ASTMUL BRONSIC LA COPIL

-afectiune complexa a carei etiologie implica mai multe

interactiuni intre factori genetici si factori de mediu,cu debut
adesea f devreme in copilarie

-prevalenta AB la copil 10-15%(mai crescuta in Europa de

vest si in America Latina), mai mare decat la adult (5-10%)

-exista o crestere a: incidentei, prevalentei, formelor clinice

severe, mortalitatii in ultimii 20 ani

-A 3-a cauza de spitalizare la copii si principala cauza de

absenteism scolar – afectarea calitatii vietii

1
 ASTMUL BRONSIC LA COPIL
-Exista o componenta ereditara importanta, au fost
identificate peste 20 de gene implicate
-Studii genetice au identificat numeroase modificari la nivelul
unor gene care s-au asociat cu un risc crescut de aparitie a AB
in copilarie(GSDMB-ORMDL3 loc 17q21)
-Diferente de prevalenta in grupuri genetic similare
demonstreaza importanta fct de mediu si culturali(obiceiuri,
interzicerea fumatului in spatii publice etc)
-Studii pe emigranti proveniti din zone cu prevalenta scazuta
constata cresterea nr de cazuri printre acestia, dupa cativa ani,
in zone cu prevalenta crescuta

2
 ASTMUL BRONSIC LA COPIL
-studii epidemiologice au identificat factori de risc( fumatul
pasiv,respectiv fumatul matern in sarcina, alergeni,poluarea)
sau factori protectori ( cresterea la o ferma, alaptarea la
san,dieta mamei in sarcina si ulterior in perioada alaptarii,
imunizarile, prezenta unor frati mai mari)

-Infectiile virale la varsta mica se asociaza cu cresterea

riscului de wheezing recurent / astm bronsic

-Expunerea antenetala la paracetamol sau produsi de fumat

asoc risc crescut de dezvoltare astm din perioada de sugar

,
3
 ASTMUL BRONSIC LA COPIL
-AB se asoc cu conditii alergice cum ar fi : eczema,febra
fanului, alergiile alimentare

-Expunerea la alergeni creste riscul sensibilizarilor → nu

creste riscul dezvoltarii astmului daca nu exista genetic
predispozitie !

-Exista forme nonalergice de astm la copil, 20% din copiii

cu astm nu sunt alergici

4
 ASTMUL BRONSIC LA COPIL
Asociaza - frecv crescuta a tulburarilor de somn
- absenteism scolar
- limitarea unor activitati – scaderea calitatii vietii
- scaderea functiei pulmonare de la varsta mica

Incidenta este mai mare la baieti pana la pubertate / ulterior

raportul se inverseaza

5
 ASTMUL BRONSIC LA COPIL
- afectiune respiratorie a cailor aeriene datorata:
- inflamatiei cronice.
- hiperreactivitatii cailor aeriene.
- caracterizata: limitarea fluxului de aer  simptomatologie
respiratorie particulara, dominata de :
- dispnee expiratorie
- wheezing
- tuse
-constrictie toracica

6
 ASTMUL BRONSIC LA COPIL
- Inflamatia CR determina limitarea fluxului de aer:
- bronhoconstrictie acuta
- edem al peretelui bronsic
- dopuri de mucus
-uneori - remodelare CR( modificari structurale)
- la indivizii susceptibili – inflamatia determina:
- episoade recurente de wheezing.
- dificultate in respiratie, dispnee expiratorie.
- tuse, in special nocturna si/sau dimineata devreme.

