Clasificarea anemiilor dupa criterii morfologice

(VEM, CHEM, frotiu sange periferic)

1. anemii MICROcitare HIPOcrome

- prin deficit de fier:
---anemie feripriva
---anemie din boli cronice
- prin deficit sinteza protoporfirina: anemii sideroblastice
- prin deficit sinteza lanturi globinice: talasemii

2. anemii NORMOcitare NORMOcrome

- pierderi prin hemoliza: anemii hemolitice (extracorpusculare, corpusculare)
- pierderi acute de sange: anemii posthemoragice
- afectarea productiei de eritrocite: anemii aplastice

3. anemii MACROcitare NORMOcrome

deficit de vit. B12/acid folic: anemii megaloblastice

Clasificare MACRO
dupa criterii MICROcitare NORMOcitare citare
morfologice:
HIPOcrome NORMOcrome NORMO
crome
Metab. Fe Metab. Prod. an.hemolitice an. an. an.
protopo lanturi posthe aplasti megalobl
Clasificare
rfirina globinic moragi ce astice
dupa mec. e ce
patologic: an. an. boli an. Talase Extraco Corpusc
feripriv cronice siderobl mii rpuscula ulare:
a astice (=anemii re
hemolitice -membra
corpuscul nopatii
are)
-enzimop
atii

-hemoglo
binopatii
Clasif. hiporegenerative regenerative hiporegenerative
d.p.d.v.
reticulocite
Clasif. hemolitice hemolitic
d.p.d.v. e
hemoliza

• Talasemiile sunt anemii hemolitice corpusculare. Sunt prezentate separat de restul anemiilor
hemolitice corpusculare deoarece sunt microcitare hipocrome, restul fiind normocitare
normocrome.
• Diferenta talasemii-hemoglobinopatii: talasemiile sunt anomalii cantitative ale sintezei
lanturilor globinei, pe cand hemoglobinopatiile sunt anomalii calitative.
I. Anemii MICROcitare HIPOcrome
Anemia feripriva

Sursa Fe alimentar: animala (carne, organe interne-ficat); vegetala: vegetale cu frunze verzi (spanac),
seminte integrale

Metabolismul Fe:

• Fe3+ este convertit la Fe2+ prin intermediul enzimei feroreductaza de la polul luminal al
enterocitelor din duoden si jejun proximal; vitamina C favorizeaza conversia Fe3+ la Fe2+;
• Fe2+ este transportat in enterocitele din duoden si jejunul proximal prin intermediul
transportorului pentru cationi divalenti DMT1;
• Fe stocat in enterocite legat de feritina sau eliberat la polul vascular prin intermediul proteinei
transportoare membranare feroportina (aflata sub controlul hormonului hepatic hepcidina);
• in plasma fierul este transportat de catre transferina (β-globulina ce poate transporta 2 ioni
fier); transferina cu fier are afinitate crescuta fata de receptori specifici, in special de pe
macrofagele din depozitele tisulare (ficat, splina, maduva hematogena) si de pe eritroblasti;
• in depozite fierul este stocat sub forma de feritina si hemosiderina.

Majoritatea fierului rezultat din distrugerea hematiilor este reciclat. Se pierde fier din descuamarea
epiteliilor (piele, epiteliu digestiv, aparat urinar).
Necesar zilnic de fier: barbati: 1mg Fe/zi ; femei varsta fertila: 2mg Fe/zi

Cauze anemii prin deficit Fe:

– aport insuficient: dieta vegetariana, neadecvata
– absorbtie deficitara: operatie de bypass gastrointestinal in ulcer gastric
– pierderi crescute: hemoragii cronice (gastrointestinale, uterine)
– nevoi crescute: sarcina, lactatie

Date de laborator:
• Anemie (Hb...) microcitara (VEM...) hipocroma (CHEM...)
• Nr. reticulocite scazut sau normal (hiporegenerativa)
• Sideremia scazuta (<50 µg/dl)
• Transferina serica crescuta (>400mg/dl), compensator scaderii sideremiei→ CTLF crescuta
• Saturatia transferinei scazuta (<30%)
• Feritina serica scazuta (<10ng/ml- patognomonic) - semnifica depozite goale de fier
Anemia din boli cronice

Cauze:
- infectii cronice supurative (tuberculoza, osteomielita, endocardita bacteriana subacuta, pielonefrita)
- boli inflamatorii cronice (poliartrita reumatoida, lupus eritematos sistemic, vasculite, b. Crohn)
- cancer

Mecanisme
– anemie ← scaderea productiei de eritropoietina din inflamatia cronica
– scaderea absorbtiei intestinale a fierului si a eliberarii fierului din depozite sub influenta
hepcidinei, a carei sinteza este stimulata de citokinele proinflamatorii IL1 si IL6 (sechestrarea
fierului in depozite)
– nivelul transferinei scade in inflamatie (proteina de faza acuta de tip negativ, a carei sinteza
scade)
– altivarea limfocitelor si macrofagelor ca raspuns la infectie, inflamatie, malignitate:
- - macrofagele activate produc lactoferina, cu mare afinitate pentru fier → mecanism de
blocare a fierului in macrofage
- - limfocitele activate elibereaza inhibitori circulanti pentru celulele eritroide progenitoare.

