Infarctul miocardic

sau atacul cardiac este o urgen medical n care circulaia sanguin a cordului este blocat brusc,
determinnd mortea muschiului cardiac prin lipsa de O2.

Majoritatea infarctelor miocardice sunt determinate de un trombus care blocheaz una dintre arterele
coronare. Arterele coronare aduc snge bogat n O2 la inima i substane nutitive. Dac acesta este
blocat, muchiul miocardic sufer de hipoxie i moare.

Un trombus se formeaz de obicei acolo unde o arter coronar este stenozata de ctre o plac
ateromatoasa. Uneori aceast plac se fisureaz sau chiar rupe declannd formarea trombusului.
Ocazional factori de stress pot declana un infarct miocardic. Deoarece un atac de cord poate fi
amenintor de via, brbaii peste 35 de ani i femeile peste 50 de ani care experimenteaz durere
retrosternal necesit investigare de specialitate. Un atac de cord poate fi confirmat la cteva ore de la
declanarea s prin electrocardiografie, msurarea markerilor serici, echocardiografie. Jumtate dintre
decesele prin infarct miocardic apar n primele 3-4 ore dup ce au debutat simptomele. Este important
c aceste simptome s fie recunoscute i tratate c o urgen medical. Cu ct este iniiat mai repede
tratamentul cu att pacientul are anse mai mari s supravieuiasc. Mestecarea unei tablete de aspirina
dup ce a fost chemat ambulan poate reduce mrimea trombusului care blocheaz arter coronar.
Poate fi administrat un beta-blocant pentru a ncetini ritmul btilor cardiace pentru c inima s nu
lucreze att de intens i s reduc necroz miocardului. Persoanei care a suferit un atac de cord i se
administreaz oxigen pentru a ajut inima s lucreze mai bine i pentru a diminua zona de infarctizare.
Terapia conine ageni antiagreganti plachetari i anticoagulani care s dizolve trombusul. Dac
bolnavii nu rspund la terapia medicamentoas se opteaz pentru angioplastie sau chirurgie arterial
coronarian de by-pass, mai ales la persoanele care au suferit un atac de cord sever.
Infarctul miocardic este asociat cu o mortalitate de 30%, peste jumatate dintre decese survenind in
perioada de prespitalizare. Prognosticul este variabil i depinde de intervenia terapeutic, mrimea
zonei infarctizate i controlul terapeutic post-infarct.
Cauze

Cauza cea mai comun a infarctului miocardic este obstrucia vaselor de snge epicardice prin plci
ateromatoase. Ruptur plcii cu expunerea secundar a materialului lipidic determina agregarea
plachetelor, formarea de trombus, acumularea de fibrin, hemoragia n plac i grade variate de
vasospasm. Aceste evenimente pot determina ocluzia parial sau complet a vasului pentru mai mult
de 4-6 ore cu necroz miocardic ireversibil. Reperfuzia n aceast perioada poate salva miocardul
afectat i reduce mortalitatea i morbiditatea.

Cauzele non-aterosclerotice care pot declana un atac de cord includ vasospasmul coronarian din
angin varianta i consumul de cocain, amfetamine, embolii coronari din alte surse, cum ar fi
endocardit, embolia pulmonar, vasculit. Alte cauze care determina scderea aportului de oxigen
cuprind: anemia sever din hemoragiile masive gastro-intestinale, trauma toracic. Cea mai frecvena
cauza a infarctului miocardic este ruptur unei plci aterosclerotice intro arter coronar cu spasm
arterial secundar i formarea de trombus.

Alte cauze includ:

-angin varianta, hipertrofia ventricular

-hipoxia prin intoxicaie cu monoxid de carcon
-embolii arteriali coronari din colesterol, aer sau produse de sepsis
-consumul de cocain, amfetamine, efedrin-arterita, anomaliile coronare, incluzind anevrismul
arterelor coronare
-creterea efectului inotrop sau a debitului cardiac, care crestere cererea de O2 a miocardului
-disecxtia aortic cu implicarea retrograd a arterelor coronare
-sindromul Marfan, boala Kawasaki, arterita Takayasu
-progeria, necroza cistica medial

Factorii de risc care pot declansa infarctul miocardic.

Factorii de risc nemodificabili ai aterosclerozei:

-vrst naintat

-sexul masculin

-istoricul familial pentru boli cardiace aterosclerotice pozitiv.

Factorii de risc modificabili ai aterosclerozei:

-fumatul

-diabetul zaharat

-hipertensiunea, dislipidemia

-obezitatea.

