BOLI

NEUROMUSCULARE

NEUROLOGIE PEDIATRICĂ
SP. CLINIC DE COPII “DR. V. GOMOIU”
Bolile neuromusculare sunt
afecţiuni ale unităţii motorii
alcătuită din celulele
motorii din cornul anterior,
rădăcinile şi plexurile
nervoase, nervii periferici,
joncţiunea neuromusculară
şi muşchi.
• vom detalia cele mai
frecvente afecţiuni
neuromusculare, în
ordinea afectării
topografice.
ATROFIILE MUSCULARE SPINALE (AMS)
AMIOTROFIA SPINALĂ

SPINAL MUSCULAR ATROPHY (SMA)

 AMS- DEFINIȚIE

• grup de afecţiuni genetice,

caracterizate prin degenerarea
primitivă şi moartea prin
apoptoză a corpilor celulari ai
neuronilor motori periferici din
măduva spinării şi cei ai nucleilor
motori ai trunchiului cerebral care
determină deficit progresiv al
forţei musculare predominant
proximal + amiotrofii + areflexie
osteotendinoasă
 → transmitere genetică – AR/AD – deleție cz. 5q – gena SMN

Clasificare:
- ASA tip I (Werdnig-Hoffmann)
- I A – debut prenatal ; deces < 6 luni
- I B – debut 0-3 luni; deces < 2 ani
- I C – debut 3-6 luni; deces < 2 ani
- ASA tip II (Dubowitz) – debut 6-18 luni; deces > 2 ani (70% > 25 ani)
- ASA tip III (Kugelberg-Welander)
- III A – debut 18 luni-3 ani
- III B – debut > 3 ani
- ASA tip IV – debut > 21 ani
 TABLOU CLINIC
ASA tip I - Werdnig-Hoffmann (1890)
• debut antenatal – reducerea /absența mișcărilor fetale
• hipotonie marcată axială şi la nivelul membrelor, ceea
ce determină aspect de “floppy baby”, cu coapsele în
flexie-abducție-rotație externă, genunchii în semiflexie,
brațele în rotație internă, coatele flectate -“frog-like
position” = poziție de batracian
• forța musculară scazută proximal
• mișcări active diminuate
• ROT absente
• fasciculații linguale
• tulburări de supt + deglutiție
• respirație abdominală - șanț submamar
• mimică păstrată, vioaie = fără afectare cognitivă
• achiziția motorie maximă este de susținere a capului
• deces < 2 ani
FILM TIP1
 TABLOU CLINIC

ASA tip II – Dubowitz (1964)

• hipotonie generalizată, predominat proximal
• ROT rotuliene sunt întotdeauna abolite, ROT achiliene
și ale membrelor superioare pot fi prezente, dar dispar
ulterior
• Achiziția motorie maximă este poziția șezândă,
NICIODATĂ mersul
• fasciculații linguale +/- degete
• fără tulburări de deglutiție la debut
• În evoluție prezintă tremor al membrelor și
poliminimioclonus
• În timp se instalează scolioză, contracturi articulare
• deces sub 40 ani, frecvent decada 3 de viață
 TABLOU CLINIC

ASA TIP III - KUGELBERG-WELANDER (1954)

• deficit muscular proximal evoluează lent progresiv,
predominant la nivelul membrelor inferioare, cu semnul
Gowers pozitiv și mers legănat
• forță musculară scazută proximal (! Urcat/coborât scări)
• pot prezenta tremor la membrelor
• pot prezenta poliminimioclonus (video)
• achiziția motorie maximă este mersul independent
• ROT rotuliene abolite; R. achilean, bicipital = prezente
• !!! în timp ajung nonambulanți în carucior cu rotile
• fasciculații linguale și la nivelul membrelor
• durata de viață – normală
http://www.smasupportuk.org.uk/becoming-a-parent-sma-type-3
PARACLINIC