Date de laborator:
• Anemie (Hb...) microcitara (VEM...) hipocroma (CHEM...)
• Nr. reticulocite scazut sau normal (hiporegenerativa)
• Sideremie scazuta (<50 µg/dl) -ca in anemia feripriva
• Transferina serica scazuta, CTLF scazuta- diferit fata de anemia feripriva
• Feritina serica crescuta sau normala (fier prezent in depozite)- diferit fata de anemia feripriva

Anemiile sideroblastice
Grup de boli care au in comun defecte in sinteza protoporfirinelor care ar forma gruparea hem.

Cauze:
Congenitale: anemia sideroblastica congenitala, cu transmitere recesiva X-linkata
Dobandite idiopatice- considerate sindroame mielodisplazice, 10% evolueaza ca leucemie acuta
Dobandite secundare: asociate
– medicatiei antibiotice (izoniazida, cloramfenicol),
– intoxicatiilor cu Pb
– bolilor inflamatorii (poliartrita reumatoida), cancerului

Date de laborator:
• Anemie (Hb...) microcitara (VEM...) hipocroma (CHEM...)
• Nr. reticulocite scazut sau normal (hiporegenerativa)
• Sideremie crescuta- diferit fata de an. feripriva si de an. din boli cronice
• Transferina serica normala, CTLF normala, feritina serica normala sau crescuta
• Saturatia transferinei crescuta (exista fier in depozite si plasma, dar nu este folosit)
• Caracteristic: frotiu de maduva sanguina- prezenta de sideroblasti inelari la coloratia Perls (cu
albastru de Prusia), in proportie de >15% dintre sideroblasti
Talasemiile
Grup de patologii ce rezulta din anomalii cantitative in sinteza lanturilor globinice.

Lanturile globinice- codificate pe cromozomii 16 si 11. Exista doua gene α pe fiecare cromozom 16!

Hemoglobine din viata embrionara:

HbE Gower 1 (ζ2ε2), HbE Gower 2 (α2ε2), HbE Portland I (ζ2γ2), HbE Portland II (ζ2β2)

Hemoglobina predominanta la nou-nascut: HbF (α2γ2) >90% → inlocuita in primul an de viata de

HBA(α2β2).

Hemoglobine la varsta de adult:

HbA (α2β2): 97%
HbA2 (α2δ2): 2%
HbF (α2γ2):1%

Trasaturi comune ale talasemiilor:

• anemii (Hb...) microcitare (VEM...) hipocrome (CHEM...)- din cauza afectarii sintezei de
globina
• nr. reticulocite crescut (regenerative)
• frotiu sange periferic: anizopoikilocitoza: prezenta de microcite + celule “in semn de tras la
tinta”, platicite, eritrocite in picatura
• markeri de hemoliza (anemie hemolitica corpusculara): LDH 1,2 ↑; bilirubina totala ↑;
bilirubina indirecta ↑; clinic icter, splenomegalie
• urmare a hemolizei: sideremie ↑; saturatia transferinei ↑
• teste speciale care confirma dg: electroforeza hemoglobinei

α-talasemiile=sinteza defectuoasa cantitativ a lanturilor globinice α

Forme clinice:
a) Hidrops fetal cu HbBarts (γ4) ← lipsa totala a sintezei de lanturi α
Intrucat aproape de varsta de nou-nascut trebuie sa se sintetizeze predominant HbF (α2γ2), lipsa
sintezei lanturilor α afecteaza chiar viata intrauterina. In lipsa sintezei lanturilor α, lanturile γ se
combina sub forma HbBarts (γ4) care nu precipita in precursorii din maduva hematogena, ci precipita
in timp in hematiile adulte si duce la hemoliza in compartimentul periferic (anemie hemolitica dar nu
diseritropoietica).
HbBarts are mare afinitate pentru oxigen, dar nu il cedeaza la tesuturi-> ischemie-> metabolism
anaerob-> acidoza-> hidrops.

Clinic: Nou nascut mort sau nascut viu prematur, palid, edematiat, cu distres cardiorespirator sever la
nastere; in general deces rapid dupa nastere (1 ora) din cauza hipoxiei severe.
Date de laborator:
• anemie de intensitate variabila (Hb 4-10 g/dl)
• trasaturi comune talasemiilor (enumerate mai sus...)
• frotiu de sange periferic: anizopoikilocitoza (eritrocite de marimi si forme diferite); hipocromie
severa
• electroforeza Hb: Hb Barts ↑↑↑, HbF si HbA absente

b) α-talasemia intermedia= boala cu HbH (β4)

