PNEUMONIA

Pneumoniile

 Aproximativ 30% din totalul infecțiilor CRI

 Cauză importantă de morbiditate și mortalitate infantilă (> 2
milioane decese /an la grupa ˂ 5 ani)
 Incidența anuală în Europa și America de Nord:
- sugari 20 cazuri/1.000
- 1-5 ani 34 - 40 cazuri/1.000
- > 5 ani 16 – 20 cazuri/1.000
- în țările în curs de dezvoltare:
 mai frecvente decât în Europa / America de Nord;

 mai severe;

 cauză principală de mortalitate la copil alaturi de bolile

diareice
PNEUMONIILE - DEFINITIE

MORFOLOGIC: inflamația parenchimului pulmonar

(alveole, interstițiu,căi respiratorii inferioare de
calibru mic – bronhii mici,bronhiole) cel mai adesea de cauza
infecțioasa

In practică definirea şi diagnosticul sunt mai dificile

Definiţii variate, după diferite criterii:
 Prezenţa obligatorie a unor semne şi simptome respiratorii
- influențate de vârsta copilului , localizare și etiologie !
- febra
 Prezenţa infiltratelor parenchimatoase la ex.Rgf.
 PNEUMONIILE - DEFINITIE
 Examenul radiologic este esențial pentru:
- susținerea diagnosticului
- precizarea formei clinico-radiologice
-in practica nu este intotdeauna recomandat(ghiduri)

- infiltrat alveolar /condensare lobara /segmentara

= boala alveolara (caract pneumoniei
pneumococice)
- infiltrat interstitial = pneumonie interstitiala
( caracteristic pentru infectiile virale,
mycoplasme,chlamydii)
-tip bronhopneumonic - pneumonii multifocale, cu focare
lobulare micro/macronodulare ( bacterii,fungi)
FIZIOPATOLOGIE – MECANISME –

Caile de invadare ale parenchimului:

1. AERIANA (dupa depasirea mecanismelor de aparare)

- inhalatie, prin picaturi de aerosoli (virusuri,b.Koch)
- aspiratia secretiilor / florei din CRS ( cea mai frecventă)
(mixtura complexă de germeni cu potential patogen)
2. HEMATOGENA ( 10-15%) / infecție generalizată
3. CONTIGUITATE

⇨Răspunsul inflamator
– aflux de neutrofile
- eliberarea mediatorilor reactiei inflamatorii
- enzime oxidative
- transsudarea plasmei
- pierderea de surfactant

⇨ Procesul de consolidare / condensare

PNEUMONIILE DE ETIOLOGIE INFECTIOASA

 Mecanismele de apărare ale parenchimului

pulmonar (CRI)
CRI sunt în mod normal sterile

- filtrarea și fixarea patogenilor din mediu în CRS

= prima barieră
- stratul de mucus, IgAs
- reflexul de tuse
- clearance-ul mucociliar
- macrofagele alveolare, drenajul limfatic
- imunitatea umorală şi celulară
- metabolismul oxidativ al neutrofilelor
FIZIOPATOLOGIE – MECANISME

1. Deficitul mijloacelor de aparare ale plămînului

- scurtcircuitarea CRS (intubație,traheostomie)
- reflex epiglotic deprimat / ineficient ⇒aspirație
secreții bucale, conţinut gastric
- alterarea clearance-ului mucociliar(inf virale,boli
pulmonare cronice)
- deprimarea / ineficienţa reflexului de tuse
- imunodeficienţa celulară / umorală locală
- SID cong sau dobandite
- modificarea morfologiei pulmonare normale

2. Infectia virala – faciliteaza invazia bacteriana

CRITERII DE CLASIFICARE / CARACTERIZARE

 Etiologic (din p.d.v. practic cel mai util dar,dg.etiologic

este foarte dificil)

De cele mai multe ori diagnosticul etiologic este pus pe

baza unor criterii de probabilitate:
- grupa de vârstă
- prezența / absența unei comorbidități
- aspectul clinic
- aspectul radiologic
- statusul biologic / terenul,reactivitatea
- contextul epidemiologic,status vaccinal
Etiologia pneumoniilor la copil – cauze frecvente
Virusul sincitial respirator
Virusuri Virusurile parainfluenza 1,2 si 3
Virusurile influenza A si B
Metapneumovirus
Adenovirusuri
Rhinovirusuri
Virusul rujeolic

