NEVRALGIA TRIGEMINALA NERVUL TRIGEMEN

Nervul trisemen este a V-a pereche de nervi cranieni. Este un new mixt: senzitiv gi motor: prezintd, pe traiectul siu un ganglion epibranhial - ganglionul sernilunar Gasser. Nervul trigemen este format din doud rdddcini: Rdddcina motorie Rdddcina senzitiv[ (cu ganglionul lui Gasser)

Motor: asigurd inervalia mugchilor mobilizatori ai mandibulei/masticatori (temporal. maseter. pteri goidian medial, m i lohioid ian, di gastric). Senzitiv: asi_qurd inerualia/sensibilitatea tegumentelor fe1ei. jumitatea anterioard a calvariei. a mucoasei orale. nazale, sinusale, a oaselor rnaxilare, a dirililor. a lnucoasei gingivale gi a ATM. Teritoriul senzitiv al nervul trigemen este limitat medial de linia mediand, in jos de marginea inferioari a mandibulei, in sus gi inafard de o linie ce pleaci de la vertex gi taie vefiical urechea la unirea 1/3 anterioare cu cea mijlocie (Fig.l ).

Teritoriul de distribulie

Veeetativ: are in plus un rol neurovegetativ secretor salivar, vasomotor, sudoripar gi trofic. Acest rol aparfirre in realitate fibrelor de insolire fumizate de cdtre diverse

formaliuni gan,elionare anexate la fiecare din cele trei ramuri terminale, la care se adaugd fibre simpatice oostganglionare cu originea in simpaticul cervical. Diviziunea nervului tri gemen De la nivelul ganglionul semilunar Gasser. nervul tri-9emen se impafte in trei ramuri senzitive (Fig.2):

lri ttxPiJHlRAL\l

TaxF6iar

6n-

kaaF BR. Ji TiilF(ifti1 -saiaP,

fittu Lc-iLIF ]i{AL

hEqrg

-:l+I F, ...

c
u.l

o,,.

(J,

?. maxilar[ 3. mandibulard
Raddcina motorie a nervului trigemen, cu originea in nucleul motor situat in punte. pdtrunde in cavumul lui Meckel, inferior de ganglionul semilunar Gasser. apoi se alaturd ramurii mandibulare senzitive, pentru ca la nibelul gaurii ovale sd se uneascd formAnd nen'ul mandibular. Cavum Meckeli este o lojd osteofibroasd, pe fala anterioard a stAncii ternporalului gi dura mater a etajului mijlociu (dedublare a durei mater din fosa cerebrala mijlocie). Vascularizalia nervuIui trigemen Arterele care asi-eurd vascularizatia nenului trigemen provin din trei surse: aftera carotidd externA. artera carotidd internd gi artera vertebrali.

l.

oftalmicd

Clinica nervului trigemen Nevralgia trigeminald este dominatd de simptomul durere, una dintre cele mai cumplite din patologia uman6. NetratatS, nevralgia trigeminalS produce izolarea totald a individufui de rnediul sdu social. Este urr sindrom caracterizat prin dureri unilaterale violente. lancinante, paroxistice, care survin in crize gi pot interesa una, doud sau foarte rar toate cele trei ramuri ale trigemenului. in inten alul dintre crize nu se constatd suferin{i reziduald gi pe parcursul evoluliei nu apar semne de suferin[6 organicd. Pacienlii cu nevralgie trigeminald pot solicita un consult stomatologic pentru ,"durerea lor faciald", astfel orice medic de medicinl dentard trebuie sI cunoascd procesul patologic ;i diagnosticul diferenlial al acestei boli. Tratamentul acestei boli este

interdisciplinar

qi revine

rnedicilor specialigti oromaxilofaciali. neurologi

gi

neurochirur,si.

Termenul de nevralgia trigeminalE trebuie rezervat cazurilor care intrunesc clar toate caracterele de mai sus.