Ali factori de risc pentru ateroscleroza:

-nivelul crescut al homocisteinei

-stilul de via sedentar

-stressul psihosocial

-prezena bolii vasculare trombotice periferice

-igien oral deficitar.

Semne i simptome

Istoricul este foarte important n stabilirea diagnosticului. Durerea retrosternal este descris tipic c o
ghear, presiune sau sufocare cu senzaie de moarte iminent. Durerea poate iradia n gt, bra i umr
sting i epigastru. Braul sting este cel mai frecvent afectat, dei durerea se poate resimi i n ambele
brae.

Dispnea care poate acompania durerea poate fi izolat, indicaind compliana ventricular diminuat n
cadrul ischemiei cardiace acute. Dispneea poate fi singur manifestare la persoanele n vrst sau la
pacienii cu diabet. Grea, durerea abdominal sau ambele sunt frecvent prezente n infarctul care
implic peretele cardiac inferior sau posterior.
Alte simptome ntlnite sunt:

-anxietatea

-cefaleea cu sau fr sincop

-tusea

-grea cu sau fr vrstur

-diaforez

-wheezing.

Pacienii n vrst i cei cu diabet pot prezena manifestri clinice subtile i se pot plnge de
fatigabilitate, slbiciune sau sincope. Acetia se pot prezena i cu status mental alterat. Cei cu demen
sau confuzie nu pot s ofere informaii despre atacurile de ischemie din antecedente.

Peste jumtate dintre cazurile de infarct miocardic sunt clinic silenioase i nu determina simptomele
clasice descrise, trecnd nerecunoscute de ctre pacieni. Se suspicioneaz un infarct miocardic la
pacienii n vrst, cu insuficient cardiac, diabet, demen i de sex feminin.

Examenul fizic poate cuprinde:

-febra moderat
-hipotensiune sau hipertensiune arterial n funcie de extinderea infarctului miocardic
-ocazional poate fi palpat miocardul diskinetic
-la auscultatie se poate identifica zgomotul Z4
-murmur sistolic poate fi auscultat dac se dezvolt defectul ventricular septal sauregurgitarea mitral
-extremiti, reci, transpirate, cianotice
-raluri n insuficient cardiac congestiv
-puls neregulat i bti cardiace aritmice.
Semnele insuficienei cardiace congestive includ:

-zgomot de galop, zgomotul Z3

-raluri pulmonare
-edem al extremitilor inferioare
-presiune jugular crescut cu distensia vizibil a jugularelor.
Semne de alarm

Uneori infarctul miocardic debuteaz brusc i cu intensitate. Dar, de cele mai multe ori, debutul este
lent, cu durere uoar i disconfort. Pacienii nu neleg ce se ntmpl i ateapt prea mult nainte de a
cere ajutor.
Semnele producerii unui infarct miocardic:
 Durere toracic. n majoritatea cazurilor, pacienii acuz dureri (senzaii de apsare, presiune) n
piept, care pot s dureze cteva minute sau pot s dispar i s apar din nou.

Dureri n partea superioar a corpului. Simptomele includ durere sau disconfort la unul sau ambele
brae, spate, gt, falc sau stomac.

Respiraie dificil

Alte semne: transpiraie rece, vrsturi sau stare general de slbiciune.

Cel mai frecvent simptom al infarctului miocardic este durerea toracic sau disconfortul, att la brbai
ct i la femei. Dar la femei se ntlnesc mai des unele simptome, n special respiraia dificil, strile
de grea/ vrsturi i durere n piept i spate.
Dac avei dureri n piept i mai ales dac acestea se asociaz cu unul sau mai multe simptome de
infarct miocardic, nu ateptai mai mult de cteva minute (maxim 5) nainte de a chema serviciile de
ambulan.
Diagnostic
Studii de laborator:
-nivelul de troponin este considerat criteriul standard de diagnosticare a infarctului miocardic
-troponinele cardiace T i I au o sensibiliate i specificitate mult mai mare fa de CK-MB
-nivelul lor seric crste la 3-12 ore de la instalarea durerii, cu vrful la 24-48 de ore i se ntorc la
valorile de baza n 5-14 zile
- creatin kinaza se compune din trei izoenzime: CK-MB (care se gsete mai ales n inima), CK-BB
(mai ales n creier) i CK-MM (mai ales n muchii scheletali)
-nivelul de CK-MB crete n 3-12 ore de la instalarea durerii, atinge vrful la 24 de ore i revine la
valorile normale n 48-27 de ore
-specificitatea i sensibilitatea nu sunt att de mari precum cele ale troponinelor
-nivelul urinar al mioglobinei crete n 1-4 ore de la instalarea durerii
-nivelul de mioblobina este nalt senzitiv dar nu i specific
-hemoleucogram-leucocitoz este frecvena dar nu universal
-monitorizarea atenbta a magneziului i potasiului
-profilul lipidic
-nivelul proteinei reactive C.

