TRUCURI ALE PRESCRIERII

OCHELARILOR LA COPII

dr Roxana Cozubas
Medic specialist oftalmolog
Clinica Infosan, Bucuresti
 PARTICULARITATI ALE PRESCRIPTIEI
OCHELARILOR LA COPII FATA DE ADULTI
In cazul consultului oftalmologic la copii, examinatorul necesita
abilitati diferite fata de colaborarea cu adultii. Motivele sunt:
 cooperarea limitata
 increderea scazuta in rezultatele emise de pacient
 lipsa de repetabilitate a testelor
 riscul de ambliopie si/sau strabism
Chiar dupa ce copilul devine verbal, masurarea acuitatii vizuale nu este
facuta cu o acuratete mare deoarece copilul poate obosi sau, pur si
simplu, sa nu aiba interesul sa citeasca litere sau simboluri la panou.
La adulti, decizia prescrierii ochelarilor este una subiectiva, luata pe
baza diferentelor intre AV corectata si cea necorectata.
O testare completa include:
 determinarea de dioptrii
 teste de vedere binoculara si in spatiu
 cover test
 motilitate oculara
 convergenta
 examinare biomicroscopica pol anterior
 examinare fund de ochi
 METODA REFRACTIEI OBIECTIVE
(SKIASCOPIE CU CICLOPLEGIE)
Din cauza ca refractia subiectiva nu este posibila
(la copiii preverbali sau la cei cu care colaborarea
este dificila), ne bazam pe refractia obiectiva in
determinarea de dioptrii.
Metoda poate fi efectuata si la copilul foarte mic,
avand avantajul, comparativ cu refractometrul,
ca medicul poate controla pozitia ochilor,
asigurandu-se ca pacientul priveste in lumina
retinoscopului.
Autorefractometrul induce o convergenta la
masuratoare, producand astfel un mic grad de
acomodatie, in ciuda cicloplegiei, ducand la o
usoara subcorectie a hipermetropiei.
 METODA REFRACTIEI OBIECTIVE
(SKIASCOPIE CU CICLOPLEGIE)
 Atropina 1% /0.5%, unguent/picaturi, aplicat de doua ori pe zi,
timp de 3 zile anterior examinarii
 Dezavantaje: vedere incetosata pentru 10-14 zile, fotofobie, eritem facial
puternic, confuzie, tahicardie si reactie alergica. Picaturile au un risc mare
de absorbtie sistemica, de aceea se va face presiune pe punctul lacrimal la
instilare.
 In Europa, s-a renuntat la folosirea Atropinei din cauza reactiilor adverse
produse si pentru ca nu s-a demonstrat un efect cicloplegic mai mare decat
cel obtinut cu Ciclopentolat.
 Ciclopentolat, 1%, de doua ori, urmat, la copiii cu irisul inchis
la culoare, de tropicamida 1% si phenylephrin 2.5%, la 5
minute. Examinarea se efectueaza la 40-45 de minute de la
prima picatura.
 La sugari, cicloplegia se face instiland 2-3 picaturi de
Topicamida (de evitat Ciclopentolat sau Atropina pentru ca
poate determina un acces de convulsii).
 STABILIREA ACUITATII VIZUALE
Acuitatea vizuala se stabileste pentru fiecare ochi in
parte, folosind metode adecvate fiecarei varste:
 pana in 2 ½ ani
 contact vizual
 fixatia si urmarirea obiectelor

