Capitolul 2.

ANESTEZIA GENERALĂ ȘI LOCO-REGIONALĂ

Dana Tomescu, Mihai Popescu

La momentul actual orice pacient supus unei intervenții chirurgicale trebuie să primească
o formă de anestezie, generală sau loco-regională, în concordanță cu amploarea intervenției
chirurgicale. Mai mult de atât, datorită faptului că din ce în ce mai mulți pacienți sunt supuși unor
investigații diagnostice invazive (endoscopie, colonoscopie etc.) sau tera-peutice minim-invazive
(colangio-pancreatografie retrogradă endoscopică, radiologie interven-țională, colposcopie etc.),
medicul anestezist trebuie să ofere anestezierea în siguranță a acestor pacienți în afara blocului
operator. Tipul de anestezie trebuie ales în funcție de particularitatea pacientului și intervenția
chirurgicală, dar trebuie ținut cont și de preferința pacienților.

Analgo-sedarea
Evaluarea preanestezică a pacienților care urmează a fi supuși unor proceduri
diagnostice invazive sau intervenționale minim invazive urmează aceleași rigori ca în cazul
anesteziei generale și vor fi detaliate în subcapitolul respectiv. Monitorizarea standard
obligatorie constă în urmărirea continuă a traseului EKG, pulsoximetrie, frecvență respiratorie
și tensiune arterială pe întreaga durată a procedurii.
Analgezia periprocedurală se realizează frecvent prin asocierea a două anti-inflama-
toare non-steroidiene (AINS): exemplu paracetamol perfuzabil 1 g și ketoprofen 150 mg. De
asemenea în cazul procedurilor terapeutice minim-invazive se poate administra o doză mică
de opioid: fentanil 0,1 mg sau petidină 1020 mg intravenos/intramuscular. Pentru continuarea
analgeziei postprocedurale se poate administra paracetamol perfuzabil 1 g la 12 ore sau
diclofenac perfuzabil 18,75 mg la 12 ore.
Sedarea periprocedurală este esențială în cazul copiilor sau a pacienților anxioși ce nu pot
menține poziția impusă de procedură pe întreaga perioadă a acesteia. Se recomandă administrarea
de bezodiazepină (midazolam 1-2 mg iv) preprocedural pentru efectul său anxiolitic și amnezia
anterogradă asociată acestei clase de hipnotice. Daca este necesar se poate recurge la
administrarea de propofol în doze bolus de 0,25-0,5 mg/kg pe întreaga durată a procedurii. În
cazul procedurilor diagnostice (endoscopie digestivă) care nu presupun un grad ridicat de
discomfort periprocedural se poate opta doar pentru sedarea pacientului cu propofol.

Anestezia generală
Anestezia generală (AG) reprezintă o modalitate anestezică ce cuprinde întreaga triadă
anestezică: analgezie, hipnoză și relaxare musculară. Din punct de vedere al tehnicii
anestezice, AG cuprinde evaluarea și pregătirea pre-anestezică a pacientului, anestezia
propriu-zisă și îngrijirea post-anestezică.
1. Evaluarea și pregătirea pre-anestezică
Consultul preanestezic constă în evaluarea statusului clinic actual al pacientului,
identificarea principalelor antecedente personale patologice și a tratamentului cronic urmat de
pacient, evaluarea căii respiratorii și cuantificarea riscului anestezic. Este de asemenea
esențială identificarea antecedentelor anestezice (intubația dificilă, șoc anafilactic) și a

