile sanguine, determina

acidemie mai redusa si amelioreaza supravietuirea pe termen lung.
(SafarP, Capone AC, J.Am Coll Surg, 1995)

 Individualizarea unei TAM optime (TAM= 55–60 mmHg)

 Hipotensiunea permisiva trebuie evitata in :
 traumatisme craniene si medulare
 pacienti varstnici cu functie cardio-vasculara compromisa
 Evaluare primara
Circulatie

Stop cardiac ALS

Hemoragie
externa Presiune directa
masiva

Hemoragie 2 linii intravenoase

interna resucitare volemica

Pericardiocenteza
Triada Tamponada
linie i.v.
Beck cardiaca Resuscitare volemica
Evaluare primara

pericardiocenteza
 Evaluare primara
Status neurologic (Disability)

 Examenul neurologic include:

 nivelul de constienta (situatii comorbide: droguri, alcool)
 Scala AVPU (A=alert, V=verbal, P=pain, U=unresponsive)
 Glasgow Coma Scale
 pupile: dimensiune, reactivitate, simetrie
 evaluarea semnelor de focar

 “Pacientii care devin comatosi in urma unui traumatism cranio-cerebral

trebuie intubati cu controlul coloanei cervicale si transportati la CT la fel
de urgent cum pacientii cu plaga impuscata abdominala sunt
transportati la sala de operatii”
( Edward Cornwell, Emergency Medicine, Tintinalli, 1999)
Evaluare primara
Expunere

 Nici o eveluare primara nu este completa fara examinarea

intregii suprafete tegumentare si a tuturor regiunilor pentru
vizualizarea, examinarea si depistarea unor echimoze, plagi,
fracturi

 Dupa terminarea examinarii, pacientul trebuie acoperit cu paturi

pentru evitarea hipotermiei
 Monitorizare continua

Noninvaziva
Biologic
 ECG
 Grup sanguin
 AV/TA
 HLG + trombocite
 Pulsoximetrie
 EAB, acid lactic, BE
 Capnografie
 Ionograma serica si urinara
 Debit urinar
 Glicemie
 Temperatura
 Teste de coagulare
 AST, ALT, CK
 Uree, creatinina
Invaziv
 TAM (cateter arterial )
 PVC (cateter venous central)
 PAP- PCWP (Swan-Ganz)
 ICP
 Monitorizare continua
Variabile conventionale
 Presiune arteriala
 Presiune venoasa centrala Variabile macrocirculatorii
 Frecventa cardiaca  Debit cardiac
 Debit urinar  SVO2 , DO2 , VO2 , O2ER
 Status mental
 Temperatura tegumentului
 Hemoglobina / hematocrit
Variabile microcirculatorii
 Deficit de baze, gaura anionica
 Lactacidemie
 Gradient CO2 Venos / arterial
 CO2 / pH gastric intramucos
Etape terapeutice
terapie specifica

monitorizare

resuscitare

urgenta reabilitare
perioada acuta

circumstante,
transport,
semne clinice
externare
evaluare ANESTEZIE
primara
sectie deces
SPITAL
IMPACT

Chirurgie
evaluare (durata si complexitate
secundara imprevizibile) Perioada Perioada
precoce tardiva
max 30 min

ora de aur sala de operatie S.T.I.

 Evaluare secundara
Traumatism cranian
<10 GCS >10

da
Anizocorie
CT Semne de focar
Convulsii

nu

da liquoree nu
Trateaza
hipertensiuea
intracraniana Plaga Radiografii
± INTERVENTIE durala craniene

Observatie Fracturi craniene

 Evaluare secundara
Evaluati leziunea medulara
Trauma spinala • anestezie si/sau paralizie
• tonus sfincterian

Radiografii

Fractura vertebrala
si/sau leziune medulara si/sau
edem medular

Tratament steroidian: Methyl-prednisolon

• bolus: 30 mg/kgc
• 5,4 mg/kgc/h in primele 24 de ore

Tratament chirurgical pentru stabilizare

 Evaluare secundara
Traumatismul toracic

Leziuni de vase mari

Ruptura traheo- Radiografie Contuzie

bronsica toracica pulmonara

Ruptura esofagiana Contuzie

Tomografie miocardica
Leziune diafragmatica toracica

Tratament chirurgical
 Evaluare secundara
Traumatismul abdominal
Trauma Contuzia
penetranta abdominala

Hipotensiune Evisceratie Instabil hemodinamic

arteriala Pneumoperitoneu
Peritonita da nu

da nu
Echo ± Lavaj sau Peritonita
Resuscitare volemica CT sau
Echo Abd ± Lavaj Laparoscopie
peritoneal da nu

pozitiv negativ incert

Observatie Echo,CT, Laparotomie Observatie

Laparotomie laparoscopie
 Evaluare secundara
Traumatismele bazinului si ale extremitatilor
Fractura de bazin
Angiografie
pierderi sanguine Radiografie
Embolizare
de 2,5 – 3 L

Fractura de membre

Puls periferic nu Leziune vasculara

Functie nervoasa nu Leziune nervoasa Radiografii

da Sindrom de
compartiment
Interventie
Radiografii chirurgicala

Reducere ortopedica
 Stare critica

Leziuni individuale ale Raspuns sistemic: soc,SIRS

organelor si sistemelor Factori agravanti: tulburari de
traumatizate coagulare, hipotermie, acidoza

Tratament chirurgical Masuri de resuscitare

etiologic Terapie suportiva
 Obiective terapeutice

Resuscitare si mentinerea
functiilor vitale

Refacerea si mentinerea Perfuzia si oxigenarea tisulara

functiilor specifice ale
organelor si sistemelor optima
implicate in trauma

modularea SIRS - previne MODS

 Concluzii

Puncte cheie in managementul pacientrului politraumatizat

 mai putin de 30 de minute de la prezentare in UPU pana la sala

de operatii
 algoritme de evaluare primara si secundara, reevaluate, cu
recunoasterea si tratarea leziunilor cu potential letal
 evaluare, tratament si monitorizare continua
 interventii chirurgicale precoce, complexe si complete - un singur
timp anestezic
 rol de integrare terapeutica - reanimator

Algoritmele standard previn erorile !!

“Emergency is both our punishment and dignity.
It is the bondage between true people.”
Robert Mérle d’Aubigny

“Urgenta este pedeapsa dar si demnitatea noastra.

Este liantul care leaga oamenii adevarati.”
Robert Mérle d’Aubigny