• CK – posibil crescută, mai ales în ASA tip III

• Teste GENETICE – stabilesc dg
• EMG - rol mai puțin important în diagnosticul majorității
pacienților cu AMS
• amplitudinea CMAP normală/scăzută;
• VCN motorie +/- scăzută,
• VCN senzitivă normală;
• traseu neurogen
• biopsie musculară – fibre musculare cu diametru redus,
egale
• Rx – scolioză
TESTARE GENETICĂ: 5q11.2-13.3
 SMN 1 + nr. copii SMN 2
 în prezent testarea genetică
a înlocuit studiile
electrofiziologice și biopsia
în diagnosticul primar al
bolii
DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL:
 Boli ale măduvei spinării
 Neoplasm (AMS tip 1, 2, 3)
 Mielopatii (AMS tip 1, 2, 3)
 Alte boli are neuronului motor
 Scleroza laterală amiotrofică (AMS tip 2, 3)
 Alte neuropatii
 Neuropatii ereditare senzitivo-motorii (AMS tip 2, 3)
 CIDP- Chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy
(AMS tip 2, 3)
 Boli ale joncțunii neuromusculare
 Miastenia gravis autoimună (AMS tip 2, 3)
 Sdr. miastenice congenitale (AMS tip 1, 2, 3)
 Botulism (AMS tip 1)
 Miopatii
 Distrofii musculare congenitale (AMS tip 1, 2)
 Miopatii congenitale (AMS tip 1, 2, 3)
DIAGNOSTICUL PRENATAL

În prezent este posibilă efectuarea testului

genetic după vârsta de 10 săptămâni
gestaționale prin biopsie din vilozitățile
corionice sau amniocenteză în săptămânile 15-
18 (disponibil și la noi în țară).
TRATAMENT
TRATAMENT- STUDII CLINICE
• Efortul studiilor terapeutice este îndreptat spre găsirea compușilor farmaceutici
care pot regla expresia SMN2 (upregulation) sau afectează alte gene
modificatoare pentru a produce proteina ​SMN mai funcțională
• NUSINERSENUM- o nucleotidă antisens , cu admnistarare intratecală
• AVEXIS – terapie genică pt gena SMN1
• În trecut: studii cu acid valproic, albuterol, fenilbutarat, hidroxiuree – creșterea
transcripției genei SMN
TRATAMENT simptomatic/suportiv

 Scop – crește calitatea vieții

 Vizează mai ales complicațiile bolii
 Managementul funcției respiratorii – tuse asistată;
oximetrie nocturnă; ventilație noninvazivă nocturnă/diurnă
 Managementul alimentației – urmărirea apariției tulburărilor
de deglutiție; gastrostomă
 Kinetoterapie de intreținere
 Monitorizare ortopedică
 Psihoterapie – pacient/familie
 POLIRADICULONEVRITA
ACUTĂ
Sdr. Guillain-Barré – SGB

Acute inflammatory
demyelinating
polyradiculoneuropathy (AIDP)
 DEFINIȚII

• SGB este o afecțiune inflamatorie acută a

sistemului nervos periferic, mediată imun, cu
afectare de tip demielinizant a rădăcinilor și
trunchiurilor nervoase atât motorii, cât şi senzitive,
cu evoluție ascendentă
• Se prezintă ca o boală monofazică, nonfebrilă,
postinfecțioasă caracterizată prin progresie acută
sau subacută de până la 28 de zile, o fază platou
variabilă și apoi recuperare de peste săptămâni
până la luni
ANTECEDENTE
• cu 3-6 săptămâni anterior
 o infecție acută respiratorie / gastrointestinală (70-80% din cazuri)
 febră de origine necunoscută
 vaccinare (gripă, tetanos, rujeolă etc.)

• cei mai frecvenți agenți patogeni:

 BACTERIENI
 Campylobacter jejuni, Mycoplasma pneumoniae, Borrelia burgdorferi, Chlamydia
pneumoniae
 VIRALI
 Enterovirusuri, virus citomegalic, virus Epstein Barr, virus varicelo-zoosterian, HIV,
Haemophilus influenzae, virusuri gripale si paragripale, virus Zika
• medicamente: penicilină, fluorochinolone, isotretinoin etc.
TABLOU CLINIC

Evoluție clasică:
1. Faza de extensie – durată 12 ore (3-30 zile)
Tabloul clasic:
• Paralizie simetrică ascendentă
• Reflexe diminuate sau absente
• Adesea, durerea severă →poate duce la o întârziere în diagnosticare

