PERIMETRIA AUTOMATA

STATICA COMPUTERIZATA

Perimetria Humphery
Principii de baza

Mankoosh Yasmin

CAMPUL VIZUAL

Definitie :
Notiunea de camp vizual se refera la portiunea din
spatiul in care un ochi imobil este capabil sa detecteze
stimuli vizuali lumini, culori, forme;
Reprezinta aria pe care ochiul o percepe simultan cu
fixatia;

In interiorul acestei arii sensibilitatea este diferita;

Diferentele de sensibilitate sunt datorate functionalitatii

diferite a retinei in zone diferite (ex. macula vs periferia).

CAMPUL VIZUAL NORMAL

Limitele campului
vizual normal:

nazal 60;
temporal 90;
superior 50;
inferior 70;

Punctul central
corespunde fixatiei;

Pata oarba se situeaza

la 10-20 temporal de
fixatie;

50

90

60

70

INSULA VEDERII
1. Insula vederii reprezinta perceptia campului vizual iar
varful insulei reprezinta foveea;
2. Adancimea situata
temporal reprezinta
pata oarba;

3. Pantele periferice
reprezinta scaderea
sensibilitatii
retiniene de la fovee
spre periferie;

4.Un defect de
camp reprezinta o
indepartare de la
insula normala
semnificativa
statistic si clinic
Aspect normal al insulei - OD

TULBURARI MAJORE ALE CV (I)

Sunt reprezentate de scotoame, hemianopsii si ingustari ale

campului vizual;

Scotoamele reprezinta defecte de camp vizual, zone oarbe

in care subiectul nu percepe lumina;

Scotomul fiziologic al campul vizual este pata oarba;

Dupa severitate scotoamele se deosebesc in absolute si

relative;

Scotoamele absolute fara perceptie luminoasa;

TULBURARI MAJORE ALE CV (II)

Scotoamele relative la nivelul carora perceptia

luminoasa este slabita dar persista (apar la stimuli de
intensitate sau dimensiune mica si dispar la stimuli de
intensitate sau dimensiune mare arata ca in zona de
retina corespunzatoare vederea nu a fost afectata total);

De regula, in jurul unui scotom absolut se afla unul relativ

care face tranzitia spre zona normala;

Hemianopsiile reprezinta absenta sensibilitatii vizuale pe

jumatate din CV; sunt intotdeauna bilaterale si depind de
localizarea leziunii;

Ingustarile campului vizual reprezinta reduceri ale ariei

CV;

IMPORTANTA CAMPULUI VIZUAL

Analiza de camp vizual este imporanta pentru:

Detectarea defectelor de camp (scotoamelor) in diferite

afectiuni cum sunt:
leziunile nervului optic in glaucom;
Afectiuni ale retinei (retinopatie diabetica, DMLV, etc);
Afectiuni neurooftalmologice;

Aprecierea evolutiei bolilor oftalmologice :

stangnare;
deteriorare progresiva cu pierdere de functie vizuala;

EXPLORAREA CAMPULUI VIZUAL - PERIMETRIA

Explorarea clinica care are avantajul de a putea fi

realizata in orice loc, fara instrumente. Principalul ei
inconvenient este faptul de a nu fi reproductibila: ea
nu poate servi deci, decat ca examen de depistare;

Explorarea instrumentala prezinta avantajul de a fi

reproductibila: ea perminte urmarirea evolutiei
diferitilor parametri;

Explorarea instrumentala se face cu ajutorul

perimetrelor manuale sau automate;

Perimetria actuala este in general computerizata;

ex: Humphrey , Octopus .

ISTORIC

1668 Descoprirea petei oarbe (Mariotte)

1856 Cmp-metria clinica (Graefe)

1945 Prima cupola perimetrica

(Goldman)

1972 Perimetria automata

statica (Frankhauser)

1985 Flammer a introdus

primul program
de examinare

PERIMETRIA HUMPHREY

Reprezinta o metoda de testare functionala a

capacitatii de perceptie a stimulului vizual prin
prezentarea diferitelor intensitati si in diferite puncte
spatiale, precis desemnate, pe suprafata unui cupole;

Rezultatele trebuie sa fie reproductibile pentru a putea

compara valorile obtinute prin repetarea in timp a
investigatiei;

Scopul este gasirea stimulului minimal care este

constant detectat de catre pacient in fiecare punct
testat (Threshold sensitivity sensibilitatea prag).