7
 ASTMUL BRONSIC LA COPIL
Caracteristic AB – REVERSIBILITATEA OBSTRUCTIEI
CAILOR AERIENE
- HIPERREACTIVITATEA BRONSICA
- INFLAMATIA CRONICA A CAILOR
AERIENE
Inflamatia CA –considerata eozinofilica, implica mai multe
celule si mediatori ai inflamatiei; mastocite, limf T, limf B
activate – Ac IgE, interleukine,citokine etc
Remodelarea CA – nu se cunoaste momentul debutului si
factorii precipitanti; scaderea functiei pulmonare reflecta
modificarile structurale
Fenotipuri severe AB - a fost identificata prezenta inflamatiei
neutrofilice
8
 ASTMUL BRONSIC LA COPIL
Factorii de risc - prezenta lor creste probabilitatea exprimarii
clinice a bolii

• Atopia: - particularitatea unor indivizi, genetic determinata,

pentru a dezvolta raspunsuri imune mediate de IgE
la alergeni comuni din mediu
- nivel seric de IgE crescut/ IgEsp prezente
- teste cutanate pozitive (raspunsuri Ag-IgE specific)

• Pneumalergenele - factori care sensibilizeaza initial CR –

stimuleaza limf T- activeaza limf B- hiperproductia de IgE

9
 ASTMUL BRONSIC LA COPIL
- praful de casa(acarieni)
- alergene provenite de la animale de casa (caini, pisici).
- micelii, mucegaiuri .
- alergene din exterior: polenuri ,fungii.
- alergeni -animale, pasari
-medicamente, alimente, aditivi alimentari

• Factorii determinanti - care grabesc/potenteaza debutul

AB/ cresc susceptibilitatea exprimarii bolii
fumat pasiv / activ
poluantii atmosferici
infectii virale(uneori -triggeri)
10
 ASTMUL BRONSIC LA COPIL
• Factori care favorizeaza exacerbarile - Triggeri
- pot declansa si intretine bronhoconstrictia
- factorii determinanti  triggeri  ai crizelor urmatoare
- pneumalergenele.
- infectii respiratorii virale
- efort fizic, hiperventilatie
- conditii meteo/schimbari bruste de temperatura
- medicamente: aspirina, AINS,-blocante
- RGE (asociat)
- emotii, stres

11
ASTMUL BRONSIC LA COPIL
Diagnosticul pozitiv:
a) Anamneza (antenatal, perinatal,postnatal,
antecedente heredocolaterale, conditii de viata)
b) Examen clinic (in timpul exacerbarilor / intre
crize )
c) Examenul functiei pulmonare
d) Investigatii paraclinice si de laborator (pt diagn
pozitiv si diferential)

12
ASTMUL BRONSIC LA COPIL
Anamneza
-episoade recurente de wheezing, tuse, dificultati
respiratorii,dureri toracice – care apar dupa expunere la
diferiti alergeni, inf virale, efort fizic, schimbari de
vreme, fumat
-istoric de atopie (DA, urticarie, APLV,eczeme )
-istoric familial de atopie, AB
-sugereaza diagnosticul – raspunsul pozitiv la tratamente
de tip bronhodilatator si antiinflamator

13
 ASTMUL BRONSIC LA COPIL
Examen clinic
•Tuse spastica , umeda uneori, in accese repetate, uneori
emetizanta, alteori urmata de o expectoratie alb mucoasa
•Constrictie toracica, presiune toracica
•Wheezing, dispnee expiratorie
•Hipersonoritate pulmnara, rar submatitate/matitate(atelectaze)
•Tiraj intercostal,subcostal,suprasternal
•Tahipnee, batai de aripi nazale,expir prelungit, raluri bronsice

14
 ASTMUL BRONSIC LA COPIL
Examen clinic – normal in afara crizelor
•Eczeme, dermatita atopica, dermatita seboreica, tegumente
aspre,uscate
•urticarii
•Cearcane albastrui, obstructie nazala,prurit nazal (asoc cu
RA)
•Hiperemie conjunctivala
•Examenul toracelui – diametru antero-posterior crescut

15
 ASTMUL BRONSIC LA COPIL
CRIZA DE ASTM - consecinta unei exacerbari a AB (dat
expunerii prelungite la triggeri, tratament insuficient,
administrat defectuos, opririi terapiei de fond etc)
- de obicei noaptea sau dimineata devreme
- poate ceda spontan sau sub tratament
bronhodilatator
- poate dura 1-3 ore