2. Faza de platou – durată 1-3 săptămâni – semnele neurologice au intensitate

maximă
3. Faza de recuperare – durată 1 săptămână – 28 luni – remisia simptomelor
TABLOU CLINIC

- principala modalitate de prezentare este reprezentată de slăbiciune

musculară rapidă bilaterală relativ simetrică, începând de la mb inferioare și
progresând până la mb superioare, față și mușchii respiratori în decurs de 4
săptămâni înainte de atingerea unui platou
- tulburări de sensibilitate (+ / -): parestezii cu caracter ascendent, tulburări
proprioceptive
- hiporeflexiesau areflexie
- nn. cranieni (III-VII, IX-XII) – pareză facială periferică, diplopie, ptoză,
dizartrie, disfagie, oftalmoplegie, anomalii pupilare
- durere de tip neuropatic
- mialgii, dureri viscerale
- tulburări autonome: hTA ortostatică / HTA, aritmii cardiace, retenție urinară,
diaree / constipație, anhidroză / hiperhidroză, ↓ salivației + lacrimării
- tulburări respiratorii → insuficiență respiratorie
Subtipuri

- Polineuropatie demielinizantă inflamatorie

acută (AIDP)

- Neuropatie motorie axonală acută (AMAN) –

mai ales la copii → deficit motor simetric
rapid progresiv + insuficiență respiratorie

- Neuropatie senzitivo-motorie axonală acută

(AMSAN) – mai ales adulți

- Sindrom Miller-Fisher – ataxie, areflexie,

oftalmoplegie; deficit motor moderat pe
membre, ptoză, pareză facială, pareză n.
bulbari

DG POZITIV
• Provocările evaluării
neurologice, a durerii și a
dificultăților de mers la
copil pot duce la un
diagnostic greșită al
acestei boli cu potențial
amenințător de viață
• !!! Subdiagnosticată la
aproximativ două treimi din
copiii preșcolari
Criterii necesare de diagnostic
1. Deficit muscular progresiv la mai mult de un membru (variabil până la paralizie
totală a membrelor)
2. Areflexia osteotendinoasă de grade variate
Criterii suportive de diagnostic
1. Progresia simptomelor în zile până la 4 săptămâni
2. Deficit motor bilateral, simetric
3. Semne sau simptome senzitive discrete /excepție durerea (poate fi semnificativă)
4. Afectarea nervilor cranieni (VII bilateral, IX, X)
5. Recuperarea începe în 2-4 săptămâni după faza de progresie
6. Simptome vegetative
7. Absența febrei la debut
8. LCR-proteinorahie ↑ (din săptămâna 2), < 10 elemente mononucleate/mmc
9. Anomalii electrofiziologice: VCN ↓↓↓, dispersie temporală, bloc de conducere
Criterii care exclud diagnosticul
1. Absența semnelor care sunt sugestive pentru alte afecțiuni care au tablou clinic
similar: porfirie, difterie, neuropatie determinată de Pb, poliomielita, alte boli
toxice/infecțioase
2. Botulism, miastenie
3. Sindrom senzitiv pur (fără deficit muscular)
4. Paralizie periodică familială
DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL
Cerebral
 AVC bilateral (stroke)
 Isterie
Cerebelos
 Sindromul ataxiei acute cerebeloase (multiple etiologii)
 Leziunea structurală a fosei posterioare
Spinal
 Poliomielită
 Mielopatie compresivă
 Mielita transversă
Nerv periferic
 CIDP
 Medicamente: amitriptilină, dapsonă, glutetimidă, hidralazină, izoniazid, nitrofurantoină, oxid de azot
 Toxine: acrilamidă, sniffing de adeziv, toxine de pește, metale grele (plumb, arsen, mercur, taliu), insecticide,
organofosfați, venin de șarpe
 Vasculita
 Difterie
 Porfiria
Joncțiunea neuromusculara
 Botulismul
 Miastenia gravis
 Agenți blocanți neuromusculare
Boli musculare
 Miozită virală acută
 Miopatii inflamatorii acute (polimiozita, dermatomiozita)
 Miopatii metabolice (tipuri multiple)
PARACLINIC
Analize de laborator