PERIMETRUL HUMPHREY
Perimetrul are o
cupola hemisferica
pe care se
proiecteaza tintele
luminoase cu
localizarii
prestabilite in
functie de
programul ales;

STIMULII UTLILZATI IN
PERIMETRIE (I)

Stimulii se caracterizeaza printr-o anumita intensitate

luminoasa numita luminanta;

Luminanta se masoara in apostilbi:

1 apostilb (asb) = 0.318 candele/m3;

Sensibilitatea retinei la un anumit stimul este

exprimata in decibeli (dB); luminanta stimului variaza
de la 10,000 asb 0,08 asb;

0 dB corespund stimulului maxim pe care il poate

produce aparatul (in perimetria Humphrey - 10.000
asb);

Perimetria Humphery foloseste un stimul cu o durata

de 0,2 secunde.

STIMULII UTLILZATI IN
PERIMETRIE (II)
Intensitatea stimulului

In conditii de testare standard

sensibilitatea maxima gasita la
subiectii tineri normali este usor
sub 40 dB, iar sensibilitatea
normala in zona CV central de
30 variaza intre 40 si 20 dB;

Sensibilitatea scade in defectele

CV. Zonele care nu raspund nici
macar la stimulul maxim al
aparatului se numesc defecte
absolute.

STIMULII UTLILZATI IN PERIMETRIE (III)

Suprafata stimulului

Testarea se poate face cu

stimuli de 5 dimensiuni
(Goldmann);

Tipul III (0.43) este cel

mai utilizat in practica;

Tipul V este ocazional

folosit in defectele
avansate de CV;

DETECTIA STIMULULUI

Pragul vizibil al unui stimul reprezinta nivelul de

luminanta al acestuia care permite perceperea lui 50%
din timp, cand e prezentat static;

Ochiul uman poate percepe o luminozitate a stimului cu

10% mai mare decat cea a fondului;

Iluminarea de fond a cupolei corespunde unei valori de

31,5 asb;

Aceasta luminozitatea a fondului a fost aleasa pentru ca

ea aproximeaza mai bine vederea de zi, dependenta de
celulele cu conuri si de contrast;

O scadere generalizata normala a sensibilitatii retiniene

survine cu varsta si acesta este de aprox 1dB la fiecare
decada;

TIPURI DE PERIMETRIE

Perimetria computerizata statica include mai multe tipuri de

programe utilizand diferite strategii in functie de situatia
clinica;
I) Perimetrie supraliminala
II) Perimetrie liminala

In cadrul perimetrie liminale sunt incluse urmatoarele teste:

a) SITA* Standard
b) SITA Fast
c) Full- Threshold
d) SWAP **

* SITA = Swedish Interactive Thresholding Algorithim

** SWAP = Short wavelength automated perimetry

PERIMETRIA SUPRALIMINALA

Foloseste stimuli a caror luminanta depaseste pragul

considerat normal in diferite puncte ale CV;

Nu ofera o cuantificare a sensibilitatii vizuale pentru

fiecare punct testat;

Metoda este folosita in screening;

Poate fii sensibila in bolile neurooftalmologice;

Se foloseste mai putin in diagnosticarea unui

glaucom incipient;

PERIMETRIA LIMINALA (THRESHOLD)

Permite examinarea mai detaliata a insulei vederii;

Consta in proiectia unui stimul avand o luminanta liminala

(prag) in diferite zone ale CV si compararea rezultatului cu o
distributie a valorilor considerate normale;

Scopul unui test liminal este sa cuantifice sensibilitatea

vizuala pentru fiecare punct testat;

Rezultatul reprezinta un set de valori ale sensibilitatii care

reprezinta minimum de luminanta pe care pacientul o
percepe pentru fiecare punct testat;

Testarea liminala ofera mai multe informatii diagnostice

decat supraliminala;

ALEGEREA TIPUL DE TEST (PATTERN)

