Sunteți pe pagina 1din 76

NOIUNI INTRODUCTIVE

Definiii
Anestezia este definit ca fiind abolirea complet a
tuturor senzaiilor, inclusiv cea dureroas.
Anestezia local este pierderea senzaiei de durere n
regiuni limitate, i poate fi indus prin: aplicare local,
infiltrare local sau injectare regional a unor substane
anestezice.
Anestezia general este starea n care pacientul nu
reacioneaz la nici un stimul (deci nici la durere), acesta fiind
n stare de incontien (com indus medicamentos).
Generaliti
n chirurgia stomatologic, anestezia local se obine
prin:
Aplicaii topice (mucoasa oral este permeabil pentru unele
substane anestezice pe care le absoarbe, obinndu-se astfel o
anestezie de suprafa)
Infiltraii locale (n esutul submucos)
Injectare regional n locuri n care trunchiurile nervoase pot
fi abordate.
Avantajele anesteziei locale fa de anestezia general pentru
procedurile dentare:
1. nu necesit pregtiri speciale (comparativ cu anestezia
general), putnd fi folosit pentru majoritatea interveniilor
dentare efectuate n cabinet.
2. este mai sigur dect anestezia general (riscuri i
complicaii mult mai reduse i mai rare).
3. administrare uoar (prin injectare n esuturile orale).
1

4. pre de cost sczut (nu necesit aparatur special i personal


specializat).
5. pacientul este tot timpul contient i cooperant.
6. timp de aciune suficient pentru procedurile dentare, i care
poate fi prelungit prin utilizarea de substane vasoconstrictoare.
Contraindicaii i precauii
Exist situaii n care nu poate fi folosit anestezia
local (sau loco-regional), fiind necesar anestezia general:
1. pacienti cu procese inflamatorii sau tumorale care mpiedic
accesul spre locul de administrare a injeciei anestezice
2. pacieni anxioi, cu psihic labil
3. pacieni cu handicap psihic, care nu colaboreaz pentru
efectuarea anesteziei
4. copiii mici
5. pacieni alergici la anestezice locale
6. pacieni cu deficiene organice pe care substanele anestezice
locale le-ar putea agrava.

ANATOMIA
NERVULUI TRIGEMEN
Nervul trigemen reprezint a 5-a pereche de nervi
cranieni.
Este un nerv mixt:
Senzitiv pentru regiunile feei
Motor pentru muchii masticatori
Are n componen fibre senzoriale i
secretorii.
Originea sa aparent este pe faa anterioar a punii prin
dou rdcini:
una senzitiv, mai groas, situat lateral
alta motorie, mai subire, situat medial.
De la nivelul originii aparente rdcinile se orienteaz
oblic superior, anterior i lateral, ctre cavitatea trigeminal, la
nivelul creia este situat ganglionul trigeminal (Gasser). Acesta
este intercalat de traiectul fibrelor epicritice i termoalgezice
ale rdcinii senzitive. Are form semilunar, cu concavitatea
orientat posterior, cu o lime de 15 mm, lungime de 5 mm i
grosime de 3 mm. Marginea concav conecteaz rdcina
senzitiv. Din marginea convex pornesc cele trei diviziuni
primare ale n trigemen: nervul oftalmic, nervul maxilar i
nervul mandibular.
Ramura primar
N oftalmic V/1
N maxilar V/2
N mandibular
V/3

Pasajul
Fisura orbitar superioar
Gaura rotund
Gaura oval

Funcia
Senzitiv
Senzitiv
Motor
Senzitiv
Proprioceptiv

Nervul oftalmic (V/1) este prima ramur terminal,


senzitiv a n trigemen, fiind cea mai subire dintre ele.

Fig.1. Ganglionul Gasser cu cele trei diviziuni principale:


n. oftalmic (i ramurile sale), n. maxilar i n. mandibular.
Se detaeaz din ganglionul trigeminal, strbate
poriunea medial a cavitii trigeminale, situndu-se pe
peretele lateral al sinusului cavernos, i nainte de a ptrunde n
orbit se mparte n cele 3 ramuri terminale ale sale.
Prsete cavitatea cranian prin fisura orbitar
superioar.
Ramuri: n lacrimal, n frontal i n nazociliar.
1. N. lacrimal - traverseaz poriunea lateral a fisurii orbitare
superioare, se plaseaz pe peretele lateral al orbitei ajungnd
pn la glanda lacrimal pe care o traverseaz pentru a se
termina n unghiul extern al pleoapei superioare; este destinat
conjunctivei i tegumentelor poriunii externe a pleoapelor.

2. N. frontal este ramura terminal cea mai voluminoas a n.


oftalmic; traverseaz poriunea medial a fisurii orbitare
superioare situndu-se pe tavanul orbitei; la marginea orbitei se
mparte n 2 ramuri:
N. supraorbitar situat lateral, prsete orbita prin
gaura supraorbitar i se mparte n dou ramuri
(lateral i medial) destinate tegumentului regiunii
frontale, pleoapei superioare, osului i sinusului frontal.
N. supratrohlear situat medial, prsete orbita prin
gaura supratrohlear, fiind destinat tegumentelor frunii,
unghiului palpebral intern i conjunctivei adiacente.
3. N. nazociliar ptrunde n orbit prin poriunea medial a
fisurii orbitare superioare, se situeaz superior de n optic, apoi
se plaseaz pe peretele medial al orbitei, divizndu-se n:
N. etmoidal posterior traverseaz gaura etmoidal
posterioar pentru a inerva mucoasa sinusului etmoidal
i a sinusului frontal
N. etmoidal anterior traverseaz gaura i canalul
etmoidal anterior, parcurge suprafaa lamei cribroase a
osului etmoidal i ptrunde n cavitatea nazal unde se
termin prin ramuri nazale interne (pentru mucoasa
peretelui lateral al cavitii rr. nazale laterale i
mucoasa septului nazal rr. nazale mediale) i o
ramur nazal extern ce inerveaz pielea aripii nasului
i vestibulul nazal.
N. infratrohlear se distribuie pentru orbita i pielea
adiacent a unghiului intern al ochiului, poriunii
nvecinate a pleoapelor, precum i fundul de sac i
caruncula lacrimal.
Nervi ciliari lungi (2-3) care mpreun cu nervii ciliari
scuri se distribuie corneei, irisului, proceselor ciliare,
coroidei i scleroticei.
R. comunicant cu ggl ciliar

Nervul maxilar (V/2) este cea de-a doua ramur


terminal senzitiv a n. trigemen. Este destinat tegumentelor
regiunilor infraorbitare, nazale i orale superioare. Conine i
fibre secretorii pentru glandele salivare accesorii ale buzei
superioare.
Se detaeaz din ganglionul trigeminal ntre n. oftalmic
i mandibular, orientndu-se anterior lng poriunea inferioar
a peretelui lateral al sinusului cavernos.
Prsete cavitatea cranian prin gaura rotund, dup
care ptrunde n partea superioar a fosei pterigopalatine, apoi
se orienteaz lateral pentru a traversa fisura orbitar inferioar.
n orbit se plaseaz n anul infraorbitar (care strbate toat
podeaua orbitei), dup care traverseaz canalul infraorbitar i

Fig. 2. N. trigeminal cu diviziunile sale principale, i


distribuia ramurilor terminale ale n. maxilar i mandibular
6

apoi gaura infraorbitar de pe faa anterioar a maxilei.


Ramurile colaterale i terminale ale n maxilar sunt:
1. Ramuri meningeale se desprinde nainte de intrarea n
gaura rotund, pentru dura mater de la nivelul fosei craniene
mijlocii.
2. N. zigomatic ia natere la nivelul fosei pterigopalatine,
imediat dup pasajul prin gaura rotund. Ptrunde n orbit prin
fisura orbitar inferioar, fiind situat pe peretele lateral al
acesteia. Are dou ramuri terminale:
N. zigomatico-temporal care are traiectul superior
de arcada zigomatic i particip la inervaia pielii
regiunii temporale.
N. zigomatico-facial este destinat inervaiei
tegumentelor regiunii zigomatice.
3. Nn. alveolari superiori posteriori - sunt 2-3 ramuri ce se
formeaz la nivelul fisurii orbitare inferioare. Au traiect n jos
i n afar, coboar pe tuberozitatea maxilarului i intr n
grosimea osului prin gurile alveolare. Inerveaz osul maxilar,
dinii (M1, M2, M3), periostul distal de creasta zigomaticoalveolar i mucoasa peretelui posterior al sinusului maxilar. O
ramur nervoas nu ptrunde n os ci coboar pe tuberozitate
distribuindu-se la mucoasa gingival i vestibular, n dreptul
molarilor (n. gingival).

Fig. 3. Nervul maxilar


7

Fig. 4. Plexul dentar superior


4. N. pterigopalatin se desprinde n fosa pterigopalatin din n
maxilar. Are traiect n jos i nuntru traversnd ggl
pterigopalatin, cruia i trimite ramuri ganglionare ce conin
fibre vegetative pentru glanda lacrimal. Ramurile eferente de
la acest nivel sunt:
ramuri orbitare pentru periostul orbitei i mm bulbului
ocular
ramuri nazale postero-superioare laterale inerveaz
mucoasa cornetelor nazale i a meatului superior i mijlociu
ramuri nazale postero-superioare mediale se distribuie
mucoasei nazale de pe corpul osului sfenoid, poriunea
posterioar a septului nazal i peretele superior al cavitii
nazale
ramuri nazale postero-inferioare destinate mucoasei
cornetului nazal inferior i a meatului mijlociu i inferior
N. nazopalatin traverseaz gaura sfeno-palatin pentru a
ajunge la mucoasa cavitii nazale, cobornd anterior i inferior
pn la canalul incisiv pe care l strbate. Inerveaz mucoasa
poriunii anterioare a septului nazal, a planeului nazal i
treimea anterioar a palatului dur (pn n dreptul caninului).
N. faringian inerveaz mucoasa nazo-faringian posterior
de tuba auditiv.
8

N. palatin mare coboar pe faa lateral a lamei verticale a


osului palatin pn n canalul palatin mare (mpreun cu artera
palatin) pe care l strbate, ieind prin gaura palatin mare
pentru a se distribui la nivelul poriunii posterioare a palatului
dur (2/3).
Nn. palatini mici n numr de 2-3, coboar vertical prin
canalele palatine mici (accesorii) pentru a ajunge la vlul
palatin.
5. N. infraorbitar reprezint poriunea terminal a n. maxilar.
Strbate peretele inferior al orbitei, fiind situat iniial n anul
infraorbitar, apoi n canalul infraorbitar. Iese prin gaura
infraorbitar la nivelul feei anterioare a corpului maxilei. Are
numeroase ramuri:
N. alveolar superior mijlociu (inconstant) se formeaz la
nivelul anului infraorbitar, coboar pe peretele lateral al
sinusului maxilar, distribuindu-se regiunii premolarilor.
Nn. alveolari superiori anteriori iau natere n canalul
infraorbitar, la 5-8 mm naintea gurii infraorbitare, coboar pe
peretele anterior al sinusului maxilar n dreptul incisivilor, unde
trimit ramuri pentru dinii frontali, ramuri osoase, ramuri
gingivale, sinusale (pentru peretele anterior al sinusului
maxilar) i pentru mucoasa podelei foselor nazale.
Dup ce prsete osul maxilar prin gaura infraorbitar,
n. infraorbitar are urmtoarele ramuri destinate prilor moi
faciale:
Rr. palpebrale inferioare au traiect ascendent, traverseaz m
orbicular al ochiului pentru a inerva pielea pleoapei inferioare
Rr. nazale externe destinate pielii aripii nasului
Rr. nazale interne se distribuie vestibulului nazal
Rr. labiale superioare inerveaz tegumentele buzei
superioare i a gingiei adiacente