- biochimie: hemogramă, probe inflamatorii, transaminaze, creatinfosfokinaza

- serologie: igM + igG - C jejuni, Cytomegalovirus (CMV), Epstein-Barr virus

(EBV), Herpes simplex virus (HSV),HIV, Mycoplasma pneumoniae

- funcția respiratorie – ASTRUP, probe funcționale respiratorii

- PL - examen LCR
- disociația albumino – citologică: proteinorahie crescută (>400mg/L) și
celule < 10/mmc → caracteristică SGB

!! LCR poate fi normal în primele zile, aceste modificări apar din săptămâna 1- 2 de boală
(după ~ 10 zile)
ENG (elecroneurografia):
Bloc de conducere
• Motor
– bloc de conducere
– unda F cu latență prelungită
– latență distală (LD) prelungită
– VCM redusă (uneori normală inițial)
– amplitudinea CMAP (compound muscle action
potential) redusă cu latențe distale normale
indică afectare axonală severă
• Senzitiv
– VCS nu e necesar scazută în primele săptămâni!
– amplitudinea SNAP ()redusă indică afectare
axonală
!! Ex. electroneurografic – poate fi NORMAL în
primele 2 săptămâni

EMG: în cazurile cu afectare axonală / în forme foarte severe – aspect de denervare activă
PUM cu amplitudine crescută + traseu interferențial neurogen
TRATAMENT

Indicații pentru internarea în serviciul de terapie intensivă

 Deficit rapid progresiv, adesea cu afectarea respirației

(capacitatea vitală < 20 ml/kg)

 Necesitatea ventilației mecanice

 Tulburări de deglutiție cu risc crescut de infecție pulmonară

 Disfuncție vegetativă severă

TRATAMENT
Imunoterapie:
1.Imunoglobuline intravenos (IVIG)

• tratamentul preferat la copii datorită administrării facile

• doza totală recomandată = 2 g/kgc administrată
 în 5 zile în doză de 0,4 g / kgc/zi sau
 în 2 zile în doză de 1g / kgc/zi
• răspunsul clinic la tratament apare de obicei în 3-7 zile de la
începerea tratamentului
!!!! Imunograma înainte de inițierea trat – deficit de Ig A

2. Plasmafereza (PE)

• poate fi un tratament eficient și sigur la copiii care au o greutate mai

mare de 10 kg
• se realizează– 4
!! Corticoterapia - 5 schimburi,
eficiență într-o schemă alternativă
nedovedită
TRATAMENT SUPORTIV

• Sondă nazo-gastrică – în cazurile cu disfagie importantă pentru a evita aspirația

• Terapia durerii
• AINS
• derivate opioide
• Carbamazepin/ Gabapentin
• Recuperare neuromotorie
• Logopedie + metode de comunicare alternative pentru pacienții intubați
NEUROPATIE EREDITARĂ SENZITIVO-MOTORIE
BOALA CHARCOT-MARIE-TOOTH

CHARCOT-MARIE-TOOTH (CMT) DISEASE

- Grup de polineuropatii senzitivo-motorii
- Afectare predominant periferică
- Semne SNC absente / foarte reduse
- Grup omogen
- Sute de mutații diferite afectează gene diferite
responsabile de mielină
- Transmitere: AD majoritatea, câteva AR, forme X-
linkate
CLASIFICARE:

 CMT 1 (demielinizantă)
 CMT 2 (axonală) Neuropatie ereditară senzitivo- motorie

 CMT 3 (debut precoce sever, demielinizant) = Sdr. Dejerine-Sottas

 CMT 4 = Sdr. Refsum
 HNPP (hereditary liability to pressure palsies)
 ...
TABLOU CLINIC
• Simptomele includ slăbiciune musculară, pierdere a sensibilității ,
tulburare de echilibru și disfuncție autonomă
• Debut I / a II-a decadă de viață
1. DEFICIT MOTOR
 MI – mers stepat, mers pe călcâie imposibil, greutate în menținerea
ortostaţiunii, alergare dificilă, căderi frecvente