Pentru inceperea unui test vor fi alese zonele de testat

-test pattern - (ex. 30-2 sau 24-2 );

Ariile testate pot fi zone de 60, 30, 24 si 10 (ce

reprezinta regiunea din campul vizual, masurata in grade
fata de fixatie);
Ex. : Programul 30-2 examineaza 30 centrale ale CV in
76 de puncte (aflate la 6 distanta unul fata de celalalt);
Programul 24-2 examineaza 24 centrale ale CV in 54 de
puncte;
10 - 68 puncte ;

Cifra -1 sau -2 din codificarea tipului de test arata modul de

prezentare al punctelor ce se vor testa;
Ex.: -2 arata ca retea de puncte dispuse la 6 unul de
altul separate de meridianele orizontale si verticale;

DIFERENTE INTRE TIPURILE DE

TESTE

29% puncte
testate
In modelul 24 grade inelul exterior este omis din testare, cu
exceptia celor doua puncte nazale;
Numarul de pucte testate este cu 29% mai mic rezultand un
timp redus de testare si diminuand oboseala si scaderea
atentiei pacientului;

ALEGEREA STRATEGIEI DE TESTARE

Cele mai comune strategii folosite sunt;

Full- Threshold
Reprezinta cea mai sigura metoda de monitorizare a
glaucomului si ofera cele mai exacte, este cel mai
reproductibil dar dureaza cel mai mult (14 min/ochi);
Necesita buna invatare a tehinicii de catre pacient;

SITA Standand (30-2, 24-2, 10-2):

Timpul de testare este redus la aproape jumatate (4-8
min/ochi) fara a compromite reproductibilitatea testului;
Foloseste un algoritm ce aproximeaza valoarea stimulului
prag (o acuratete de 90%);
SITA Fast (30-2, 24-2, 10-2):
Este un test foarte rapid ce foloseste stimularea liminala
cu o sensibilitate buna intr-un timp scurt (2-4 min);
Acuratetea de detectare a stimulului-prag este de 80%;

TIMPII NECESARI IN DIFERITE TESTE

Pattern 24-2

Pattern 30-2

ALEGEREA MARIMII STIMULULUI FOLOSIT

De obicei se foloseste stimuli marimea III (Goldman);

Testarea initiala 30-2 folosind un stimul cu marimea III, nu ofera

suficienta informatie pentru evaluare; aceeasi testare cu un
stimul V si test 10-2 ofera informatii mult mai utile pentru
urmarirea acestui pacient; se vede o zona de sensibilitate
retiniana normala si se poate aprecia progresia bolii in timp.

INTERPRETAREA REZULTATELOR

RAPORTAREA TESTULUI (I)

Tipul de test si
strategia de testare

Durata testului

Valorile absolute ale

sensibilitatii testate
(exprimate in decibeli)

Datele pacientului
(nume, varsta, etc)

Scala cu tonuri de gri

RAPORTAREA TESTULUI (II)

Glaucoma Hemifield
Test

Indicii globali

Gaze tracking
record

COEFICIENTII DE PRECIZIE AI
METODEI (I)

Exista mai multe cauze de eroare in

testare;

Coeficientii de precizie ai metodei

sunt estimati prin mai multi
parametri;

1) Pierderea fixatiei (numarul de

raspunsuri la stimularea in pata
oarba); se exprima procentual sau
ca raport (scorul de pierdere a
fixatiei de ex. 3/10) si daca este
>20% testul nu este valid;

Defectele mari de camp duc la

pierderea fixatiei fara ca ea sa fie
legata de calitatea testului.

COEFICIENTII DE PRECIZIE AI METODEI

(II)
2) Rezultate fals pozitive:

pacientul raspunde fara sa existe un stimul vizual;

> 15% testul nu este de incredere;

Trigger-happy patient pacientii care raspund la stimuli cand
nu sunt prezentati; rezultatul este o reprezentare in scala gri
foarte decolorata care indica un prag de luminanta anormal
crescut;

3) Rezultate fals negative:

Pot aparea atunci cand un stimul supraliminal nu e perceput desi

stimulul prag a fost vazut;

Cauza este oboseala pacientului sau neatentia;