13
istoricului de alergii medicamentoase. Consultul preanestezic se încheie cu un examen clinic
general pe aparate și sisteme.
Evaluarea căii aeriene. Datorită faptului că AG asociază cel mai frecvent folosirea blo-
cantelor neuro-musculare și intubația oro-traheală, evaluarea căii aeriene și identificarea pacien-
ților cu risc crescut de intubație dificilă este esențial. Factorii de risc generali ce ridică o suspi-
ciune înaltă de cale aeriană dificilă sunt: pacienții obezi, cu gât gros; pieptul lat; retrognație,
arsurile și traumele faciale, antecedente chirurgicale în sfera ORL. Factorii de risc identificați la
examenul clinic ce ridică suspiciunea căii aeriene dificile sunt: distanță mai mică de trei degete de
la falcă la gât; falca mai îngustă de 3 degete și o deschidere a gurii sub 2 degete.
Două scoruri au fost elaborate pentru preconizarea dificultății intubației: scorul
Mallampati (indicăm pacientului să deschidă gura și se evaluează vizualizarea orofaringelui)
și scorul Cormach obținut la examinarea laringoscopică directă în momentul protezării căilor
respiratorii (figura 1, tabel 1). În 99% din cazuri un scor Mallampati 1 asociază un scor
Cormach 1 și deci o intubație ușoară, în 99% din cazuri un scor Mallampati 4 asociază un scor
Cormach 3 sau 4 și deci o intubație dificilă.

Figura 1. Clasificarea Mallampati

și Cormach

Tabelul 1. Clasificarea Mallampati și Cormach

Clasa Mallampati Cormach
I Se vizualizează pilierii, palatul moale și uvula Se văd corzile vocale
II Se vizualizează pilierii și palatul moale dar Corzile vocale se vizualizează
uvula este ascunsă sub baza limbii parțial
III Se vede doar palatul moale Se vizualizeză doar epiglota
IV Nu se vede nici palatul moale Nu se vizualizează epiglota

Evaluarea funcției cardio-vasculare. Datorită îmbătrânirii populației, din ce în ce mai

mulți pacienți ce se prezintă pentru intervenții chirurgicale au patologii cardio-vasculare
complexe. Evaluarea funcției cardio-vasculare este reglementată de Ghidul Societății
Europene de Anestezie în colaborare cu Societatea Europeană de Cardiologie. Pacienții cu un
risc crescut de evenimente adverse cardiace în perioada perioperatorie sunt pacienții cu:
istoric de boală cardiacă ischemică, insuficiență cardiacă, boală cerebro-vasculară, diabet
zaharat, insuficiența renală cronică.
Riscul cardiovascular asociat chirurgiei non-cardiace este cel mai mare în primele 6
săptămâni post infarct miocardic acut. Ghidul european recomandă menținerea

14
perioperatorie a terapiei antiagregante dacă a fost implantat un stent bare-metal pentru cel
puțin o lună sau dacă a fost implantat un stent farmaco-activ pentru cel puțin 12 luni. În
chirurgia electivă se recomandă amânarea intervențiilor chirurgicale pentru 6 luni post
implantare de stenturi bare-metal și minim 3 luni pentru stenturile farmaco-active.
Evaluarea rezervei funcționale în cazul pacienților cu boală cardiacă ischemică sau
insuficiență cardiacă este realizată prin calcularea echivalenților metabolici (MET). Pacienții
care prezintă peste 4 METs au un risc cardiovascular inferior celor cu capacitate redusă la
efort fizic (sub 4 METs) – tabelul 2.

Tabelul 2. Evaluarea rezervei funcționale cardio-vasculare prin echivalenți metabolici

METs Prezentare clinică
1 Poate desfășura activități zilnice minime cu privire la propria persoana
(alimentație, îmbrăcare, utilizarea toaletei)
1–4 Poate urca un etaj pe scări sau poate merge pe o suprafață plană pentru mai
mult de 500 metri
4 – 10 Poate efectua activități zilnice solicitante (muta mobilă sau obiecte grele) sau
poate urca cel puțin două etaje pe scări
Peste 10 Poate participa la sporturi solicitante petrcum înot, tenis, ski

Din punct de vedere al medicației cronice se recomandă continuarea medicamentelor