Patologia trigeminal[ mai cuprinde entit5ti clinice care se diferenliazi de nevralgia tri-eeminald propriu-zisi: nevralgia trigeminall secundara (suferin{i organicd discretS, iritalie).
Nevralgia trigeminall secundari
Se referi la cazurile care reproduc durerea din nevralgia de trigemen, dar prezintd semne de suferinld organici a nervului sau semne de iritalie trigeminali intracranian6 (meningioame, anevrisme ale arlerei bazllare. angioame care comprimd riddcina nervului

trigemen). Nevralgia trigeminali secundarl este mai frecvent intdlniti la tineri, la pacienlii cu sclerozd multipl6. In literatura de specialitate oro-maxilo-facial6, nevralgia trigeminald secundari sau simptornaticd se referd la cazurile dominate de durere cauza'"6 de stiri patologice in teritoriile deservite de nervul trigemen, cuprinzdnd afectiuni dento-parodontale. mucoase, osoase. sinusale, tumorale, traumatice, etc. Durerea se prezintd particular de la individ la individ in funclie de reactivitatea acestora. Cauza durerilor este de regulS decelabild. Examenul clinic ai paraclinic pune in evidenla: pulpite, parodontite. incluzii dentare, erup!ii dentare dificile. alveolite postextractionale. sinusite. osteite. osteomielite. Iitiazd salivard, artrite temporornandibulare, etc. sau poate apare dupd traumatisme faciale, dupb odontectomii sau intervenfii chirurgicale ortognatice. Depistarea gi rezolvarea cauzei suprimd fenomenul
dureros.

Perfeclionarea mijloacelor tehnice gi aprofundarea investigatriilor duce la glsirea cauzelor obiective ale durerilor aga zise primare sau esenliale. Acest fapt determind tendirrla de a restrdnge lista care cuprinde nevralgiile esenliale, in timp ce se extinde lista durerilor aga-zise simptomatice sau secundare.

Nevralgia trigeminali esenfiall Nevralgia trigeminalS esenliald este cunoscuta sub diverse denumiri: nevralgia trigerninald primar6, primitiv6. faciald, epileptiforml, idiopatic6. ticul dureros al fe1ei, maladia Trousseau. Nevralgia trigeminalS esen[ial5 apare rar la tineri, fiind consideratd o boal[ a pacientilor in vdrstd (50-70 de ani), predominant la femei, in literatura de specialitate ddndu-se un raport de2:l sau 3:2 femei fa!6 de birbali. Evolulia bolii consti in episoade dureroase care dureazd de la c6teva sdptdmAni la luni de zile. Perioadele dintre crize, refractare- pot sA dureze luni sau ani de zile. Datele privind etiologia gi neurofiziologia nevralgiei trigeminale esengiale sunt incd limitate. Teoria cea mai rdspdnditd este compresiunea vascular[ a ridicinii nervului trisemen de citre malformatrii vasculare (artera cerebrald superioard). in aceste zone de compresiune a r'Sddcinii nervului tri-qemen se produc demieliniziri focale, obiectivate prin RMN gi angiografie tomograficS, astfel fiind posibila transmiterea impulsurilor nociceptive (Fig. 3,4).

'idgerwnel
l',lerue

---

Trigtsilins*
il$efl'e

De menlionat ce nu toli pacienlii suferind de nevralgie trigeminalS esen{ial5 prezintd compresiuni vasculare ale nervului trigemen gi Iiu fiecare bolnav cu modificari
date de compresiune nervoasd suferi de nevralgie de trigemen.

O alti teorie etiologici sus{ine cd nevralgia de trigemen este un simptom al unei suferin{e a sistemului nervos central. caraclerizata prin prdbugirea mecanismelor centrale de inhibilie. Nevralgia trigemirial5 esen{iala este consideratA ca un simptom al unei su feri n{e vascul are prim are a sistemul ui tri gem in o-bu lbar. Nevraleiatrigerninald postherpeticd este rard. Apare la pacienlii peste 60 de ani gi este insolitd de leziuni cutanata (cicatrici) de-a lungul ramurilor ner\ioase trigeminale. in special cea oftalmic6. Durerea se manifestd ca o arsurd constantd. unilateralS. de
intensitate moderatd cu exacerbdri acute de scurtd durat6. Examinarea clinica a nervului trigemen