 obiectia la acoperirea unui ochi

 preferinta de a fixa cu un

anumit ochi
 intre 2 ½ si 4 ani
 identificarea simbolurilor la
panoul de la distanta
 peste 4 ani
 simboluri sau litere
PARTICULARITATI FATA DE PRESCRIEREA
OCHELARILOR LA ADULTI
 Nou nascutii sunt, in mod normal, astigmati si hipermetropi.
Hipermetropia este simetrica, mai mica de 4D, iar
astigmatismul este mai mic de 2D. Ambele descresc cu varsta,
avand loc emetropizarea ochilor.
 Un copil sub 2 ani, are minim interes pentru obiectele de la
distanta, asa ca se poate lasa necorectata o miopie mica, la
aceasta varsta.
 Anizometropia este cea mai comuna cauza de ambliopie,
alaturi de strabism sau erori refractive mari (sferice sau
cilindrice).
 Prezenta strabismului are un rol vital in decizia de a prescrie
sau nu ochelari copiilor.
 In prima decada de viata, copiii pot avea si mai mult de 12 D
de acomodatie. Astfel, chiar si o hipermetropie mica/medie,
lasata necorectata, nu influenteaza acuitatea vizuala. Cu
exceptia cazurilor in care se asociaza cu strabismul, aceasta
hipermetropie se va lasa necompensata.
 PARTICULARITATI FATA DE PRESCRIEREA
OCHELARILOR LA ADULTI
 Atentie la expunerea simbolurilor unul cate unul: are un efect de
a masca ambliopia din cauza absentei fenomenului de
aglomerare (crowding fenomen).
 Cantitatea de viciu de refractie care se va corecta se bazeaza pe
riscul de ambliopie pentru acea eroare de refractie, pentru acea
varsta.
 Mai mult de 80% din copii pot sa suporte o prescriptie mare de la
inceput, astfel ca precrierea ochelarilor cu o subcorectie va fi
necesara in mai putin de 20% din pacienti. Se ia in considerare
subcorectia si daca pacientul nu vrea sa poarte ochelarii, in
ciuda eforturilor sustinute ale parintilor, pentru o perioada de
cel putin 3-4 luni.
 Dupa prescrierea primei perechi de ochelari, pacientul trebuie
revazut la 2-3 luni pentru a vedea complianta la purtare si
acuitatea vizuala (atentie la ambliopia din anizometropie).
RECOMANDARILE AMERICAN ASSOCIATION FOR
PEDIATRIC OPHTHALMOLOGY AND STRABISMUS
IN PRESCRIEREA OCHELARILOR LA COPII
 INDICATIILE CORECTIEI OPTICE
HIPERMETROPIE FARA STRABISM
Hipermetropia ce NU este insotita de strabism (deci, cu
vedere binoculara normala, fara insuficienta de
acomodatie, fara antecedente heredo-colaterale) se va
corecta astfel:
 Hipermetropia de pana in 2,5-3D nu se corecteaza ( pana in aceasta
valoare nu exista o degradare a acuitatii vizuale). De asemenea, copiii
cu hipermetropie mica, fara alte acuze obiective, nu au nevoie de
ochelari pentru a le fi imbunatatite performantele vizuale in lucrul
pentru aproape (scris/citit la scoala).
 In schimb, tratamentul hipermetropiei medii a fost demonstrat ca are
rol de scadere a riscului de aparitie a strabismului si ambliopiei. Acest
risc este de 13 ori mai mare la copiii cu hipermetropie mai mare
de 3.50D fata de cei cu hipermetropie mica. Trebuie explicat, in
discutia cu parintii, riscul dezvoltarii unui strabism acomodativ, dificil
de observat la copilul mic, de aceea se impune o reevaluare
oftalmologica la 6 luni (refractie cu cicloplegie).
 Daca hipermetropia persista si la varsta mai mare, se vor prescrie
ochelari in preajma varstei scolare, dupa o proba subiectiva (adesea,
corectia totala este mai bine tolerata decat subcorectia si confera o
protectie la astenopie acomodativa) – metoda incetosarii.
 INDICATIILE CORECTIEI OPTICE
HIPERMETROPIE FARA STRABISM

In absenta esotropiei, se va prescrie o subcorectie de 0.75D-2D

(depinzand de varsta copilului), pentru a permite acomodatiei sa
aiba loc.
Subcorectia se face egal la ambii ochi (acomodatia este un fenomen
binocular).