 MS – afectarea pensei police-index → dificultăți de scris + tremor al

extremităţilor
 TABLOU CLINIC
2. AMIOTROFII DISTALE, SIMETRICE
 MI - loja peronieră + muşchii mici ai piciorului → picior scobit →
amiotrofii “în jartieră” - 1/3 inferioară a coapselor → ”picior de
cocoş”

 MS - muşchii mici ai mâinii → 1/3 inferioară a antebraţului =

amiotrofii “în brăţară”/ “mănușă”

3. Abolirea ROT
TABLOU CLINIC
4. TULBURĂRI DE SENSIBILITATE
 subiectivă: amorţeli, furnicături, crampe musculare
 obiectivă: hipoestezie tactilă +/- profundă; sensibilitatea termo-algezică =
intactă

5. TULBURĂRI VEGETATIVE
 tegumente palide, reci, cianoză, edem, hipotermie, hiposudoraţie
 Nu leziuni ulcero-necrotice

!!!!!discordanţă între intensitatea amiotrofiei şi deficitul motor care rămâne

mult timp moderat
!!!!!handicapul nu antrenează pierderea mersului şi nici invaliditate majoră

 deformările ortopedice (a 2-a decadă): scolioză, lordoză, luxaţie rotuliană

recidivantă, luxaţia şoldului
DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL

 Paraplegia spastică ereditară

 Ataxia spino-cerebeloasă Friedreich
 CIDP
 Neuropatie diabetică
 Neuropatii în hipotiroidii
 Deficit de vitamina B12
 Testare genetică
CMT tip I - demielinizant

CMT tip II - axonal

 STUDII ELECTRONEUROFIZIOLOGICE
Electroneurografie (ENG)
latență distală > 7ms (↑)
VCN redusă cu > 30%
CMT
→ n. median (motor) < 40 m/s
demielinizantă
amplitudini CMAP + SNAP N sau↓

• latență distală normală / ușor ↑

• VCN normală / ușor ↓
CMT axonală → n. median (motor) > 40m/s
• amplitudini ↓ ale CMAP + SNAP

Electromiografie (EMG)
• activitate spontană patologică – fibrilații = denervare
• PUM cu amplitudine > 2000 mV, durată < 5 ms
• traseu interferențial sărac = neurogen
BIOPSIE DE NERV – doar în cazuri neclare

• CMT I – câteva fibre mielinizate, multe

demielinizate; aspect de “bulbi de ceapă” =
zone de demielinizare și remielinizare
concentrice

• CMT II – pierdere axonală cu degenerare

waleriană
• infiltrat inflamator absent
TRATAMENT
• Neurolog
• Ortoped
• Kinetoterapeut
• Psihiatru
• Psiholog
• Genetician

 Neurotrofice
 Kinetoterapie + fizioterapie + terapie ocupațională
 Orteze + susținători plantari
 Încălțăminte adecvată
 Tratament chirurgical al deformărilor osoase – picior scobit, scolioză
 Psihoterapie – pacient + familie
MIASTENIA GRAVIS AUTOIMUNĂ
 MIASTENIA GRAVIS AUTOIMUNĂ
 Tipul neonatal tranzitor
 Tipul juvenil
 Tipul adult

 Afectarea transmisiei la nivelul

jocțiunii neuro-musculare
MIASTENIA NEONATALĂ TRANZITORIE

 ac. anti receptori acetilcolină → transplacentar

 apare la 10-20% din n-n din mame cu miastenia gravis
 debut în primele 3 zile de viață
 hipotonie generalizată, ptoză, oftalmoplegie, dificultăți de
supt și deglutiție, plâns stins
 tratament suportiv (ventilație asistată/gavaj) +/- neostigmine
 recuperare în câteva săptămâni
 MIASTENIA GRAVIS
JUVENILĂ

 Mecanism autoimun → ac. împotriva

proteinelor din membrana
postsinaptică a joncțiunii
neuromusculare = receptori de
acetilcolină
MIASTENIA GRAVIS JUVENILĂ – caracteristici generale

• debut > 10 ani, mai frecvent la sexul feminin, post pubertar

• slăbiciune musculară
 fluctuantă în cursul zilei
 agravată la efort fizic
 ameliorată de repaus
• fatigabilitatea mușchilor oculari, bulbari și ai extremităților
• evoluție naturală în pusee (crize miastenice)