Cei cu scotoame foarte mari pot sa aiba o rata mare de astfel de

rezultate fara ca ele sa indice de fapt o calitate slaba a testului;

INTERPRETAREA REZULTATELOR

Prezentarea in scala cu tonuri de gri

codifica scaderea sensibilitatii in tonuri
inchise;

Utilizarea scalei de gri ofera o imagine de

ansamblu rapida si usor de inteles a CV,
in special in defectele de camp moderat
severe. Totusi, defectele mai mici dar
semnificative pot trece neobservate in
timp ce scaderi obisnuite si
nesemnificative ale sensibilitatii pot fi
supraevaluate;

Urmarirea evolutiei nu se face pe baza

reprezentarii in tonuri de gri;

VALORILE ABSOLUTE ALE

SENSIBILITATII TESTATE

Prezentarea numerica arata valoarea

sensibilitatii retiniene in toate punctele
testate, exprimata in dB;

Este utila in estimarea severitatii leziunilor

si pentru a detecta alterari
progresive/evolutive ale campului vizual;

Scaderea cu >5 dB intr-un grup de 2 sau

mai multe puncte fata de cele din jur trebuie
sa ridice suspiciune;

VALORILE ABSOLUTE ALE SENSIBILITATII TESTATE

Deviatia totala reprezinta gradul de

abatere al rezultatelor perimetrice fata
de o perimetrie considerata standard
pentru varsta pacientului. Valorile
negative indica o sensibilitate scazuta
fata de normalii de aceeasi varsta.

Aceleasi rezultate sunt exprimate si

grafic in functie de probabilitatea
scaderii sensibilitatii in populatia de
aceeasi varsta; (p< 2 % arata ca <2%
din normali ar avea o sensibilitate atat
de scazuta);

PATTERN DEVIATION

Pattern deviation : dupa ce datele

inregistrate au fost ajustate pentru a
elimina orice diminuare generalizata a
sensibilitatii (cum este cazul cataractei
sau opacitatilor corneene, etc) se
compara valorile astfel obtinute cu cele
considerate normale pentru populatia de
aceeasi varsta;

Aceasta interpretare scoate in evidenta

doar scaderile localizate de CV (tipic in
cazul glaucomului) in timp ce pierderile
generalizate sunt filtrate;

Defecte de CV incipiente apar mai

precoce pe acest tip de reprezentare
decat pe scala gri;

INDICII GLOBALI AI PERIMETRIEI

Pentru monitorizarea evolutiei glaucomului la rezultatele

fiecarei perimetrii se raporteaza doi indicatori:

1) Abaterea medie (Mean Deviation MD):

Masoara pierderea globala a CV;

Arata in medie cat de mult se indeparteaza de normalitate CV

si reprezinta o medie ponderata a diferentelor in decibeli fata
de normal (evaluat prin total deviation);

2) Pattern standard deviation- PSD:

Raporteaza pierderea de CV asociata cu o modificare

generalizata (cataracta sau mioza);

Reflecta neregularitati ale CV, cum sunt cele determinate de

defecte localizate;

Valorile P atasate MD si PSD sunt semnificative cand sunt

inafara limitelor normale.

MEAN DEVIATION

Zona gri reprezina CV normal iar zona

alba este CV al pacientului;

Media ponderata a punctelor de

sensibilitate vizuala scazuta este
raportata ca MD aratand valoarea
medie cu care pacientul este diferit fata
de normali de aceeasi varsta.

PATTERN STANDARD DEVIATION

PSD reprezinta deviatia
standard a diferentelor
dintre stimulul prag si
stimulul anticipat pentru
fiecare punct testat;
1 toate punctele sunt
scazute in mod egal
(apropiate de valoarea
medie) si SD este
scazuta;
2- unele puncte sunt
mult mai jos situate ca
celelalte si SD are o
valoare mai mare;
3- mai multe puncte
mult deviate de la
normal, SD si mai mare.