Mycoplasma Mycoplasma pneumoniae

Chlamydia Chlamydia trachomatis
Chlamydia pneumoniae
Bacterii Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae tip b
Staphylococcus aureus
Tulpini netipabile de H. influenzae
Mycobacterium tuberculosis
PNEUMONII - ETIOLOGIE
 Nou nascut - origine intrauterină sau intrapartum
- etiologie ≈ sepsisului neonatal precoce
Streptococ grup B
Listeria monocytogenes
Haemophilus influenzae tip b
bacili gram negativi enterici

 < 3 sapt - risc crescut de pneumonii nosocomiale

- factori favorizanti: GN mică, complicatiile peripartum
(detresa respiratorie, IOT, ventilatia mecanică, manevrele
invazive s.a.)
E.coli şi alţi bacili enterici gram negativi
Stafilococul auriu / epidermidis
Streptococcus pneumoniae
PNEUMONII - ETIOLOGIE
3 sap-4 luni -virusuri( RSV,influenza,parainfluenza, adenovirus)
-S.pneumoniae, H.influenzae b
Staph.aureus, Staph.epidermidis, Chlamydia trachomatis,
Bordetella pertussis

4 luni-5 ani - virusuri(RSV,influenza,parainfluenza,adenovirus)

-S.pneumoniae, H.influenzae b/netipabil
-Streptococi gr A, Staph. Aureus
-Bordetella pertussis
-Moraxella catarrhalis
-Klebsiella pneumoniae
-bacili enterici,anaerobi
PNEUMONII - ETIOLOGIE
 > 5 ani (spectrul se restrange)
 virusuri(influenza,parainfluenza,adenovirusuri)
Mycoplasma pneumoniae
Chlamydia pneumoniae
Streptococcus pneumoniae
H.influenzae b(nevaccinati),H influenzae netipabil
Legionella pneumophilla

La toate grupele de varsta etiologia este dominata de virusuri

PNEUMONII - ETIOLOGIE
 Etiologia virala reprez 40% din cazuri la copil (25% la adult)
 Infectii mixte se intalnesc in peste 30% din cazuri

 Sunt intalnite si infectii mixte :virale - co-infectii intre diferite

virusuri , respectiv RSV, RV, BOCAV , HMPV
 Infectii mixte bacteriene – virale : RSV , RV , V INFLUENZA cu
germeni - Mycoplasma., Chlamydia, Pneumococ, Stafilococ

 In tarile in curs de dezvoltare – frecvent infectii mixte

(suprainfectie bacteriana, copii nevaccinati), evoluții grave,
complicații severe
TABLOUL CLINIC

Difera in functie de:- vârstă

- etiologie
- prezenta / absenţa unei comorbidităţi
Cu cât vârsta este mai mică cu atât semnele clinice pot fi mai putin
relevante sau chiar lipsesc.
Este posibil un ex.clinic normal, dar cu modificări Rgf. importante,
precum şi reversul situaţiei

Frecvenţa respiratorie anormala pe grupe de varsta

> 60/min la sugarii sub 2 luni
> 50/min la sugarii între 2 – 12 luni
> 40/min la copiii de 1-5 ani
˃30/min la copiii peste 5 ani
SUGAR/COPIL MIC COPIL MARE
Febra, febra,frison
Iritabilitate tuse seaca / productiva
Anorexie durere toracică (junghi
sau de tip pleuritic)
Letargie tahipnee, dispnee
Somnolenţă +/ - cefalee
Vărsături / diaree durere abdominală

Tahipnee, tuse seaca greaţă,vărsături

=> simptome în general nespecifice cu cat varsta e mai mica

OBIECTIV
Prezenţa SFR: tahipnee,tiraj (retracţii toracice)
geamăt expirator,bătăi de aripi nazale
+/- mişcările de “piston” ale capului,
balans toraco-abdominal
Tusea
Cianoza +/-
 Posibil wheezing (la vârsta mică)
Submatitate / matitate
Diminuarea localizată a murmurului vezicular
 Bronhofonie, respiraţie suflantă /suflu tubar
Raluri crepitante cu sediu fix
 Raluri umede (bronşice, subcrepitante)

 Alte semne posibile: - neurologice (conv, letargie)

- cardiovasculare (miocardita, aritmii,
hipotensiune )
- digestive(meteorism, diaree, ileus
toxic,varsaturi)
-stigmate ale infectiei virale(eruptii
,conjunctivita)
Atentie la semnele clinice ce traduc:

Hipoxemia - tahipneea
- tirajul
- bătăile aripilor nazale
- cianoza de tip central
- letargia