Fig. 5. Distribuia ramurilor colaterale i terminale


ale nervului maxilar.
Plexul dentar superior este o reea de fibre nervoase
format din:
- nn. alveolari superiori posteriori
- n. alveolar superior mijlociu
- nn. alveolari superiori anteriori
Este situat la nivelul procesului alveolar al maxilei, n
grosimea osului i formeaz o serie de anse care se
anastomozeaz ntre ele deasupra alveolelor. Din acest plex
pornesc numeroase filete nervoase care se distribuie la:
- dini
- ligamentul alveolo-dentar
- mucoasa vestibular
- osul alveolar
- fosa nazal
- sinusul maxilar

10

Nervul mandibular (V/3) este cea de-a treia ramur


terminal a n. trigemen, cu funcie senzitiv i motorie (nerv
mixt).
Inerveaz dinii i gingia mandibular, tegumentele
regiunilor temporale, parotido-maseterin i bucal, buza
inferioar, o parte din pavilionul auricular, muchii masticatori
i mucoasa poriunii anterioare a limbii i a planeului bucal.
Este constituit din dou rdcini: una senzitiv, mai
voluminoas, care se desprinde din ganglionul trigeminal, i o
ramur motorie, mai subire, situat inferior de precedenta.
Cele dou rdcini prsesc cavitatea trigeminal prin tunelul
lateral.
Nervul mandibular prsete cavitatea cranian prin gaura
oval i ajunge la nivelul fosei infratemporale unde se plaseaz
ntre cei doi muchi pterigoidieni.

Fig. 6. Distribuia ramurilor colaterale i terminale ale


nervului mandibular.
11

Ramurile sale colaterale i terminale sunt:


R. meningee se rentoarce intracranian prin gaura spinoas
mpreun cu artera meningee medie fiind destinat durei mater
craniene.
N. pterigoidian medial ramur motorie ce inerveaz
muchiul pterigoidian medial. Din acest nerv se desprind
ramuri motorii pentru muchiul tensor al vlului palatin (nervul
muchiului tensor al vlului palatin) i muchiul tensor al
timpanului (nervul muchiului tensor al timpanului).
N. maseterin ramur motorie ce inerveaz muchiul
maseterin i articulaia temporo-mandibular. Ia natere n
vecintatea gurii ovale, se orienteaz superior de m
pterigoidian lateral i anterior de articulaia temporomandibular. Traverseaz poriunea posterioar a incizurii
sigmoide pentru a se ramifica pe faa profund a muchiului
maseter.
Nn. temporali profunzi n numr de 2-3 (anterior, mijlociu
i posterior) sunt ramuri motorii destinate inervaiei muchiului
temporal. Dup emergen, urc la nivelul fosei temporale unde
se ramific pe faa profund a muchiului temporal.
N. pterigoidian lateral ramur motorie ce se insinueaz
ntre cele dou fascicule ale m pterigoidian lateral, pe care l
inerveaz.
N. bucal destinat inervaiei tegumentelor geniene i
mucoasei bucale adiacente m buccinator. Dup ce se desprinde
din n. mandibular, se orienteaz anterior, trece printre cele dou
capete ale m pterigoidian lateral, iar apoi coboar de-a lungul
marginii anterioare a tendonului m temporal pn pe faa
lateral a m buccinator. La acest nivel se ramific n ramuri
12

superficiale (cutanate - pentru pielea regiunii geniene) i ramuri


profunde (mucoase pentru mucoasa jugal i gingie).
N. auriculotemporal ia natere n fosa infratemporal pe
faa posterioar a n mandibular, prin 2 ramuri printre care trece
art meningee mijlocie. Dup unirea celor 2 rdcini trece
superior de art maxilar, nconjoar colul mandibulei i
ptrunde n regiunea parotido-maseterin. La acest nivel se
plaseaz iniial ntre tragus i vasele temporale superficiale. Pe
traiectul su d natere la :
N. meatului acustic extern pentru pielea meatului
acustic extern
Ramuri pentru timpan
R. parotidiene destinate glandei parotide, conine
fibre secreto-motorii i vaso-motorii ce provin de la
ganglionul otic i simpaticul cervical.
Rr. comunicante cu n. facial situate n parenchimul
parotidian
Nn. auriculari anteriori inerveaz pielea tragusului i
o poriune din helix.
Nn. temporali superficiali se distribuie pielii regiunii
temporale.
N. lingual ramur terminal destinat poriunii anterioare a
limbii, planeului bucal i gingiei mandibulare. De la origine
(n fosa infratemporal), trece succesiv printre cei doi muchi
pterigoidieni unde se unete cu coarda timpanului; prin spaiul
pterigomandibular (ntre muchiul pterigoidian medial i faa
intern a ramului mandibular) unde are traiect paralel cu nervul
alveolar inferior; prin regiunea submandibular unde este
situat superior de glanda submandibular angajndu-se ntre
muchii milohioidian i hioglos; prin loja sublingual unde
este situat medial de glanda sublingual, ncrucieaz ductul
submandibular (canalul Warthon) pentru a se termina
13

distribuindu-se mucoasei linguale i sublinguale.

Fig. 7. Ramurile nervului mandibular


Are urmtoarele ramuri:
Rr. pentru istmul faringian
Rr. comunicante cu nervul hipoglos
R. comunicant cu coarda timpanului ce conine
fibre senzoriale pentru papilele gustative i fibre
secretorii pentru glandele submandibular i
sublingual.
N. sublingual destinat glandei sublinguale.
Rr. linguale terminale ce se distribuie mucoasei
limbii pe faa sa inferioar, marginile ei i cele 2/3
anterioare.
Rr. ganglionare.

14

9. N. alveolar inferior cea mai voluminoas ramur a n


mandibular. Ia natere n fosa infratemporal i are traiect prin
urmtoarele zone: printre cei doi m pterigoidieni, fiind situat
posterior i lateral de n lingual; prin spaiul pterigomandibular
(ntre m pterigoidian medial i faa intern a ramului
mandibular) dup care ajunge la gaura mandibular (mrginit
anterior de spina Spix) pentru a intra n canalul mandibular pe
care l prsete la gaura mentonier. Are urmtoarele ramuri:
N. milohioidian ramur motorie ce se desprinde
deasupra gurii mandibulare i se distribuie muchiului
milohioidian i pntecului anterior al m digastric.
Nn. dentari inferiori posteriori destinai molarilor
(ramur separat pentru M3)
Nn. dentari inferiori mijlocii pentru premolari
N. mentonier care iese prin gaura mentonier i se
mparte n ramuri mentale (pentru tegumentele regiunii
mentoniere) i ramuri labiale (pentru mucoasa buzei
inferioare)
N. incisiv (n. dentar inferior anterior) continu traiectul
n. alveolar inferior n arcul mentonier i inerveaz dinii
frontali inferiori, parodoniul, osul alveolar i mucoasa
vestibular de la linia median la canin.
Plexul dentar inferior este format din anastomozele
intraosoase ale nervilor dentari inferiori, de la nivelul acestuia
pornind filete nervoase pentru:
- dini
- osul alveolar
- parodoniu (lig alveolo-dentare)
- periost
- mucoasa vestibular

15

Fig. 8. Plexul dentar inferior

16

PREGTIRI PRE-ANESTEZICE
Efectuarea injeciei anestezice presupune mai multi
timpi:
- pregtirea pacientului
- pregtirea seringii
- pregtirea regiunii ce urmeaz a fi nepat (a
cmpului operator)
- efectuarea injeciei.

Pregtirea pacientului
Pentru a stabili indicaia tipului de anestezie i a
substanei anestezice sunt necesare o anamnez atent i un
examen clinic general al pacientului.
Medicul va face anamneza pacientului n legtur cu o
serie de afeciuni generale:
afeciuni hemoragice
antecedente alergice (n special la substane
anestezice)
eventuale accidente sau manifestri anormale
aprute cu ocazia unor anestezii anterioare
prezena unor afeciuni generale de tip diabet,
cardiopatii, hepatopatii, boli renale care pot fi
agravate de substanele anestezice
Dac pacientul prezint asemenea afeciuni, iar starea
lui general o indic, se va solicita consultul i acordul
specialistului (n funcie de afeciunea pacientului), naintea
efecturii oricrei manevre anestezice.

17

Afeciunile generale care impun amnarea interveniei


(anesteziei) pn la stabilirea diagnosticului i stabilizarea
pacientului sunt:
cardiopatii decompensate
hipertensiunea arteriala (mai ales cea netratat)
insuficiena hepatic
insuficiena renal

afeciuni
hemoragice:
coagulopatii,
trombocitopenii etc.
starea de epuizare fizic sau psihic
starea de ebrietate
Pacienii anxioi, cu labilitate neuro-psihic (fricoi)
necesit o medicaie preanestezic de tip tranchilizant
nehipnotic, pentru confortul interveniei: diazepam,
meprobamat, fenotiazine etc.
Se va evita administrarea anesteziei imediat dupa mas
sau pe nemncate.

18

Pregtirea cmpului operator (a regiunii ce


urmeaz a fi nepat)
Cavitatea oral este populat n mod normal de o serie
de microorganisme, care pot fi introduse n prile moi
periorale, cu ocazia efecturii injeciei anestezice. Pentru a
prentmpina acest tip de complicaie cavitatea oral trebuie
pregtit preanestezic, corespunztor:
se efectueaz asepsia cavitii orale prin cltire cu o
soluie slab antiseptic: hipermanganat de potasiu,
cloramin, clorhexidin etc., sau prin irigaii cu
atomizorul cu jet sub presiune
se ndeprteaz depozitele moi de pe dini i mucoase
prin tergere cu comprese sterile
se repereaz locul de puncie cu degetele minii stg;
odat reperul fixat degetul rmne pe loc pn la
terminarea anesteziei
se usuc mucoasa prin tergere cu o compresa steril
se badijoneaz cu un antiseptic pentru mucoase
pentru a suprima durerea produs de puncie se poate
badijona (sau pulveriza) mucoasa cu o soluie
anestezic de tip Gingicaina, Stomacaina, Lidocaina,
Xilocaina etc.
n cazul punciilor efectuate pe cale cutanat se va
degresa pielea cu un tampon imbibat n eter, apoi se terge
locul punciei cu alcool. Soluiile iodate sunt iritante pentru
pielea feei, iar dac se folosesc pentru dezinfectarea
tegumentelor se vor terge ulterior cu un tampon cu alcool.