Electrocardiograma.

Diagnosticul pozitiv EKG al infarctului se pune pe:

-existena necrozei-und Q patologic, cu ct mai adnc i mai larg cu att infarctul este mai ntins i
profund

-leziunii-supradenivelarea segmentului ST, cu form arcuata, concav spre linia zero

-ischemiei-unde T negative, ample, ascuite i simetrice.

Diagnosticul evolutiv al infarctului cuprinde patru stadii:

-I-precoce (primele 24-36 ore de la debut) : predomin supradenivelarea lui ST, contopit cu und T
care nu se mai distinge, apare und Q patologic

-I-intermediar (dureaz o sptmn) : und Qpatologica, ST supradenivelatr, und T negativ: und

Pardee

-III-tardiv (dureaz mai multe sptmni) : coexist und Q patologic i und T negativ, segmentul
ST este izoelectric; dup nc 1-3 sptmni und T negativ se va micora treptat

-IV-de cicatrice (care persist indefinit dup vindecarea clinic a infarctului acut) : persist doar und
Q patologic i und T de mic amplitudine, uor negativ.

Studii imagistice

Radiografia toracic evideniaz diametrul inimii, prezena sau absena cardiomiopatiei dilatative
decompensate cu sau fr edem pulmonar. Util n diagnosticarea diseciei de aorta i a pneumoniei c
factor precipitant.

Echocardiografia evideniaz motilitatea pereilor cordului, poate defini extinderea infarctului i

investiga funcia ventricular stng i dreapta. Poate identifica complicaiile cum ar fi regurgitaia
mitral acut, ruptur de ventricul sting sau efuziunile pericardice.

Perfuzia miocardic permite evaluarea ischemiei reziduale dac pacientul nu este cateterizat cardiac.
Severitatea ischemiei permite indicarea cateterizrii cardiace sau a continurii terapiei conservatoare.

Angiografia cardiac permite investigarea anatomiei cardiace i extinderii bolii. Pacienii cu oc

ireductibil, angin neresponsiva la terapia medical sau congestie pulmonar sever necesit
cateterizare cardiac imediat.

Diagnosticul diferenial se face cu: anxietatea patologic, disecia aortic, stenoza aortic, miocardit,
pericardit acut, pneumotoraxul, pneumonia, embolismul pulmonar, spasmul esofagean, esofagitele,
gastritele acute, boal de reflux gastro-esofagean i colecistit.

Teste de diagnostic

Persoanele care au suferit un infarct miocardic trebuie s efectueze o serie de teste diagnostice.
Important acestora const n posibilitatea de a determina cauza infarctului miocardic, poriunea de
miocard afectat i tipul de boal coronarian de care suferii. Infarctul miocardic poate fi primul
simptom al unei boli coronariene. Testele contribuie de asemenea la alegerea unui tratament adecvat i
a unui stil de via care s previn apariia altor probleme de sntate.
Testele diagnostice pot fi invazive sau neinvazive. Testele neinvazive sunt efectuate fr a se
introduce ace, instrumente sau fluide n corp. Testele invazive variaz de la o simpl neptura pentru
un test de snge, inserarea unei sonde sau a unui dispozitiv i pn la interveniile chirugicale
complexe precum operaia pe cord deschis.
Tratament
Terapia iniial este direcionat spre recuperarea a ct mai mult din miocardul afectat, prin metode
medicamentoase sau chirurgicale. Tratamentul secundar urmrete terapia durerii, restaurarea
echilibrului electrolitic i aportului de O2, prevenirea ischemiei secundare i tratarea complicaiilor
care un intervenit.
Msurile de urgen:
-efectuarea unui EKG
-toi pacienii necesit monitorizare cardiac
-prinderea a dou linii venoase
-efectuarea unei pulsoximetrii i administrarea de O2
-efectuarea unei radiografii toracice.

Terapia medicamentoasa.