NB:
Consecintele hipermetropiei necorectate sunt ambliopia si esotropia.
Ambliopia se intampla atunci cand copilul nu poate sustine efortul
hipermetropiei tot timpul, mai ales pentru vederea de aproape.
Chiar si mici valori ale hipermetropiei pot duce la esotropie
acomodativa cu risc de ambliopie.

Este obligatoriu de efectuat cover test (cu si fara cicloplegie), la toti

copiii cu hipermetropie, pentru a exclude esotropia.
 INDICATIILE CORECTIEI OPTICE
HIPERMETROPIE FARA STRABISM
Exemple de prescriptii pentru hipermetropiile fara
strabism:

 Sugar, 8 luni, AO +7.00D – corectie totala, risc

de dezvoltare a strabismului
 Copil, 3 ani, AO +4.50D – subcorectie de 1D

 Copil, 4 ani, AO +2.50D – urmarire atenta, daca

nu are acuze, NU se prescriu ochelari. Se vor
prescrie ochelari la varsta scolara, in caz ca
apar acuze (insuficienta de acomodatie).
 Copil, 8 ani, AO +3.00D – se vor prescrie
ochelari, in urma refractiei subiective, maximul
de “plus” care nu confera ceata in vederea la
distanta (metoda incetosarii).
 INDICATIILE CORECTIEI OPTICE
HIPERMETROPIE CU STRABISM
In cazul esotropiei insotita de hipermetropie, se va prescrie
corectia TOTALA a hipermetropiei, la valoarea determinata in
urma retinoscopiei cu cicloplegie, insotita de ocluzie, daca exista si
ochi ambliop.
Esotropia acomodativa poate sa fie initial intermitenta si sa devina
ulterior permanenta, strabism constant (“fuge ochiul seara, cand e
obosit”).
Hipermetropii cu valori medii (2.50 – 5D) sunt cei ce vor dezvolta
strabism acomodativ, in timp ce hipermetropii mari nu vor dezvolta
strabism, din cauza lipsei de efort acomodativ la aceste puteri mari.
La controlul periodic, dupa prescrierea initiala de corectie totala a
hipermetropiei, se va urmari ca pacientul sa nu dezvolte exoforie,
caz in care se va scadea dioptria din ochelari (plusul prea puternic
face ochii sa devieze in exterior).

In cazul exotropiei intermitente, asociata cu hipermetropie, cu

acuitate vizuala normala, hipermetropia nu se va corecta. Daca
exotropia se insoteste de hipermetropie cu scaderea acuitatii vizuale,
in prescrierea ochelarilor, hipermetropia se va subcorecta.
 INDICATIILE CORECTIEI OPTICE
MIOPIE FARA STRABISM

Miopia apare rar la varsta sugarului (ROP, glaucom

congenital, sdr Down, sferofakie sau subluxatie de
cristalin – sdr Marfan, sdr Marchesani).
Cel mai frecvent, diagnosticul de miopie se pune la
varsta scolara, cu tendinta de crestere a dioptriilor
pana la definitivarea pubertatii.
In general, foveea este dezvoltata complet, pentru a
percepe acuitate vizuala de 20/20, in jurul varstei de
6-7 ani, insa majoritatea copiilor de aceasta varsta nu
au necesitati vizuale atat de exacte.
Un copil cu miopie necorectata poate sa dezvolte
exoforie sau strabism divergent manifest.
 INDICATIILE CORECTIEI OPTICE
MIOPIE FARA STRABISM
Miopia simetrica, medie, nu se suprapune cu un risc mare
de ambliopie, deoarece vederea de aproape este neafectata
in aceste cazuri. Aceasta miopie se va corecta in
concordanta cu necesitatile vizuale ale copilului la
distanta, in functie de varsta:
 Un nou nascut va avea nevoie sa perceapa obiectele aflate la 20-30 de
cm, de aceea, la aceasta grupa de varsta se va trata miopia de peste 3D.
 Ulterior, pana la 1-1.5 ani, copiii vor avea interes vizual la 1-1.5 m in
jur, astfel ca se vor corecta miopiile de 2D si peste.
 In grupa de varsta 2-5 ani se va corecta o miopie de la 1.50D. Avand in
vedere ca prescolarii nu vor da raspunsuri de incredere la testul dual
rosu-verde, se va lua in considerare valoarea de dupa cicloplegie,
lasandu-se o subcorectie de 0.5D.
 La varsta scolarului, se va corecta orice miopie de peste 0.5D, dupa
proba subiectiva si in concordanta cu valoarea de dupa cicloplegie
(obligatoriu de efectuat in cazul in care se constata o crestere de
dioptrie fata de examinarea anterioara!).
 INDICATIILE CORECTIEI OPTICE
MIOPIE FARA STRABISM