19

Reguli generale de efectuare a punciei anestezice


1. n cazul punciilor endobucale se evita ca acul s ating
buzele, dinii, limba
2. bizoul acului trebuie sa fie orientat paralel cu osul (n special
la anesteziile periosoase)
3. puncia anestezic se va efectua la locul fixat, acul fiind
introdus lent, progresiv n direcia i la adncimea necesar (n
funcie de tipul de anestezie)
4. nainte de a injecta anestezicul se va controla obligatoriu prin
aspiraie poziia vrfului acului (s nu fie ntr-un vas)
5. injectarea se face lent, fr presiune pentru ca anestezicul s
difuzeze treptat n esuturi (cca 1ml/minut)
6. dup terminarea injectrii, seringa se retrage lent pn la
iesirea din esuturi, apoi se ndeprteaz din cavitatea oral
avnd grij s nu se lezeze alte structuri
7. dac este necesar o nou puncie anestezic se va schimba
acul i se rencepe cu asepsia locului de puncie
8. dup injectare se ateapt cteva minute (n funcie de tipul
substanei anestezice) pentru ca substana anestezic s
infiltreze trunchiul sau filetele nervoase, iar apoi se controleaz
instalarea anesteziei (pacientul descrie instalarea anesteziei prin
apariia unei senzaii de furnictur, cldur, tumefiere local
dup care nu mai simte regiunea)
9. pe toat perioada instalrii anesteziei se va urmrii culoarea
tegumentelor, pulsul, TA, sau apariia unor fenomene de tip:
ameeal, transpiraii, palpitaii, dispnee etc.

20

Pregtirea instrumentarului
Pentru efectuarea injeciei anestezice sunt necesare
urmtoarele materiale:
instrumente necesare pentru examinarea
pacientului (oglinda, pensa, sonda)
mnui de examinare
comprese sterile
seringi i ace de diferite mrimi (n funcie de tipul
de anestezie ce se va efectua)
soluii anestezice
soluii antiseptice
Seringile utilizate sunt de 2; 2,5 sau 5 ml, din material
plastic, de unic folosin, sterile, ambalate individual, cu sau
fr ac. Orice sering, indiferent de tipul si capacitatea sa,
pentru a putea fi folosit corespunztor trebuie s ndeplineasc
nite condiii:
etanarea perfect ntre corp i piston
gradat corespunztor
s fie steril (ambalajul s fie intact, iar termenul
de garanie s nu fie depit)
Fiecare sering are 3 pri componente:
corpul seringii (pe care se afl inscripionate
gradaiile n ml)
pistonul
amboul (vrful la care se ataeaz acul)

21

Fig. 9. Prile componente ale seringii i acului


Acele pentru injecii sunt confecionate din oel
inoxidabil, sunt tubulare, au vrful ascuit si tiat oblic (numit
bizou) i baza format dintr-o pies de calibru standard (de
regula din material plastic) care se fixeaz n amboul seringii.
Acele sunt protejate de un capion din plastic, de asemenea
steril, fiind ambalate individual sau mpreun cu seringa.
Seringa pentru carpule (pluriject) i acele
atraumatice
Seringile pentru carpule au obligatoriu un dispozitiv de
aspiraie, care penetreaz diafragma de cauciuc ce ine loc de
piston. Carpula (cu soluia anestezic) se introduce fie prin
deplasarea posterioar a pistonului, fie prin deschiderea n dou
jumti a corpului seringii.

22

Fig. 10. ncrcarea seringii pluriject cu carpula cu


anestezic
Carpulele sunt cilindrii de sticl care au la un capt un
dop de cauciuc ce reprezint pistonul, iar la cellalt capt un
capac cu o deschidere n centru prin care se vede diafragma de
cauciuc ce nchide fiola, i prin care va penetra acul. Toate
carpulele au inscripionat pe ele felul anestezicului i
concentraia, volumul de substan i termenul de valabilitate
(precum i tipul vasoconstrictorului i concentraia lui, dac
este cazul).
ac atraumatic

capac metalic cu dop


de cauciuc

corpul seringii

carpula
dop de
cauciuc = piston

piston

Fig. 11. Prile componente ale seringii pluriject i ale


carpulei
23

Soluiile anestezice sunt ambalate in fiole sau carpule,


mai rar in flacoane cu dop de cauciuc. Pentru a putea fi folosite
fiolele se rup la nivelul gtului, carpulele se terg la nivelul
dopului de cauciuc i se introduc n seriga special, iar
flacoanelor li se ndeprteaz dopul protector metalic care
acoper dopul de cauciuc, acesta fiind apoi perforat cu acul de
aspiraie.
Soluiile antiseptice se folosesc pentru igienizarea
(cltirea) cavitii bucale naintea efecturii anesteziei.
naintea efecturii oricror manevre operatorul i spal
minile cu ap i spun, apoi le dezinfecteaz cu alcool. Se
verific seriga i acele: ambalajele trebuie s fie intacte,
termenele de garanie sa nu fie depite. La fel se verific i
fiolele (sau carpulele): s fie integre, iar etichetele,
concentraiile, doza, valabilitatea s fie corespunztoare.

Pregtirea seringii
Se ndeprteaz ambalajul seringii i se adapteaz acul
pentru aspirat soluia (un ac mai gros care apoi va fi
aruncat).
Se ia fiola n mna stg i cu loviri brute cu degetele, sau
prin scuturare se golete lichidul din gtul acesteia cu
aceast ocazie se verific nc o dat datele nscrise pe
etichet.
Se rupe gtul fiolei de anestezic.
Se ndeprteaz capionul acului de aspiraie.
Acul se introduce n fiola deschis inut n mna stg,
seringa fiind inut n mna dr.
Se aspir soluia din fiol retrgnd pistonul cu indexul i
policele minii drepte, avnd grij ca bizoul acului s fie
24

permanent acoperit cu soluia de aspirat; fiola se rstoarn


progresiv cu orificiul in jos.
Dup golire fiola se arunc.
Aerul din sering se ndeprteaz, innd-o n poziie
vertical cu acul n sus, prin mpingerea pistonului pn la
apariia primei picturi de soluie la vrful acului.
La final se schimb acul de aspirat cu alt ac ce se va
folosi numai pentru injectat.
Dac se folosesc soluii anestezice ambalate n flacoane
cu dop de cauciuc (de regul conin 20 ml anestezic) se
procedeaza n felul urmtor:
se dezinfecteaz cu un tampon cu alcool dopul de
cauciuc
se ncarc seringa cu o cantitate de aer egal cu
cantitatea de soluie ce urmeaz a fi aspirat
se introduce acul prin dopul de cauciuc n flacon i se
introduce aerul
se retrage pistonul sau se las s se goleasc
coninutul flaconului n sering, sub presiunea din
flacon
acul cu care s-a aspirat se schimb cu acul pentru
injectare

ATENIE
fiolele neetichetate sau de pe care s-a ters inscripia nu
se folosesc (se arunc)
dac n timpul deschiderii fiolei cad cioburi n interior,
aceasta nu se mai utilizeaz (se arunc)
fiolele deschise se administreaz imediat
25

fiolele care au termen de garanie depit nu se


administreaz (se arunc)
seringile i acele defecte, cu ambalajul deteriorat (sau
desfcut) nu se folosesc (se arunc)
dup ncrcarea anestezicului n sering i aplicarea
acului pentru injectare este interzis efectuarea oricror
alte manevre (altele dect injecia) cu seringa n mn
(discuii, indicaii, aranjarea lmpii, a mesei, a prului
etc).

26

TEHNICI ANESTEZICE
ANESTEZIA LOCAL
acioneaz direct asupra receptorilor i terminaiilor nervoase,
dispariia sensibilitii fiind limitat numai la teritoriul pe care
se intervine.
Anestezia prin refrigeraie
Indicaii - intervenii de mic amploare, superficiale, de
scurt durat:
extracia dinilor temporari cu rizaliz accentuat
extracia de dini parodontotici cu mobilitate mare
(gr III)
deschiderea unor abcese superficiale la mucoas
sau piele
Ca substane anestezice se folosesc clorura de etil
(Kelenul) - care se pulverizeaz pe suprafaa pe care se va
interveni, dar are o serie de inconveniente (durere locala,
intrete esuturile, risc de necroz prin congelare, risc de
accidente fiind foarte inflamabil etc)-, bromura de etil
(Bretylul), Freonul, Pharmaetilul care au o tolerabilitate
superioar Kelenului.
Anestezia topic (de contact)
Se bazeaz pe proprietatea mucoasei orale de a fi
permeabil pentru unele substane anestezice, obinndu-se
astfel o anestezie de suprafa. Aplicarea substanelor pe
mucoas se face prin: badijonare, imbibiie sau pulverizare.
Substanele anestezice folosite sunt sub form de lichid, past,
pulbere sau spray.
27

Anestezia prin badijonare se folosete numai n


interveniile asupra mucoasei, anestezia fiind foarte
superficial.
Indicaii:
anestezia gingiei pentru
detartraj
adaptarea unei coroane
lustruirea unei obturaii de colet
cauterizri minore ale mucoasei orale
anestezia locului de neptur naintea altei
anestezii locale
suprimarea reflexului faringian pentru examinare,
amprentare sau probele protezelor
Tehnica:
se usuc mucoasa pentru a favoriza absorbia
anestezicului
se izoleaz cmpul operator de saliv cu rulouri de
vat i aspirator
cu o bulet de vat, mbibat n soluie anestezic,
inut cu pensa dentar, se execut un uor masaj
timp de un minut pe regiunea pe care se va interveni
Anestezia produce insensibilizarea mucoasei cu
dispariia senzaiei dureroase, a gustului i a sensibilitii
termice pentru 10-15 minute.
Anestezia prin imbibitie se folosete pentru anestezia
de suprafa a mucoasei orale i nazale, dar i pentru
anestezierea unor filete nervoase terminale mai profunde (n.
lingual, n. nazo-palatin i ganglionul sfeno-palatin).
Cnd se urmrete anestezierea mucoasei gingivale se
aplic un tampon mbibat n soluie anestezic de-a lungul
coletului dinilor (uor apsat ntre colet i marginea liber
gingival).
28

Pentru anestezia mucoasei fosei nazale se folosete un


tampon mbibat n soluie anestezic, care se introduce n fosa
nazal, pe podeaua acesteia, n partea sa anterioar, timp de 10
minute. Prin difuzare anestezicul va interesa: nn. nazo-palatini
(cu anestezia mucoasei palatine retroincisiv i a podelei foselor
nazale n poriunea anterioar) i poriunea terminal a n.
alveolar anterior-superior situat superficial nainte de a
ptrunde n os.
Pentru anestezia n. lingual tamponul mbibat n soluie
anestezic se aplic n anul paralingual, n dreptul ultimului
molar, unde nervul este superficial fiind acoperit numai de
mucoas. Se obine o analgezie superficial pentru efectuarea
unor manevre mai puin dureroase: adaptri de proteze,
detartraj, lustruirea obturaiilor de colet etc.
Ganglionul sfeno-palatin este situat n fosa
pterigomaxilar i este acoperit numai de mucoasa nazal.
Tamponul cu anestezic se aplic pe un stilet cu vrful ndoit i
se introduce n meatul mijlociu, pe peretele extern al fosei
nazale. Se face un masaj uor, apoi se las tamponul pe loc 1015 minute pentru ca anestezicul s traverseze mucoasa.
Anestezia prin pulverizare este frecvent folosit
datorit eficienei, a riscurilor minore i uurinei de aplicare
(spray).
Dup uscarea i izolarea mucoasei, se pulverizeaz jetul
din flacon asupra regiunii pe care se va intervenii. Se
proiecteaz 3-4 jeturi la 10-15 secunde interval. Se obine o
analgezie de suprafa suficient pentru:
intervenii gingivale,
amprentare n caz de reflex faringian accentuat,
analgezia locului de puncie naintea anesteziilor
prin injecie.
29