in examinarea trigemenului unn6rim explorarea funcliilor senzitive. motorii, reflexe gi vegetative. L Examinarea sensibilitilii vizeazd sensibilitatea superficiala in teritoriul cutaneomucos al trigemenului. precum gi in punctele Valleix (supraorbitar. suborbitar gi mentonier). In practicd putem depista pe plan subiectiv dureri gi parestezii, iar pe plari obiectiv hipoestezii gi anestezii. 2. Examinarea motilitAlii urrndre$te motilitatea activA a mugchilor masticatori. in situalii patolocice se pot inregistra tulburlri funclionale privind rnigcarile de coborAre. ridicare gi Iateralitate a mandibulei. 3. Examinarea reflexelor vizeazd reflexul corneean gi maseterin. Reflexul corneean se testeazd cu ajutorul unui filament de vatd efilatd cu care se atinge suprafala globului ocular care priveqte de parlea opusd excitaliei. In mod normal reaclia constd in rnigcdri de clipire. Reflexul maseterin se traduce printr-o contraclie a maseterului la perculia arcadei dentare inferioare. pacientul avind gura intredeschisd. 4. Examinarea funclie i vegetative poate pune in evidentd: - Hemiatrofie facialS progresiri5

Clieratitd neuroparaliticd (opacifieri" ulceralii

corneei)

gi chiar perforalii ale

Tulburdri vasomotorii ce determind reducerea secreiiei lacrimale

salivare

gi

Clinica nevralgiei trigeminale esenliale Nevralgia trigeminald esen{iald apare mai frecvent intre 40 gi 60 de an, diferenla dintre afectarea celor doui sexe fiind uneori nesemnificativ5, dup[ unii autori. Caracterele clinice ale nevralgiei trigeminale esentiale sau primare se pot sistematiza
astfel:

Durerea este limitatd la teritoriul rarnurilor trigemenului. in mod cu totul excepfional durerile pot iradia pe una din ramurile vecine (epifenomen) sau spre alte regiuni (cervicalS, occipitali sau auriculard) Frecvenfa afect[rii ramurilor este in urmdtoarea ordine: ramura a lll-a, ramura a II-a gi ramura I. Afectarea concomitentd a ramurilor trigeminale este foarte rar6, la fel gi cea bilateral6. Durerea din nevralgia trigeminal6 esenliall apare tn crize. Acestea apar gi dispar brusc. fiind urmate de perioade de linigte totalS. La inceput crizele sunt mai rare 9i pe misur[ ce boala evolueazd, acestea devin tot mai frecvente. scurtdnd perioadele de linigte dintre crize. Foarte rar, crizele pot deveni at6t de frecvente incdt suprirn6 complet perioada de linigte. Se trece practic dintr-o crizdin alta. caz in care vorbim de ,,crize subintr6nde". Durerea este descrisd in mod diferit de bolnavi fiind comparatd cu o inlepdtura de cutit. cu o fulgerdturd, constricfie, apdsare, arsurS. Durerea este intotdeauna declangati de factori mecanici (vorbire, masticafie, atingere. spf,lat, birbierit, suflatul nasului. Criza dureroasd mai poate fi declangatd de examenul stomatologic. Pentru motivele mai sus menfionate. unii bolnavi evitd sd vorbeasc6, se tem si m[ndnce sau folosesc la maxim perioada de linigte pentru aceste activitati. Durerea are intotdeuna acelagi punct de plecare periferic denumit zond trdgaci sau ,.trigger zone" a lui Patrick. Aceasta poate fi inregistratd de bolnav, in funcfie de ramura afectatl, la nivelul crestei alveolare, la nivelul hemibuzei, in regiunea paranazald, in re-qiunea gdurii mentoniere, etc. (Fig. 5,6)

,/'-'.'..-" \

/i
1l tt It
t
I

Cr

In practica zona trigger este greu de identificat, deoarece bolnavii relateazd, confuz gi inconstant declangarea durerii. Deseori sediul durerii este indicat ca fiind dinfi sandtogi, bolnavii solicitd astfel extraclia succesiva a dinlilor ,.vinova!i", ajun-edndu-se la edentare intinsi sau chiar a unei hemiarcade. Aceasta pledeazd pentru faptul ch dintele sau dinlii incriminali de bolnav reprezinti locul de r5sunet dureros gi nu zona declangatoare. Cdnd medicul nu poate depista zona trigger gi nici chiar ramura sau ramurile interesate, se practic6 anestezii tronculare periferice, cu ajutorul cdrora, prin excludere, se

pot stabili ramurile interesate. Acest test clinic realizat selectiv cu ajutorul blocajelor
anestezice se nume$te testul Thurel.