cardio-vasculare. Studii recente au demonstrat faptul că terapia beta-blocantă perioperator
scade riscul de evenimente adverse cardiovasculare. Deasemenea se recomandă continuarea
terapiei antiagregante cu aspirină în special la pacienții cu risc crescut de tromboze arteriale.
Antiagregantele noi (ex Clopidogrel) și anticoagulantele se vor întrerupe în perioada
preoperatorie conform proprietăților farmacodinamice (timp de înjumătățire) și vor fi
inlocuite cu heparină nefracționată sau heparină cu greutate moleculară mică în doză
terapeutică. În cazuri speciale, în care riscul cardiovascular este foarte mare se poate decide
continuarea terapiei antiagregante până în preziua intervenției chirurgicale.
Evaluarea funcției respiratorii. Datorită faptului că AG presupune ventilația mecanică
a pacientului pe durata intervenției chirurgicale și uneori și în perioada postoperatorie, este
esențială o examinare atentă a funcției respiratorii. Se recomandă efectuarea radiografiei
toracice la pacienții cu patologie respiratorie sau la cei cu examenul clinic modificat
(suspiciune de pneumonii, pleurezii etc). De asemenea, în cazul pacienților supuși chirurgiei
toracice sau cei cu afectare pulmonară pre-existentă severă (astm bronțic, bronhopneumopatie
cronică obstructivă) evaluarea spirometrică a rezervei funcționale pulmonare este esențială. Se
recomandă continuarea perioperatorie a terapiei bronhodilatatoare.
Evaluarea funcției digestive. Cel mai mare risc anestezic îl prezintă pacienții cu
”stomac plin”. În acest grup de pacienți intra cei cu ocluzii intestinale (în special înalte),
pacienții politraumatizați, cei cu intervenții chirurgicale în urgență, gravida și pacienții cu
presiune intra-abdominală crescută. În cazul acestor pacienți se aplică o schemă rapidă de
inducție anestezică pentru a minimaliza riscul de vărsătură și pneumonie de aspirație.
Pacienții cu afecțiuni hepatice prezintă un risc crescut de sângerare intraoperatorie iar
medicația trebuie utilizată cu precauție din cauza alterării funcțiilor de metabolizare și
detoxificare ale ficatului. Se recomandă investigarea detaliată a hemostazei și corectarea unor

15
coagulopatii severe. Datorită faptului că testele standard de coagulare (INR, PT, aPTT)
frecvent supra-estimează severitatea coagulopatiei cirotice, hemoliza se evaluează cu ajutorul
tromboelastometriei rotaționale.
Evaluarea funcției neurologice. Pacienții cu antecedente de accident ischemic cerebral
prezintă risc crescut de ischemie cerebrală perioperatorie. Din aceste motive este recomandat
un examen neurologic complet iar, în cazul celor cu risc crescut, completarea examenelor
paraclinice cu doppler vascular de vase cervico-vertebrale. Datorită interacțiunilor
medicamentoase se recomandă consultarea unui medic psihiatru în cazul pacienților cu terapie
anti-psihotică, în special cu inhibitori de monoaminoxidază, și întreruperea acestora cu cel
puțin două săptămâni înaintea intervenției chirurgicale.
Riscul anestezic. Evaluarea riscului anestezic este componentă esențială a examenului
preanestezic al pacientului. Cel mai utilizat este scorul elaborat de Societatea Americană de
Anestezie ( Scorul ASA) care incadreazaă pacienții în 5 categorii de risc de mortalitate
perioperatorie în functie de patologia asociată. Este important de reținut faptul că și o
anestezie la un pacient fără patologie pre-existentă comportă un risc de mortalitate
perioperatorie de 0.1% (tabelul 3) iar pacienții supuși unor intervenții chirurgicale în urgență
prezintă un risc suplimentar.

Tabelul 3. Scorul ASA de evaluare a riscului anestezic

Clasa de risc Definiție Mortalitate
I Pacienți sănătoși, fără co-morbidități 0,1%
II Pacienți cu boală sistemică ușoară 0,2%
III Pacienți cu boală sistemică severă dar fără incapacitare 1,8%
IV Pacienți cu boală sistemică severă care incapacitează activitatea 7,8%
fizică și reprezintă o amenințare constantă asupra supraviețuirii
V Pacient muribund care se presupune că nu va supraviețui 24 de 9,1%
ore indiferent de intervenția chirurgicală
VI Pacientul aflat în moarte cerebrală -
E – se adaugă oricărei clase de risc dacă intervenția chirurgicală este efectuată în urgență

În afară de examinarea pre-anestezică, medicul anestezist, în colaborare cu chirurgul,

trebuie să stabilească momentul optim al intervenției chirurgicale. Intervențiile chirurgicale
elective pot fi amânate pentru un interval variabil de timp dacă consultul preanestezic a
identificat decompensări acute ale unor suferințe cronice sau alte patologii potențial
reversibile (de exemplu o infecție acută a căilor respiratorii) ce pot crește riscul anestezic al
pacientului. Pe de altă parte, exista o serie de urgențe chirurgicale care nu pot suferi amânare
(exemplu abdomenul acut, șocul hemoragic) chiar daca exista o condiție patologica care
agravează situația, deoarece fără operație riscul de deces este de 100%.