La nastere exista sinteza satisfacatoare de HbF (α2γ2), astfel incat aspectul nou-nascutului este in
general normal. Pana la varsta de 1 an se manifesta efectele sintezei scazute de lanturi α: clinic apar
anemie, icter, hepatosplenomegalie; 1/3 din acesti copii au defecte scheletice din cauza expansiunii
liniei rosii medulare.
Date de laborator:
• anemie (Hb...) microcitara (VEM...) hipocroma (CHEM...) de intensitate moderata (Hb 7-10
g/dl) , hemolitica (…) regenerativa (reticulocite: 5-10%)
• Electroforeza hemoglobinei: la nastere se identifica HbBarts (20-40%), restul HbA; la varsta
mai mare se identifica HbH (5-40%), restul HbA.

c) α-talasemia minor
Clinic asimptomatica; se identifica la analize hematologice de rutina, ca anemie usoara (Hb 10-11 g/dl)
microcitara (VEM ↓) hipocroma (CHEM ↓). Electroforeza Hb detecteaza la nou-nascut prezenta in
cantitate mica a HbBarts; in general la adult prezenta HbH nici nu este detectabila.

d) trasatura genetica de α-talasemie (α-talasemia trait)

Prezenta unui defect cantitativ in sinteza lanturilor α, care nu se insoteste de modificari ale starii
clinice sau analizelor uzuale de laborator. Teste genetice pot identifica precis prezenta anomaliei
(suspiciunea este ridicata de descendenta din familie cu α-talasemie).

β-talasemiile=sinteza defectuoasa cantitativ a lanturilor globinice β

Datorita faptului ca in viata intrauterina nu este activa sinteza de lanturi globinice β, boala nu se
manifesta inainte de varsta de nou-nascut, ci in primele luni de viata.
Aspect clinic: grade variate de icter, hepatosplenomegalie, afectare osoasa din cauza proliferarii
precursorilor eritrocitari.

Spre deosebire de situatia din α-talasemii, cand exista productie de hemoglobine γ4 si β4, care
precipita in hematiile adulte (patologie hemolitica), in β-talasemii se produce hemoglobina α4, care
precipita inclusiv in compartimentul central, in precursorii eritrocitari (patologie hemolitica si
diseritropoietica=eritropoieza ineficienta). Din acest motiv nici nu va fi detectata Hb α4 in sangele
periferic.

Formele clinice:
a) β-talasemia major = anemia Cooley
Aspectul clinic devine semnificativ dupa primele luni de viata:
-expansiunea maduvei hematogene prin hiperplazie eritroida marcata, afectarea cresterii osoase si
subtierea corticalei oaselor lungi si late → aspect clinic de bose frontale, facies mongoloid si
radiologic de “craniu in perie”; fracturi ale oaselor lungi
-icter, hepatosplenomegalie
-hemosideroza secundara → ciroza hepatica; miocardita
Date de laborator:
• anemie severa (Hb 2-6 g/dl) microcitara (VEM...) hipocroma (CHEM...) hemolitica (…)
regenerativa (reticulocite 5-15%, mai putin decat ar fi de asteptat intr-o anemie severa, din
cauza distrugerii in compartimentul central a precursorilor).
• Frotiu de sange periferic: anizocitoza (celule de dimensiuni diferite), prezenta de celule “in
semn de tras la tinta”
• Electroforeza Hb: HbA absenta sau f. scazuta; HbF: ~90%; HbA2: ~10%.

b) β-talasemia intermedia
Clinic asemanator cu β-talasemia major, dar simptome de mai mica intensitate.
Date de laborator:
• anemie moderata (Hb 6-9 g/dl) microcitara (VEM...) hipocroma (CHEM...) hemolitica (…)
regenerativa (reticulocite 3-10%).
• Frotiu de sange periferic: anizocitoza, prezenta de celule “in semn de tras la tinta”
 • Electroforeza Hb: HbA scazuta (~80%); HbF: ~10%; HbA2: 3-7%.

c) β-talasemia minor
Clinic asimptomatica; detectabila la analize hematologice de rutina.
Date de laborator:
• anemie usoara (Hb 10-12 g/dl) microcitara (VEM...) hipocroma (CHEM...) hemolitica (…)
regenerativa (reticulocite 3-10%).
• Frotiu de sange periferic: anizocitoza, prezenta de celule “in semn de tras la tinta”
• Electroforeza Hb: HbA scazuta; detectabile HbF si HbA2.

d) β-talasemia minima
Fara semne clinice sau uzuale de laborator; detectabila prin teste genetice.

II. Anemii NORMOcitare NORMOcrome

• Anemiile hemolitice:
Dupa mecanismul de producere:
A) Anemii hemol. EXTRACORPUSCULARE (hematii normale, aflate intr-un mediu care le
agreseaza)
1. Anemii hemolitice autoimune (AHAI)
2. Anemii hemolitice imune induse de medicamente
3. Boala hemolitica alloimuna a nou-nascutului
4. Anemii hemolitice microangiopatice si macroangiopatice
5. Anemii hemolitice induse de agenti infectiosi (ex. Malaria)
6. Hipersplenism

B) Anemii hemol. CORPUSCULARE (hematii cu defecte structurale, aflate intr-un mediu

normal)
1. membranopatii- ex. Sferocitoza ereditara
2. enzimopatii- ex. Deficit de G6PD
3. hemoglobinopatii- defect de secventa a lanturilor globinice -ex. Siclemia
(talasemiile, care sunt tot anemii hemolitice corpusculare, dar prin defect cantitativ de sinteza a
lanturilor globinice, sunt incluse la anemii MICROcitare HIPOcrome).