!!! Se poate asocia cu alte boli autoimune – AR, LES, tiroidita,

DZ
!!! Se poate asocia cu alte boli (nonimune): epilepsie, neoplazii
(timom)
TABLOU CLINIC

 Scăderea forței musculare, cu variabilitate diurnă

determină:
 afectare oculară – ptoză uni- / bilaterală, strabism,
diplopie, oftalmoplegie, nistagmus (!! formă oculară)
 manif bulbare :– dizartrie, disfonie, disfagie, dispnee
mimică săracă, facies fijé, căderea mandibulei
afectare mușchi proximali ai membrelor – oboseală la
mers, urcatul scărilor, ridicare de la podea, pieptănat
 afectare mușchi respiratori – insuficiență respiratorie
acută → intubație

!!!Simptomele MG tind să se agraveze în condiții de stres,

boală, la efort și pe măsură ce ziua progresează
CLASIFICAREA OSSERMAN (1958)
DIAGNOSTIC POZITIV
Teste clinice
• testul gheții – 2 min.
• testul la Edrofonium (Tensilon = inhibitor de acetilcolinesterază cu acțiune rapidă)

Teste serologice
 Ac antiAch - sunt de testat în toate cazurile de MG
 în formele generalizate prezenți in 90% din cazuri; în formele oculare prezenți în
50% din cazuri
 Ac antiMuSK - sunt de testat în toate cazurile de MG
 Ac antifibră musculară striată (anti-striaţionali)- frecvent la adult
 sunt prezenți în 84% din cazurile cu timom

CT / IRM mediastin – timom

Studii electrofiziologice
 stimulare nervoasă repetitivă (SNR) înregistrată inițial într-un mușchi
distal al eminenței tenare sau hipotenare stimularea nervului median
sau ulnar sau ramuri ale nervului facial care inervează orbicularis oculi
sau nazalis
 Stimul 2-3 Hz →Decrement peste 10% este considerat pozitiv pt MG
DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL

 Sdr. Eaton Lambert – bloc neuromuscular presinaptic prin insuficientă

eliberare de Ach (increment după SNR)
 Sdr. miastenice congenitale - boli genetice care asociază tulburări de
transmitere neuromusculară asociate cu slăbiciune anormală și
oboseală la efort
 Botulism
 Apare între 6 săpt și 9 luni de viață
 cauzat de o toxină produsă de Clostridium botulinii, un organism
anaerob gram-pozitiv frecvent întâlnit în sol și produse agricole;
 Tumori de trunchi cerebral
 Poliradiculonevrită acută (SGB)
 Miopatii
 Scleroză multiplă
 Hipotiroidism
TRATAMENT
 Anticolinesterazice
 Bromură de piridostigmină (Mestinon) – 1-7mg/kg/zi, max. 600
mg/zi, în 4-6 doze
 Neostigmină – rar utilizată, acțiune 45-60 min.

 Tratament imunomodulator cronic – forme aresponsive la anticolinesterazice

 glucocoticoizi – Prednison / Metilprednisolon
 imunosupresoare – Azatioprină, Ciclosporină, Rituximab

 Tratament imunomodulator acut – în criza miastenică / perioperator

 plasmafereză
 Ig. iv.

 Tratament chirurgical
 Timectomie
 Există un consens general că timectomia la pacienții cu MG între
pubertate și vârsta de 60 de ani aduce beneficii
Medicamente care pot demasca / agrava miastenia
Criza miastenică – prin agravarea blocului miastenic
 dispnee, cianoză, hipercapnie
 hipersudorație, hipertermie, anxietate
 contractură musculară, tremor

 CONDUITĂ – IOT și VM; glucocorticoizi / imunosupresoare; plasmafereză /

Imunoglobuline i.v

Criza colinergică – prin excesul de medicație anticolinesterazică

 paralizie respiratorie brutală
 hipotensiune arterială
 fasciculații musculare
 hipersalivație, hipersudorație, bradicardie, lăcrimare
 mioză, paloare
 colici abdominale, greață, vărsături, diaree