16
 ASTMUL BRONSIC LA COPIL
STAREA DE RAU ASTMATIC
•Criza severa, prelungita,rezistenta la terapia uzuala cu
bronhodilatatoare
•Initial: tuse seaca frecventa, ortopnee,tiraj,inspir scurt, batai
de aripioare nazale,expir prelungit, raluri sibilante, ronflante,
subcrepitante fine, tahicardic
•Ulterior:tuse mai rara, respiratii superficiale,murmur vezicular
diminuat, silentium respirator,fara raluri, cianoza,
bradicardie,tendinta la colaps
•Necesita tratament cu CSS, O2,suport ventilator uneori

17
ASTMUL BRONSIC LA COPIL
EXAMENUL FUNCTIEI PULMONARE.
• sugar si copil mic – nu se face de rutina (baby body
pletismograf)
• copii mici (3-5 ani) – PEF (debit expirator maxim
instantaneu de varf) peak flowmetru
-masurarea rezistentei CA(sistem cu impulsuri
oscilometrice) inainte/dupa tratament bronhodilatator
• copii mari (peste 5-6 ani)
- spirometrie : cu determinarea VEMS, PEF,
CV si FVC, FEF25-75%CV
- pletismografie: CPT, VR ,Raw,CRF
In practica curenta: VEMS si PEF
↓ FEF25-75%FVC-deseori singura modificare
18
ASTMUL BRONSIC LA COPIL
Teste de provocare bronsica-metacolina,histamina
-FEV1↓ 20% - revine dupa adm de bronhodilatator
-diagn hiperreactivitatea bronsica
Testul de efort
-varsta ˃6ani , spirometrie - exercitiu fizic-bicicleta –AV
depaseste 60% din val max
-monitorizare:AV,ECG,SaO2,ASTRUP
-spirometrii:imediat dupa efort -3 , 5 ,10,15, 20 min
-scaderea parametrilor( sugestiv la 10 -15 min)
-obtinem reversibilitatea dupa adm bronhodilatator
Testul de reversibilitate dupa bronhodilatator- important
in diagnosticul ASTMULUI BRONSIC
19
ASTMUL BRONSIC LA COPIL
-hemograma( eozinofilie )
- IgEtotale ,IgEspecifice (Paneluri)
- sputa , lavaj bronhoalveolar - proces inflamator (eozinofile)
- teste alergologice cutanate (Prick test)
- concentratii crescute ale NO in aerul expirat - marker
noninvaziv de inflamatie a CA
- Rgf pulmonara (fata / profil)

In criza de astm, SRA: ASTRUP, pulsoximetrie, ionograma

sangvina, ECG

20
ASTMUL BRONSIC LA COPIL
INVESTIGATII pentru diagnostic diferential:

- testul sudorii,teste genetice FK

- bronhoscopie, culturi din aspirat bronsic
- IDR la 5UPPD ,culturi sputa
- HRCT
- dozare alfa – 1 – antitripsina in ser. electroforeza prot serice
- pH-metrie esofagiana / impedanta
- imunograma
- ecografie cardiaca

21
ASTMUL BRONSIC LA COPIL
• Diagnostic diferential AB:
– Pneumonie;
– Bronsita / bronsiolita
– TBC pulmonar
– Fibroza chistica
– Displazie bronhopulmonara
– Sindrom de aspiratie(aspir corp strain,copii cu dizabilitati); RGE
- MCC
– Compresie extrinseca de cai aeriene: adenopatii, chisturi
pulmonare, tumori mediastinale, anomalii vasculare;
– Laringotraheomalacia, malf pulmonare

22
 “The Asthma Predictive Index”: poate reprezenta un instrument util
în diagnosticul astmului la copii
• Wheezing-ul recurent reprezintă un simptom des intâlnit la copii – aprox 40% din copii
prezintă wheezing in primul an de viață
• Numai 30% din pre-scolarii cu wheezing recurent vor prezenta astm după vârsta de 6
ani
• Astmul rămâne afecțiunea cronică cea mai frecvent întâlnită la copii

Criterii Majore
Istoric de astm la părinți Conform Asthma Predictive Index:
- Wheezing-ul recurent in primii 3 ani de viață
Diagnostic de dermatită atopică - 1 sau 2 Criterii Majore
Alergie la ≥ 1 aero-alergen - 2 sau 3 Criterii Minore
Criterii Minore pot conduce spre un diagnostic de astm.
Alergie diagnosticată la lapte, ouă sau
alune
Wheezing fără legătrură cu o infectie virala