ANESTEZIA LOCAL PRIN INFILTRAIE


Presupune injectarea anestezicului n esuturi n
apropierea terminaiilor nervoase sau lng un trunchi nervos
(anestezie troncular).
Anestezia local prin infiltraie se poate efectua att
pentru mucoasa oral (puncia anestezic fiind efecuat
submucos), ct i pentru tegumentele cervico-faciale (puncia
efectundu-se intradermic sau subcutanat).
Reprezint cea mai folosit modalitate de anestezie n
medicina dentar i n chirurgia oro-maxilo-facial, deoarece
este uor de executat, efectul instalndu-se rapid, iar cantitatea
de soluie anestezic fiind mic, accidentele sunt excepionale.
Anestezia submucoas se folosete, de regul, n cazul
abceselor superficiale.
Tehnic: acul ptrunde strict submucos, deasupra
procesului septic, iar anestezicul se infiltrez de-a lungul
viitoarei linii de incizie. Pe msur ce acul nainteaz i
anestezicul ptrunde se observ albirea mucoasei (ischemia
produs de presiunea substanei i vasoconstrictor).
Anestezia obinut este de scurt durat, limitat la
mucoas.
Anestezia intradermic i anestezia subcutanat se
folosesc n cazul interveniilor la nivel tegumentar, pentru
excizia unor formaiuni tumorale de mici dimensiuni, mici
corecii cicatriceale sau acoperirea unor defecte cutanate prin
plastii cu lambouri locale mici.
Anestezia subcutanat n straturi se realizeaz
ptrunznd cu acul progresiv prin toate straturile pielii
infiltrndu-se strat cu strat aria ce urmeaz a fi operat.

30

Anestezia subcutanat n baraj se obine prin


infiltraia anestezicului la distan de leziune, crendu-se o
zon n form de patrulater ce circumscrie aria ce urmeaz a fi
operat i care, astfel, nu este deformat de cantitatea de
anestezic.

Fig. 12. Efectuarea anesteziei subcutanate n baraj


Acul ptrunde subcutanat n dou puncte diametral
opuse (dou din vrfurile patrulaterului). Printr-o singur
puncie, rotind acul la 45, se realizeaz dou laturi ale
patrulaterului. Micarea este identic i pentru punctul opus. Se
obine astfel un baraj anestezic ce blocheaz toate terminaiile
nervoase care dau sensibilitatea zonei circumscrise.
Anestezia intraligamentar se realizeaz, n prezent,
cu ajutorul unor seringi speciale, care uureaz tehnica.
Avantaje:
posibilitatea localizrii anesteziei la un singur
dinte
durata scurt de instalare a efectului anestezic (2540 sec)
folosirea unei cantiti mici de substan
anestezic (0,15-0,2 ml)
31

se pot anestezia simultan mai muli dini fr a


supradoza anestezicul
lipsa anesteziei la nivelul prilor moi (teritoriul
anesteziat se limiteaz la nivelul fibro-mucoasei
gingivale, osul alveolar i pachetul vasculo-nervos
dentar)
Dezavantaje:
necesit seringi speciale
datorit ischemiei produs de presiunea anestezicului
n spaiul alveolo-dentar, dar i de prezena
vasoconstrictorului, apare frecvent alveolita uscat
(postextracional)
durerea local postanestezic este mai frecvent dect
n cazul altor procedee
Indicaii: - se folosete n mod special la pacienii cu
risc hemoragic (hemofilici, pacieni sub tratament cu
anticoagulante, cei cu hepatopatii etc) la care se evit astfel
riscul unor puncii profunde care pot determina complicaii
datorit afeciunii generale. Se poate folosi ca o tehnic de
completare atunci cnd anestezia loco-regional efectuat
anterior nu s-a instalat.
Contraindicaii:
la dinii temporari
infecii i inflamaii la locul de puncie
tumori la locul de puncie
Pentru realizarea anesteziei se folosete o sering
special cu arc, care la o apsare elibereaz o cantitate
prestabilit de anestezic (0,2 ml).

32

Tehnic:
se aseptizeaz papilele interdentare ale dintelui
interesat
se utilizeaz un antiseptic de contact
acul se introduce n papila gingival interdentar, fiind
perpendicular pe axul dintelui, cu bizoul orientat spre
dinte, infiltrndu-se ligamentul circular
apoi, acul se mpinge la coletul dintelui, ntr-o poziie
aproape paralel cu axul dintelui i se ptrunde n
spaiul alveolo-dentar unde se las 0,2 ml anestezic cu
uoar presiune
manevra se execut mezial i distal la monoradiculari,
iar la pluriradiculari sunt necesare i puncii vestibulare
i orale.

Fig. 13. Etapele principale ale efecturii anesteziei


intraligamentare
Anestezia
intraosoas
realizeaz
infiltraia
anestezicului direct n spongioasa osului prin traversarea
corticalei.
Indicaiile, n medicina dentar, sunt rare datorit
dificultii de a strbate esutul osos, dar i din cauza riscului
de nsmnare a osului de la procesele septice gingivale.

33

Tehnic:
se folosete o sering cu care se poate injecta sub
presiune, la care se ataeaz un ac scurt, rigid, cu
bizou scurt i mandren
se neap baza papilei gingivale, acul fiind inut
oblic, cu o nclinaie de 45 fa de versantul
vestibular
cnd se ajunge pe os, se exercit o presiune
puternic i o rotaie, astfel nct vrful acului s
perforeze corticala
se ptrunde n spongioas 2-3 mm i se injecteaz
lent soluia anestezic

Anestezia plexal la arcada superioar


urmrete blocarea anestezic a plexului nervos dentar superior
aflat n grosimea procesului alveolar, prin difuzarea transosoas
a soluiei anestezice.
Acest tip de anestezie se folosete n zonele n care
corticala osoas este subire, iar structura spongioas permite
penetrarea i difuzarea anestezicului. La maxilar, tehnica are
rezultate bune pe toat ntinderea cu excepia regiunii
molarului I, unde prezena crestei zigomatico-alveolare (zon
cu os compact), mpiedic difuzarea anestezicului n
profunzime.
Anestezia plexal este mai eficient la copii i tineri,
acetia avnd corticala osoas mai puin dens i spongioasa cu
canale mai largi, i mai puin eficient la vrstnici, la care
calcifierea avansat a osului ngreuneaz penerearea i
difuzarea substanei anestezice.

34

Fig. 14. Efectuarea anesteziei plexale pentru 1.2 i teritoriul


anesteziat
Structuri anesteziate:
periostul
osul
mucoasa vestibular
1-2 dini, dac substana anestezic se las ntrun singur loc
Indicaii:
pulpectomii vitale
extracii dentare
rezecii apicale
extirparea unor leziuni gingivo-alveolare de mici
dimensiuni (chisturi, epulide etc)
plastii limitate de mucoas sau os
intervenii parodontale
Contraindicaii:
anestezia unui grup de dini (3-4 sau mai muli dini)
se folosesc alte tehnici
prezena unor infecii sau inflamaii la locul punciei
prezena unei corticale groase, modificat
prezena unor tumori la locul punciei
35

n cazurile n care nu se poate utiliza anestezia plexal,


se va folosi anestezia troncular periferic sau anestezia
troncular bazal a nervului maxilar (n cazuri speciale).

Fig. 15. n anestezia plexal trebuie evitate: a. introducerea


acului prin gingia fix, b.ndreptarea acului cu bizoul n
afar i vrful spre os, c. injectarea subperiostal a
anestezicului, d. Injectarea anestezicului n esutul lax din
fundul de sac vestibular
Tehnic:
puncia anestezic se efectueaz n vestibulul
superior, n mucoasa mobil
acul ptrunde cu bizoul paralel cu osul, pentru a
evita neparea periostului
direcia acului este oblic, orientat deasupra
apexului dintelui, dar i mezial i distal de acesta
injectarea soluiei se face imediat ce s-a puncionat
mucoasa, depozitul anestezic lsndu-se sub
mucoas (deasupra periostului)
injectarea se face lent, fr presiune, cantitatea
fiind de 1-2 ml anestezic

36

Lsarea anestezicului pe o arie mai larg (mezial i


distal de apex) are avantajul instalrii mai rapide a anesteziei,
pe o zon mai extins, fapt necesar n cazul unor intervenii
chirurcicale.

Fig. 16. Pentru efectuare anesteziei plexale


la IC superiori acul este introdus
din partea opus a frenului - transfrenular
Datorit anastomozelor nervoase situate pe linia
median, pentru anestezia incisivilor centrali superiori puncia
anestezic se face trecnd cu acul din partea opus prin frenul
buzei superioare (transfrenular).

37

ANESTEZIA LOCO-REGIONAL
(troncular periferic)
Anestezia troncular periferic este un tip de anestezie
prin infiltraie, n care soluia anestezic este depus n
apropierea unui trunchi nervos, intrerupnd conductibilitatea la
acel nivel i determinnd anestezie n zona n care acesta se
distribuie. Spre deosebire de anesteziile locale prin infiltraie
discutate anterior, care se adreseaz filetelor nervoase
terminale, anestezia troncular vizeaz trunchiul nervos sau
ramurile sale.
Anestezia troncular periferic permite efectuarea unor
manevre terapeutice pe teritorii mai ntinse i ntr-un interval
de timp mai lung, datorit duratei mai mari de aciune a
efecului anestezic. Deoarece se practic la distan de locul
interveniei, cu cantiti relativ mici de substan anestezic, nu
deformeaz regiunea interesat. Fiecare tehnic anestezic are
repere exacte, care ghideaz locul de puncie.
Cnd anesteziile tronculare se efectueaz de-a lungul
ramurilor n maxilar sau mandibular, se numesc anestezii
tronculare periferice. Anestezierea acestor nervi la ieirea din
baza craniului (gaura rotund pentru n. maxilar, respectiv gaura
oval pentru n. mandibular) reprezint anestezia troncular
bazal, procedee la care s-a renunat, datorit riscurilor i
accidentelor, fiind nlocuite de anestezia general.