Bacteriemia - febra ridicată > 38,5 ,persistenta,

frison
- alterarea senzoriului (reactivitate redusă),nu
se alimentează, nu mai primește lichide p.o.
Posibil ileus abdominal „toxic”, convulsii
 PNEUMONII BACTERIENE
– Debut rapid, febra inalta,frison
– Semne/simptome de sepsis ± simptome respiratorii severe
– Durere toracica localizata, de iritatie pleurala

PNEUMONII VIRALE
– Debut mai lent, prodroame de 2-3 zile (IACRS)
– Febra moderata, copil iritabil, fara stare toxica
– Conjunctivita, otita medie,eruptii
– ± cefalee, mialgii, +/-wheezing

 PNEUMONII “ATIPICE”
– Mai frecvent insotite de wheezing
– Febra in general mica
– Tusea = simptom dominant; ± durere retrosternala
EXAMENUL RADIOLOGIC
Există trei tablouri principale:
- boala alveolară (proces de consolidare,segmentară,lobară)
- boala interstiţială
- tip bronhopneumonic (leziuni lobulare)

Este un element de orientare etiologică, DAR exista și

suprapuneri !!
- se interpretează în contextul clinic
- Rgf.CP izolată - nu este sensibilă în diferenţierea etiologică
- poate fi „normală” în fazele precoce
- incidenţa PA şi profil

Aspectele clinico-radiologice nu permit afirmarea unei anume

etiologii decât cu un grad considerabil de aproximație

CT toracic, ecografie toracica

Pneumonie bacteriana
 PNEUMONII BACTERIENE
– Proces de consolidare alveolara cu distributie
lobara/segmentara/lobulara
– Bronhograma aerica la nivelul condensarii
– Participare pleurala frecventa
– Posibil pneumatocele / abcese(pneumonii necrozante)

 PNEUMONII VIRALE
– Hipertransparenta/hiperinflatia campurilor pulmonare
– Infiltrate peribronsice si perihilare
– Atelectazii
– Adenopatie hilara (adenovirusuri)
– Rar: condensari alveolare, revarsate pleurale
PNEUMONII - FORME CLINICE

1. FORME USOARE :
- CLINIC: tahipnee dar fara tiraj, fara semne de
deshidratare, SpO2 normala
-primesc bine aportul po/ medicatia po

2. FORME MODERATE:
- la copii cu risc mai ridicat
 CLINIC: tahipnee, tiraj / geamat respirator, fara cianoza,
SpO2 ˃ 94%, febra moderata
 Aport oral permis
 +/- infiltrate alveolare , fara complicatii
 Necesita internare
PNEUMONII - FORME CLINICE
 FORME SEVERE
 CLINIC: febrili, tahipnee, ˃ 50/min la copii si
˃70/min la sugari,bătăi de aripioare nazale,
tiraj/geamat respirator,apnee intermitent la sugari,
cianoza centrala, scaderea SpO2 ˂ 90 -93% ,
apar semne de deshidratare; eventual alterarea
senzoriului/ vorbire sacadata la copii
Rx- Infiltrate alveolare, semne de pneumonie
complicată
(revărsate pleurale, abcese pulmonare)
Aport oral dificil/ imposibil
TRC > 2 sec - Urgență !
INVESTIGATII

- Hemograma- nr.leucocite / formula leucocitara (⇒orientare

etiologica), anemie intrainfectioasa

-VSH,CRP, fibrinogen, procalcitonina

- hemoculturi(˂ 10% poz)
- ex sputa, culturi, IDR 5uPPD
- toracocenteza / ex.lichid pleural (daca exista - frotiu,
proteine, LDH, glucoza, Ph,culturi)

- pulsoximetrie,dozare gaze sanguine, pH, pCO2, pO2

 CLASIFICARE (Criteriile LIGHT 1972)

TRANSSUDAT EXSUDAT EMPIEM

Aspect macroscopic Clar Opalescent Purulent
Număr de celule <1000 >1000 >5000
Tip de celule Limfocite, monocite PMN PMN
Nivel de protein din < 3g >3g >3g
lichid
Pp lichid/pp ser <0.5 >0.5 >0.5
LDH în lichid (ui/L) <200 u/l >200 u/l >1000 u/l
LDH lq/LDH ser <0.6 >0.6 >0.6
Glucoză în lichid Ca în ser Scăzută <40 mg/dl
(mg/dl)
pH lichid pleural 7.3-7.6 7.2-7.4 <7.2
INVESTIGATII