Eozilofile ≥ 4%
Cave Andrew et al, JABFM july-august 2014, vol27,no.4, 538-548

23
ASTMUL BRONSIC LA COPIL
GRADE DE SEVERITATE IN AB

1. AB intermitent (VEMS >80%, DPEF<20%)

2. AB usor persistent (VEMS >80%, DPEF=20-30%)
3. AB moderat persistent (VEMS :60-80%, DPEF >
30%)
4. AB sever persistent (VEMS < 60%, DPEF > 30 %)

24
ASTMUL BRONSIC LA COPIL

TRATAMENTUL IN AB

I. Medicatia cu actiune rapida – care determina

remisiunea crizei (quick relivers)
II. II. Medicatia de fond – previne declansarea crizelor,
se adminstreaza pe termen lung (controllers, long term
preventive)

25
ASTMUL BRONSIC LA COPIL
Managementul AB –scop – obtinerea CONTROLULUI cu
tratamentul adecvat si mentinerea acestuia, cu dozele
la care efectele adverse sunt nesemnificative
- scaderea RISCURILOR in viitor pt copil

Ghidul GINA(Global Initiative for Asthma ) – 3 nivele de

control ale AB:
-AB –controlat
-AB – partial controlat
-AB – necontrolat
Ghiduri de tratament : step-up / step-down

26
 Business Use Only 27
Nikolaos G. Papadopoulos, MD, PhD et al, Allergy. 2012 August ; 67(8): 976–997. doi:10.1111/j.1398-
9995.2012.02865.x.
 ASTMUL BRONSIC LA COPIL
Nivelul de control - prezenta de simptome zilnic
- prezenta de simptome nocturn / treziri
- limitarea unor activitati
- necesitatea folosirii medicatiei de urgenta
- functia pulmonara( PEF / FEV1)
Riscurile pt viitor ale pacientului astmatic :
- pierderea controlului
- exacerbari
- declinul functiei pulmonare ( astm sever
sau evolutie BPOC )
- efecte secundare tratament

28
Nikolaos G. Papadopoulos, MD, PhD et al, Allergy. 2012 August ; 67(8): 976–997. doi:10.1111/j.1398-
9995.2012.02865.x.
Raportul de consens PRACTALL

Tratamentul medicamentos (copiii > 2 ani)

CSI LTRAa
treaptă dacă este SAU
(echivalentul a 200 µg (Doza în funcţie de
Se coboară o

BDP) vârstă)
Se creşte o treaptă în tratament

cazul
pentru obţinerea controlului

INSUFICIENT CONTROLAT bb

Creşterea dozei de CSI (echivalentul a 400 µg BDP)

SAU
Adăugarea CSI la LTRA
treaptă dacă este
Se coboară o

INSUFICIENT CONTROLAT cc
cazul

Creşterea dozei de CSI (echivalentul a 800 µg BDP)

SAU
Adăugarea LTRA la ICS
SAU
Adăugarea BADLA

INSUFICIENT CONTROLAT cc
Alte opţiuni de tratament
• Teofiline
• Corticosteroizi orali
a
LTRA pot fi consideraţi în mod particular utili dacă pacientul are şi rinită; bse verifică complianţa, evitarea alergeniilor şi se reevaluează
diagnosticul; cSe verifică complianţa şi se ia în considerare trimiterea către un specialist.
CSI=corticosteroid inhalator; LTRA=antagonişti ai receptorilor de leucotriene; BDP=beclometazonă dipropionat; BADLA=β2agonist cu durată
lungă de acţiune.
Adaptat după Bacharier LB, et al. Allergy. 2008;63(1):5–34.
30
 ASTMUL BRONSIC LA COPIL
I a) 2 agonisti cu actiune de scurta durata
- salbutamol, Terbutalina
- cale inhalatorie; i.v
b) corticoterapie:
 Metilprednisolon, HHC, Dexametasone, Prednison
- per os, iv,im
c) anticolinergice:
- bromura de ipotropium(Atrovent)
- cale inhalatorie
d) Teofilina / aminofilina cu actiune rapida
- per os; iv
e) Epinefrina (adrenalina)
- s.c, i.m,inhalatorie(adrenalina racemica)
31
 ASTMUL BRONSIC LA COPIL
II.MEDICATIA DE CONTROL
a) antiinflamatorie:
- corticosteroizi inhalatori – standardul de aur al
tratamentului de fond (fluticasona, budesonide,beclometazona,
ciclesonide, flunisolide,mometazona)