Criza dureroasd din nevralgia esentiala de trigemen este constant insolitd de fenomene rnotorii gi vegetative. In timpul crizei se produce reflex o contraclie generalizatd a mugchilor mimicii de partea hemifelei bolnave, un hemispasm facial sau .,9rimasd faciald" caracteristici, in timpul cireia asistdm la o contraclie bruscd gi repetatd a mugchilor pleoapelor. mugchilor periorali, mugchilor pieloqi. fdrl contraclia

frontalului. Dupd cum afirmi bolnavii. grimasa faciald ar fi un mod de reaclie antalgic, la fel gi presiunea pe care o exercitd cu mAna pe obrazul bolnav in timpul crizelor dureroase (Fig.7).

Dintre tulbur[rile vegetative simpatice se consta6 tulburdri vasomotorii (congestia felei) qi secretorii (hipersecrelia lacrirnalS, sudoriparl gi chiar salivard). Aceste tulburari rimdn pe plan secundar fafd de accesul dureros. Complexul de manifestari amintite (dureroase, motorii qi simpatice) a determinat pe Sicard si compare nevralgia de trigemen cu o drami in trei acte, in care primul act este interpretat de trigemen. prin fenomenul dureros, al doilea interpretat de nervul facial. prin grimasa facialS gi al treilea de simpatic, prin manifestbrile vegetative. Cele trei acte se desfEgoard concomitent, pe primul plan r6mAne durerea. - Durerea din nevralgia de trigemen nu cedeazdla antalgicele uzuale. - Crizele dureroase sunt diurne. fiind declangate de acte mecanice. Noaptea este cel mai bun timp pentru bolnavii de nevralgia de trigemen esentiali. In timpul somnului. doar atingeri involuntare ale zonei trigger sau alte acte mecanice necontrolate pot declanga

criza dureroas6.

Durerile au un caracter recidivant. ele survin ciclic dupd perioade de linigte de siptf,mdni. luni sau ani de zile. cu caractere similare, dar posibil de intensitate qi durati diferitd. S-a constatat o frecvenfl mai mare a cazurilor primSvara gi toamna. ceea ce pledeazd pentru influenla factorilor climatici gi atmosferici in declangarea qi
accentuarea episoadelor dureroase (caracter sezonier). Dupa perioade lungi de suferinld sau de rispunsuri terapeutice nesatislEcdtoare unii

comportameirt care trddeazl, o nrare suferinf[. Bolnavul se izoleazd de meciiul social gi chiar poate alege sa-gi pund capdt zilelor. ca expresie a epuizirii psihice. - ln teritoriul cutanat al ramurilor afectate pot sa apara tulbur[ri trofice gi vasculare (congestie, desen capilar accentuat, descuamdri cutanate) dup6 repetate episoade dureroase gi blocaje chirnice. Pacienlii cu nevralgie de trigemen esenlialS pot prezenta modificiri de comportament prin care cautd sd evite stimularea zonelor tri-eger. au fa{a rigid6 ca o

dintre bolnavi pot prezenta tulbur[ri psihice. au un facies caracteristic ai

un

nascA, evit6 orice migcare care si poatl declanga criza dureroasd, vorbesc fhrb sd-gi deschidd gura sau printr-o migcare miniml a buzelor. Pentru a evita crizele dureroase, bolnavii igi neglijeaza igiena faciala gi orald, eviti sA se alimenteze sau iqi limiteazl
mesele.

