Caz clinic

OTITA

1.CULEGEREA DATELOR
Date relativ stabile:
-Numele si prenumele: A.B.
-Vârsta: 12 ani
- Sex: feminin
- Stare civilǎ: ----
- Domiciliu: Arad
- Ocupaţie: elevă
- Naţionalitate: românǎ
- Religie: ortodoxǎ
- Condiţii de viaţǎ: locuieşte cu părinți într-o casă cu 3 camere; în condiţii salubre.
- Obiceiuri: îi place sǎ citeascǎ, sǎ se uite la televizor, să se joace cu copii.
Elemente fizice :
- RH - pozitiv
- Grupa sanguinǎ - A.II
Date antropometrice :
- greutate - 38 kg
- înǎlţime - 1.41 m
-Antecedente heredocolaterale - fǎrǎ importanțǎ
-Antecedente personale fiziologice – menarha, încă nu
-Antecedente medicale personale : - apendicectomie la 7 ani, rujeolă, rinofaringite repetate
- funcții vitale: R= 15 r/min; P= 60 p/min; T.A= 115/60mmHg; T˚= 39˚C.
Probă de sânge Valori biologice de referință Rezultat / U.M.
V.S.H 4- 12 mm 19. mm.
H.L.G arată:
leucocitoză 4000- 10.0000/ l mm³ 15.000/ l mm³
P.C.R. 6,6- 8,6 g la 100ml 12 g la 100ml

Motivele internǎrii :
- otalgie, cefalee ;
Pagină 1 din 8
 - febra, transpiraţii, tegumente fierbinţi
- micșorarea auzului ;
- pierdere în greutate;
- perturbarea somnului, oboseală, slăbire fizică, nelinişte;

Istoricul bolii :
În urmă cu două zile pacienta a prezentat o stare generală alterată fără niciun motiv. S-a
prezentat
la camera de gardă cu , cefalee, otalgie, febră, transpiraţii, tegumente fierbinţi, infectie
respiratorie
acuta, micșorarea auzului, pierdere în greutate, perturbarea somnului, oboseală, slăbire fizică,
nelinişte, funcții vitale: R= 15 r/min; P= 60 p/min; T.A= 115/60mmHg; T˚= 39˚C.

Diagnostic medical la internare : otită medie supurată acută

Durata internǎrii: 10 zile
Nr.
Nevoile fundamentale Manifestări de dependenta Sursa de dificultate
Crt.
Nevoia de a respira şi de a avea
1. - -
o bună circulaţie
- inapetență
2. Nevoia de a bea si a manca - Boală
- scădere in greutate

3. Nevoia de a elimina - -

-
4. Nevoia de a se mişca
-
Nevoia de a dormi şi de a se
5.
odihni -Somn afectat de durere -Durere
Nevoia de a se îmbrăca şi
6. -
dezbrăca
Nevoia de a-şi menţine
7. temperatura corpului în limite -Febră -Boală
normale
-Boală
Nevoia de a-şi proteja - Transpirații
8.
tegumentele

Pagină 2 din 8
9. Nevoia de a comunica - -

10. Nevoia de a evita pericolele - -

Nevoia de a acţiona după

11. - -
credinţele şi valorile sale

12. Nevoia de a se realiza -

-

13. Nevoia de a se recrea - Tristețe - Boală

- Cunoștințe insuficiente
14. Nevoia de a învăţa - Nesiguranță
despre boală

DIAGNOSTIC OBIECTIVE INTERVENTII EVALUARE

DE NURSING AUTONOME DELEGATE
1.Incapacitatea Pacienta sǎ - am asigurat un mediu - am pacienta
de a se dormi beneficieze ambiant corespunzǎtor; administrat doarme
şi odihni din de un somn - educ pacienta să la indicația profund,
cauza dureri odihnitor, practice tehnici de medicului calm
otice relaxant în relaxare, să facă tratamentul în timpul
manifestată decurs de 8 exerciții respiratorii recomandat si propus;
prin insomnie, ore câteva minute înainte de am
agitație. culcare; supravegheat
- identific cauza starea
insomnie și fac tot pacientei
posibilul să o elimine; dupa
- observ și notez administrarea
calitatea, orarul tratamentului
somnului, gradul de
satisfacere a celorlalte
nevoi;
- observ dacă

Pagină 3 din 8
 perioadele de relaxare,
de odihnă sunt în
rapotT
cu necesitățile
organismului ;
- am oferit pacientei un
pahar cu lapte călduţ,
înainte de culcare ;
- am educat pacienta sǎ
citeascǎ sau sǎ asculte
muzicǎ înainte de
culcare