- corticoizi per os – cure scurte 5-10 zile (prednison, metilprednisolon)

- cromone: - cromoglicat disodic: inhalator(Intal,Cromolyn)
- nedocromil sodic: inhalator(Tilade)
- Theofilina retard: per os

b) 2 agonisti cu durata lunga de actiune inhalator:

- salmeterol, formoterol --in combinatii cu corticosteroizi)

32
 ASTMUL BRONSIC LA COPIL

c) inhibitori ai receptorilor leucotrienelor –Montelukast

d) inhibitori ai receptorilor H1 pentru histamina: cetirizina, α cetirizina,

loratadina, desloratadina)

e)Anticorpi monoclonali anti-IgE(Omalizumab)

III. Imunoterapia specifica

33
ASTMUL BRONSIC LA COPIL
• Calea inhalatorie – AVANTAJE:
– Concentratie mare direct in caile respiratorii;
– Eficacitate terapeutica crescuta;
– Efecte adverse sistemice minime;
• Forme de administrare a medicatiei inhalatorii
– Aerosoli presurizati si dozati (MDI)
– Capsule cu pulbere inhalatorie(disc),turbuhaler, twisthaler
– Nebule,solutie inhalatorie

34
 Dozele zilnice mici, medii, mari CSI: copii 6-11
ani
Mică Medie Mare

Beclometazonă
100-200 >200-400 >400
dipropionat (CFC)
Beclometazonă
50-100 >100-200 >200
dipropionat (HFA)
Budesonidă (DPI) 100-200 >200-400 >400
Budesonidă nebule 250-500 >500-1000 >1000
Ciclesonidă (HFA) 80 >80-160 >160
Fluticazonă propionat
100-200 >200-400 >400
(DPI)
Fluticazonă propionat
100-200 >200-500 >500
(HFA)
≥220-<440
Mometazonă furoat 110 ≥440

Triamcinolon acetonid 400-800 >800-1200 >1200

Adaptat dupa Global Initiative for Asthma, www.ginasthma.org, 2019

 Dozele zilnice mici, medii, mari CSI: adulți și
adolescenți (≥12 ani)
Mică Medie Mare

Beclometazonă dipropionat
200-500 >500- ≥1000
(CFC)
1000
Beclometazonă dipropionat
100-200 >200-400 ≥400
(HFA)
Budesonidă (DPI) 200-400 >400-800 ≥800
Ciclesonidă (HFA) 80-160 >160-320 ≥320
Fluticazonă furoat (DPI) 100 n/a 200
Fluticazonă propionat (DPI) 100-250 >250-500 ≥500
Fluticazonă propionat
100-250 >250-500 ≥500
(HFA)
Mometazonă furoat 110-220 >220-440 ≥440
Triamcinolon acetonid