Diagnostic pozitiv gi diferenlial Prin caracterele ei, nevralgia trigeminald este una dintre cele mai tipice din patologie, dar cu toate acestea existl posibilitatea de confuzie cu nevralgia trigeminald secundard (odontalgii/pulpite. sinusita maxilari). Alte tipuri de algii faciale care trebuie excluse sunt : - Nevralgia facial5 atipicd : dureri faciale in care de reguld domind manifestarile de ordin psihic, participarea afectivd fiind intensa. - Algii vasculare ale felei : migrena, mai ales cea fdrd fazd prodromalS sau alte hemicranii vasculare. ca sindromul Horton (cefalalgia histaminic[) care rispunde prompt la ergotaminf,. Durerea are caracter pulsatil gi este insolitl de greluri gi vlrsbturi. Durerea poate avea o dispozilie vasculard evidentd. - Nevralgia sfeno-palatind (sindromul Sluder): durerile survin pe un fond dureros cu caracter profund. sunt insolite de con-cestia mucoasei nazale. rinoree. durerile depigesc teritoriul trigeminal, cu iradieri in umdr qi regiunea cervicalS. - Sindromul paratrigerninal Reader : dureri cu caracter gi localizare trigeminald, cu par-ticipare oculo-sirnpaticd. Crizele se desfdgoard pe un fond dureros continuu, la care se adaugd hipoestezia in teritoriul ramurei oftahnice. diminuarea reflexului corneean. sindromul Claude Bernard Horner (mioz5, enoftalmie, diminuarea fantei palpebrale). Acest sindrom gi fondul dureros continuu sunt elementele de diagnostic diferenlial. - Glaucomul da dureri oculare ce pot iradia in teritoriul oftalmicului. Diagnosticul se lace prin mdsurarea tensiunii oculare. - Disfunc{ii ATM: iipsegte zona trig_eer, durerile sunt declangate de migcdrile mandibulei, , pot iradia spre craniu. umir sau cervical, precum gi in ureche. fiind ugor confundate cu durerile din sfera ORL. - Nevralsia de neru glosofaringian gi de ganglion geniculat au localizari diferite, la baza limbii, regiunea amigdalianS, durerea iradiazd spre timpan. unghiul rnandibulei gi uneori regiunea submaxilar[. - Nevralgia trigeminald post herpes- zoster: durerile sunt localizate pe una din ramurile trigemenului ca urmare a infecliei herpetice localizatd inilial in ganglionul lui Gasser, care se instaleazi dupi eruplia cutanati herpeticd acut5. - Nevraleia auriculo-temporald Fray (efidroza auriculo-temporald): durerea este limitatd la nivelul conductului auditiv. glandei parotide gi a obrazului. Adesea este insolita de consestia puternicA gi sudoraqie a hemifelei de partea respectiv5 in timpul masticaliei.

Principii de tratament Tratamentul nevralgiei de trigemen trebuie inceput de la simplu la complex. de la conservator la radical, de la periferie la centru, aplicarea sa fiind intotdeauna progresivd

$i

individual6. Obiectivele tratamentului nevralgiei

Tratament consen'ator

de trigemen

esenliale sunt:

prel ungirea perioadei nedureroase gi prevenirea atacurilor dureroase.

Tratamentul conservator este rezervat cazurilor cu dureri recente. - tratamentmedicamentos - blocaj anestezice (anestezii tronculare bazale gi periferice) - blocaje chimice (neurolizi chimic6) - metode fizioterapice o iradiere o acupuncturd

laser

Tratamentul medicamentos in general, rdspunsul la tratamentul medicamentos este satis{Ecitor. La prescrierea medicamentelor se vor lua in considerare efectele secundare gi interacliunile medicamentoase. Ipoteza lui Trousseau. c[ durerile s-ar datora unei conductibilitili anonnale, considerAnd nevralgia trigeminal5 ..epileptifonrb" a dus la folosirea medicaliei antiepileptice. medicamentele cele mai utilizate fiind: carbamazepina, phenitoin (diphenil
h
i

dantoina) Si baclofen.

Carbamazepina (Tegretol, Finlepsin, Stazepine. Taver, Neurotop)

gi

oxcarbantazepina sunt derivali de carboxamidl, medicamente anticonvulsivante bine tolerate gi care statistic au dat rezultatele cele mai bune in tratamentul nevralgiei trigeminale esenliale. Acfioneazi probabil gi asupra sindromului algic din scleroza in pl6ci ca gi in sindroamele trigeminale asociate cu nevralgia de glosofaringian. Doza terapeutica trebuie individualizatd gi este de regul5 200-400 mg/zi gi poate fi crescutd la 800rng/zi pAnd cAnd se obline suprimarea durerilor . apoi se reduce doza progresiv. Disparilia durerii dupd administrarea de carbamazepind confirmd diagnosticul de nevralgie trigeminald esenliald (indicator diagnostic). Efectele secundare apar mai ales la persoanele in vArsti prin cregterea dozei. dar sunt reversibile: somnolen[d, amefeli, diplopie. grefuri. virs[turi. alergii. arremie. leucopenie. Feniloin (phenytoinum), derivat de hidantoind, alt medicament antiepileptic. rnai pulirr eficient utilizat singur. Se administreazd impreund cu carbamazapina gi baclofen. Baclofen (acid gama aminobutiric) este un miorelaxant central utilizat in scleroza multipld. Se poate utiliza singur sau asociat cu carbamazepin gi phenltoin. avdnd efect sinereic. Alte medicamente utilizate in tratamentul nevralgiei trigerninale esenliale: r anticorrvulsivante o clonazepam (Klonopin) - derivat de benzodiazepind o acid valproic (Depakene. Depakote) - derivali de acizi gragi o Neurontin (GABA) . antipsihotice o pimazide (Orap) o haloperidol (Halol)