Exemple de prescriptii in miopie:

 Sugar, AO –5D – ochelari subcorectati cu 2D.

 Copil mic, AO –1.5D, cu manifestari (clipit des sau
inchide cate un ochi), se vor prescrie ochelari, conform
necesitatilor vizuale ale varstei.
 Copilul de scoala, AO –1D – se vor prescrie ochelari, in
urma probei subiective si a valorii refractiei cu cicloplegie.
 Copil de scoala OD emetrop/OS valori mici (-0.25D/-
0.50D) – nu se vor prescrie ochelari daca nu sunt acuze si
se va urmari la maxim 6 luni evolutia dioptriilor.
 INDICATIILE CORECTIEI OPTICE
MIOPIE CU STRABISM
Miopia trebuie corectata in caz de tulburare a
vederii binoculare, pentru ca o vedere mai clara,
inseamna o compensare mai buna a foriei.
Exotropia intermitenta va beneficia de corectie
cu lentile negative, chiar daca au o valoare foarte
mica, acestea inducand convergenta, pentru a
anula exotropia. In acest caz, fuziunea se pierde
pentru scurte perioade de timp, perioada in care
ochiul deviaza in strabism divergent.
Esotropia va beneficia de corectie subtotala a
miopiei, altfel crescand unghiul de deviatie la
distanta.
 INDICATIILE CORECTIEI OPTICE
ASTIGMATISM
Se corecteaza numai daca este mai mare de ± 1.00D si daca este
combinat cu alte vicii de refractie, prin corectie totala sau
subtotala de -0.25D sau -0.50D.
Astigmatismul conform sau invers regulei, de pana la 1.5 D,
simetric, produce o minima degradare a acuitatii vizuale la copiii
mici. Astigmatismul oblic este cel ce degradeaza acuitatea vizuala
mai mult si poate fi ambliogenic.
Astigmatismul nu se poate sustine prin efort acomodativ, astfel ca
orice valoare a cilindrului de peste 1.5-2 D poate fi ambliogenica.
Se va prescrie valoarea completa a cilindrului, corectandu-se
ambele meridiane astigmate si prevenind ambliopia.
Valori mai mici de 1-1.5 D se prescriu la copiii mai mari, doar daca
acuitatea vizuala este imbunatatita si la copiii de toate varstele,
care au au nevoie de o corectie sferica.
 INDICATIILE CORECTIEI OPTICE
ANIZOMETROPIE
Anizometropia este un factor ambliogenic foarte puternic, fiind
dificil de detectat la copiii preverbali. La copiii cu istoric de
ambliopie anizometropica in familie, se poate instala
ambliopia chiar si la diferente de dioptrii foarte mici.
Anizometropia hipermetropica este mai abliogenica decat cea
miopica. O diferenta de 1-1.50 D de hipermetropie este
considerata ambliogenica si trebuie prescrisa cat mai
devreme. De multe ori, ambliopia mica si medie, se poate
recupera din punct de vedere al acuitatii vizuale si al
stereopsisului, doar prin purtarea ochelarilor, chiar si la
varste mai mari.
Anizometropia miopica de pana la 3 D se considera a avea un
grad scazut de risc ambliopigen.
Astigmatismul mai mare de 1.5 D este de asemenea
ambliogenic si se va prescrie de timpuriu.
 INDICATIILE CORECTIEI OPTICE
ANIZOMETROPIE
O mare dificultate a tratamentului anizometropiei este
faptul ca ochiul dominant va avea o acuitate vizuala buna
si un viciu de refractie minim, in cele mai multe cazuri,
astfel ca micutul pacient nu va vedea o imbunatatire a
acuitatii vizuale purtandu-si ochelarii. In acest caz,
trebuie insistat sa poarte corectia.
Trebuie avuta in vedere si corectia cu lentile de contact,
pentru reducerea anizeiconiei (factor ambliopigen ea
insasi).
Tratamentul anizometropiei consta in reducerea simetrica a
hipermetropiei cu pana la 2D (in functie de varsta),
prescriind intreaga corectie cilindrica.
In cazul asocierii esotropiei acomodative se va prescrie
intreaga dioptrie de plus, obtinuta in urma masuratorii cu
cicloplegie.
 INDICATIILE CORECTIEI OPTICE
STRABISM CU EXCES DE CONVERGENTA