2. Anestezia generală propiu-zisă

Anestezia generală propriu zisă prezintă următoarele etape: premedicația (nu este obliga-
torie dar este recomandată), inducția, menținerea și trezirea din anestezie. Clasic anestezia
generală este comparată cu zborul unui avion. La fel ca în cazul acestuia, cele mai multe compli-
cații pot apărea la inducția anesteziei (”decolare”) sau la trezirea din anestezie (”aterizare”).

16
 Premedicația. Principalul rol al premedicației este de a scădea nivelul de anxietate al
pacientului. Acest lucru poate fi realizat atât prin asigurarea verbală a acestuia cu ocazia
consultului pre-anestezic dar și prin mijloace farmacologice (benzodiazepinele fiind cea mai
frecventă clasă de sedativ-hipnotice folosite). Premedicația farmacologică poate fi omisă în
anumite circumstanțe cum ar fi urgențele chirurgicale.
De asemenea, un alt rol al premedicației este scăderea riscului de pneumonie de
aspirație. Acest lucru poate fi realizat prin administrarea preoperatorie a unui blocant de
receptori H2 sau un inhibitor de pompă de protoni în vederea creșterii pH-ului sucului gastric.
La pacienții considerați că au ”stomac plin” se poate administra un antagonist de dopamină
(exemplu metoclopramid) pentru creșterea motilității gastrice și pentru a grăbi golirea
stomacului. Ghidurile actuale recomandă un post de minim 2 ore pentru lichide clare și 6 ore
pentru solide înaintea anesteziei.
Inducția anesteziei. Inducția anesteziei generale presupune adormirea pacientului și
administrarea unor medicamente ce facilitează protezarea căilor respiratorii. În cazul copiilor
și a pacienților cu fobie de ac se preferă inducția inhalatorie, prin administrarea unui anestezic
volatil (la momentul actual singurul utilizat este sevofluranul) cu ajutorul aparatului de
anestezie. Anestezicul este livrat prin intermediul unei măști faciale aplicate etanș pe fața
pacientului figura 1).
Cel mai frecvent inducția anestezică este realizată cu ajutorul unei combinații de agenți
farmacologici administrați intravenos. Această combinație include: un sedativ-hipnotic
(pentru a induce pierderea stării de conștiență), un opioid (pentru cuparea reflexelor simpatice
asociate laringoscopiei) și un blocant neuro-muscular (pentru favorizarea protezării căilor
respiratorii). Cel mai utilizat agent hipnotic este reprezentat de propofol, datorită timpului
scurt în care induce pierderea stării de conștiență. O atenție sporită în utilizarea propofolului
trebuie avută în cazul pacienților cu boală cardio-vasculară sau cei hipovolemici datorită
hipotensiunii secundare administrării unor doze de inducție (1-2 mg/kg). Un alt efect nedorit
secundar administrării de propofol este reprezentat de durerea la locul de injectare. Acest
lucru poate fi evitat prin adăugarea în seringa de propofol a unei cantități mici de xilină 1%.
Pentru realizarea somnului anestezic se pot utiliza benzodiazepine (midazolam), barbiturice
(thiopental sodic) sau combinatii. Alți agenți hipnotici pot fi folosiți în cazurile speciale ținând
cont de co-morbiditățile și situația clinică a pacientului (exemplu etomidat la pacienții cu
hipotensiune arterială).
Opioidele folosite în inducția anestezică sunt: fentanilul, sufentanilul, remifentanilul.
Opioidul trebuie omis la pacienții cu stomac plin datorită creșterii riscului de pneumonie de
aspirație.
Blocantele neuro-musculare utilizate sunt din categoria curarelor nedepolarizante cu
durată scurtă de acțiune (rocuronium, atracurium). În cazurile de urgență, în care calea
respiratorie trebuie protezată rapid, pot fi administrate curare depolarizante (succinilcolină).
Menținerea anesteziei. Menținerea anesteziei începe imediat după inducția anesteziei
și presupune administrarea unor substanțe anestezice pentru realizarea triadei anestezice
(hipnoză, analgezie și relaxare musculară). În timpul anesteziei generale cel mai frecvent
hipnoza este realizată cu ajutorul anestezicelor volatile. Pe lângă anestezicul volatil este
necesar un blocant neuro-muscular (în funcție de amploarea intervenției chirurgicale și de
gradul de relaxare musculară necesară) și un opioid (pentru asigurarea analgeziei intraope-