• Anemiile posthemoragice
• Anemiile aplastice
Anemii hemol. EXTRACORPUSCULARE:

1. Anemiile hemolitice autoimune (AHAI)

Prin prezenta de anticorpi proprii antieritrocitari, ce induc hemoliza prin 2 mecanisme:
– opsonizarea hematiilor → recunoasterea anticorpilor fixati pe hematii de catre macrofage →
fagocitoza hematiilor de catre macrofage (extravascular)
– opsonizarea hematiilor → activarea complementului pe suprafata lor, cu formarea complexului
de atac al membranei (MAC) → liza hematiilor (intravascular)

Macrofagele pot fagocita partial hematiile → eliberate in circulatie sferocite. In urma hemolizei pot
exista in circulatie si schizocite.

Clasificarea AHAI in functie de caracteristicile anticorpilor antieritrocitari: a)AHAI cu anticorpi la

cald; b)AHAI cu anticorpi la rece.

Tipul anemiei AHAI cu Ac la cald AHAI cu Ac la rece

Proportia din total 80% 20%
AHAI
Tipul Ac IgG IgM
Temperatura la care Ac 37°C Afinitate mica la temperaturi mai mari, dar
are afinitate maxima sub 37°C, afinitate maxima la temp.
apropiata de 0-5 °C
Specificitate antigenica 50% cazuri: “Rh-related” (Ac nu In general anti-oligozaharid I/i de pe
reactioneaza cu hematii Rh negativ) suprafata eritrocitelor
50% cazuri: tinta nedefinita, dar diferita
de proteinele Rh (Ac reactioneaza cu
hematii Rh negativ)

Cauze -AHAI cu Ac la cald primare - AHAI cu Ac la rece primare

(idiopatice)- fara cauza subiacenta (idiopatice)
recognoscibila
- AHAI cu Ac la cald secundare: - AHAI cu Ac la rece secundare :
- - malignitati hematologice: - - infectii cu Mycoplasma pneumoniae
leucemie limfocitara cr. (LLC); sau cu virus Epstein-Barr (EBV)
limfoame - - malignitati hematologice
- - boli sistemice autoimune-ex. lupus
eritematos sistemic (LES)

Mecanism hemoliza - Opsonizarea hematiilor si fagocitoza - Opsonizare, recunoastere de catre

de catre macrofagele splenice si (in macrofage → hemoliza extravasculara
proportie mai mica) hepatice
- Desi Ac la cald fixeaza complementul, -In principal: opsonizarea hematiilor →
mecanismul hemolizei prin intermediul fixarea complementului → liza directa,
complementului nu are un rol major in intravasculara
AHAI cu Ac la cald
Clinic Anemie, icter, splenomegalie in general • Anemie hemolitica cronica ± icter
usoare si aparute insidios • Hemoliza acuta episodica cu
hemoglobinurie, indusa de frig
In cazuri grave, in special cu debut acut, • Acrocianoza degete, nas, urechi
se asociaza tahicardie, hiperpnee, angina.
Date de laborator • Anemie usoara-medie-severa • Anemie usoara-medie (Hb 8-11
(Hb 5-11 g/dl), normocitara (VEM g/dl), normocitara (VEM normal),
normal), normocroma (CHEM normal), normocroma (CHEM normal), hemolitica
hemolitica (…), regenerativa (…), regenerativa (reticulocite ↑)
(reticulocite ↑) • Frotiu sange periferic:
• Frotiu sange periferic: pot fi observate, pe langa hematii
pot fi observate, pe langa hematii normale, sferocite (mai putine ca in AHAI
normale, sferocite si schizocite cu Ac la cald)
• Markeri hemoliza: • Markeri hemoliza:
LDH 1 si 2 ↑ LDH 1 si 2 ↑
Bilirubina totala ↑ (pana la 5 mg/dl) si Bilirubina totala ↑ si indirecta ↑
indirecta ↑ Urobilinogen urinar ↑
Urobilinogen urinar ↑ Haptoglobina serica ↓ (hemoliza
• Test Coombs direct si indirect intravasculara)
(+) • Test Coombs direct pentru
anticorpi si T. Coombs indirect (-)
(deoarece T. Coombs presupun incubare
la 37°C, temperatura la care Ac la rece au
afinitate scazuta pt. hematii)
• T. Coombs direct pt complement
(+)
• Aglutinare spontana a hematiilor
(din sange recoltat pe anticoagulant) la
temperaturi mici, reversibila prin
reincalzirea la 37°C

2. Anemii hemolitice imune induse de medicamente

Medicamentele pot fi adsorbite pe membrana eritrocitara / cuplate cu proteine carrier de pe eritrocite si
pot induce anticorpi antieritrocitari (analog pot induce si anticorpi antigranulocitari sau antiplachetari).
ex. antibiotice- penicilina, cefalosporinele

3. Boala hemolitica alloimuna a nou-nascutului

In general impotriva antigenelor membranare de grup Rh.