Se manifesta ca o esotropie mai mare pentru aproape decat

pentru distanta (10-15 DP) si apare din cauza raportului
CA/A mare. Se va prescrie corectia completa, dupa
cicloplegie, pentru distanta, ceea ce poate corecta devierea la
distanta, dar cea de aproape sa persiste.
Pentru acesti copii, se vor prescrie initial ochelari monofocali,
dar, daca devierea la aproape persista, se prefera corectia cu
lentile bifocale. Se incepe cu o aditie de 3D, care se va
reduce mai tarziu, in functie de raspuns.
Ochelarii bifocali se vor monta cu segmentul de citit incepand
de la mijlocul pupilei (mai sus decat la adulti), pentru a ne
asigura ca se va folosi segmentul de citit, cu o minima
orientare in jos a ochilor.
 INDICATIILE CORECTIEI OPTICE
PRISME
Se vor prescrie in caz de lipsa intermitenta a
fuziunii.
Exemple de prescriptie:
 Copil, 10 ani, AO -1.5D, exo intermitent de
max 10DP, ce nu s-a corectat cu ochelarii,
dupa folosirea lor de minim 3 luni – se pot
prescrie cate 5 DP pentru fiecare ochi, cu
baza nazal.
 Copil cu nistagmus pendular orizontal, cu
null point in laterocolis drept, se vor prescrie
prisme pentru a aduce pozitia compensatorie
din laterocolis in pozitie primara – OD 5DP
BT, OS 5DP BN
 INDICATIILE CORECTIEI OPTICE
AFAKIE UNI/BILATERALA
In cazul cataractei congenitale unilaterale, se
urmareste implantarea unui pseudofak sau
utilizarea lentilei de contact, deoarece ochelarii vor
da un efect de anizeiconie mare.
Retinoscopia se efectueaza pe pupila dilatata, chiar
daca nu este nevoie de cicloplegie (ochiul este afak,
lipseste componenta acomodativa).
Dupa ce se scade distanta de lucru la masurarea
dioptriilor, se adauga o aditie de +2 pana la +3D,
pentru a asigura corectia vederii de aproape, in
absenta acomodatiei. Aceasta aditie se va scadea pe
masura ce copilul creste, luandu-se in considerare
ochelarii cu lentila bifocala, la varsta de 1.5-2 ani.
 INDICATIILE CORECTIEI OPTICE
PSEUDOFAKIE
Copiilor care au urmat o procedura de extractie a
cristalinului si implant de cristalin artificial li se
vor prescrie intreaga corectie sferica si cilindrica,
masurata in urma retinoscopiei pe pupila
dilatata.
De obicei, acesti copii au mai mult de un an, astfel
ca trebuie sa luam in considerare ochelarii
bifocali cu aditie de +2 pana la +3D, de
asemenea, la nivelul pupilei.
Toti ochelarii prescrisi in urma operatiei de
cataracta trebuie sa aiba un tratament anti UV,
desi majoritatea cristalinelor artificiale au un
astfel de filtru incorporat.
 TRATAMENTE SPECIALE
LENTILE COLORATE/FOTOCROMATICE/ANTI UV