2. Alterarea Pacienta sǎ - am aerisit salonul; - am -în urma

temperaturii prezinte - fac toaleta administrat intervenţiilor
corporale temperaturǎ pacientei menţinând la indicația pacienta
datoritǎ corporalǎ în tegumentele curate şi medicului prezintă o
procesului limite integre; tratamentul temperatură
infecţios normale în - schimb lenjeria recomandat si în
manifestat prin decurs de de pat şi corp de câte ori am limite
hipertermie, 1oră este nevoie; supravegheat fiziologice
frisoane - am aplicat comprese starea T˚= 36˚C
T˚= 39˚C T˚= 36˚C reci pe frunte pacientei
împachetări reci, pungă dupa
cu gheață ; administrarea
- am mǎsurat funcţiile tratamentului
vitale;
- am încǎlzit pacienta cu
pǎturi la apariţia
frisoanelor;
- am educat pacienta
sǎ consume fructe,
lichide reci;

Pagină 4 din 8
 - am calculat bilanțul
ingesta-excreta
pe 24 ore;

3. Modificarea Pacienta să - ajut și - am - în urma

stării de bine prezinte o mențin administrat intervenţiilor
datorită stare de bine, tegumentele la indicația pacienta nu
transpirațiilor de confort pacientei curate și medicului mai prezintă
abundente fizic, în uscate; tratamentul transpirații
(diaforeză) decurs de 4 - spal tegumentele recomandat si abundente, în
ore. ori de câte ori este am timpul
necesar; supravegheat propus
- schimb lenjeria starea
de pat și de corp; pacientei
- învăț pacienta să dupa
poarte șosete din administrarea
bumbac tratamentului
(absorbante) și să le
schimbe frecvent;
- mențin igiena
riguroasă a plicilor
și a spațiilor
interdigitale;
- asigur
îmbrăcăminte
ușoară și comodă

4.Vulnerabilitat Pacienta să - asigur condiții de - am - în urma

e beneficieze mediu adecvate, pentru administrat intervenţiilor
față de de un mediu a evita pericolele de la indicația pacienta nu
suprainfectii de siguranță accidentare si medicului este
fără suprainfectare; tratamentul vulnerabilă
accidente și - asigur măsuri de recomandat si suprainfecției
infecții igienă am

Pagină 5 din 8
 intraspitalicească: supravegheat
conditii de cazare, starea
microclimat,alimentație, pacientei
aprovizionarea cu apă, dupa
îndepartarea rezidurilor, administrarea
sterilizare, curățenie, tratamentului
dezinfecție);
- urmăresc și apreciez
corect potențialul
infecțios și
receptivitatea pacientei;
- aleg proceduri de
investigație și tratament
cu risc minim de
infecție;
- informez și stabilesc
împreună cu pacienta
planul de recuperare a
stării de sănătate și
cresc rezistența
organismului prin
imunizări specifice.
5. Tristețe Pacienta să - explorez ce activități - am - în urma
datorită prezinte o recreative îi produc administrat intervenţiilor
spitalizării stare de bună plăcere pacientei; la indicația pacienta
manifestată dispoziție în - analizez și medicului prezintă bună
prin decurs de 24 stabilesc dacă acestea tratamentul dispozitie, în
inactivitate. ore. sunt în concordanță cu recomandat si timpul
starea sa fizică și am propus.
psihică; supravegheat
- planific activități starea
recreative împreună pacientei
cu pacienta; dupa
- antrenez pacienta administrarea

Pagină 6 din 8
 în activități și o tratamentului
ajut;
- asigur mediul
corespunzător;
- am în vedere ca
activitățile să nu o
suprasolicite, să
nu o obosească, ci
să-i creeze stare de
bună dispoziție;
- noteaz reacțiile și
manifestările pacientei
cu referire directă la
starea de plictiseală și
tristete.
6. Lipsa Pacienta să - explorez nivelul ___________ - în urma
cunoștințelor acumuleze de cunoștințe al intervenţiilor
despre boală. noi pacientei privind pacienta are
cunoștințe boala, modul de cunoștințe
despre boala manifestare, măsurile despre boala
sa, în decurs de prevenire și sa, în decurs
de 24 ore. curative, modul de de 24 ore.
participare la
investigații și procesul
de recuperare;
- identific manifestările
de dependență, sursele
lor de dificultate,
interacțiunile lor cu
alte nevoi;
- stimulez dorința
pacientei de cunoaștere;
- motivez importanța
acumulări de noi

Pagină 7 din 8
cunoștințe;
- conștientizez
pacienta asupra
propriei responsabilități
privind sănătatea;
- organizez activităti
educative, folosind
expunerea, conversațiă,
demonstrația respectând
metode pedagogice;
- verific dacă
pacienta a înteles corect
mesajul transmis și dacă
și-a însușit noile
cunoștințe.

Pagină 8 din 8