 ANTIDOT – ATROPINĂ
DISTROFIA MUSCULARĂ
PROGRESIVĂ DUCHENNE
DISTROFIA MUSCULARĂ - TERMENI, DEFINIȚII
Distrofia musculară cuprinde un grup eterogen de tulburări din punct de
vedere clinic și dintre care cele mai frecvente sunt tulburările X linkate
recesive, distrofia musculară Duchenne (DMD) și distrofia musculară
Becker (BMD).
Ambele apar datorită mutațiilor genei DMD, care codifică proteina
distrofină și sunt, prin urmare, cunoscute sub numele de distrofinopatii.
DMP = grup de afecţiuni degenerative ale muşchiului striat, condiţionate
genetic – afectarea distrofinei – gena – Xp21
 70% din cazuri au o rudă afectată
 30% mutaţii de novo
Genetic:
 60% deleţii mari
 5 % duplicaţii
 35% mutaţii punctiforme
Incidența: 1 la 3500 nascuți vii de sex masculin
ANOMALIILE DISTROFINEI

 Anomalii cantitative : poate să lipsească întreaga

moleculă de distrofină → DMP Duchenne
 Anomalii calitative: lipsesc porţiuni din distrofină →
DMP Becker
- domeniul central
- gruparea - COOH
- gruparea - NH

DEFICITUL DE DISTROFINĂ

 Întreruperi ale sarcolemei → pătrunderea

calciului în exces → contracție prelungită a
fibrei musculare → necroza fibrei musculare
SUSPICIUNE DE DIAGNOSTIC

 va fi evaluată indiferent de istoricul familial

 observarea unei anormalii a sistemului muscular la copilul de sex
masculin
 18 luni – nu au abilitatea de a urca 4 trepte succesive
 2 ani – nu au vocabular de cel puţin 10 cuvinte, au intârziere
inexplicabilă a achiziţiilor în dezvoltarea globală şi retard
neuromotor de 4-6 luni
 < 4 ani – mers stângaci, incomod; au dureri la nivelul
şoldurilor sau membrelor inferioare
 4 ani – nu pot să sară cu ambele picioare pe pamânt sau să
fugă

 detectarea unor nivele mari de CK → la recoltarea sângelui cu altă

indicație decât cea specifică DMD
 valori crescute ale transaminazelor serice descoperite întâmplător
(având sursă musculară şi hepatică)
CLINIC

 debut la vârsta de 2-5 ani

 slăbiciune musculară proximală la
nivelul MI (s. Gowers prezent)
 hiperlordoză + mers cu bază largă de
susținere
 pseudohipertrofia moleților
 absența disfuncțiilor sfincteriene /
tulburărilor de sensibilitate
 deficiență cognitivă
 evoluție progresivă
TABLOU CLINIC

STADIUL 1 – presimptomatic
 ȋntȃrziere ȋn dezvoltarea motorie / DPM normală
 ȋntȃrziere mentală sau dificultăţi de limbaj +/- epilepsie
STADIUL 2 – ambulatoriu incipient
 deficitul muscular debutează proximal şi simetric, MI
fiind afectate ȋnaintea MS → mers caracteristic, legănat
 hiperlordoză lombară şi abdomenul extins anterior – din
cauza afectării musculaturii paravertebrale şi
lombosacrate
 dificultăţi la mişcările de ridicare: urcatul scărilor,
ridicarea din şezut
 pseudohipertrofia moleţilor
 ROT diminuate sau abolite
 semnul Gowers +
STADIUL 3 – ambulatoriu tardiv
 mers digitigrad
 contracturi musculare + retracţii tendinoase → posturi vicioase
 copilul nu se mai poate ridica de jos
 afectarea mm. centurii scapulare + MS
 disfuncţie cardiacă – vȃrsta debutului variază considerabil cu un
vȃrf după vȃrsta de 15 ani → cardiomiopatia dilatativă /
hipertrofică
 deformări ale coloanei vertebrale / fracturi
STADIUL 4 – non-ambulatoriu incipient
 pierderea abilității de a merge → poate acţiona singur fotoliul
rulant şi menţine ortostatismul ȋn şezut
 contracturii ȋn flexie – genunchi
 tulburări de ventilaţie → iniţial se pierd din volumele pulmonare →
se accentuează slăbiciunea mm. inspiratori şi expiratori → infecţii
pulmonare → disfuncţie ventilatorie nocturnă →insuficienţă
respiratorie
 hipopnee şi/sau hipercapnee + fragmentarea somnului
STADIUL 5 – non-ambulatoriu tardiv