17
ratorii). În anumite cazuri, ca de exemplu pacienți cu antecedente de hipertermie malignă, în
care este contraindicată administrarea de agenti anestezici volatili, se optează pentru adminis-
trarea unui sedativ-hipnotic în infuzie continuă intravenoasă.
În afară de administrarea unor substanțe anestezice pentru realizarea triadei anestezice
medicul anestezist trebuie să mențină homeostazia pacientului, prin monitorizare complexă și
totalitatea măsurilor de terapie intensivă intraoperatorie care se impun pe parcursul interven-
ției chirurgicale (figura 2). Datorită faptului că anestezia generală presupune utilizarea blocan-
telor neruo-musculare, este necesară intubarea traheei și instituirea ventilației mecanice.
Deoarece majoritatea medicamentelor anestezice au efecte cardiovasculare este esențială
menținerea presiunii arteriale și a debitului cardiac la un nivel optim pentru pacient. Frecvent,
în special în chirurgia abdominală majoră, datorită inciziei chirurgicale și expunerii
peritoneului la temperatura ambientală din sala de operație (menținută standard între 15 și
20ºC) este necesară asigurarea normotermiei. Acest lucru se poate realiza fie prin
administrarea soluțiilor perfuzabile încălzite cu ajutorul unor sisteme speciale, fie prin
încălzirea directă a pacientului prin sisteme de insuflare forțată a aerului cald la 41°C cu
ajutorul unor pături speciale ce pot fi poziționate în regiuni din afara câmpului operator.

Figura 2. Aspect din sala de operație-aparat de anestezie, sisteme de monitorizare

avansată respiratorie, cardio-vasculară, sistem de incălzire pacient, injectomate

Unul dintre cele mai importante aspecte pentru asigurarea homeostaziei este menținerea
normovolemiei. Datorită faptului că în timpul anesteziei generale în chirurgia abdominală,
peritoneul pacientului este supus mediului extern dar și datorită postului preanestezic și sângerării
intraoperatorii, pacienți sunt predispuși la hipovolemie. Este rolul anestezistului să mențină
normovolemia. Acest lucru se realizează prin administrarea unor soluții de repleție volemică:
cristaloizi (ser fiziologic, soluție ringer etc) sau coloizi (gelatine, hidroxietil amidon, albumină
5%). Ghidurile actuale propun o serie de variabile hemodinamice (detalitate în capitolul de
monitorizare intra-anestezică) precum pulse pressure variation, stroke volume variation pentru
administrarea ghidată a repleției volemice. Alegerea tipului de cristaloid sau coloid este făcută pe
baza evaluării clinice și a volumului sangvin ce trebuie restabilit.