Lentilele aeriene colorate sau fotocromice nu ar

trebui prescrise de rutina la copiii mici, deoarece
pot afecta contrastul culorilor, mai ales la interior.
Aceste lentile sunt rezervate pentru cei cu aniridie
sau albinism (culoarea maronie, chihlimbar).

Atentie la filtrul UV care nu inseamna o lentila

colorata, ci un alt tratament. Marcajul UV 400 sau
UV 100% de pe bratul ochelarilor certifica protectia
la lumina ultravioleta, pe cand CAT 2 sau 3
inseamna transmitanta la lumina (cantitatea de
lumina lasata sa treaca prin lentila de catre
nuanta si gradul de culoare folosit).
 ASOCIERI ALE ERORILOR REFRACTIVE
CU AFECTIUNI OFTALMOLOGICE

 Ptoza si hemangiomul de pleoapa superioara se

asociaza cu astigmatismul si miopia
 Sindromul Treacer Collins – se asociaza cu
astigmatismul
 Traumatismul corneean la nastere, cu
descemetocel – axul cilindrului pozitiv corespune
cu axul cel mai refringent; miopie axiala
 Striuri coroidiene, amauroza congenitala Leber –
hipermetropie
 Dermoid limbic, chalazionul – aplatizeaza
corneea, apare un cilindru pozitiv, paralel cu
dermoidul
 ASOCIERI ALE ERORILOR REFRACTIVE
CU AFECTIUNI OFTALMOLOGICE

 Pinguecula – induce astigmatism

 Glaucomul congenital – cu striuri Haab, au
cilindru pozitiv paralel cu axul striurilor. Se mai
asociaza cu miopie cu astigmatism
 Lenticonus posterior (Oil droplet) – asociat cu
miopia
 Ectopia lentis si sferofakia – miopie lenticulara

 Megalocorneea – miopie mare si astigmatism, cu

acuitate vizuala pastrata
 Microcornee - hipermetropie
 ASOCIERI ALE ERORILOR REFRACTIVE
CU AFECTIUNI OFTALMOLOGICE

 Retinopatia de prematuritate cicatriciala –

confera miopie, mai ales lenticulara, nu de ax
 Fibre de mielina – miopie anizometropica cu
ambliopie
 Congenital Stationary Night Blindness – miopia
este frecventa in formele Xlinkate. Acuitatea
vizuala variaza de la 1 pana la 0.01. In proportie
de 20% au nistagmus, iar unii au hesperanopie
 Albinism – foarte frecvent apare astigmatism,
fara hipermetropie si miopie
 Tilted disc – astigmatism miopic
 Retinitis pigmentosa, atrofia girata, sdr Stickler
– miopie
 CONCLUZII
Prescrierea de ochelari la copii nu se realizeaza
dupa aceleasi principii ca si la adulti.
Trebuie sa luam in calcul acomodatia, cerintele
vizuale, emetropizarea, ochiul ambliop si miscarile
oculare.
Retinoscopia cu cicloplegie este obligatorie, iar
prescriptia se va baza pe potentialul ambliogenic
al viciului de refractie, calculat pentru varsta
respectiva.
Inainte de a elibera o prescriptie de ochelari, este
obligatoriu de efectuat cover test (cu si fara
cicloplegie) pentru excluderea strabismului.
Va multumesc!