MEAN DEVIATION VS PATTERN

STANDARD DEVIATION

MD da date despre inaltimea CV, in timp ce PSD

apreciaza forma (uniformitatea) CV

INTERPRETAREA INDICATORILOR GLOBALI

Mean deviation (MD)

Pattern Standard
Deviation (PSD)

Interpretare

Normal

Normal

Normal

Anormal

Normal

Defect generalizat CV

Normal

Anormal

Defecte mici localizate

Anormal

Anormal

Defecte mari cu
componenta localizata

Pentru valori ale indicatorilor inafara limitelor normale este

afisata valoarea P (P < 5 % - anormal)

SHORT-TERM FLUCTUATIONS (SF)

Stimulul prag este masurat de doua ori in 10 puncte

prereselectate si se calculeaza abaterea standard pentru aceste
masuratori. Diferentele intre prima si a doua masuratoare sunt
evaluate statistic de catre indexul de fluctuatie. Valori intre 12.5 dB indica o examinare corecta;

La tineri SF normal este de +/-1 pana la 1.5 dB iar la varstnici

valoarea normala acceptata este de +/- 2.5 dB;

Valorile mai mari de 3 indica:

Pacientul este neatent;
Semn de afectare precoce a CV. Fluctuatiile medii intre doua
determinari ar trebui sa fie sub 2 dB in cazul unui CV
normal, sub 3 dB pentru un CV cu leziuni precoce si sub 4
dB la un CV cu afectare moderate.

GLAUCOMA HEMIFIELD TEST GHT

(I)

In acest test se compara 5 zone

ale hemicampului superior cu 5
zone in oglinda din hemicampul
inferior;

Sunt analizate diferentele dintre

zonele superioare si inferioare si
raportate fata de normalii de
aceeasi varsta;

REZULTATUL GHT (II)

Rezultatul testului GHT poate fi :

Within normal limits sau:
Outside Normal Limits este afisat cand sensibilitatea in
cel putin una din cele 5 zone ale hemicampului superior
este semnificativ diferita fata de sensibilitatea zonelor
corespunzatoare din hemicampul inferior (p<0,01);
Borderline - cand diferenta intre zonele corespondente
este mai mare decat la normali dar nu atinge nivelul
necesar pentru mesajul precedent (p 0,03-0,01);
General Depession of Sensitivity sau Abnormally High
Sensitivity afisat cand si cele mai bune puncte testate
inregistreaza valori atat de mici/mari incat ele nu se
regasesc decat la 0.5% din normalii de aceeasi varsta;

SURSELE DE ERORI

Opacitatile cristaliniene (ex. cataracta);

Mioza - scade sensibilitatea periferica si o poate

afecta si pe cea centrala;

Viciile de refractie necorectate (cele corectate cu

lentile mari pot afecta rezultatul);

Tulburari de statica palpebrala;

Ptoza;

Rama ochelarilor (poate determina scotoame

inelare);

Anxietatea pacientului;

Lipsa de instruire corecta si supravegherea

pacientului.

PTOZA

Defectul accentueaza
scaderea normala a
sensibilitatii in zona
superioara in scala de
gri

Rezultatul GHT este insa

in limita variatiilor
considerate normale;

ARTEFACT RAMA
OCHELARILOR

THE CLOVERLEAF
FIELD

Pacientul isi pierde

atentia la scurt timp de
la inceputul testului.
Cele 4 puncte incercuite
sunt primele puncte
testate in fiecare cadran;

Apare 4 zone in tonuri

de gri deschis ce
semnifica un prag de
luminanta anormal
crescut;

DEFECTELE CAMPULUI VIZUAL IN GLAUCOM

1. Scaderea generalizata a sensibilitatii;
2. Scotoamele paracentrale - scotoame relative sau absolute ce
apar in aria de 10 fata de fixatie;
3. Scotoame arcuate Bjerrum scotoma - apar in zona de 1020
fata de fixatie;
4. Nasal step - scaderea relativa a sensibilitatii meridianului
orizontal cu aparitia unor asimetrii ale hemicampului superior
fata de cel inferior mai accentuate in partea nazala a CV;
5. Defectul altitudinal - pierderea aproape completa a unuia dintre
hemicampurile CV;
6. Scotomul temporal.

SCOTOM
SUPERIOR
ARCUAT

Defectul se extinde
incomplet de la pata
oarba la meridianul
nazal;

Se afla in general in
continuarea petei
oarbe sau a
meridianului nazal si
trebuie sa includa
cel putin o localizare
la nivelul campului
temporal.