18
 Aparatul de anestezie. Rolul aparatului de anestezie constă în: livrarea agentului
anestezic volatil, asigurarea ventilației mecanice intraoperatorii și opțional monitorizarea
pacientului. Așa cum am menționat în capitolul anterior, agenții volatili moderni sunt lichide
la temperatura ambientală și trebuie transformați în gaz pentru a putea fi administrați
pacientului. Acest lucru este realizat la nivelul vaporizorului. Vaporii de anestezic sunt
angajați în fluxul de gaz proaspăt ce este livrat pacientului cu fiecare inspir .
Trezirea din anestezie. Trezirea din anestezie reprezintă perioada de revenire de la
starea de somn anestezic la starea de conștiență cu revenirea reflexelor vitale de protecție. În
cazul utilizării anestezicelor volatile, revenirea la starea de veghe se realizează prin
întreruperea administrării acestora și scăderea consecutivă a concentrației alveolare. În cazul
utilizării blocantelor neuro-musculare, blocul motor poate fi antagonizat la finalul intervenției
cu droguri anticolinesterazice. Nu se recomandă antagonizarea de rutină a opidoidelor datorită
riscului de antianalgezie. În momentul în care pacientul este conștient, stabil hemodinamic,
respiră spontan, eficient, este normotermic și sunt prezente reflexele de protecție, traheea
poate fi detubată în siguranță iar pacientul transferat în unitatea de îngrijire postanestezică
(UIPA). În cazuri speciale (exemplu, instabilitate hemodinamică marcată, hipotermie etc)
pacientul poate fi transferat intubat în UIPA iar manevrele de terapie intensivă intraoperatorie
continuate până la îndeplinirea criteriilor de detubare menționate anterior.
Îngrijirea postanestezică. Aceasta este realizată în unități speciale (UIPA) sub
îndrumarea medicului anestezist. În această perioadă parametrii vitali ai pacientului sunt atent
monitorizați iar menținerea și optimizarea homeostaziei este continuată. În momentul în care
pacientul este stabil hemodinamic și respirator, nu necesită opioide majore pentru controlul
durerii și nu mai prezintă un risc crescut de complicații postanestezice, acesta poate fi
transferat în siguranță în secția de chirurgie.
Tratamentul administrat în timpul îngrijirii postanestezice este individualizat în funcție
de co-morbiditățile pacientului și intervenția chirurgicală la care a fost supus. Analgezia
postperatorie este realizată prin administrarea de opioide (cel mai frecvent în primele 48 de
ore), anti-inflamatoare non-steroidiene sau anestezie epidurală. Este esențială prevenirea
evenimentelor trombotice și trombembolice fie prin mijloace mecanice (sisteme de
compresie-decompresie) sau farmacologice (heparină cu greutate moleculară mică sau
heparincă nefracționată). Se recomandă adminstrarea inhibitorilor de pompă de protoni pentru
prevenirea ulcerului de stress. Deasemenea, până la reluarea completă a alimentației și
hidratării enterale este esențială acoperirea necesarului caloric și menținerea normovolemiei.

Anestezia loco-regională
Anestezia loco-regională presupune eliminarea senzației dureroase dintr-o anumită regiune
a corpului fără pierderea stării de conștiență. Acest lucru se face prin injectarea unui anestezic
local fie în acea regiune (anestezie prin infiltrație), sau de-a lungul traiectului unui nerv (bloc
nervos), în spațiul subarahnoidian (rahianestezie) sau epidural (anestezie epidurală).
Orice tip de anestezie loco-regională poate fi utiliat în combinație cu anestezia
generală în intervenții chirurgicale extinse pentru a asigura o analgezie perioperatorie mai
bună și scăderea necesarului de opioid intraoperator. Deasemenea, anestezia epidurală în
infuzie continuă printr-un cateter plasat în spațiul epidural poate fi folosită pentru realizarea
analgeziei postoperatorii.