- detectarea Ag microbiene în urină(val limitata )

- dozarea Ac specifici în ser(infectii virale,germeni atipici

-dgn tardiv)

- tehnici imunologice in inf virale:

 determinari Ag prin contraimunoelectroforeza, aglutinare –
latex
 PCR – polymerase chain reaction-dgn molecular
 culturi virale(cost ridicat,rezultat tardiv)
INVESTIGATII

 Exudat nazal, faringian,culturi sputa- suprainfectii

bacteriene,rezultate fals poz/neg ( nu diferentiaza de starea
de purtator)
 Culturi sputa - germ bK, Pseudomonas –de luat in
considerare / completat cu alte investigatii

 Bronhoscopie - aspirat traheobronsic, lavaj bronhoalveolar

–exam bacteriologic, culturi (Gram poz/neg, aerobi /
anaerobi, fungi, bK)

 Biopsie pulmonara
 Investigații pt posibile patologii subiacente ( testul sudorii,
imunograma ,etc) sau complicații aparute.
Biomarkeri – asoc cu severitatea ↑ a pneumoniilor
1. procalcitonina – peptid precursor al calcitoninei care
creste in boli inflamatorii si infecțioase ; la pacienți
sanatoși valoarea e nedetectabila ; crește la valori mari in
infecții grave , sepsis, sdr de insuficiență multiorganică
2. Proteina C reactivă
3. Proadrenomedulin(pro – ADM)
4. D-dimerii
5. BNP(brain natriuretic peptide)
6. Pro- endothelin 1
7. Nr de leucocite
8. Altii: cortisol, pro-atrial natriuretic peptid, cytokine
inflamatorii(TNF- ᾳ, IL6), Trombina-antitrombina,
fibrinogenul etc.
COMPLICATIILE PNEUMONIILOR BACTERIENE

Complicatii supurative
 Pleurezia parapneumonică
- serofibrinoasă
- empiem
 Pneumonia necrotizanta / Abcesul pulmonar
 Fistula bronho- pleurala
 Pneumatocelele
- 40% din pn.stafilococice
- rar, S.pneumoniae, H.influenzae, SGA, bacili enterici

Pneumotorax, pneumomediastin, pneumopericard,

piopneumotorax
COMPLICATIILE PNEUMONIILOR BACTERIENE

Diseminarea infectiei pe cale hematogena →BACTERIEMIE

Alte localizari → meningita, artrita supurata, osteomielita,
pericardita, endocardita, peritonita

Complicatii sistemice → Sepsis sever / Soc septic

ARDS (sindrom de detresa respiratorie acuta )

SIADH ( sindrom de secretie inadecvata de ADH )
SHU (sindrom hemolitic uremic:IRenA,anemie,trombocitopenie )
CID (coagulare intravasculara diseminata – diagn dif cu SHU-TP
si a PTT sunt prelungite )
TRATAMENT
Cele mai multe pneumonii “comunitare” se tratează în ambulator.

Tratament suportiv
- lichide po
-dezobstructia CRS , aspirare secretii
- antitermice
- fluidifiante ale secretiilor, antitusive

Tratament etiologic
instituit pe criterii de probabilitate →EMPIRIC

- grupa de vârstă
- aspect clinic (condensare / făra condensare)
- status biologic / teren/ imunizări
- context epidemiologic
- eventual aspectul Rgf, hemograma , VSH, PCR, procalcitonina
TRATAMENT – pneumonii virale – forme medii/ severe
 Confort termic

 Oxigenoterapie, aspirare secretii

 Suplimente lichide, pev

 Opreste alimentatia / fragmentarea meselor

 Antitermice

 Tratamente antivirale : Ribavirina aerosoli, acyclovir, antigripale – amantadina,

rimantadina, zanamivir, oseltamivir

 Tratament bronhodilatator, antiinflamator steroidian

 Antibiotice – in infectii mixte, complicate, patologii subiacente
 Macrolide - cand nu se poate exclude o inf cu germeni atipici
Antibioterapie: practic nejustificată în majoritatea cazurilor
(dat etiologiei virale predominante ) este deseori utilizată:

Sugari,copii < 5 ani - amoxicilina

- amoxicilina-clavulanat
- CG2 (ex.cefuroxim, cefaclor)

Copii > 5 ani - eritromicina

- claritromicina
- azitromicina

Eficienta aproximativ egala cu AB beta-lactamice

Tratamentul pneumoniei “bacteriene” - ambulator

- amoxicilina 90 mg/kg/zi 2-4 doze

Sau - amoxicilina/clavulanat 90 mg/kg (ptr.amoxic.) 2 doze

Daca copilul este alergic la peniciline/amoxicilina:

- cefalosporine G-2(cefuroxime,cefaclor )
- azithromicina / claritromicina
Dacă starea generală este mai afectată sau nu tolerează
medicaţia orală, dacă necesită adm.de O2
⇒ spitalizare şi tratament parenteral
Tratamentul formelor severe

- asigurarea permeabilitatii CR
- adm.suplimentară de O2 + pulsoximetrie-monitorizare
- hidratare – la nevoie pe cale parenterala- PEV
- oprirea alimentatiei / alimentatia pe SNG

Germen bacterian neidentificat / forma comuna de boala

˂ 3 sapt : Ampicilina+aminoglicozid /Ampicilina +
Cefotaxim +/- antistafilococic MRSA
< 4 luni: Ampicilina +aminoglicozid / Cefotaxim (sau
alta cefalosporină G3); Cefotaxim + macrolid
> 4 luni: cefuroxim , ceftriaxona
+/- Clindamicina/ antib MRSA
( Vancomicina,Linezolid)
 ˃ 4 ani – Ampicilina, Cefuroxime,Ceftriaxona +/- macrolide ;
antistafilococice, Clindamicina- asociaza complicatii

Forme clinice grave/fct.de risc/aspect de bronhopneumonie

⇨ acoperire maximala
Cefalosporină G3 (ceftriaxona,cefotaxim) sau G2
(cefuroxime) + antistafilococic/ antipneumococic germ
rezistenti( Vancomicina,Linezolid)

Pneumonii de aspiratie - Clindamicina, Meropenem,

Ampicilina/ Sulbactam , Tienam
Nu exista studii relevante privind superioritatea tratamentului
parenteral fata de cel oral in formele moderate de boala sau
in ceea ce priveste momentul trecerii de pe tratament
parenteral pe cel oral

In toate grupele de varstă, la pacienții critici treb luat in

considerare tratamentul antistafilococic ;
Desi nu este aprobat, in cazuri atent selectate , trat cu
quinolone va fi luat in considerare

ventilatie mecanica – f severe, ARDS

restrictie de lichide si furosemid - SIADH
Nu se recomanda fizioterapie – de rutina
Tratamentul complicatiilor – ex dializa SHU,toracostomie si
drenaj, VATS, toracotomie si decorticare – pleurezii, abcese,
pneumonii necrotizante
Evolutia nefavorabilă - risc

 Boli de fond: FK, imunodeficiențe congenitale sau dobandite ,

aspirație de corp străin,prezența unei malformatii pulmonare
care s-a suprainfectat (malformatie adenomatoida chistica)
 Complicație: empiem,pleurezie inchistată, abces pulmonar
 Bacterii rezistente la antibioterapie
 Doza incorectă de antibiotic
 Infecție virală (VSR, gripale) / germeni atipici - asociata
 Infecție cu M Tuberculosis
 Infecții fungice / Pneumocystis
 Pneumonii de aspiratie / corp strain
Evolutia nefavorabilă sub tratament

 Repeta Rx
 Ecografie torace
 Hemoculturi repetate, examen lichid pleural – culturi:aerobi,
anaerobi, fungi
 IDR
 CT-scan
 Teste de imunodeficiență
 Bronhoscopie + aspirat traheobronsic / lavaj bronhoalveolar
 Testul sudorii
Durata trat.- in forme moderate de boala :7-10 zile de tratament
- in forme severe / complicate de boala : 14 zile min,
pana la durată de 4 -6 saptamani

În pneumonia comunitară la copil –dgn diferențial al etiologiei

este dificil

Există cazuri cu germeni rezistenți la antibioticele uzuale

Pediatrii au tendința de a trata cu antibiotice aproape toate

cazurile / inf mixte
Studii in derulare in privința vaccinării impotriva principalilor
patogeni respiratori , efectul lor de prevenție si evaluarea
cost-eficiență
 EVOLUTIE
 Majoritatea caz evolueaza bine, indiferent de cauza
 f rar pot da complicatii sau lasa sechele, bronsiectazii
sau bronsiolita obliteranta
 Rx nu se repeta de rutina – doar in anumite situatii
 Copiii cu pneumonie rotunda – dgn dif cu metastaze /
tumora – repeta dupa 6 sapt Rx
 Copiii cu abces pulmonar – HRCT pt a face dgn dif
cu malformatia pulmonara suprainfectata