SCOTOM
PARACENTRAL

Este un defect de
CV ce nu atinge pata
oarba sau
meridianul nazal si
nu implica puncte
inafara zonei de 15.

SCOTOM
SUPERO-NAZAL

Sensibilitatea etse scazuta

pe meridianul orizontal in
partea nazala superioara
mai mult decat inferior.

GHT indicata in afara

limitelor normale.

SCOTOM INFERONAZAL

Scotom infero-nasal care

se extinde spre pata
oarba.

DEFECTUL ALTITUDINAL

Defect altitudinal superior

asociat cu un scotom
infero-nazal.

DEFECTE DE CV IN AFECTIUNILE RETINIENE

Bolile retiniene sunt adesea diagnosticate si monitorizate

prin examenul de fund de ochi;

Testarea CV este totusi importanta in DMLV care este

frecvent asociat cu scotoamele centrale;

Defectele de CV cauzate de afectiuni retiniene sunt frecvent

leziuni adanci cu margini ascutite. Testele efectuate au o
variabilitate mai redusa de la un test la altul decat in cazul
testarii glaucomului;

Exemple :
Retinopatie seroasa centrala;
Retinocoroidita arcuata;
Retinopatie diabetica;
Dezlipire de retina si retinoschisis;
Retinita pigmentoasa;
Ocluzii vasculare retiniene;

DEGENERESCENTA
MACULARA LEGATA
DE VARSTA (DMLV)

Scotom central
datorita unui DMLV
(forma exudativa la un
pacient de 78 ani)

RETINOPATIA
DIABETICA

Depresie generalizata a CV
(secundara unei cataracte
subcapsulare posterioare)
asociata cu pierderi de
sensibilitate localizate
distribuite difuz.

DEFECTE DE CV IN BOLILE NEUROOFTALMICE

Afectiuni ale nervului optic (nevrita optica este usor confundata cu

defectele de CV in glaucom);

Ischemia de nerv optic duce la o pierdere brusca a AV, asociata cu o

pierdere absoluta a ariilor din CV. Rezultatul este aparitia unor
scotoame altitudinale sau a hemianopsiei;

Edemul papilar produce largirea ariei din jurul petei oarbe,

inconjurata de zone de sensibilitate relativ scazuta. Acesta
afectiune trebuie monitorizata pentru ca poate conduce la atrofie de
n.optic;

Leziuni ale chiasmei optice:

Adenom de glanda pituitara
Craniofaringiom
Meningiom supraselar

Hemianopsii bitemporale;

ATROFIE DE
NERV OPTIC

Testul arata arii

adanci, cu defecte
prodominant
nazale.

Hemianopsie
bitemporala completa
secundara unui
adenom chistic de
glanda pituitara. AV=
foarte scazuta 20/30.

CONCLUZII

Perimetria automatica statica computerizata este destinata

in primul rand detectiei si managementului glaucomului,
fiind totodata utila si in afectiuni retiniene si
neurooftalmologice.

Perimetria liminala automated threshold perimetry

permite o evaluare repoductibila si compararea valorilor
obtinute prin repetarea in timp a investigatiei.

Complexitatea interpretarii datelor necesita multa

experienta din partea examinatorului si impreuna cu
elementele furnizate de celelate explorari se poate stabili
diagnoticul corect si un plan eficient de urmarire al cazurilor.

Va multumesc!

BIBLIOGRAFIE
1. Heijl A, Patella VM. Essential Perimetry, 3rd Ed, Carl
Zeis Meditec 2002;
2. Weijlad A, Frankhauser F, Bebie H, Flammer J.
Automated Perimetry Visual Field Digest, 5th Ed,
2004;
3. Rowe F. Visual Field Via The Visual Pathway. 2006;
4. Barton J, Benatar M. Field of Vision A manual and
atlas of perimetry, 2003;
4. Kanski J. Clinical ophtalmology. 6th Ed, McGraw-Hill,
2007;
5. Yanoff M. Ophtalmology. 3rd Ed, Mosby 2009;
6. Duanes Ophthalmology CD-ROM, 2005;