 tulburări de deglutiţie din cauza afectării muşchilor

bulbari
 menţinerea ortostațiunii este extrem de dificilă → se
asociază cu deformări severe ale coloanei vertebrale
 afectarea dinamicii respiratorii şi afectarea cardiacă
sunt severe
 exitusul survine ȋn cea de-a treia decadă de viaţă – din
cauza compromiterii sistemului cardio-pulmonar
DG. POZITIV SUSPICIUNE CLINICĂ DIAGNOSTIC

CK normală CK serică CK ↑

Testare genetică - MLPA

Fără mutație Mutație prezentă

Nicio mutație Secvențierea genei

Biopsie musculară Distrofină

absentă
Mutație prezentă
Distrofină prezentă

DMB / alt diagnostic DMD

Dg. DMD pozitiv →

 Testarea mamei + surori + rude pe linie maternă

Sfat genetic
Pozitivă = purtătoare

Supraveghere cardiologică

 Nou-născut cu risc

CK după ziua 15 de viață CK ↑ Testare genetică

Supraveghere neurologică riguroasă

PARACLINIC

 Analize de sânge
 CK ↑↑↑(50-100ori normalul)
 TGO, TGP, LDH ↑↑
 Teste genetice – MLPA +/- secvențierea genei distrofinei
 Electromiografie – utilă pentru cazuri cu deficit muscular mai puțin sever
 Biopsie musculară – în cazurile cu teste genetice negative
 Teste de monitorizare a funcției cardiace
• EKG – tahicardie sinusală, fibrilație atrială, flutter atrial, ESV
• Ecocardiografie – cardiomiopatie dilatativă / hipertrofică
• IRM cardiac
 Teste de monitorizare a funcției respiratorii – probe funcționale repiratorii +
polisomnografie
 Teste psihologice
 Ecografie musculară /IRM muscular– pentru urmărirea progresiei bolii
TRATAMENT

 Echipă multidisciplinară
 neurolog
 pediatru
 endocrinolog
 cardiolog
 specialist în reabilitare neuromotorie
 genetician
 gastroenterolog
 ortoped pediatru
 specialist în îngrijiri paliative
 kinetoterapeuţi
 psiholog
 asistenţi medicali
 asistent social
 FAMILIA
TRATAMENT
 TRATAMENT MEDICAMENTOS
CORTICOTERAPIE

 ≥ 6 ani

Prednison Deflazacort

 0,75 mg/kg/zi – în 2 prize: ora 9-15  0,9 mg/kg/zi

sau
max. 40 mg/zi max. 36 mg/zi

 Posibil regim alternativ  !! cataractă

 !! Urmărire reacții adverse

SUPLIMENTE NUTRITIVE
IEC inhibitor enzima de conversie
 Idebenonă
 Carnitină 50 mg/kg/zi, max. 1 g/zi ≥ 10 ani / mai devreme în funcție
 Coenzima Q 10 de afectarea cardiacă
 Vitamina C
 Vitamina D3 +/- calciu
STUDII CLINICE

o Ataluren- terapie pentru formele DMD cu mutație nonsens

o Eteplirsen – terapie Exon skipping
MANAGEMENT RESPIRATOR
 Teste de monitorizare a funcției respiratorii – PFR + polisomnografie
 Anual – pacienți ambulatori
 la 6 luni – pacienți non-ambulatori

 Aparat tuse asistată – Cough assist

 Initierea ventilației noninvazive nocturne +/- diurne

MANAGEMENT CARDIAC
 IEC +/- betablocant ≥ 10 ani / mai devreme în funcție de afectarea cardiacă
 Teste de monitorizare a funcției cardiace
• EKG – tahicardie sinusală, fibrilație atrială, flutter atrial, ESV
• Ecocardiografie – cardiomiopatie dilatativă / hipertrofică
• IRM cardiac

 Evaluare cardiacă anual sau în funcție de severitatea afectării

VĂ MULȚUMESC!