38

ANESTEZIA LA ARCADA SUPERIOAR


Anestezia nervilor alveolari supero-posteriori
(la tuberozitate)
Indicaii:
anestezia mucoasei vestibulare i a periostului distal
de creasta zigomatico-alveolar
anestezia peretelui posterior al sinusului maxilar
(tuberozitar) i al mucoasei sinusale care l tapeteaz
anestezia M1, M2, M3 pentru lefuiri, extirpri
vitale, extracii etc
anestezia osului alveolar n zona molarilor
Contraindicaii:
procese inflamatorii vestibulare tuberozitare sau
retrotuberozitare
coagulapatii risc de hemoragie prin neparea plexului
venos pterigoidian
tumori gingivo-alveolare n treimea distal a vestibulului
superior
n caz de trismus nu se poate aborda calea oral

39

Fig. 17. Efectuarea anesteziei la tuberozitate i teritoriul


anesteziat.
Teritoriul anesteziat:
molarii superiori
osul alveolar, parodoniul, mucoasa vestibular n
dreptul molarilor
peretele posterior al sinusului maxilar i mucoasa
sinusal adiacent
inconstant zona premolarilor superiori
Calea oral frecvent utilizat
Repere:
creasta zigomatico-alveolar
rdcina mezial a M2
mucoasa mobil

40

Fig. 18. Anestezia la tuberozitate pe cale oral:


expunerea vestibulului superior, stabilirea reperelor i
efectuarea punciei.
Tehnic:
pacientul se poziioneaz cu capul n extensie i gura
ntredeschis
se ndeprteaz prile moi labio-geniene, cu indexul
minii stg cnd se practic anestezia pe partea dr a
pacientului, i cu policele stg cnd se lucreaz pe partea
stg (pulpa degetului fixeaz reperul osos)
stabilirea reperului osos i a locului de puncie
puncia se face n mucoasa mobil, deasupra rdcinii
meziale a M2, napoia crestei zigomatico-alveolare
direcia acului este oblic n sus, napoi i nuntru,
fcnd un unghi de 45 cu planul de ocluzie al molarilor
superiori
dup ce se ia contact cu osul, se ptrunde deasupra
tuberozitii, pn la o profunzime de cca 2,5-3 cm,
injectnd lent, progresiv anestezicul, pentru a prinde
toate filetele nervilor alveolari postero-superiori, care
ptrund n os la diferite nivele
41

pe msur ce acul avanseaz se va aspira de mai multe


ori pentru a evita injectarea n vreun vas al plexului
venos pterigoidian
se las 2-3 ml de anestezic
anestezia se instaleaz n 5-10 minute i dureaz 1-2
ore
Accidente:
neparea plexului venos pterigoidian cu producerea unui
hematom care deformeaz obrazul
se evit prin controlul poziiei vrfului acului prin
aspirare frecvent
dac totui se produce, se face imediat compresiune
oral cu un tampon aezat n fornixul superior
combinat cu compresiunea extern a obrazului
ruperea acului
se evit prin manevrarea blnd a seringii i a
acului
dac se produce, se ncearc extragerea acului rupt
cu o pens, n cazul n care este vizibil, sau se
intervine chirurgical dac acesta s-a pierdut n fosa
retromaxilar
Calea cutanat se folosete foarte rar, numai n caz
de supuraii vestibulare, tumori gingivo-alveolare, trismus
accentuat.
Repere:
marginea anterioar a muchiului maseter
marginea inferioar a osului zigomatic
creasta zigomatico-alveolar

42

Tehnic:
pacientul se poziioneaz cu capul n uoar extensie
pe tetier, cu arcadele dentare n contact (cu gura
nchis)
se palpeaz reperele
puncia se face n obraz, naintea muchiului maseter,
sub marginea inferioar a osului zigomatic i distal de
creasta zigomatico-alveolar
unul din degetele minii stg se introduce n vestibulul
bucal pentru a preveni perforarea mucoasei i
ptrunderea acului n cavitarea oral
acul se orienteaz n sus i nuntru, la cca 2,5 cm
medial se ia contact cu tuberozitatea, apoi se d acului o
direcie n sus, nuntru i posterior ptrunznd cca 3,54 cm
se verific poziia acului prin aspiraie i apoi se
injecteaz anestezicul

Anestezia nervului infraorbitar


Aria anesteziat:
IC, IL, C pulpa i parodoniul
osul alveolar anterior de PM1
mucoasa vestibular i periostul n zona respectiv
peretele anterior al sinusului maxilar i mucoasa
adiacent
jumtatea respectiv a buzei superioare
aripa nasului
pleoapa inferioar

43

Fig. 19. Efectuarea anesteziei la n. infraorbitar i teritoriul


anesteziat
Indicaii:
anestezia dinilor frontali i parodoniul acestora
anestezia mucoasei vestibulare i a osului alveolar n
zona frontal
anestezia peretelui anterior al sinusului maxilar
anestezia obrazului, a pleoapei inferioare, a aripii
nasului i a buzei superioare
cnd anestezia plexal nu poate fi efectuat datorit
unei infecii sau inflamaii
cnd anestezia plexal nu a fost eficient
Contraindicaii:
anestezia unui singur dinte sau a maxim 2 dini frontali
superiori (se folosete anestezia plexal)
necesitatea producerii unei vasoconstricii n teritoriul
nervului infraorbitar, situaie n care infiltraia anestezicului
va fi supraperiostal
prezena unor procese patologice de tip tumori sau
supuraii la locul de puncie

44

Repere anatomice: orificiul infraorbitar este situat:


la 8-10 mm sub rebordul infraorbitar
la unirea celor dou treimi externe cu treimea intern a
crestei infraorbitare, sub sutura zigomatico-maxilar
la 5 mm nuntrul liniei verticale medio-pupilare
pe linia vertical ce trece prin axul PM2, la 2,5 mm
superior de apexul acestuia
pe aceeai linie vertical cu orificiile mentonier i
supraorbitar
Canalul infraorbitar are o direcie oblic n jos, medial
i anterior, astfel nct axele prelungite ale celor dou canale se
ntlnesc pe linia median ntre incisivii centrali superiori.

Fig. 20. Anestezia n. infraorbitar pe cale oral.


Calea oral se folosete n mod curent n medicina
dentar
Tehnic:
pacientul se aeaz cu capul n uoar extensie, cu
arcadele dentare n contact sau uor ntredeschise
prile moi (buza i obrazul) se ndeprteaz cu policele
minii stg, indexul fiind aplicat pe piele n dreptul gurii
infraorbitare
puncia anestezic se practic n fosa canin, n mucoasa
mobil, deasupra i lateral de apexul caninului
45

direcia acului este n sus, napoi i n afar


prile moi sunt traversate pn la contactul cu osul, apoi
se merge de-a lungul fosei canine, la 2,5 cm profunzime
ptrunzndu-se n orificiul infraorbitar
uneori sunt necesare tatonri cu acul pe suprafaa osului
pentru a se gsi orificiul infraorbitar
pentru o anestezie eficient a dinilor frontali este necesar
ca acul s ptrund n canal 0,5-1 cm
injectarea se face cu oarecare presiune (n canalul osos),
depozitul anestezic fiind de 0,5-1 ml
Calea cutanat se folosete mai rar, n special pentru
interveniile chirurgicale pe prile moi labio-geniene,
intervenii dento-alveolare cnd calea oral este inaccesibil
sau pentru injecii neurolizante n cazul nevralgiilor trigeminale
localizate pe teritoriul infraorbitar.
Tehnic:
puncia se practic n dreptul aripii nazale, la 0,5-1 cm
n afara anului nazogenian
indexul minii stg se aeaz pe podeaua orbitei, sub
globul ocular, iar policele repereaz orificiul
infraorbitar
direcia acului este oblic n sus, napoi i uor n afar
dup ce se atinge planul osos se ptrunde pe aceeai
direcie, pstrnd raportul cu osul, pn la orificiul
infraorbitar
ptrunderea n canal se nsoete de durere la nivelul
dinilor frontali, iar acul devine fix
se ptrunde n canal 0,5-1 cm i se las depozitul
anestezic

46

Fig. 21. Anestezia n. infraorbitar pe cale cutanat.


Accidente: ptrunderea acului n orbit i infiltrarea
anestezic a elementelor perioculare, hemoragii, hematoame,
echimoze, diplopie, tulburri de vedere (care uneori pot fi
persistente i dup dispariia anesteziei).

47

ANESTEZIA BOLII PALATINE


Datorit aderenei mucoasei palatine i a esutului lax
slab reprezentat, anestezia bolii palatine este destul de
dureroas. Diminuarea durerii la injectare se face prin folosirea
unei anestezii topice la locul de neptur, injectarea lent a
anestezicului i controlul mobilitii acului.

Anestezia nervului palatin mare (n. palatin


anterior) se practic la nivelul gurii palatine mari.
Indicaii: anestezia prilor moi palatine (mucoas i
periost) n zona molarilor i premolarilor (2/3 posterioare ale
palatului).
Contraindicaii:
anestezia unui singur dinte
prezena inflamaiei n zona
prezena vreunei formaiuni tumorale la locul de
puncie
Repere anatomice:
la 1 cm deasupra coletului ultimului molar (M3)
la 0,5 cm naintea marginii posterioare a palatului dur
i n unghiul pe care l formeaz creasta alveolar cu
lama orizontal a osului palatin
la 1 cm naintea crligului aripii interne a apofizei
pterigoide
Gaura palatin este orientat n jos i nainte,
continund direcia canalului pterigo-palatin. La unii pacieni,
n dreptul su mucoasa palatin se nfund n plnie.

48

Fig. 22. Anestezia n. palatin mare:


repere i direcia care trebuie dat acului.
Teritoriul anesteziat: mucoasa palatin n dreptul
premolarilor i molarilor, de la marginea gingival pn la linia
median.
Tehnic:
pacientul este poziionat cu capul n uoar extensie, i
arcadele dentare larg deschise
puncia anestezic se efectueaz n anul palatin, n
dreptul M2 (puin naintea gurii)
acul se direcioneaz n sus, napoi i uor n afar,
seringa ajungnd n dreptul comisurii de partea opus
nu este necesar ptrunderea n canal, depozitul
anestezic fiind lsat la 1 mm sub mucoas, n dreptul
gurii palatine, de unde substana difuzeaz cu uurin
anestezia se instaleaz n cteva minute, durata ei fiind
de 30- 40 de minute
Accidente
neparea vaselor palatine poate produce o hemoragie
abundent sau un hematom submucos. Dac apare
49

sngerare, se face compresiune digital sau cu un tampon


pentru cteva minute.
injectarea brutal, cu presiune a anestezicului poate
decola mucoasa i chiar periostul cu risc de necroz
dac acul se mpinge prea posterior se va infiltrara
anestezicul n vlul palatin cu producerea unui edem
tranzitoriu.