Mecanism: mama Rh(-) cu sot Rh(+) are o prima sarcina Rh(+). Prima sarcina decurge normal, la
nastere in mod frecvent hematii ale copilului Rh(+) intra in contact cu sangele mamei, care va dezvolta
anticorpi anti-Rh.
La o sarcina ulterioara Rh(+) anticorpii anti-Rh tip IgG ai mamei traverseaza placenta (traversarea
placentei de catre Ac tip IgG este un mecanism fiziologic de asigurare a unei aparari imune a copilului,
pana cand incepe sa dezvolte propriul sistem imun). Ac anti-Rh induc hemoliza directa la copil si
proliferare compensatorie intensa a liniei eritrocitare (eritroblastoza fetala), iar bilirubina produsa este
transportata transplacentar si metabolizata de catre mama.
Dupa nastere ficatul imatur al nou-nascutului nu poate glucuronida bilirubina (fenomen fiziologic care
explica icterul fiziologic postnatal)→in boala hemolitica alloimuna a nou-nascutului cantitatea mare de
bilirubina indirecta cu afinitate pentru structuri lipidice favorizeaza depunerea in SNC (nucleii bazali)
→ leziuni ireversibile cu aspect clinic: manifestari extrapiramidale.
(Icter+depunerea bilirubinei indirecte in nuclei bazali= icter nuclear, kernicterus)

Boala hemolitica alloimuna a nou-nascutului este produsa mai rar prin anticorpi impotriva antigenelor
de grup ABO (Ac anti-Rh sunt de tip IgG, pot traversa placenta; cei anti-ABO sunt in general de tip
IgM si nu traverseaza placenta). Rar se intalnesc cazuri in care mamele sintetizeaza Ac anti-grupA sau
B, de tip IgG, care pot traversa placenta.
4. Anemii hemolitice microangiopatice si macroangiopatice
4a) Anemii hemolitice microangiopatice
Leziuni ale hematiilor care sunt fortate sa treaca prin reteaua de plachete si fibrina (microtrombi
arteriolari), ce se formeaza intr-o varietate de situatii:
- coagulare intravasculara diseminata (CID)
- tratamente cu agenti imunosupresori / radioterapie / toxine bacteriene pot induce leziuni endoteliale si
implicit formare de microtrombi
- in purpura trombotica trombocitopenica (PTT): formare de agregate plachetare din cauza eliberarii
din plachete a multimerilor de factor von Willebrand de dimensiuni foarte mari
4b) Hemoglobinuria de mars: la soldati in mars si la alergatori exista hemoliza traumatica la nivelul
talpilor
4c) Anemia hemolitica traumatica cardiaca: la inceputurile chirurgiei cardiace cu valve artificiale a
existat fenomenul aparitiei anemiei hemolitice prin lezarea hematiilor de catre valve; in prezent valvele
din material artificial si biologic biocompatibil produc hemoliza minima.

5. Anemii hemolitice induse de agenti infectiosi (ex. Malaria)

Malaria este produsa de 4 specii de Plasmodium: vivax, falciparum, malariae si ovale.
P.falciparum poate invada eritrocite de toate varstele. In eritrocit parazitul se divide asexuat →
eritrocitul se rupe → merozoitii eliberati pot invada alte eritrocite.

6. Hipersplenism
Hipersplenism=accentuare a functiilor splenice.
Hipersplenismul se produce cand dimensiunea splinei creste 1) pe seama componentei tisulare; 2) prin
congestie vasculara → este accentuata functia de filtrare → chiar si eritrocitele normale au un tranzit
prelungit in splina si sunt distruse → anemie hemolitica

Anemii hemol. CORPUSCULARE

Membranopatii: Sferocitoza ereditara
Defecte ale unor proteine asociate membranei celulare: ankyrina, banda 3, spectrina →
1) deformabilitate scazuta a eritrocitelor; 2) forma sferica a eritrocitelor.
→ captare splenica a eritrocitelor → hemoliza intrasplenica

Date de laborator:
• anemie usoara-medie (Hb 8-11 g/dl), normocitara (VEM normal, dar spre limita inferioara de
80 fl) normocroma (CHEM normal), hemolitica (LDH 1,2 ↑, bilirubina totala si indirecta ↑)
regenerativa (reticulocite ↑)
• frotiu de sange periferic: sferocitoza (hematii sferice prezente, >15% din total)
• test de fragilitate osmotica: liza sferocitelor incepe la concentratii NaCl 0,8 g/dl, este
completa la 0,45 g/dl