19
 Anestezia prin infiltrație. Presupune injectarea anestezicului local, cel mai frecvent
xilină, la nivelul tegumentului și a țesutului subcutan. În acest mod sunt blocați receptorii
nociceptivi din zona respectivă. Indicațiile acestui tip de anestezie sunt limitate la mici
intervenții chirurgicale (epiziorafie, plăgi tegumentare mici) datorită duratei scurte de acțiune
a anestezicului local și blocarea frecvent insuficientă a receptorilor nociceptori.
Anestezia de contact. Presupune administrarea anestezicului local (sub formă de gel,
spray sau soluție) la nivelul tegumentului sau mucoasei. La fel ca și în cazul anesteziei prin
infiltrație, anestezicul local blochează transmiterea impulsului nervos la nivelul
nociceptorilor. Această tehnică este frecvent folosită în oftalmologie pentru intervenții
chirurgicale mici la nivelul polului anterior al ochiului dar și pentru mici proceduri invazive
(endoscopii, sondaj vezical, intervenții stomatologice).
Anestezia regională intravenoasă. Presupune injectarea anestezicului local în
circulația venoasă ce deservește un anumit teritoriu. Diseminarea anestezicului în circulația
sistemică este oprită prin aplicarea unui garou pneumatic în aval de locul injectării. Acest fel
de anestezie este cel mai frecvent folosită în chirurgia ortopedică a mâinii.
Blocajul de nerv periferic. Prin această tehnică poate fi blocat orice nerv sau plex
nervos cu localizare superficială ce permite abordul transcutanat. Substanța anestezică este
injectată în imediata apropiere a perinervului. Identificarea nervului periferic poate fi realizat
modern prin două tehnici:
Identificarea cu ajutorul stimulatorului de nerv. Acest lucru este realizat cu ajutorul
unui stimulator dotat un ac special. În vârful acului este transmis un curent de mică intensitate
(2-3 mA). Atunci când acul este în vecinătatea nervului se obține răspunsul motor rezultat
prin stimularea acestuia. Se scade progresiv intensitatea curentului iar acul se repoziționează
în vederea menținerii răspunsului motor. În momentul în care se obține un răspuns motor la
un curent de 0.5 mA, atunci vârful acului este în imediata vecinătate a perinervului iar
substanța anestezică poate fi injectată printr-un port special.
Identificarea ecografică. În această tehnică nervul este identificat cu ajutorul
ecografului iar substanța anestezică este injectată în imediata vecinătate a acestuia sub
vizualizare directă.
Rahianestezia. Presupune injectarea substanței anestezice în spațiul subarahnoidian
(situat între arahnoidă și pia mater) cu ajutorul unui ac fin prevăzut cu un mandren. Această
tehnică blochează transmiterea impulsului nervos la nivelul rădăcinii nervilor spinali. Din
punct de vedere anatomic măduva spinării se termină în 90% din cazuri la nivel T12-L1 iar în
10% din cazuri la nivel L1-L2. Din aceste considerente rahianestezia trebuie efectuată într-un
spațiu intervertebral inferior acestui nivel.
Tehnica rahianesteziei. Cel mai frecvent bolnavul este așezat în poziție șezândă. După
asigurarea asepsiei locale se identifică spațiile intervertebrale prin palparea spinei iliace pos-
tero-superioare ce corespunde spațiului L5-S1. După identificarea spațiului, acul de rahianes-
tezie este introdus pe linia mediană la un unghi de 15° (Figura 3). Se avansează încet trecând
succesiv prin următoarele straturi: tegument, țesut subcutanat, ligamentul supraspinos,
ligamentul interspinos, ligamentul galben, dura mater și arahnoida. În momentul în care acul
se află în spațiul subarahnoidian, scoterea mandrenului va permite curgerea lichidului
cefalorahidian care confirmă poziționarea corectă. Anestezicul local poate fi introdus ulterior
în spațiul subarahnoidian.

20
 Figura 3. Tehnica rahianesteziei

Etapele instalării rahianesteziei sunt:

bloc simpatic cu vasodilatație
pierderea sensibilității termice și dureroase
pierderea propriocepției
pierderea sensibilității la atingere
bloc motor.

În funcție de locul intervenției chirugicale, medicul anestezist stabilește dermatomul la