antiinflamatoarenesteroidiene opiaceele se administreazd pentru o scurtd perioadd de timp pdnS la oblinerea rezultatelor cu medicalie tradilional6 antidepresivele ciclice (Anafranil) se recomandd in formele severe antidepresive tetraciclice (Maprotilina) in asociere cu carbamazepina Medicamente fbrd efect terapeutic in tratamentul nevralgiei trigeminale esen{iale sunt: tranchilizante. ergotamine. sedative. hipnotice, antagoni$ti de serotonin[. Blocaj chimic anestezic: infiltralii anestezice ale zonelor dolorigene gi anestezii tronculare periferice ale ramurilor nervoase afectate (Fig.8

. ' . .

(Utocaj u t imput suri to, n.ruour.^la peri ferie) (alcoolizarea) cu alcool absolut sau glicerol chirnica termic[, prin: o temperaturd sclzutd: crioterapie/congelare o temperaturd crescutd: termocoagulare prin injectare de lichide fierbin1i, prin curent electric sau prin leziuni de radiofi'ecvenld a ganglionului Gasser (neurochirurgical) - prin compresiune, cu balonag, a ganglionului Gasser Terapia tisulari - homogreld de nerv sciatic subcutanat subscapular (reaclie imunologicb la grefb cu secre{ie crescutd de endorfine, care ridicd pragul dureros) Stimularea nervoasd electrica transcutanatd (electroacupu nctu ri) Psihoterapia

Neu

roliza trigem inaiI,

l0

Tratament chirurgical Tratamentul chirurgical este indicat cdnd au fost epuizate posibilit[1ile tratamentului conservator sau cdnd efectele secundare ale tratamentului medicamentos

Medicii neurochirurgi nu recomandd expectativa efectului tratarrentului medicamentos. ci recomandi decomprimarea microvascular[ a nervului trigemen. Dupd alli autori. tratamentul chirurgical nu mai este considerat o prioritate. Procedeele de tratament chirurgical al nevralgiei de trigemen sunt reprezentate de tehnici periferice gi centrale: 1. tratament chirurgical periferic - se practicd de regula la nivelul de emergenlS osoasi a ramurilor nervului trigemen: nerv supraorbitar. nerv suborbitar. nen' alveolar inferior gi nerv mentonier gi const[ in: - neurotomie: seclionareanervului - neurectomie: rezeclia unui fra-ement din filetul nervos Alcoolizarea gi crioterapia ramurilor periferice au rezultate bune inilial. dar evolulia cu recidive este considerabild.

sunt considerabile.

2. tratament chirurgical central

neurotomia endocraniand (rizotomia gi tractotomia decompresiunea microvascular5 Tehnicile centrale urmdresc liza ganglionului Gasser. Distruclia percutanb a ganglionului Gasser este posibilI prin termocoagulare controlat6. radiofrecvenla. alcoolizare (glicerol) gi microcompresiunea cu balon. Termocoagularea controlatd a eanglionului Gasser este cel rnai utilizat procedeu. cu valoare terapeuticd buna. Rizotomia retrogasseriani pe cale cutanata prin injeclii cu glicerol este mai ugor de efectuat gi mai pulin dureroasi dacAt termocoagularea. Microcornpresiunea cu balon a nervului trigemen se poate complica cu anestezie corneeani gi are o ratd crescuta de deficienle motorii trigeminale postterapeutice. Procedeul preferat este decompresiunea microvasculard a ridlcinii nervului trigemen, tehnic6 chirurgicald centrald deschisd (neurochirurgie endocraniand). Este indicata in special in formele avansate ale bolii. Sub anestezie generald se deschide fosa posterioard se identificd vasul care comprimd nervul triqemen. apoi se separd de nerv sau se indepdrteazd. Un avantaj al acestui preocedeu este cd postoperator nu se produc modificdri neurologice faciale motorii sau senzitive. Alte procedee chirurgicale centrale deschise sunt rizotomia retrogasseriand qi sec!ionarea radicinii nervului trigemen la nivelul coloanei senzitive bulbo-pontine.