Complicatii:
• criza hemolitica- asociata cu infectii virale la copii
• criza aplastica- in infectia cu Parvovirus B19, care infecteaza celulele precursoare
eritropoietice
• criza megaloblastica- asociata cu deficit B12/ac.folic
• calculi biliari bilirubinici
Anemii hemol. CORPUSCULARE
Enzimopatii: Deficitul de glucozo-6-fosfat dehidrogenaza (G6PD)

G6PD este o enzima din calea pentozo-fosfat, care genereaza NADPH; NADPH este necesar
mentinerii unui nivel adecvat de glutation redus, care este folosit pentru a neutraliza radicalii liberi ce
ar genera leziuni oxidative celulare.
Functionarea defectuoasa a G6PD duce la formarea de corpi Heinz (particule de Hb si proteine
celulare denaturate) in prezenta radicalilor liberi oxidanti. Hematiile cu corpi Heinz traverseaza splina
cu dificultate, fiind eliminate din circulatie.
Deoarece gena pt. G6PD se gaseste pe cromozomul X (patologie X-linkata), in general defectul se
manifesta la barbati, iar femeile sunt purtatoare.

Forme clinice posibile:

- asimptomatic, cu exceptia unor episoade de hemoliza acuta induse de expunerea la agenti oxidanti
- anemie cronica cu episoade de hemoliza acuta induse de factori precipitanti

Substante inductoare ale episoadelor de hemoliza acuta: medicamente (aspirina, cloramfenicol,

sulfonamide), fasole Vicia Fava (→ denumirea bolii: “favism”), infectii bacteriene si virale.

Date de laborator:
• anemie de intensitate variabila, normocitara (VEM normal) normocroma (CHEM normal)
hemolitica (LDH1,2 ↑, bilirubina indirecta ↑) regenerativa (reticulocite ↑)
• test special: determinarea activitatii enzimei G6PD (↓)

Anemii hemol. CORPUSCULARE

Hemoglobinopatii: Siclemia=Drepanocitoza
O substitutie de 1 baza nucleotidica (timidina → adenina) in una din genele pentru lanturi β globinice
duce la substitutia unui aminoacid (ac. glutamic → valina) in pozitia 6 din lantul β, mutatie
responsabila de modificarea stabilitatii moleculare si solubilitatii hemoglobinei.
Deoxigenarea HbS favorizeaza formarea de agregate de hemoglobina care determina forma de secera a
celulei; reoxigenarea determina dezasamblarea agregatelor si revenirea hematiei la forma discoidala
flexibila. Siclizarea si desiclizarea repetata determina modificari la nivelul membranei celulare →
siclizare ireversibila.

Hb mutanta se numeste HbS. Are tendinta de a precipita in conditii de hipoxie:

-altitudini inalte
-staza vasculara
-temperaturi scazute (→ vasoconstrictie → hipoxie locala)
-acidoza
-infectii respiratorii
Proportia de HbS din sange depinde de starea de homozigot-heterozigot pt. mutatie (homozigot:
HbS>80% din total Hb; heterozigot: HbS<50% din total Hb)
Date de laborator:
• anemie usoara, medie sau severa (Hb 5-11 g/dl), normocitara (VEM normal) normocroma
(CHEM normal), hemolitica (LDH1,2 ↑, bilirubina totala si indirecta ↑) regenerativa (reticulocite ↑)
• Frotiu de sange periferic: drepanocite prezente (hematii sub forma de secera)
• Electroforeza hemoglobinei: identificata prezenta HbS (homozigot: HbS>80% din total Hb;
heterozigot: HbS<50% din total Hb)
• Rezistenta osmotica crescuta
• Test patognomonic- testul de siclizare
 Complicatii:
• criza vasoocluziva- cel mai frecvent semn clinic al siclemiei; poate avea orice sediu: oase,
torace, abdomen, SNC (stroke).
Din cauza infaŕctelor splenice repetate, dupa varsta de 6-8 ani splina devine mica si nefunctionala
(autosplenectomie).
• criza de sechestrare: sechestrarea acuta masiva a eritrocitelor, in special in splina, poate duce
la copii la soc hipovolemic si insuficenta cardiaca.

Siclemia este mai frecventa in zone geografice unde este endemica malaria, deoarece malaria
reprezinta un factor de selectie pozitiv (persoanele cu siclemie sunt mai rezistente la infectia cu
Plasmodium, care nu se dezvolta in drepanocite).

(II. Anemii NORMOcitare NORMOcrome)

Anemiile posthemoragice
Modificarile compozitiei sanguine dupa hemoragie acuta:
1) minute: hemoconcentratie !← mobilizarea depozitelor sanguine (ficat, splina)
2) 1 ora: trombocitoza (pana la 800 000/mm3) ← mobilizarea trombocitelor marginale
3) 6 ore: leucocitoza (15 000- 20 000/mm3)
4) 12-48 ore: hemodilutie (scade hematocritul)!← mobilizarea albuminelor si lichidului
extracelular
5) 3-4 zile: reticulocitoza ← incepe sa se observe raspunsul maduvei hematogene la sinteza
crescuta de eritropoietina (sinteza Epo creste imediat dupa producerea hemoragiei, dar maturarea
precursorilor eritrocitari dureaza zile); reticulocitoza maxima apare dupa 8-10 zile de la hemoragie-
in general reticulocite 8-10%.
Date de laborator: in functie de timpul scurs de la producerea hemoragiei acute.