Referință: Monitorul Oficial 754 bis/31.VIII.2018

ASTMUL BRONSIC LA COPIL
• Principii de tratament in AB la copil:
– TP se face in functie de severitatea formei clinico-functionale;
– Se incepe cu treapta cea mai apropiata de severitatea
simptomatologiei;
– Scopul tratamentului OBTINEREA CONTROLULUI
– Se trece la o treapta inferioara de tratament daca astmul este
controlat-minim 3 luni (step down),sau la o treapta superioara
(step up) daca nu este controlat
– Inainte de a se trece la o treapta superioara se verifica :
aderenta / complianta la trat, corectitudinea tehnicii
inhalatorii, expunerea la triggeri
Tratament de viitor  terapia cu anticorpi monoclonali
37
ASTMUL BRONSIC LA COPIL
• AB la sugar/ Wheezing recurent
– Cel putin 3 episoade de wheezing confirmate de medic / 3
episoade de tuse nocturna;
– Predispozitie genetica – atopie, modificari pulmonare preexistente;
– Alergie la proteina la LV;prematuritate
– Fumat pasiv,mama fumatoare in sarcina
• Paraclinic:
– baby body pletismografie
– teste cutanate alergologice,IgEt ,IgEsp la proteinele laptelui de
vaca
– Ph metrie esofagiana, impedanta
– lavaj bronhoalveolar,culturi
– Rgf pulmonara,IDR, testul sudorii
38
ASTMUL BRONSIC LA COPIL

• Particularitati:
– Terapie inhalatorie: MDI + spacer + masca;
– Adrenalina ,salbutamolul –nebulizari in exacerbari
– Bromura de ipratropium –nebulizari asociat cu salbutamol
– Teofilina – ritm de eliminare mai rapid – doze mari,pev
– Inhibitori de leucotriene-montelukast in trat de fond( de prima
intentie )
– Corticoterapia inhalatorie – monitorizare

39
 Up-date ghid GINA : FENO
• Diagnosticul de astm
– Sunt enumerați factorii adiționali ce determină creșterea/scăderea FENO
– FENO nu este utilizat in diagnosticul sau infirmarea diagnosticului de astm
subliniază ghidul GINA
• Evaluarea riscului
– Nivelul ridicat de FENO in cazul pacienților alergici a fost adăugat ca factor de
risc independent pentru apariția exacerbărilor [Zeiger JACI 2011]
• Inregistrări singulare
– Valorile FENO rezultate in urma unei singure testări trebuie interpretate cu
precauție
• Tratamentul
– In lipsa datelor din studiile de siguranță, de lungă durată, FENO nu poate influența
utilizarea CSI in cazul pacienților cu diagnostic cert sau probabil de astm.
– Conform datelor actuale, ghidul GINA recomandă tratamentul cu doze reduse de
CSI pentru majoritatea pacienților, chiar și pentru cei cu simptomatologie mai
puțin
Global Strategy frecventă,
for Asthma Managementpentru a preveni
and Prevention, apariția
Global Initiative exacerbărilor
for Asthma (GINA) severe.
2017. Available from: http://www.ginasthma.org/.

What’s new in GINA 2017?

 Up-date ghid GINA
• Frecvența testării funcției pulmonare
– “Spirometria trebuie efectuată la diagnostic și la inițierea
tratamentului; la 3-6 luni de la inițierea terapiei se inregistrează
VEMS-ul; după aceasta se fac inregistrări periodice”
• Termenul de periodic a fost clarificat
– Majoritatea adulților: o spirometrie la 1-2 ani
– Spirometrii mai frecvent in cazul pacienților cu risc
– Copii - in funcție de severitate și evoluția clinică se crește
frecvența spirometriilor
• Funcția pulmonară
– Copiii diagnosticați cu astm persistent prezintă o funcție
pulmonară redusă acest fapt poate determina o accelerare a
declinului funcției pulmonare in viața de adult tânăr [McGeachie, NEJMed
Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (GINA) 2017. Available from: http://www.ginasthma.org/.
2016]

What’s new in GINA 2017?

 Up-date ghid GINA
• Evaluarea riscului viitor la copiii cu vârsta intre 6-11
ani
– Se recomandă verificarea înălțimii cel puțin odată pe an
– Justificarea acestei verificări: “…astmul necontrolat poate
afecta creșterea [Pedersen 2001], și viteza de creștere poate fi
redusă in primii 1-2 ani de tratament cu CSI [Loke, 2015].”
• Evaluarea riscului viitor la copiii cu vârsta ≤5 ani
– Aceleași recomandări
– Se menționează că in cazul in care viteza de creștere este
redusă să se ia in considerare astmul necontrolat,
utilizarea frecventă de CSO și o nutriție deficitară
Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (GINA) 2017. Available from: http://www.ginasthma.org/.

What’s new in GINA 2017?

43
44
Business Use Only 45