Aspirina trebuie administrat imediat. Aceast scade mortalitatea i reinfarctizarile. n caz de alergie
la aspirina se poate folosi clopidogrel.
Beta-blocantele folosite pentru controlul ritmului cardiac i scderea necesarului de O2. Metroprololul
este standardul, fiind un blocant selectiv al receptorului beta1-adrenergic care scade automatismul
contractiilor. Beta-blocantii reduc rat de reinfarctizari i ischemia recurent.
Nitratii sunt folositori pentru reducerea presarcinii i ameliorare simptomatic, dar nu influeneaz
rat de mortalitate. Nitroglicerin intravenoas se folosete pentru remiterea discomfortului ischemic,
controlul hipertensiunii sau a congestiei pulmonare.
Nitratii nu trebuie administrai:
-pacienilor care au luat fosfodiesteraza cu mai puin de 24 de ore nainte
-care prezint infarct al ventricolului drept
-ritmul cardiac <60 sau >100.
Sulfatul de morfin se administreaz pentru a ameliora durerea i anxietatea.
Terapia trombolitic.
Aceast trebuie administrat n primele 12 ore de la instalarea simptomelor la un pacieni cu
supradenivelare ST mai mare de 0. 1 mV.
Activatorul tisular al palsminogenului (t-P) este superior streptokinazei, iar eficacitatea st n
timpul rapid de administrare.
Administrarea de glicoproteina plachetara IIb/IIIa la pacienii cu risc de ischemie continu i la care
este indicat cateterizarea percutana cardiac. Cei mai utilizai sunt eptifibatide i tirofiban.
Heparin se administreaz la pacienii care au luat glicoproteina plachetara dar nu i la cei care au luat
streptokinaza. Este indicat i la pacienii recomandai pentru angioplastie.
Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei reduc mortalitatea dup un infarct. Administrarea
lor ct mai rapid dac pacientul nu prezint contraindicaii i este stabil. Au beneficiile cele mai mari
la pacienii cu difunctie de ventricol sting.
Terapia chirurgical.
Angioplastia percutana coronarian este opiunea la majoritatea pacienilor care nu rspund la terapia
medical, la care terapia trombolitic a euat, care sunt n oc cardio-vascular i care au contraindicaii
pentru anticoagulante.
By-pass-ul coronaro-aortic cu crefon venos sau arterial este indicat la pacienii la care angioplastia a
euat i la cei care dezvolt complicaii mecanice cum ar fi: ruptur muchilor papilari, a ventricolului
sting.

Dieta
Iniial pacienii nu se vor alimenta oral pn nu sunt stabilizai. Este indicat diet fr sare, grsimi,
colesterol, fumat i alcool.
n primele 24-48 de ore pacienii vor sta la pat. Dup acest interval vor rencepe activitatea fizic
gradat.
Prognostic
Infarctul miocardic acut este asociat cu o rat a mortalitii de 30%, jumtate din decese survenind
naintea internrii. 5-10% dintre supravieuitori decedeaz n primul an de la primul infarct suferit.
Aproximativ jumtate din pacienii cu infarct miocardic sunt reinternati ntrun an de la evenimentul
iniial.
Complicaii
Dup infarctul miocardic apar numeroase aritmii care variaz de la benigne pn la fatale. Aritmiile
sunt o cauza major de deces prin infarct miocardic. Partea cea mai important a tratamentului post-
infarct este cea a aritmiilor secundare.
Fibrilatia venticulara i/sau tahicardia ventricular care apare n primele 48 de ore pot fi datorate
ischemiei, dac acestea apar mai trziu este indicat o investigaie mai atent. Cardioversia imediat
este tratamentul standard. Aritmia idioventriculara accelerat este o aritmie care apare c rspuns la
reperfuzie. Acesta are un prognostic benign i nu necesit de obicei terapie.
Aritmiile supraventriculare sunt:
-bradicardia sinusala secundar medicamentelor, ischemiei sau rspunsului vagal
-tahicardia sinusala secundar durerii, anxietii sau medicamentelor
-fibrilatia atrial.
Tulburrile de conducere sunt determinate de ischemie, necroz, drogurile cronotrope sau
rspunsului vagal.
Ischemia recurent apare prin repefuzie incomplet. Angin de post-infarct apare la 20-30% dintre
pacieni.
Insuficient cardiac cronic se poate datora disfunciei sistolice sau diastolice din infarctul
miocardic. Severitatea acesteia depinde de ntinderea zonei infarctate.
ocul cardiogenic are o mortalitate de 70%.
Ruptur ventricular este un eveniment catastrofic cu o mortalitate peste 90%.