(II. Anemii NORMOcitare NORMOcrome)

Anemiile aplastice
=anemii cauzate de productia scazuta a precursorilor eritrocitari in maduva hematogena
Anemia poate fi izolata sau parte din tabloul unei pancitopenii in cadrul aplaziei medulare globale
(anemie + granulocitopenie + trombocitopenie)

Clasificare etiologica anemii aplastice:

1. dobandite
• substante chimice: benzen, hidrocarburi clorurate, compusi organofosforici
• medicamente: cloramfenicol, saruri de Au, penicilamina
• iradiere
• infectii virale
• boli autoimune-ex. poliartrita reumatoida, lupus eritematos sistemic
2. ereditare
Anemia Fanconi- boala genetica cu aspect clinic complex, inclusiv pancitopenie
Anemia Blackfan-Diamond- aplazie cronica pura de linie eritroida
3. idiopatice- pana la 65% din cazuri

Date de laborator:
• anemie normocitara (VEM normal) normocroma (CHEM normal) hiporegenerativa
(reticulocite <1%, uneori spre zero), nehemolitica
• frecvent pancitopenie
• frotiu de maduva hematogena tipic: spatii lipidice goale, relativ putine celule hematopoietice.
 III. Anemii MACROcitare NORMOcrome
Anemiile megaloblastice
=anemii cauzate, cel mai frecvent, de deficit de B12 sau acid folic.
Mecanismul de producere: afectarea sintezei ADN.
Vitamina B12 are doua forme active metabolic: metilcobalamina si adenozilcobalamina.
Rolurile vitaminei B12:
– metilcobalamina este necesara pentru activarea acidului folic (vitamina B9); acidul folic este
necesar pentru conversia deoxi-uridin-monofosfat (dUMP) la deoxi-timidin-monofosfat
(dTMP) (apoi dTMP este transformat in dTTP, folosit in sinteza ADN)
– metilcobalamina este necesara pentru sinteza metioninei, care este folosita in metilarea
acizilor nucleici, in metilarea fosfolipidelor din teaca de mielina si sinteza
neurotransmitatorilor
– adenozilcobalamina este cofactor in sinteza protoporfirinei IX → sinteza hemului

Patologia indusa de deficitul B12/ac. folic

Lipsa B12 induce:
- inhibarea sintezei ADN
In celulele deficiente in acid folic activ, in sinteza ADN este folosit dUTP in loc de dTTP, ceea ce duce
la intarzierea maturarii nucleului (ciclul celular nu progreseaza de la stadiul G2 la M) → asincronism
de maturatie nucleo-citoplasmatic: citoplasma matura, nucleu tanar.
Cele mai afectate tesuturi sunt cele cu turnover rapid: maduva hematopoietica (toate liniile celulare, in
special linia eritroida), mucoasele gastrointestinala si genitourinara.
La nivelul maduvei hematopoietice defectul in sinteza ADN se traduce prin eritropoieza ineficienta
(hiperplazie eritroida de tip megaloblastic=”maduva albastra” la coloratia Giemsa si hemoliza centrala-
in periferie se gasesc putine reticulocite) = anemie megaloblastica.
In maduva hematogena se gasesc si multi sideroblasti pentru ca vitamina B12 este necesara si pentru
sinteza porfirinelor!
Sunt afectati si precursorii liniei granulocitare → precursori de talie giganta in maduva hematogena si
granulocite cu nuclei hipersegmentati in periferie.
Pe seria trombocitara: megacariocite de talie mare cu nucleu hiperlobulat.
- manifestari neurologice

Metabolismul B12 (cobalamina)