Anestezia nervului nazo-palatin


Indicaii:
anestezia fibro-mucoasei i a periostului n treimea
anterioar a bolii palatine (de la linia median la canin)
de obicei se utilizeaz n asociere cu anestezia plexal sau
cea a n. infraorbitar pentru intervenii la nivelul dinilor
frontali superiori (nn. nazo-palatini se anastomozeaz cu
filete nervoase alveolare superioare-anterioare)
Repere anatomice: nervul ajunge n bolta palatin la
nivelul gurii incisive (palatin anterioar). Cele dou canale
nazo-palatine care se deschid la nivelul gurii incisive, sunt, de
regul, desprite de o lam osoas, i au o direcie oblic de
sus n jos, dinapoi ninte i dinafar nuntru, formnd pe
seciune frontal un V sau Y. La nivelul podelei nazale
cele dou canale se deschid de o parte i de alta a septului, la
1,5 cm napoia pragului narinar.
Gaura incisiv se afl:
pe linia median ntre cei doi IC sup n regiunea
anterioar a bolii palatine
la 0,5 cm napoia i sub coletul dinilor, fiind acoperit de
papila incisiv, care este de fapt reperul cel mai important
al acestei anestezii

50

Teritoriul anesteziat: mucoasa palatin de la linia


median la canin. Dac se practic bilateral se produce
anestezia 1/3 anterioare a bolii palatine.
Calea oral este mai frecvent folosit n medicina
dentar.
Tehnic:
pacientul este poziionat cu capul n extensie i arcadele
dentare larg deschise
puncia se practic pe marginea papilei incisive, la 0,5 cm
napoi i deasupra marginii gingivale, introducerea acului
fcndu-se de pe partea opus a papilei (pentru a ptrunde
n canalul stg neptura va fi pe marginea dr a papilei, iar
pentru canalul dr, pe marginea stg)
dup ce s-a ptruns n mucoas se injecteaz cteva
picturi de anestezic (pentru papil)
pentru ca anestezia s fie eficient, este necesar
ptrunderea n canal, acul devenind fix
depozitul anestezic se las la cca 0,5 cm adncime, fiind
suficient 0,5 ml
se evit neparea direct a papilei incisive, deoarece este
extrem de dureroas i se poate produce hemoragie

Fig. 23. Anestezia n. nazo-palatin:


introducerea acului pe marginea lateral a papilei incisive de
partea opus a prii de anesteziat i direcia care trebuie
dat acului pentru a ptrunde n canalul incisiv
51

Calea nazal se folosete rar, atunci cnd cea oral nu


este accesibil.
Tehnic:
procedeul Escat: se efectueaz o anestezie topic prin
introducerea unui tampon mbibat cu soluie anestezic pe
podeaua fosei nazale, napoia pragului narinar, mucoasa
permind penetrarea i difuzarea anestezicului
procedeul Hoffer: se neap podeaua fosei nazale pe
marginea septului, la 1,5-2 cm napoia pragului narinar,
acul avnd o direcie aproape vertical n jos i nuntru, la
3-4 mm profunzime lsndu-se depozitul anestezic (0,5 ml
soluie)

Anestezia prin infiltraie local n bolta palatin


Indicaii:
pentru a se intervenii pe o zon mai redus (1-2 dini) la
nivelul arcadei superioare
vasoconstricia unui teritoriu palatin pentru a diminua
sngerarea
pentru completarea unei anestezii la arcada superioar
pentru intervenii pe creasta alveolar
Contraindicaii: procese tumorale sau inflamaii n zona
n care urmeaz s se fac puncia
Tehnic:
locul de puncie este la 1 cm de marginea gingival
acul se ine perpendicular pe os
aderena i grosimea mucoasei necesit o presiune mai
mare la injectare, ceea ce produce pacientului o durere
intens
este necesar o cantitate mic de anestezic 0,3-0,5 ml

52

ANESTEZIA LA ARCADA INFERIOAR


Anestezia plexal
Corticala groas a mandibulei nu permite difuzarea
anestezicului (la fel ca i la maxilar), astfel nct anestezia
plexal are indicaii restrnse la arcada inferioar. Singura zon
unde esutul osos spongios este mai abundent, iar corticala mai
subire, este zona incisivilor, mai ales la copii i tineri.
Indicaii:
anestezia a 1-2 dini frontali
anestezia mucoasei i periostului regiunii vestibulare
frontale
vasoconstricia n acest teritoriu
Contraindicaii: procese tumorale sau leziuni
inflamatorii n regiunea frontal inferioar.

Fig. 24. Anestezia plexal pentru incisivii inferiori (a vestibular, b - lingual)


Tehnic:
puncia anestezic se practic n vestibulul bucal la
limita dintre mucoasa fix i cea mobil
acul se orienteaz cu bizoul paralel cu osul, iar seringa
se ine cu corpul paralel cu axul dintelui
53

pentru IC anestezia se face traversnd frenul cu acul


din partea opus
este suficient injectarea a 1-2 ml soluie anestezic
pe versantul lingual, puncia se face la limita mucoasei
fixe, unde mucoasa mobil se rsfrnge spre planeul
bucal direcia acului este uor oblic

Anestezia nervului alveolar inferior


Este una dintre cele mai folosite tehnici de anestezie n
medicina dentar.
Teritoriul anesteziat:
osul, parodoniul i dinii jumtii respective a
mandibulei
mucoasa gingivo-alveolar vestibular n zona
incisivilor, caninului i premolarilor inferiori
tegumentul i mucoasa buzei inferioare, precum i
brbia n jumtatea respectiv
Indicaii: intervenii la nivelul osului i dinilor de pe o
hemiarcad, i a mucoasei vestibulare de la gaura mentonier la
linia median.
Contraindicaii: procese inflamatorii sau tumori la locul
de puncie.
Calea oral
Repere anatomice:
planul de ocluzie al molarilor inferiori
creasta temporal (medial i posterior de marginea
anterioar a ramului ascendent mandibular)
plica pterigo-mandibular (de-a lungul marginii
anterioare a muchiului pterigoidian intern)

54

Fig. 25. Reperele anatomice pentru anestezia la


spina Spix.
Tehnic:
pacientul este aezat cu capul n continuarea trunchiului (sau
n uoar extensie), cu arcadele larg deschise pentru a se
evidenia regiunea retromolar
se palpeaz reperele anatomice cu indexul minii stngi cnd
anestezia se face pe partea dreapt a pacientului, i cu policele
stng cnd se efectueaz anestezia pe partea stng
locul de puncie este ntre creasta temporal i plica pterigomandibular la 1 cm deasupra planului de ocluzie al molarilor
inferiori
direcia acului este la nceput sagital antero-posterior, pn
se ia contact cu osul n zona crestei temporale, corpul seringii
fiind paralel cu arcada inferioar
acul va progresa n contact cu osul, naintnd pe faa intern a
ramurii mandibulei, unde datorit oblicitii acesteia,
meninerea contactului osos se face deplasnd corpul seringii
progresiv, ctre linia median sau chiar n dreptul dinilor
arcadei opuse (C, PM)
55

injectarea anestezicului ncepe cnd acul atinge osul, i


continu lent pn la 1,5-2 cm profunzime (la 1 cm adncime
se afl n. lingual, iar la 1,5-2 cm n. alveolar inferior)
anestezia se instaleaz n 5-10 minute

Fig. 26. Anestezia la spina Spix pe cale oral.


Tehnica Dielaufe - se folosete mai ales la edentai.
puncia se practic la 1 cm deasupra planului de ocluzie,
imediat naintea ligamentului pterigo-mandibular, pus n
tensiune prin deschiderea larg a gurii
seringa este n contact cu comisura bucal de partea opus
acul are o nclinaie oblic napoi i nafar, ptrunznd direct
pe faa intern a ramului mandibular fr a-i modifica direcia
Tehnica Maccary
puncia se face mai sus, la 1,5 cm deasupra planului de
ocluzie al molarilor inferiori i la 2-3 mm nuntrul crestei
temporale
acul ptrunde oblic, corpul seringii fiind poziionat n dreptul
IL sup de partea opus
la 1,5 cm profunzime, acul ajunge pe faa int a mandibulei
deasupra spinei Spix, unde se va lsa depozitul anestezic

56

Tehnica Sargenti abordarea direct a gurii


mandibulare
neptura se face la 8-10 mm deasupra planului de ocluzie al
molarilor, nuntrul crestei temporale
acul urmeaz o direcie transversal prin deplasarea corpului
seringii n zona C-PM sup de partea opus

Fig. 27. Anestezia la spina Spix tehnica clasic:


direciile care trebuie date acului i locul de depunere a
soluiei anestezice.
Dificulti. Exist o serie de variaii individuale n
anatomia local care pot determina dificulti n efectuarea
anesteziei la spina Spix, rezultnd neinstalarea acesteia. Aceste
modificri anatomice pot fi:
variaii de form i dimensiune a spinei Spix
nclinare variabil a ramurii mandibulare fa de planul
sagital (prea oblic sau prea paralel cu acesta)
variaii n lime a ramurii mandibulare
poziia gurii mandibulare n plan vertical variabil n funcie
de vrst (la copii este mai jos dect la aduli)
la edentai lipsete un reper important planul de ocluzie al
molarilor inferiori
prezena uneori de ramuri nervoase accesorii ce inerveaz
pulpa dentar la M i PM (fibre senzitive din n milohioidian
sau din simpaticul cervical)
57

Accidente:
neparea vaselor alveolare aflate alturi de nervi (alveolar inf,
lingual, bucal) n spaiul pterigo-mandibular duce la formarea
unui hematom voluminos n aceast regiune, care apoi se poate
suprainfecta. Se evit prin aspirare nainte de injectare.
injectarea anestezicului intravascular duce la fenomene
generale de tip: paloare, palpitaii, lipotimie. Se evit prin
aspirare nainte de injectare.
introducerea acului medial de plica pterigo-mandibular va
duce la infiltrarea anestezic a peretelui faringian, cu
tumefierea zonei pilierilor amigdalieni i dificulti de
deglutiie
introducerea acului posterior n spaiul pterigo-mandibular va
duce la infiltrarea anestezic a lojei parotidiene, cu anestezierea
n facial care va duce la parez tranzitorie a muchilor feei de
partea respectiv. De asemenea, mai posterior se afl vena
facial posterioar i artera carotid extern, care pot fi
nepate.
practicarea prea lateral a punciei duce la neinstalarea
anesteziei prin injectarea pe ramul mandibular. Se
redirecioneaz acul sau se va repeta puncia.
cnd puncia se face prea sus, soluia anestezic difuzeaz
prin incizura sigmoid i duce la pareza m maseter cu edem
regional tranzitor
infiltrarea n. auriculotemporal d senzaie de anestezie a
urechii
ruperea acului se poate produce cnd apar modificri brute
ale direciei acestuia, micri brute ale pacientului n timpul
efecturii injeciei, tensionarea brusc a ligamentului pterigomandibular

58

Calea cutanat se folosete foarte rar, n cazurile n


care accesul oral este mpiedicat de trismus, inflamaii sau
tumori. Accesul se face pe cale submandibular,
retromandibular sau pe cale superioar.
Calea submandibular
pacientul este aezat cu capul n extensie i rotat ctre partea
opus pentru a expune regiunea submandibular
locul de puncie este sub marginea inferioar a mandibulei, la
1,5 cm anterior de marginea posterioar a ramului ascendent
direcia acului este de jos n sus, traversnd prile moi pn
cnd se ajunge pe planul osos (pe versantul intern al ramului
ascendent)
pe msur ce se nainteaz se pstreaz direcia vertical a
acului, care va fi paralel cu marginea posterioar a mandibulei,
la 1,5 cm anterior de aceasta, i pstrnd mereu contactul cu
osul
depozitul anestezic se las la 4-4,5 cm adncime pentru a fi
anesteziat n alveolar nainte de a ptrunde n canal
Calea retromandibular
pacientul este aezat cu capul rotat spre partea opus
locul de puncie este sub lobul urechii, la jumtatea distanei
dintre arcada temporo-zigomatic i gonion, napoia marginii
posterioare a ramului mandibular
direcia acului este orizontal, pn se ajunge pe os, i apoi
uor nuntru
injectarea anestezicului se face la 2,5 cm adncime (dac
prile moi sunt abundente se ptrunde pn la 3-4 cm
profunzime)