Tratamente alternative Acupunctura gi homeopatia sunt solicitate de un numdr crescut de pacienli cu suferinle cronice. Acupunctura este procedeul cel mai utilizat cu unele rezultate. dar este consideratd ca un adjuvant al tratamentelor standard dovedite $tiintific. Nici in cazul homeopatiei nu existd eviden{e gtiinfifice care sd valideze acest tratament. Procedeele neconvenlionale pot fi periculoase pentru bolnavi dacd prelungesc inutil suferinla prin amAnarea tratamentelor nted icamentoase gi/sau chi rurgi cale.

1l

Posibilitdlile terapeutice ale nevralgiei esenliale de trigemen in fa[a rnedicului dentist gi cliirurg rnaxilo-facial sunt limitate. acestora revenindu-le rolul important de recunoagtere gi diagnostic al acestei maladii. in cele mai multe cazuri trebuie s6transfere bol rravul medi cului neurolo-9 gi neuroch irurg.

NERVUL FACIAL Nervul facial este un nerv' mixt (motor. senzitiv, senzorial gi vegetativ), a VII-a pereche de nervi cranieni. Asigurdnd indeosebi iner-"-a!ia mugchilor mimicii. nervul ,.fizionomiei" strdbate un teritoriu facial vast gi trebuie ,.ferit" in diferite intervenfii ch i rurgicale oro-maxi lo-faciale, in special parotidectom i i.
Clinica nervului facial
Paralizia faciala apare prin lezarea nervului facial care se poate produce la orice nivel pe teritoriul sdu anatomic. In consecin!6, intensitatea gi fonna clinicd a paraliziei faciale imbracd aspecte diferite. Poate fi intAlniti la orice vdrst[: neonatale. prin compresiuni ale nervului facial; in copil[rie apar frecvent paralizii de naturd otic6: in perioada medie a viefii predomin[ paraliziile posttraumatice sau postoperatorii (parotidectomii); iar in a doua jumatate a vielii intervin cauze vasculare (hernoragii la hipertensivi). Paralizia faciali centrali se instaleazd consecutiv lezdrii fasciculului corticonuclear. Spre deosebire de cea perifericd, care este globald,. paralizia facial5 centralS intereaseaza numai teritoriul motor inen'at de ramul cervico-facial (etaj inferior al hernifelei de partea opus6 leziunii). Aceasta se explicd prin faptul c[ ramul temporofacial. pe ldnga fibrele cortico-rrucleare primegte gi fibre ale sistemului extrapiramidal. Paralizia faciali periferici afecteazd musculatura intregii hemifele de partea respectivi de aceeaqi parte cu leziunea poate fi totalA cdnd leziunea este nucleard sau parfiala cdnd se seclioneaze ramurile terminale. Paralizia faciald perifericd este de aceeagi parte cu leziunea gi se caraclerizeazd prin tulburdri motorii, senzitive. vaso-motorii gi secretorii. Diminuarea sau disparilia funcliei motorii musculare se caracterizeazl prin asirnetria marcatd a felei; in partea lezatd ridurile frunlii sunt $terse. sprAnceana este coborAtd. comisura bucald este cdzut[ gi departatd de linia mediana. buza superioard afitrnL. qanlul nazo-labial este $ters. fanta palpebrali nu poate fi inchisd. Paraliziafaciald..a frigore" este o formd de paralizie cu etiologie probabil virald. a clrei aparilie este favorizati de frig. apare in cdteva ore. este totalS gi completd. nici o migcare nefi ind posibila. Nervul facial prezintd o importanlA deosebitd nu numai pentru chirurgul maxilofacial ci gi pentru medicr,rl dentist. Acesta poate fi pus in fala unor situalii dificile, de ureenJd, cum ar fi: pldgi tdiate ale fe1ei, deschiderea unei coleclii parotidiene supurate. biopsia unei tumori a obrazului, extraclia dentar[, c6rrd nen,ul facial descoperit sau lezat trebuie menejat. La practicarea anesteziei la spina lui Spix, se poate instala o paralizie temporari prin interesarea filetelor nerl.ului facial. t2