Sursa alimentara de vit. B12: animala (organe parenchimatoase- ficat >10μg B12/100g; muschi;
lactate; oua; peste)
(organismele superioare nu detin mecanismul enzimatic pentru producerea B12; unele bacterii colonice
pot produce B12 la om, dar sinteza are loc in colon, unde nu se absoarbe, sediul absorbtiei B12 fiind
ileonul; mamiferele ierbivore ruminante pot absorbi B12 produs de bacteriile ingerate o data cu iarba)
Necesar zilnic: 1-5 μg B12.
Depozite hepatice: 3-5 mg (de ~1000 ori necesarul zilnic → lipa de aport se manifesta clinic dupa ani).
Pierderi: urinare (>7% din B12 din dieta), fecale, epiteliale.
Absorbtia B12:
– in stomac are loc digestia peptica la pH acid a proteinelor, cu eliberarea B12 si legare de
proteina R (haptocorrina); tot in ficat se secreta factorul intrinsec, de catre celulele parietale
– in duoden (pH alcalin) proteazele pancreatice digera proteina R, iar B12 se leaga de factorul
intrinsec
– in ileon complexul factor intrinsec-B12 este recunoscut de receptorul cubulina de pe celulele
epiteliale si internalizat (in absenta factorului intrinsec doar 2% din B12 ingerata este absorbita;
in prezenta FI, 70% este absorbita)
– B12 absorbita este legata de transportori plasmatici (transcobalamina II) si transportata catre
tesuturi
Deficitul de cobalamina:
1. aport scazut
1.1 deficit dietar de B12: dieta vegana (vegetariana, fara consum de lactate sau oua); copii
hraniti la san de mame vegane
1.2 absorbtie deficitara
a) deficit de factor intrinsec in boli autoimune cu anticorpi anti-celule parietale si anti-factor
intrinsec; denumiri: anemie pernicioasa; anemie Biermer; anemie Addison-Biermer
b) sindroame de gastrectomie (inlatura sursa de factor intrinsec) → in ani de zile dezvolta deficit B12
c) sindrom Zollinger-Ellison: tumora secretanta de gastrina, cu localizare in general pancreatica →
gastrina strimuleaza secretia gastrica → ulcer sever + acidificarea continutului duodenal → nu mai pot
actiona proteazele alcaline pancreatice → nu mai este digerata proteina R → B12 nu mai poate fi
captata de factorul intrinsec
d) boli intestinale:
- rezectii extensive ileale
- efectul deficitului de B12 insusi (atrofia mucoasei intestinale, prin care ar trebui sa se absoarba B12)
- sprue tropical sau non-tropical
e) sindromul de “ansa oarba” : staza in anse ileale (cauze: 1) leziuni anatomice- stricturi, diverticuli,
anastomoze, anse oarbe postchirurgical; 2) motilitate scazuta local- scleroderma, amiloidoza) → are
loc colonizarea ansei ileale cu bacterii colonice, dintre care unele pot competitiona cu organismul pt.
consumul B12.
f) infestarea cu Diphyllobotrium latum (vierme lat ce paraziteaza pestele; poate coloniza intestinul
uman in urma ingestiei pestelui slab preparat termic; competitioneaza cu absorbtia B12)
g) insuficenta pancreatica exocrina (deficit de proteaze pancreatice care sa digere proteina R si sa
permita cuplarea B12 cu factorul intrinsec)
2. consum crescut- anemii hemolitice cronice; cancer

Metabolismul acidului folic

Surse de acid folic: vegetale (spanac, laptuci, broccoli; seminte; fructe- banane, lamai); drojdie;
ciuperci; produse animale.
Necesar zilnic: 50 μg; Depozite: 8-20 mg → depozitele se epuizeaza in sute de zile de lipsa folati
Pierderi: urina, fecale, descuamare epiteliala
Absorbtie: in duoden si jejun

Deficit de acid folic:

1. aport scazut
1.1 absenta din dieta:
- copii hraniti cu lapte de capra (deficitar in ac.folic);
- subiecti malnutriti- in varsta, saraci, alcoolici (alcoolul interfereaza in mod direct cu
metabolismul ac. folic)
1.2 absorbtie deficitara
- sprue nontropical – boala celiaca la copii (sensibilitate la gluten; eliminarea glutenului din
alimentatie amelioreaza simptomatologia)
- sprue tropical- etiologie necunoscuta; probabil infectioasa bacteriana, deoarece raspunde la
tratament antibiotic.
2. necesar crescut - sarcina, lactatie, anemii hemolitice cronice, hemodializa (se pierde ac. folic
in cadrul dializei), copii prematuri
Date de laborator:
• Hemoleucograma:
- anemie macrocitara (VEM intre 100-150 fl) hiporegenerativa (reticulocite ↓)
- neutropenie si trombocitopenie
• Biochimie sanguina:
- sideremia si feritina serica ↑
- LDH1,2 ↑ (hemoliza)
• Frotiu de sange periferic:
- prezenta de eritrocite mari, ovale= macroovalocitoza
- numar scazut de reticulocite
- in cazuri severe se pot observa si in sangele periferic precursori eritrocitari nucleati, de
dimensiuni mari (megaloblasti)
- granulocite cu nucleu hipersegmentat
• Frotiu de maduva hematogena
- transformare megaloblastica, in special pe linia eritropoietica
- sideroblasti in numar mare, care au in citoplasma un numar mare de granule ce contin fier
• Teste speciale pentru vitamina B12 si acid folic (determinare concentratie serica, test Schilling)
Anemie feripriva- glosita (atrofia mucoasei
linguale) si cheilita angulara

Anemie feripriva- hipocromie (prezenta de

anulocite) pe frotiu de sange periferic

Anemia Cooley (β-talasemia majora)- aspect Anemia Cooley -aspect radiologic al oaselor
clinic: bose frontale, facies mongoloid calotei craniene: “margine in perie”
Maria Sklodowska Curie- decedata cu anemie
aplastica din cauza expunerii la izotopi radioactivi

Anemie hemolitica cu anticorpi la rece- gangrena

Anemie pernicioasa: glosita Hunter

Anemie megaloblastica- prezenta de granulocite
hipersegmentate si de macroovalocite pe frotiul de
sange periferic