59

Calea superioar se utilizeaz excepional, cn nu se


pot folosi celelalte ci.
pacientul este aezat cu capul n continuarea trunchiului i
rotat spre partea opus
locul de puncie este n dreptul incizurii sigmoide, imediat
sub marginea inferioar a arcadei zigomatice
se folosete un ac curb care s se insinueze n spaiul pterigomandibular, ocolind incizura sigmoid, pentru a se orienta spre
spina Spix (printre incizur i arcada temporo-zigomatic)
direcia acului este iniial spre nuntru pentru a traversa
pielea i m maseter, apoi trece deasupra incizurii sigmoide
naintea colului condilului mandibular
dup ce se depete marginea osoas acul se direcioneaz n
jos (printr-o micare de rotaie) mergnd pe faa intern a
ramurii ascendente, n contact permanent cu osul
depozitul anestezic se las la 4 cm profunzime

Anestezia nervului lingual


N. lingual se anesteziaz, de obicei, odat cu n. alveolar
inferior prin procedeele descrise anterior.
Astfel, n timpul anesteziei efectuate la spina Spix pe
cale endobucal, la 1 cm profunzime de locul de puncie se las
0,5-1 ml soluie anestezic pentru n lingual, acesta fiind situat
anterior cu 1-1,5 cm fa de n alveolar inferior. Depozitul
anestezic pentru n lingual poate fi lsat nainte sau dup
anestezierea n alveolar inferior.
Anestezia separat a n. lingual este indicat n
interveniile la nivelul planeului bucal i a limbii. Dac se
practic intervenia la nivelul poriunii mediane a planeului
sau a limbii este necesar anestezia bilateral a n lingual.

60

Contraindicaii: procese inflamatorii sau tumorale n


treimea posterioar a planeului.
Repere anatomice:
unghiul intern al mandibulei
ultimul molar inferior (M3)
anul mandibulo-lingual
Tehnic:
pacientul trebuie s aib gura larg deschis i limba
mpins medial cu un deprttor, oglind dentar sau
indexul minii stg
locul de puncie este n dreptul ultimului molar,
nainte i nuntrul unghiului intern al mandibulei, n
anul mandibulo-lingual, la jumtatea distanei dintre
marginea liber a gingiei i baza limbii
direcia acului este napoi i uor n afar, spre os
dup traversarea mucoasei, se injecteaz progresiv
1,5-2 ml anestezic, mergndu-se pn la cca 1 cm
profunzime
Tehnica Dan Theodorescu
Indicaii: anestezia mucoasei poriunii anterioare a
planeului bucal i mucoasei gingivale de pe versantul lingual
n regiunea dinilor frontali.
Repere anatomice:
caninul sau primul premolar
unghiul dintre mucoasa versantului lingual i cea a
planeului bucal

61

Tehnic
puncia anestezic se efectueaz cu un ac subire n dreptul C
sau PM1, n unghiul de rsfrngere a mucoasei procesului
alveolar spre planeu
direcia acului este n jos i uor n afar spre os
se traveseaz mucoasa, iar la 0,5 cm profunzime se injecteaz
1,5-2 ml anestezic
anestezia se practic, de obicei, bilateral
Anestezia limbii
Sensibilitatea limbii este asigurat de nervii linguali,
laringeu superior i glosofaringian.
Anestezia se poate obine printr-o singur injecie,
efectuat n regiunea submentonier, pe linia median, naintea
osului hioid, de unde, prin traversarea planeului bucal, se
ptrunde n esutul lingual, la baza limbii. Se injecteaz
progresiv soluia anestezic, n timp ce cu indexul minii stg,
aplicat pe faa dorsal a limbii, se controleaz ca acul s nu
perforeze mucoasa lingual.

Anestezia nervului bucal


Indicaii:
intervenii pe prile moi ale obrazului
anestezie de completare pentru mucoasa gingivoalveolar vestibular n cazul extraciilor molarilor
inferiori (asociat cu anestezia n alveolar inferior la
spina Spix).

62

Teritoriul anesteziat:
mucoasa gingival i vestibular n dreptul
molarilor
mucoasa obrazului
pielea obrazului i a comisurii labiale
Calea oral
Repere anatomice:
baza apofizei coronoide
planul de ocluzie al molarilor superiori
1 cm napoia i sub orificiul canalului Stenon
Tehnic:
pacientul are gura larg deschis
cu policele stg se palpeaz marginea ant a ramului
mandibular, la baza apofizei coronoide, care se percepe
ca o creast osoas prin grosimea mucoasei
locul de puncie este la intersecia acestei creste cu
planul de ocluzie al molarilor superiori
direcia acului este orizontal dinainte n apoi i
dinuntru n afar, corpul seringii ajungnd n dreptul
comisurii opuse
se perforeaz cu mucoasa i m. buccinator i se ajunge
pe marginea anterioar a ramului mandibular, la baza
apofizei coronoide unde se las depozitul anestezic
Calea cutanat se folosete rar.
Tehnic:
pacientul este aezat cu capul rotat spre partea opus, cu
muchii ridictori ai mandibulei relaxai
se repereaz baza apofizei coronoide n grosimea prilor moi
ale obrazului, prin palpare
63

locul de puncie este n obraz, la 2 cm sub arcada zigomatic


direcia acului este dinafar-nuntru pn se ajunge pe os
(marginea ant a ramului mandibular)
anestezicul se las n dreptul crestei osoase respective
indexul minii stg se introduce pe faa intern a obrazului
pentru a evita perforarea mucoasei
n interveniile chirurgicale dento-alveolare i pentru
extracia dentar se folosete infiltraia local n mucoasa
mobil vestibular, n dreptul dintelui respectiv.

Anestezia nervului mentonier i incisiv


Indicaii:
intervenii dento-alveolare i asupra prilor moi
labio-mentoniere cnd accesul la spina Spix nu este
posibil
completarea unei anestezii la gaura mandibular de
partea opus
tratamentul nevralgiilor trigeminale cu zona trigger n
acest teritoriu
Repere anatomice:
gaura mentonier este situat pe faa extern a
corpului mandibulei, la jumtatea nlimii
osului, ntre rdcinile celor doi premolari
la edentai, aceasta se afl la mijlocul distanei
dintre simfiza mentonier i marginea anterioar
a m maseter, n apropierea marginii alveolare
canalul mentonier are o direcie de jos n sus,
dinainte napoi i dinuntru nafar

64

Teritoriul anesteziat:
buza inferioar (jumtatea respectiv)
regiunea mentonului
osul, dinii, parodoniul n zona incisiv-canin
mucoasa vestibular de la linia median la PM1
Calea oral
pacientul este poziionat cu arcadele ntredeschise
cu policele minii stg se ndeprteaz buza inferioar i
prile moi ale obrazului, iar celelalte degete sprijin marginea
bazilar a mandibulei pentru a o fixa
puncia se practic n vestibulul inferior, n mucoasa mobil,
n dreptul rdcinii meziale a M1
direcia acului este oblic n jos, nuntru i nainte, fcnd un
unghi de 15-20 cu axul PM2
dup traversarea mucoasei, se atinge planul osos i prin
tatonare se ajunge la gaura mentonier
cnd acul intr n canal devine fix, iar pacientul simte o
senzaie de fulgerare n incisivii inferiori
se injecteaz 0,5-1 ml anestezic
pentru anestezia n incisiv, acul se mpinge n canal nc 4-5
mm i se mai injecteaz 0,5 ml anestezic
Calea cutanat se folosete pentru intervenii pe
prile moi labio-mentoniere, sau n cazurile n care calea oral
nu este accesibil.
Tehnic:
pacientul este poziionat cu capul uor rotat spre
partea opus
cu indexul stng se marcheaz pe obraz sediul gurii
mentoniere
65

puncia se face n obraz, napoi i deasupra gurii


mentoniere, la cca 2 cm napoia comisurii bucale
direcia acului este n jos, nuntru i nainte
acul traverseaz prile moi i ajunge pe os, apoi prin
tatonare se ptrunde n gaura mentonier cca 1 cm
anestezicul se las la 1,5-2 cm profunzime fa de
locul de neptur

Anestezia nervului maseter


se folosete n caz de trismus pentru a face posibil deschiderea
arcadelor dentare n vederea efecturii unei anestezii sau a unei
intervenii chirurgicale.
Repere anatomice:
tragusul
marginea inferioar a arcadei zigomatice
Tehnic:
anestezia se efectueaz la nivelul incizurii sigmoide, naintea
tragusului unde se palpeaz marginea inferioar a arcadei
zigomatice sub care se percepe depresiunea precondilian
puncia se face n contact cu osul, naintea tuberculului
anterior zigomatic
acul este poziionat perpendicular pe piele avnd direcia din
afar nuntru
injectarea ncepe imediat ce s-a ajuns n m maseter (de la 0,51 cm pn la cca 2,5 cm profunzime)
se introduc 2-3 ml soluie anestezic
Pentru a se infiltra i nervii temporali (n caz de
contractur a muchilor trmporal i/sau pterigoidieni) soluia
anestezic se va injecta mai profund, la 3-3,5 cm, traversnd
incizura sigmoid.
66