nivelul căruia trebuie să se instaleze blocul motor. Baricitatea substanței, poziționarea
pacientului, volumul de anestezic folosit, caracteristicile fizice ale pacientului sunt doar câțiva
din factorii ce influențează nivelul la care blocul motor se instalează. De exemplu pentru
realizarea unei operații de apendicectomie blocul motor trebuie să ajungă la nivel T4-T6.
Acest lucru poate fi realizat prin administrarea unei substanțe anestezice hipertone, pacientul
trebuie menținut în poziție orizontală iar substanța anestezică va ”cădea” către segmentele
toracale datorită lordozei coloanei vertebrale lombare.
Cele mai frecvente complicații ale rahianesteziei sunt:
cefaleea post rahianestezie. Determinată de peirderea de LCR prin locul de inserție
a acului de rahianestezie. Caracteristică este localizarea fronto-occipitală și ameliorarea în
decubit dorsal. Principalul factor de risc este dimensiunea acului de rahianestezie și forma
bizoului acestuia.
anestezia spinală totală. Este determinată de ascensionarea substanței anestezice la
nivelul trunchiului cerebral unde determină blocarea centrilor nervoși. În lipsa unor măsuri
rapide determină oprire respiratorie și cardiacă.
leziuni neurologice. Sunt rar întâlnite și se datorează lezării directe cu acul de
rahianestezie a unei rădăcini nervoase sau a cozii de cal. Poate fi evitată dacă rahianestezia
este efectuată la un nivel inferior spațiului intervertebral L1-L2.
hipotensiunea apare datorită blocului simpatic asociat preganglionar.
hematomul spinal.
meningita si arahnoidita sunt complicații infecțioase la distanță.
Singura contraindicație absolută pentru efectuarea rahianesteziei este reprezentată de
refuzul pacientului. Contraindicații relative sunt: hipovolemia și șocul; hipertensiunea intra-
craniană; stenoza aortică strânsă; coagulopatii; infecția la locul de puncție; medicația
antiagregantă și anticoagulantă.
Anestezia epidurală. Se realizează prin injectarea substanței anestezice în spațiul
epidural (spațiul virtual situat între ligamentul galben și dura mater), prin tehnica „pierderii

21
rezistenței” Anestezia epidurală poate fi realizată în bolus (o singură doză introdusă în spațiul
epidural) sau în infuzie continuă cu ajutorul unui cateter plasat în acest spațiu (Figura 3).
Cateterul plasat în spațiul epidural poate fi utilizat și după terminarea intervenției
chirurgicale pentru analgezie postoperatorie. Se utilizează aceeasi substantă anestezică locală,
dar la o concentrație mai mică decat pentru anestezie, în varianta de bolus, continuu sau
analgezie controlată de pacient.
Riscurile anesteziei eipdurale sunt legate de tehnică-puncționarea durei-mater,
injectarea în LCR a substanței, lezarea măduvei, lezarea plexului vascular, sau complicații la
distanță, de tip infecțios-meningită, arahnoidită, abcese etc.

Bibliografie
Standards of Practice Committee of the American Society for Gastrointestinal Endoscopy,
Lichtenstein DR, Jagannath S, Baron TH, Anderson MA, Banerjee S,et al. Sedation and
anesthesia in GI endoscopy. Gastrointest Endosc. 2008 Nov;68(5):815-26.
Kristensen SD, Knuuti J, Saraste A, Anker S, Bøtker HE, De Hert S, Ford I, et al. 2014
ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management:
The Joint Task Force on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management
of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Society of
Anaesthesiology (ESA). Eur J Anaesthesiol. 2014 Oct;31(10):517-73.
Smith I1, Kranke P, Murat I, Smith A, O'Sullivan G, Søreide E, et al. Perioperative fasting
in adults and children: guidelines from the European Society of Anaesthesiology. Eur J
Anaesthesiol. 2011 Aug;28(8):556-69.
Poldermans D, Bax JJ, Boersma E, et al. Guidelines for preoperative cardiac risk
assessment and perioperative cardiac management in noncardiac surgery: the Task Force
for Preoperative Cardiac Risk Assessment and Perioperative Cardiac Management in
Noncardiac Surgery of the European Society of Cardiology (ESC) and endorsed by the
European Society of Anaesthesiology (ESA). Eur Heart J 2009; 30:2769–2812.
Brooks DC, Schindler JL. Perioperative stroke: risk assessment, prevention and treatment.
Curr Treat Options Cardiovasc Med. 2014 Feb;16(2):282.
https://www.asahq.org/resources/clinical-information/asa-physical-status-classification-system
Gustafsson UO, Scott MJ, Schwenk W, Demartines N, Roulin D, Francis N, et al.
Guidelines for perioperative care in elective colonic surgery: Enhanced Recovery After
Surgery (ERAS(®)) Society recommendations. World J Surg. 2013 Feb;37(2):259-84.