ANESTEZIA SIMULTAN
este anestezia mai multor nervi prin aceeai injecie.
Procedeul Veisbren
Reprezint anestezia simultan a nervilor alveolar
inferior, lingual i bucal. Cele trei trunchiuri nervoase sunt
nvecinate n dreptul tuberozitii mandibulare (proeminen
osoas situat pe faa int a ramurii ascendente la jumtatea
distanei dintre incizura sigmoid i spina Spix.
Tehnic:
pacientul este poziionat cu gura larg deschis
neptura se practic lateral de plica pterigo-mandibular i
medial de baza apofizei coronoide, la 0,5 cm sub planul de
ocluzie al molarilor superiori; la edentai, puncia se efectueaz
la 1,5 cm sub creasta alveolar superioar
direcia acului este perpendicular pe planul mucos, astfel
nct corpul seringii se afl n dreptul M1de partea opus,
mpingnd napoi comisura bucal
se introduce acul pe aceast direcie i la cca 1,5 cm
profunzime se atinge tuberozitatea mandibulei
se las o prim cantitate de anestezic (pentru n lingual i
alveolar inferior), apoi se retrage acul 3-4 mm, injectndu-se
anestezicul pentru n. bucal
Procedeul Ginestet
Reprezint anestezia simultan a nervilor alveolar
inferior, lingual, maseterin i bucal.
Tehnic:
pacientul este poziionat cu gura larg deschis
locul de puncie este la 1 cm deasupra planului de ocluzie al
M3 inferior, n dreptul liniei oblice externe, reperat prin
palpare
67

se ptrunde pe creasta osoas a marginii anterioare a ramului


mandibular i se injecteaz 1 ml anestezic pentru n. bucal
se introduce apoi acul pe faa extern a ramului ascendent i
la 1-1,5 cm adncime se injecteaz 1 ml anestezic pentru n.
maseterin
se retrage apoi acul i se insinueaz pe faa intern, depind
creasta temporal i la 1 cm profunzime de aceasta se las 1 ml
anestezic pentru n lingual
apoi la nc 1cm profunzime se las depozitul anestezc pentru
n alveolar inferior
Procedeul Gaw-Gates
Urmrete anestezia simultan a nervilor alveolar
inferior, lingual, bucal i auriculotemporal.
Tehnic:
pacientul trebuie s aib gura larg deschis
locul de puncie este n mucoasa obrazului la ntlnirea liniei
ce unete tragusul cu comisura bucal, cu o linie ce trece la
jumtatea distanei dintre plica pterigo-mandibular i tendonul
de inserie a muchiuluitemporal
direcia acului este napoi i extern, corpul seringii ajungnd
n dreptul C sau PM1 de partea opus
se introduce acul la 3-3,5 cm profunzime, depozitul anestezic
lsndu-se sub inseria m pterigoidian extern, pe faa intern a
condilului
se aspir nainte de a injecta datorit riscului de a nepa artera
maxilar intern

68

ANESTEZIA TRONCULAR BAZAL


A RAMURILOR NERVULUI TRIGEMEN
Aceste tehnici anestezice se practic la nivelul
trunchiurilor principale a nervului trigemen la ieirea acestora
prin orificiile bazei craniului.
Datorit multiplelor riscuri, dificulti i accidente ce
pot apare cu ocazia efecturii punciilor n apropierea bazei
craniului, n ultimii ani aceste tehnici au fost nlocuite cu
anestezia general.
Anestezia nervului oftalmic se practic mai frecvent n
oftalmologie i ORL, fiind extrem de rar folosit n medicina
dentar. Anestezia se practic pe cale orbitar, fie medial, fie
lateral de globul ocular.
Anestezia nervului maxilar se practic n intervenii
de amploare la nivelul etajului mijlociu al feei. Anestezia se
face la ieirea nervului din gaura rotund, nainte de a intra n
canalul infraorbitar, n fosa pterigo-maxilar, unde acesta are
rapoarte foarte strnse cu artera maxilar intern.
Gaura rotund se gsete la 5 cm profunzime fa de
tegumentul regiunii zigomatice, la 2 cm deasupra planului
orizontal ce trece prin marginea superioar a arcadei
zigomatice i n planul transversal ce trece prin suturile
temporo-zigomatice.

69

Sunt mai multe ci de acces pentru anestezia nervului


maxilar:
calea cutanat subzigomatic
calea cutanat suprazigomatic
calea orbitar
calea oral
calea nazal
Calea cutanat suprazigomatic este mai puin
traumatizant i mai des folosit.
neptura se practic n
unghiul format de marginea posterioar a apofizei frontomalare cu marginea superioar a arcadei temporo-zigomatice,
reperat prin palpare (se poate practca neptura i la jumtatea
marginii superioare a arcadei zigomatice).
Direcia acului este perpendicular direct nuntru, pn
se traverseaz fascia temporal, apoi acul se ndreapt nainte i
prin tatonare se ajunge pe tuberozitatea maxilarului dup care,
n contact cu osul, ndreptnd acul nuntru, n jos i napoi, se
ptrunde pn la 5-5,5 cm adncime i se injecteaz soluia
anestezic.
Calea oral se poate practica prin dou procedee:
procedeul Smith -Nivard locul de puncie este n
fornixul superior, napoia M3. Acul are o direcie n sus
i uor napoi de-a lungul tuberozitii maxilarului,
pstrndu-se permanent contactul cu osul, pn la 3,5
cm profunzime (n fosa pterigo-maxilar) unde se las
anestezicul.
procedeul Mathas-Hoffer-Duchange presupune
abordarea prin fosa pterigo-palatin , prin canalul
pterigo-palatin. neptura se face n bolta palatin,
puin naintea gurii palatine mari. Direcia acului este
n sus, napoi i nafar. Se ptrunde n gaura palatin,
apoi se nainteaz prin canal pn la 4,5-5 cm, unde se
las depozitul anestezic.
70

Anestezia nervului mandibular se practic la ieirea


nervului din craniu, prin gaura oval, imediat sub aceasta.
Gaura oval se gsete la ntretierea unor planuri:
planul orizontal ce trece prin conductele auditive
externe
planul frontal ce unete cei doi tuberculi zigomatici
anteriori
planul sagital ce trece prin poriunea lateral a arcadei
dentare superioare
Gaura oval este situat:
la 2-3 mm napoia aripii externe a apofizei
pterigoide
la 4 cm nuntrul condilului temporal
la 5,5 cm napoia i nuntrul crestei
zigomatico-alveolare
Aceast zon se prioecteaz pe piele pe o arie delimitat
superior de marginea inferioar a arcadei zigomatice, iar
inferior de incizura mandibular.
Teritoriul anesteziat:
jumtatea respectiv a mandibulei mpreun cu dinii
i parodoniul
tegumentele buzei inferioare, regiunii mentoniere,
poriunii mijlocii a obrazului, regiunii parotidiene,
regiunii temporale i pavilionul urechii
mucoasa genian, labial, lingual i a planeului
Pentru anestezia troncular a nervului mandibular se
folosesc dou ci de acces: calea cutanat (cu abord
suprazigomatic sau subzigomatic) i calea oral.

71

Calea oral se descriu dou procedee:


procedeul Duchange la gaura oval se ajunge
ptrunznd prin palatul moale i traversnd fosa pterigoid
ntre cele dou aripi ale apofizei pterigoide. Locul de
puncie este n mucoasa velar, la 1 cm nuntru i distal de
M3 superior. Acul se introduce imediat nuntrul apofizei
pterigoide, care se repereaz prin palpare la 0,5 cm
posterior de marginea osoas palatin. Acul va avea o
direcie n sus i napoi, pentru a traversa fosa pterigoid.
Anestezicul se las la 3,5 cm profunzime fa de locul de
puncie.
procedeul Francois Barri presupune traversarea fosei
zigomatice. neptura se practic n dreptul rdcinii distovestibulare a M2, acul avnd direcia napoi, nuntru i n
sus, intindu-se protuberana occipital extern. Acul
ptrunde n contact cu faa extern a tuberozitii maxilare
pn la 4,5 cm profunzime.

72

ANESTEZIA GANGLIONAR
Se realizeaz prin injectarea soluiei anestezice n
ganglionul Gasser, obinndu-se anestezia tuturor ramurilor
nervului trigemen. Nu se folosete ca tehnic anestezic, numai
n scop neurolizant n nevralgiile trigeminale.
Ganglionul Gasser se afl endocranian, pe faa
anterioar a stncii temporalului, imediat deasupra i napoia
gurii ovale, motiv pentru care accesul se face prin gaura oval.
Abordarea ganglionului Gasser este apanajul specialitilor
neurochirurgi i se face pe cale cutanat (fie lateral
subzigomatic, fie pe cale anterioar).
Datorit variaiilor anatomice ale diverselor formaiuni
cranio-faciale ce mpiedic efectuarea sau instalarea anesteziei,
i a accidentelor grave ce pot apare cu ocazia acestor manevre
(lezarea unor vase ca artera maxilar, plexul venos
pterigoidian, reacii meningeale, tulburri oculare, tromboze,
embolii cerebrale etc), att anestezia troncular bazal ct i
cea ganglionar au fost nlocuite de anestezia general (mai
sigur i mai eficient).

73

ANESTEZIA PLEXULUI CERVICAL


Anestezia plexului cervical superficial
Plexul cervical superficial, prin ramurile sale, asigur
inervaia superficial a poriunii cervicale antero-laterale. Din
acest plex cervical se desprind 4 ramuri:
Nervul occipital mic se distribuie regiunilor
mastoidian i occipital
Nervul auricular mare inerveaz regiunile mastoidian,
parotidian i pavilionul urechii
Nervul transvers al gtului pentru regiunile supra- i
subhioihian
Nervul supraclavicular se distribuie umrului i
regiunilor supra- i subclaviculare
Indicaii: intervenii minore la nivel cervical.
Repere anatomice:
suprafaa procesului mastoid,
tuberculul Chassaignac (al vertebrei C6)
marginea
posterioar
a
sternocleidomastoidian

Tehnic:
Pacientul va fi aezat n decubit dorsal cu capul rotat n partea
opus interveniei
Se palpeaz marginea posterioar a m sternocleidomastoidian
i de-a lungul ei se imagineaz o linie ce unete cele dou
repere descrise
74

Emergena celor 4 ramuri (punctul Erb) este situat pe


aceast linie, la jumtatea distanei dintre cele dou repere,
unde este i locul de puncie
Se ptrunde cu acul superficial (1-2 cm profunzime),
extinzndu-se anestezia 2-3 cm cranial i caudal de locul de
puncie

Anestezia plexului cervical profund


Este de fapt un blocaj anestezic paravertebral C2-C3C4, n apropiera emergenelor vertebrale ale acestor nervi.
Indicaii:
ligatura arterei carotide externe
alte intervenii de durat scurt sau medie la
nivel cervical (limfadenectomie, extirparea
unor chisturi cervicale etc)
Plexul cervical este format din trunchiurile anterioare
ale primilor 4 nervi cervicali. Se situeaz pe faa anterioar a
primelor 4 vertebre, deasupra m ridictor al unghiului scapulei
i muchilor scaleni i sub m. sternocleidomastoidian. Ramurile
profunde inerveaz structurile cervicale profunde, inclusiv
musculatura anterioar a gtului.
Repere anatomice:
mastioda
procesul transversal al C6 (tuberculul Chassaignac)
marginea posterioar a m. sternocleidomastoidian

75

Tehnica:
pacientul este poziionat cu capul rotat de partea opus
interveniei
se
palpeaz
marginea
posterioar
a
m.
sternocleidomastoidian i se traseaz o linie de-a lungul
ei, de la mastoid la tuberculul Chassaignac. Pe acest
segment se repereaz C2 la 2 cm, C3 la 4 cm iar C4 la 6
cm inferior de mastoid.
se ptrunde cu acul orientat spre caudal (pentru a evita
ptrunderea n canalul medular) i se avanseaz ncet
pn se ajunge n contact cu procesul transvers al
respectivei vertebre.
se retrage acul 2-3 mm, se aspir iar apoi se injecteaz
3-4 ml soluie anestezic
se repet procedura la fiecare dintre cele 3 nivele.
n majoritatea cazurilor procesele transverse sunt situate
la 1-2 cm profunzime (fa de planul cutanat). Nu se va
ptrunde niciodat mai profund de 2,5 cm pentru a nu leza art
vertebral sau chiar coninutul medular.

76